Infecciones Piel
Infecciones Piel
Infecciones Piel
Infecciones cutáneas
cutáneas
Infecciones cutáneas
Introducción
• Infecciones bacterianas
• 2,2% consultas por celulitis
• 0,3 % consultas por impétigo
• Dermatofitosis
• Prevalencia de infección fúngica en el pie: 35-40%
Infecciones cutáneas
Infecciones bacterianas
Microbiota habitual
Microorganismos aerobios (Corynebacterium spp.,
estafilococos coagulasa negativo, Micrococcus spp.,
Aerococcus spp., Neisseria spp. no patógenas y
estreptococos alfa y no hemolíticos, etc.)
Anaerobios (Propionibacterium spp., Clostridium spp.,
Peptostreptococcus spp.).
Patógenos habituales
Estreptococos betahemolíticos, Staphylococcus aureus
Enterococcus spp., Bacillus anthracis, Pseudomonas
aeruginosa
Anaerobios (Bacteroides spp., Prevotella spp.,
Porphyromonas spp. y Peptostreptococcus spp.)
Infecciones cutáneas
Infecciones bacterianas
• Superficiales
• Piodermias
• Celulitis/Erisipela
• Infecciones profundas piel y tejidos blandos
Tratamiento tópico
Queratolíticos (peróxido de
benzoilo 2,5%)
Eritromicina 2 veces / día, 7d
Azoles
Tratamiento sistémico
Eritromicina 500 mg/6h 14 d
Tetraciclina 250 mg/6h 14 d
Infecciones bacterianas superficiales
Queratólisis punctata
• Micrococcus sedentarius
Dermatophilus congolensis
Corynebacterium sp.
• Diagnóstico diferencial
• Tiña pedis interdigital
• Eritrasma
• Candidiasis en intertrigo
• Tratamiento tópico
• Queratolíticos (peróxido de
benzoilo 2,5%)
• Ab tópicos: eritromicina,
clindamicina, acido fusídico,
mupirocina
Piodermias
• Impétigo/Ectima
• Foliculitis infecciosa
• Forúnculo, absceso
Piodermias
Impétigo/Ectima
• Microbiología
• Staphylococcus aureus (más frecuente, y germen causal
del impétigo ampolloso)
• Streptococcus pyogenes ß hemolítico grupo A
• Epidemiología
• 3º problema cutáneo más frecuente en niños
• Incidencia anual: 2,8% 0-4 años y 1,6% 5-15 años
• Factores predisponentes: temperatura elevada, grado
elevado de humedad, enfermedad cutánea de base, edad,
tratamiento antibiótico previo, higiene escasa, falta de
cuidados en traumatismos leves
Piodermias
Impétigo no ampolloso
• Vesículas o pústulas
pequeñas, superficiales,
transitorias, que se
rompen dando lugar a
erosiones que se
recubren por costras de
color amarillo-oro
• Diseminadas, bien
delimitadas,
confluentes, con
lesiones satélite por
autoinoculación
Piodermias
Impétigo ampolloso
• Vesículas o ampollas
• Sin eritema
alrededor, sobre piel
normal
Piodermias
Diagnóstico diferencial
Tratamiento tópico
• En casos leves y localizados
• Mupirocina, retapamulina o ácido fusídico, 2 veces/d, 5 días
Tratamiento sistémico
En ectima, casos más extensos, con linfadenopatías, y en impétigo ampolloso
Elección
Cloxacilina 500 mg/6h 7 días
Cefalexina 250-500 mg/6 h 7 días
En alérgicos a penicilinas: Clindamicina 300-450 mg/8h
Etiología estreptocócica
Penicilina-Benzatina 1.200. 000 U/IM dosis única
Microbiología
• Staphylococcus aureus (más frecuente)
• Pseudomonas, gramnegativos, dermatofitos,
Candida albicans
Factores predisponentes
• afeitado de zonas pilosas, depilación
• oclusión, temperatura elevada, humedad alta
• esteroides tópicos, diabetes, inmunosupresión
Piodermias
Foliculitis infecciosa
Pápula o pústula en el orificio
de salida del folículo
• Cara
• foliculitis superficial por S.
aureus; gramnegativos
• Barba
• foliculitis de la barba (sicosis)
por S. aureus; dermatofitos
• Cuero cabelludo
• S. areus; dermatofitos
• Tronco
• S. areus en axilas; foliculitis
por P. Aeruginosa (foliculitis
del baño caliente)
Piodermias
Foliculitis infecciosa
Profilaxis
• Lavado con jabón antiséptico o solución de peróxido de benzoilo
Tratamiento tópico
• Eritromicina 2% (solución, loción, gel) 2 veces / día
• Clindamicina (solución, loción, gel) 2 veces / día
• Mupirocina 2% crema 2 veces / día
• Peróxido de benzoilo 2.5, 4.0, 5.0, ó 10% (crema, loción, gel) 2-4
veces / día
Tratamiento sistémico
• En casos generalizados, persistentes o recurrentes, o cuando fracasa el
tratamiento tópico Rec E-III IDSA 2005
• Cloxacilina 500mg/6h 7-10d
• Cefalexina 500mg /6h 7-10d, amoxicilina-clavulánico 500 mg/8 h 10 d
• Azitromicina 500mg/d 3 días, Claritromicina 500mg/12h 7-10d
• Clindamicina 300mg/ 8h 7-10d, Doxiciclina 50-100mg/12h 2-4sem
Piodermias
Foliculitis infecciosa recurrente
Factores predisponentes
Presencia S. Aureus en fosas nasales
(20-40% población general)
Tratamiento *
Mupirocina tópica en fosas nasales, 2 veces/d 5
días/mes
Clindamicina oral 150 mg/d, en una sola dosis, 3 meses
Piodermias
Forúnculo. Absceso
• Absceso
• Quiste epidérmico
inflamado
• Forúnculo/Ántrax
Staphylococcus aureus
Piodermias
Forúnculo. Absceso
Tratamiento
Calor local
Incisión y drenaje cuando hay fluctuación
Epidemiología
• Edad: cualquier edad, niños < 3años, ancianos
• 30 consultas/año por absceso/celulitis en un cupo 2000
hab
• Puerta de entrada: generalmente a través de cualquier
localización mucocutánea por dermatosis subyacentes,
traumatismos, heridas quirúrgicas
• Factores de riesgo: hª previa de celulitis, diabetes,
inmunosupresión, alcoholismo, CDVP, linfedema crónico
• 25-30% recurrencias
Erisipela. Celulitis
Clínica
• Erisipela
• Celulitis
• Erisipeloide
Erisipela. Celulitis
Tratamiento
• Medidas de soporte
• Elevación del miembro afecto
• Tratamiento de factores predisponentes
(edema, patología cutánea)
• Examen de espacios interdigitales en los pies
(fisuras, descamación, maceración)
Antibióticos recomendados
Clindamicina 300 mg/8 h
Cotrimoxazol 800/160 mg/12 h
Doxiciclina 100 mg/12 h
Celulitis recurrente
Definición y factores predisponentes
• >3-4 episodios/año a pesar de tratar factores
predisponentes
• Obesidad, linfedema, insuficiencia venosa EEII,
afectación interdigital
IDSA 2014 GRADE Fuerte/moderada
Profilaxis antibiótica
• Penicilina benzatina 1.200.000U IM mensual
• Penicilina V 250mg/12h diaria
• Eritromicina 250mg/12h diaria
Infecciones necrotizantes de
piel y tejidos blandos
Mordeduras
Infecciones complicadas de piel
y tejidos blandos
Por localización y extensión Secundarias a lesiones
Profundas previas
Difusas Por mordedura
Perineales Pie diabético
Cervicofaciales Posquirúrgicas
Clínicos Úlceras por presión
Estado tóxico Quemaduras
Hipotensión y shock Microbiológicos
Necrosis SARM
Comorbilidad Polimicrobianas
Inmunodepresión Anaerobios
Arteriopatía Clostridium spp.
Hepatopatía crónica
Insuficiencia renal
UDVP
Salgado Ordóñes et al. Infecciones de piel y partes blandas.
Conferencia de consenso. Med Clin (Barc) 2009
Infecciones necrotizantes de
piel y tejidos blandos
DIFERENCIAS
Presentación clínica
Manifestaciones sistémicas coexistentes
Estrategia terapéutica
Infecciones profundas: afectan a compartimentos musculares
y/o fascias
Fascitis necrotizante
Clínica
80% casos: por extensión desde lesiones cutáneas (abrasiones,
picaduras de insectos, venopunción…)
20% no tiene lesiones visibles
Presentación inicial
como celulitis (90%), que avanza con mayor o menor rapidez,
con edema (80%), decoloración cutánea o gangrena (70%) y
anestesia de la piel afectada
toxicidad sistémica asociada
no es posible distinguir a la palpación los planos fasciales y
musculares
Paciente con antecedentes de diabetes
Refiere dolor intenso y tumefacción en la cara
externa del muslo derecho
Presenta además grave afectación del estado
general, con hipotensión y fracaso multiorgánico
Infecciones necrotizantes de piel y
tejidos blandos
Fascitis necrotizante
Características bacteriológicas
Forma monomicrobiana
S. pyogenes, S. aureus, V. vulnificus, A. hydrophila,
streptococci anaerobios (Peptostreptococcus
species)
La mayoría adquiridas en la comunidad, 2/3 en
EEII
Patología subyacente: diabetes, enfermedad
vascular arteriosclerótica, insuficiencia venosa
con edema
Mortalidad 50-70%
Infecciones necrotizantes de piel y
tejidos blandos
Fascitis necrotizante
Características bacteriológicas
Forma polimicrobiana
Anaerobios procedentes de flora intestinal
Asociada a 4 situaciones clínicas
Cirugía que afecta intestino o trauma
abdominal penetrante
Úlceras por decúbito o absceso perianal
Puntos de venopunción en CDVP
Diseminación de un absceso en las glándulas
de Bartholino
Infecciones necrotizantes de piel y
tejidos blandos
Fascitis necrotizante
Diagnóstico
Signos de sospecha de afectación de planos
profundos ante un cuadro de celulitis
Fracaso en la respuesta al tratamiento
antimicrobiano inicial
Palpación indurada del tejido subcutáneo,
más allá del área cutánea afectada
Toxicidad sistémica
Lesiones bullosas
Equimosis y necrosis cutánea
Infecciones necrotizantes de piel y
tejidos blandos
• Datos clínicos útiles para diferenciar
infección necrotizante de celulitis
• Dolor severo, constante
• Presencia de bullas, por oclusión profunda de vasos
sanguíneos
• Necrosis cutánea/equimosis
• Presencia de gas en tejidos blandos (crepitación)
• Edema que se extiende más allá del eritema
superficial
• Anestesia cutánea
• Signos de toxicidad sistémica (sepsis)
• Rápida diseminación
Infecciones necrotizantes de piel y
tejidos blandos
• CLASIFICACION
• Fascitis necrotizante
• Piomiositis
Derivación hospitalaria
Desbridamiento quirúrgico
Tratamiento antimicrobiano IV
Carbapenem o Cefalosporina 3ª+metronidazol
Mordeduras de animales
Mordeduras humanas
Mordeduras de perros
Datos epidemiológicos
La mitad de los norteamericanos son mordidos a lo
largo de su vida, generalmente por un perro
80% leves; 20% requieren atención médica; 1%
precisan atención hospitalaria urgente
Incidencia anual 740 personas/100000 hab
22/1000 en niños < 15
años
Hospitalización 2,6/100000 hab
Mortalidad anual 7,1/100 millones hab
57% en niños<10 años
Mordeduras de perros
Dependientes de la herida
Heridas de >6 horas de evolución
Tejido desvitalizado
Heridas previamente suturadas
Heridas profundas, que afectan tendones, ligamentos y
articulaciones
Mordeduras en miembros, sobre todo en manos
Mordeduras de perros
Bacteriología
Las heridas pueden ser no purulentas (30% mordeduras perros y
42% de gatos), purulentas (58% perros y 39% gatos) o
abscesificadas (12% perros y 19% gatos)
Tratamiento parenteral
Combinaciones de β-lactámico/inhibidor de las β-lactamasas
(ampicilina sulbactam), cefalosporinas de 2ª generación,
carbapenem
Microbiología
Streptococcus del grupo viridans (80%)
Staphylococcus
Haemophilus
Eikenella corrodens
Anaerobios: Fusobacterium, peptostreptococcus, Prevotella,
Porphyromonas
Transmisión potencial de herpes virus, hepatitis B y C, VIH
Patógenos implicados.
Resistencias antimicrobianas
• Estreptococos del grupo viridans:
• prevalencia de resistencia a penicilina: 10-15%.
• prevalencia de resistencia a macrólidos: 35-70%.
• prevalencia de resistencia a clindamicina: 15%.
• Eikenella corrodens:
• Resistente a metronidazol.
• Resistente a clindamicina y macrólidos.
• Resistente a cefalosporinas de 1ª y 2ª generación.
Tratamiento parenteral
β-lactámico/inhibidor de las β-lactamasas (ampicilina
sulbactam), cefalosporinas de 2ª generación, carbapenem
Molusco contagioso
Kwok C, Gibbs S, Bennett C, Holland R, Abbott R. Tratamientos locales para las verrugas cutáneas
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 2
Infecciones víricas de piel y mucosas
Virus herpes simple
Microbiología
• VHS-1
• Herpes labial (80-90%), genital (10-30%), panadizo
herpético en < 20 años
• VHS-2
• Herpes genital (70-90%), labial (10-20%), panadizo
herpético en adultos
Epidemiología
• Más frecuente en adultos jóvenes
• Transmisión: contacto piel-piel, piel-mucosa
• Período de incubación: 2-20 días para la infección primaria
Factores precipitantes de las recidivas: irritación de
piel/mucosa, alteraciones hormonales, fiebre, IRA
Infecciones víricas de piel y mucosas
Virus herpes simple
Infección primaria
• Gingivostomatitis herpética primaria
• Herpes genital primario
• Infección primaria en otras zonas de inoculación
• Herpes cutáneo diseminado asociado a inmunosupresión cutánea
• Herpes primario en pacientes con inmunosupresión sistémica
Infección recurrente
• Primera infección sintomática
• Herpes labial
• Herpes genital
• Herpes recurrente en otras localizaciones
• Herpes cutáneo diseminado recurrente asociado a
inmunosupresión
• Herpes recurrente en pacientes con inmunosupresión sistémica
Herpes primario
• Asintomático
• Gingivoestomatitis, más frecuente en niños, o vulvovaginitis
• Eritema, seguido de vesículas ( o erosiones en mucosas) en
la zona a de inoculación
• Linfadenopatía regional, fiebre, mialgias y malestar general
• Las lesiones cutáneas remiten en 2-4 semanas
Herpes recurrente
• Placa de eritema con presencia variable de
vesículas y erosiones
• Curan en 1-2 semanas
• Más frecuente en zona peribucal (90%), mejillas,
nariz, zonas distales de los dedos
Herpes cutáneo diseminado asociado a inmunosupresión
cutánea
• Dermatitis atópica subyacente (eccema herpético)
• Vesículas umbilicadas y erosiones, confinadas a la piel
eccematosa, no agrupadas
• Más frecuente en cara, cuello y tronco
Infecciones víricas de piel y mucosas
Virus herpes simple
Tratamiento episódico intermitente
• Infección primaria
• Aciclovir 15 mg/kg oral (hasta max 200 mg) 5
veces/día durante 7 días (REC II)
• Valaciclovir 1 gr 2 veces/d 7 días
• Famciclovir 500 mg 2 veces/d 7 días
• Infecciones recurrentes
Es eficaz cuando se inicia en las primeras 48h tras el
inicio del brote
• Tratamiento sistémico (REC I-II)
Aciclovir 400 mg 5 v/d 5 d
Valaciclovir 2 g 2 v/d 1 d
Famciclovir 500 mg, 3 cp en una sola dosis
• Tratamiento tópico (REC I)
Crema Aciclovir 3-5% 5 v/d 4 d
Crema Penciclovir 1% cada 2h 4 d
Cernik et al. Arch Intern Med. 2008
Infecciones víricas de piel y mucosas
Virus herpes simple
Esteroides orales
Antisépticos (?)
Acyclovir with and without Prednisone for the Treatment of Herpes Zoster A
Randomized, Placebo-Controlled Trial Whitley et al. Ann Intern Med 1996
Time to total healing of localized herpes zoster in the normal host
NEURALGIA POSTHERPETICA
Factores de riesgo
Edad (> 50-60 años)
Severidad del dolor agudo durante el rash
Severidad del rash cutáneo
Presencia de pródromos de dolor neurálgico antes
de la aparición del rash
Fármaco NNT
Aciclovir 3-8
Valaciclovir 17*
Famciclovir 12
Presencia de neuralgia
5 ensayos clínicos (EARC) postherpética 6 meses
787 pacientes después del rash
RR (IC 95%)
Corticoides vs grupo control 1,27 (0.2-7.97)
FARMACO NNT
ANTIDEPRESIVOS 2,64
TRICÍCLICOS
GABAPENTINA 4,39
PREGABALINA 4,93
OPIOIDES 2,67
TRAMADOL 4,76
Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW, A'Hern RP, Rice AS (2005) Analgesic Therapy in
Postherpetic Neuralgia: A Quantitative Systematic Review. PLoS Med 2(7): e164
Infecciones Víricas de Piel y Mucosas
Virus herpes zoster
NEURALGIA POSTHERPETICA Tratamiento
Fármaco Dosis inicio Incrementos Dosis máxima Efectos
adversos
Opioides 5 mg/4 h 5 mg 4 veces al día Consultar si >120 Náuseas, vómitos
(oxicodona) cada 2 días mg/d estreñimiento,
sedación
Pitiriasis versicolor
Dermatofitosis
Onicomicosis
Candidiasis cutánea
Infecciones micóticas superficiales
Pitiriasis versicolor
Microbiología
• Malassezia globosa, M.furfur
Clínica
Tratamiento tópico
• Solución jabonosa de sulfuro de selenio al 2,5%
• Piritionato de zinc al 1%
• Soluciones tópicas de azoles (Ketoconazol 2%, Miconazol al 2%,
cotrimazol al 1%)
• Ciclopiroxolamina
Tratamiento sistémico
• Sólo en casos muy extensos o resistentes al tratamiento tópico
• Itraconazol 200 mg/d 5-7d
• Fluconazol 300 mg/semana, 4 semanas
En recurrencias
• Solución Ketoconazol 2% 1 aplicación/día al menos 3 días antes
Infecciones micóticas superficiales
Dermatofitosis
Etiología
• 3 géneros de dermatofitos: Trichophyton, Microsporum y
Epidermophyton
• T. rubrum es la causa más frecuente de dermatofitosis
epidérmica y onicomicosis
• T. tonsurans y T. violaceum ocasionan con más frecuencia
tiñas del cuero cabelludo
Epidemiología
• 10-20% riesgo estimado a lo largo de la vida
• Niños (tiña del cuero cabelludo) y adultos jóvenes (pie de
atleta, zona intertriginosas)
• Transmisión: de persona a persona (fómites o contacto
directo), de animales o del suelo
Factores predisponentes: atopia, aplicación de esteroides
tópicos, inmunosupresión
Infecciones micóticas superficiales
Dermatofitosis
Tinea pedis
Tinea manus
Tinea cruris
Tinea corporis
Tinea pedis
Afectación interdigital, con descamación, maceración y fisuras, más
frecuente entre el 4º y 5º dedo
En ocasiones, afectación plantar (en mocasín) o con vesículas-ampollas
Tinea manus
Hiperqueratosis difusa, con escamas en las rayas de las manos y
fisuras en la palma
Unilateral en 50% casos
Tinea cruris
Placas de gran tamaño, en ingles y muslos
Descamadas, bien delimitadas, de color rojo mate/pardo
Con pápulas o pústulas en los bordes
Tinea corporis
Placas escamosas,
bien delimitadas,
de pequeño o gran
tamaño, anulares
Con pústulas o
vesículas en el
borde, con
aclaramiento
central
Por
autoinoculación o
contacto con
animales
Valor diagnóstico de signos y síntomas en la tiña
Tratamiento tópico
Imidazoles
Clotrimazol, miconazol, econazol, ketoconazol,
oxiconazol
Alilaminas
Terbinafina, naftifina
Ciclopiroxolamina
Crawford F, Hollis S. Tratamientos tópicos para las infecciones
micóticas de la piel y de las uñas del pie (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
FARMACO NNT
Clotrimazol 2.9
Miconazol 2.8
Econazol 2.6
Oxiconazol 2.9
Terbinafina 1.6
Naftifina 1.9
NNT: calculado en ensayos controlados para tiña pedis tras
6 semanas de tratamiento
Crawford F, Hollis S. Tratamientos tópicos para las infecciones
micóticas de la piel y de las uñas del pie (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Indicaciones
Afectación de palmas o plantas
Infección extensa o que afecte a múltiples
áreas
Pacientes inmunocomprometidos
Intolerancia al tratamiento tópico
Fracaso del tratamiento tópico
Infección crónica
Infecciones micóticas superficiales
Dermatofitosis
Tiña del pie, de la mano, corporal y crural
Tratamiento oral
Fármacos
Terbinafina ¿Son eficaces?
Tratamiento oral
Piel lampiña
Terbinafina 250 mg/24 h 1-2 sem
Itraconazol 100 mg/24 h 2 sem o 200 mg/24 h 1 sem
Fluconazol 150 mg/ semana, 1-4 sem
Plantas y palmas
Terbinafina 250 mg/ 24 h 2 sem
Itraconazol 100mg /24 h 4 sem o 200 mg/24 h 2 sem
Fluconazol 150 mg semana, 1-4 sem
Infecciones micóticas superficiales
Dermatofitosis
Tinea capitis
Tipo ectotrix en
“placa gris”
(Microsporum)
Tipo endotrix en
“punto negro”
(Trichophyton)
Querión (T.
Verrucosum,
mentagrophytes)
Infecciones micóticas superficiales
Dermatofitosis
Tiña del cuero cabelludo y barba
FARMACO Dosis Grado* de
recomendación
Griseofulvina 0,5-1 g/día 4-8 A
semanas
10 mg/kg/d
Terbinafina 250 mg/día 4 A
semanas
<20 kg 6,25 mg/d
Itraconazol 100 mg/día 5 B
semanas
3-5 mg/kg/d
Tratamiento Sulfuro de selenio B
tópico 2,5 % o
ketoconazol 2%
*Higgins, EM et al. Guidelines for the management of tinea capitis. British Association of
Dermatologists. Abril, 2000.
Infecciones micóticas superficiales
Onicomicosis
Etiología
Dermatofitos (>95%) T. rubrum, T.
mentagrophytes
Levaduras (2%) C. Albicans
Hongos (Scopulariopsis, Acremonium, Aspergillus)
Epidemiología
En España (onicomicosis por dermatofitos)
Prevalencia 2,6%
Más frecuente en mujeres (1,8%) y en > 55 años (1,2%)
Factores predisponentes: atopia, diabetes,
inmunosupresión, uso de calzado cerrado
Infecciones micóticas superficiales
Onicomicosis
Formas clínicas
Onicomicosis
subungueal distal
y lateral
Onicomicosis
blanca superficial
Onicomicosis
subungueal
proximal
Paroniquia por
Candida
Infecciones micóticas superficiales
Onicomicosis
Diagnóstico
Sólo un 50% de las distrofias ungueales son
ocasionadas por hongos
Diagnóstico diferencial
Psoriasis, liquen plano, dermatitis de contacto,
traumatismos, tumores del lecho ungueal
PERIODO LAVADO
Epidemiología
Más frecuente en jóvenes y ancianos
Factores predisponentes
diabetes mellitus, obesidad, hiperhidrosis,
maceración, glucocorticoides, antibioterapia de
amplio espectro, inmunodepresión
Infecciones micóticas superficiales
Candidiasis cutánea
Candidiasis cutánea
• Intertrigo
• Interdigital
• Dermatitis del pañal
Candidiasis bucofaríngea
• Candidiasis
pseudomembranosa
(muguet)
• Candidiasis atrófica
• Leucoplasia candidiásica
• Queilitis angular
Infecciones micóticas superficiales
Candidiasis cutánea
Tratamiento Tratamiento
tópico oral
Nistatina 500000 U 5 Fluconazol 50-100
Candidiasis v/día, 7-14 d mg/día o
orofaríngea Cotrimazol cp 10 mg, 5 Itraconazol sol. 100
v/día 7-14 d mg/día 1-2 semanas
REC B REC A
Azoles tópicos
Candidiasis
cutánea
Itraconazol 400
Paroniquia Drenaje mg / 24 h 1
sem/mes durante 3-
Pappas, PG et al. Guidelines for Treatment of Candidiasis • CID 2004
4 meses