COMPLICACIONES

NEUMONIA
PEDIATRIA
MD. DIANA
SALAZAR
 CASO CLÍNICO 1
Antecedentes sin nada positivo a destacar
Antecedentes personales y familiares sin interés. Correctamente vacunada
Anamnesis
⚫ Pre-escolar de 3 años
⚫ Fememina
⚫ Alza térmica 3 días y dolor abdominal
⚫ Rinorrea
⚫ Tos (empeoramiento últimas 24 horas)
⚫ En tratamiento con Aciclovir + Ibuprofeno
Exploración física
⚫ Peso: 17Kg (P82); Talla: 99cm (P58)
⚫ Tª: 37.7ºC-36,5°C; FC: 120lpm-160lpm; SatO2: 89% - 68% (sin O2);
⚫ Taquipneico, tiraje bajo, quejido,
⚫ Abdomen distendido RHA disminuidos
⚫ Murmullo vesicular abolido en base izquierda
⚫ No diuresis
 CASO CLÍNICO 2
Antecedentes sin nada positivo a destacar
Antecedentes personales rinofaringitis por 5 ocasiones previas la ultima hace 15
días
Antecedentes familiares abuela paterna cáncer de mama
Anamnesis
⚫ Pre-escolar de 3 años
⚫ masculino
⚫ Alza térmica 15 días y empeora hace 1 semana
⚫ Rinorrea hialina
⚫ Tos seca (empeoramiento últimas 24 horas)
⚫ En tratamiento con antipirético + antihistamínico + amoxicilina
⚫ Hiporexia
Exploración física
⚫ Peso: 14,2Kg (P90); Talla: 101,5cm (P90)
⚫ Despierto, irritable, palidez generalizada
⚫ Subfebril; taquicardico; SatO2: 73%(sin O2) 94% A 3 LITROS;
⚫ Taquipneico, tiraje bajo, quejido,
⚫ Murmullo vesicular disminuido derecho
 CASO CLÍNICO 3
Antecedentes sin nada positivo a destacar
Antecedentes personales y familiares sin interés. Correctamente vacunada
Anamnesis
⚫ Pre-escolar de 3 años
⚫ Alza térmica 8 días y tos seca
⚫ Astenia
⚫ Dificultad respiratoria
⚫ En tratamiento con paracetamol
Exploración física
⚫ Peso: 1Kg (P82); Talla: 99cm (P58)
⚫ Desaturación, subfebril
⚫ Taquipneico, taquicardico
⚫ Tiraje intercostal
⚫ Murmullo vesicular disminuido izquierdo
⚫ Expansibilidad disminuida
AGRUPACIÓN
SINDRÓMICA
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

SÍNTOMAS SIGNOS
IRRITABILIDAD TAQUIPNEA
FATIGA TAQUICARDIA
HIPOREXIA
ALZA TERMICA
PALIDEZ
ALGIA GENERALIZADA TIRAJE INTERCOSTAL
SINDROME
ASTENIA DESATURACION
DOLOR TORACICO
RESPIRATORIO
RINORREA
(PUNTA DE COSTADO)
DOLOR ABDOMINAL TOS SECA

SIBILANCIAS
MURMULLO
VESICULAR
DISMINUIDO
ESTERTORES HUMEDOS

MATIDEZ PULMONAR
AGRUPACIÓN SINDROMICA

SINDROMES RESPIRATORIOS
CONDENSATIVO BRONQUIAL CAVITARIO
DOLOR TORACICO TOS ALZA TERMICA

DIFICULTAD HEMOPTISIS DOLOR TORACICO

RESPIRATORIA

ALZA TERMICA DIFICULTAD MATIDEZ

RESPIRATORIA PULMONAR

TOS ESTERTORES HUMEDOS

(SUBCREPTITANTES)

EXPANSION TORÁCICA
DISMINUIDA

MATIDEZ PULMONAR
 SINDROME CONDENSATIVO SINDROME BRONQUIAL SINDROME CAVITARIO
SIGNOS Y SINTOMATOL TOS SINTOMATOLOGI
SINTOMAS OGIA DEL ESPECTORATIVA A DEL PACIENTE SINTOMATOLO SINTOMATOLO
DEL CUADRO PACIENTE GIA DEL GIA DEL
HEMOPTISIS CUADRO PACIENTE
DOLOR X
TORACICO DIFICULTAD ALZA TERMICA X
X
DIFICULTAD RESPIRATORIA
X DOLOR X
RESPIRATORIA ESTERTORES X TORACICO
ALZA TERMICA X HUMEDOS
FREMITO
TOS AUMENTADO
TOS HUMEDA
ESPECTORATIVA
MATIDEZ
FREMITO IRRITABILIDAD PULMONAR
X
AUMENTADO IRRITABILIDAD X
EXPANSION X
PULMONAR
DISMINUIDA
MATIDEZ X
PULMONAR
IRRITABILIDAD X
 DIAGNÓSTICOS PROBABLES POR CLÍNICA

NEUMONIA GRAVE
SINTOMATOLOGI SINTOMATOLOGI
CONDENSACIÓN

A DEL CUADRO A DEL PACIENTE

SINDROME DE

NEUMONIA TEMPERATURA X
MAYOR A 38.5
GRAVE TIRAJE X
QUEJDO X
TAQUICARDIA X
TAQUIPNEA X
 CASO CLÍNICO 1 RX: DERRAME
PLEURAL,
CONSOLIDACION IZQ
ANGULOS
CARDIOFRENICOS
BORRADOS
ECO: DERRAME
PLEURAL IZQUIERDO
26CC
IMAGEN

LABORATORIO:
LEUCOSITOSIS CON
NEUTROFILIA,
HIPERNATREMIA
LEVE, PCR 90
 CASO CLÍNICO 1

RX RECAMBIO DE TUBO,
EXPANSION PULMONAR
EVOLUCIÓN

SIN TUBO DERRAME NEUMOTORAX LINEAL,

PLEURAL ADHERENCIAS PLEURALES TAC CON CONTRASTE
NEUMONIA IZQ, AREAS DE
ABSEDACION Y NECROSIS,
ATELECTASIS LAMINARES
BASE DERECHA

CITOLOGICO DE LIQUIDO PLEURAL:

COLOR AMARILLO, PH 7,
LEUCOCITOS 146, PMN33,4,MN66,1,
PROTEINAS 4,1
SIN TUBO EXPANSION LDH>1995 EMPIEMA
CONTROL
PULMONAR
 EN SUMA
TRATAMIENTO:
DIAGNOSTICO DEFINITIVO : PRIMER ESQUEMA ANTIBIOTICO: CEFTRIAXONA MAS
• NEUMONIA NECROTIZANTE OXACILINA POR 1 DIA
• DERRAME PLEURAL SEGUNDO ESQUEMA ANTIBIOTICO CEFTRIAXONA MAS
IZQUIERDO VANCOMICINA POR 15 DIAS MAS CLARITROMICINA POR
• EMPIEMA 7 DIAS
• PAQUIPLEURITIS FIBRINOLISIS: 5 DOSIS CON ACTIVADOR TISULAR DEL
PLASMINOGENO
TERCER ESQUEMA ANTIBIOTICO MERIPENEM MAS
CLINDAMICINA POR 11 DIAS
 CASO CLÍNICO 2
IMAGEN

CITOLOGICO DE LIQUIDO
PLEURAL: MUESTRA ANALITICA
PURULENTA, SIN LEUCOCITOSIS
CONSOLIDACION LOBAR SUPERIOR Y DESARROLLO BACTERIANO, NEUTROFILIA PRC
CITOQUIMICO PH 7, 320
MEDIO DERECHO DERRAME
LEUCOCITOS 16.000,
DERECHO GLUCOSA 1, LDH3325
 CASO CLÍNICO 2

FISTULA BRONCOPULMONAR
ECO: DERRAME TABICADO
DERECHO 80CC MAS NEUMONIA
IZQ DERRAME PLEURAL IZQ
IMAGEN

SIN TUBO+
CON TUBO NEUMATOCELE 30CC

TAC ABSCESO
+NEUMATOCELES
NEUMATOCELES
 EN SUMA CASO 2
TRATAMIENTO:
DIAGNOSTICO DEFINITIVO : PRIMER ESQUEMA ANTIBIOTICO: CEFTRIAXONA POR 7
• NEUMONIA GRAVE DIAS MAS OXACILINA POR 1 DIA MAS
• DERRAME PLEURAL DERECHO SEGUNDO ESQUEMA ANTIBIOTICO CEFTRIAXONA MAS
• EMPIEMA VANCOMICINA POR 14 DIAS
• ABSCESO PULMONAR FIBRINOLISIS: 5 DOSIS CON ACTIVADOR TISULAR DEL
DERECHO PLASMINOGENO
• FISTULA BRONCOPLEURAL TERCER ESQUEMA ANTIBIOTICO MEROPENEM POR 14
DIAS MAS CLINDAMICINA POR 2 DIA
IMAGEN CASO CLÍNICO 3

ECO: DERRAME
PLEURAL IZQ 250CC

RX:
BRONCONEUMONIA CITOLOGICO DE LIQUIDO PLEURAL: LABORATORIO:
IZQ, DERRAME COLOR AMARILLO- LEUCOCITOSIS
PLEURAL IZQ SANGUINOLENTO, PH 7, NEUTROFILIA
LEUCOCITOS 15000, GL 13, PCR228
PROTEINAS 3,5
LDH>2000 EMPIEMA
 CASO CLÍNICO 3
EVOLUCIÓN

CON TUBO, BORRAMIENTO DE ANGULO COSTOFRENICO INFILTRADO PULMONAR

NEUMATOCELE IZQ+INFILTRADOS INTERSTICIALES BILATERAL IZQ ANGULOS LIBRES
 EN SUMA CASO 3
TRATAMIENTO:
DIAGNOSTICO DEFINITIVO : PRIMER ESQUEMA ANTIBIOTICO: CEFTRIAXONA POR
• NEUMONIA GRAVE 4DIAS MAS CLINDAMICINA POR 3 DIAS
• DERRAME PLEURAL SEGUNDO ESQUEMA ANTIBIOTICO CEFTRIAXONA POR 13
IZQUIERDO DIAS MAS VANCOMICINA POR 3 DIAS + CLINDAMICINA POR
• EMPIEMA 12 DIAS
FIBRINOLISIS: 1 DOSIS CON ACTIVADOR TISULAR DEL
PLASMINOGENO
COMPLICACIONES
DE LA NEUMONIA
 COMPLICACIONES DE NEUMONIA

COMPLICACIONES
DE NEUMONIA

PARENQUIMA PLEURA Y
PLEURA
PULMONAR PARENQUIMA

NEUMONIA ABSCESO DERRAME FISTULA

NECROTIZANTE PULMONAR PLEURAL BRONCOPLEURAL
NEUMONIA NECROTIZANTE

O gangrena pulmonar consiste en la pérdida de la

arquitectura normal del parénquima pulmonar

0,8% del total de las neumonías vistas en

urgencias evolucionaron a esta complicación

Existen múltiples focos de pequeñas cavidades

Martín, Anselmo Andrés et al Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad:

derrame pleural, neumonía necrotizante, absceso pulmonar y pioneumotórax, 2017
NEUMONIA NECROTIZANTE

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NEUMONIA NECROTIZANTE: ETIOPATOGENIA
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derrame pleural, neumonía necrotizante, absceso pulmonar y pioneumotórax, 2017
ABSCESO PULMONAR

área de supuración en la cual se desarrolla necrosis central y

cavitación del parénquima pulmonar

Único, mayor de 2 cm, y está rodeado por una pared gruesa de

tejido inflamatorio

Aumenta el riesgo de desarrollar una fístula broncopleural

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Martín, Anselmo Andrés et al Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad:
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DIAGNÓSTICO

• 40% de las zonas de necrosis

visualizadas en la TC de tórax
• Áreas de baja densidad y
múltiples cavidades,
generalmente pequeñas con o
sin nivel hidroaéreo en su
interior
IMÁGENES • Ecografía Doppler para
Neumonías bien vascularizadas
y mal vascularizadas. Además
zonas de hipoflujo
Figura 7. Radiografía de tórax de un varón de 10
años con fiebre de una semana de evolución, tos y
dolor costal derecho. Imagen inflamatoria en
hemitórax derecho sugerente de evolución hacia
neumonía necrosante

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NEUMATOCELES

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ABSCESO PULMONAR

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TRATAMIENTO NEUMONIA NECROTIZANTE
 TRATAMIENTO
Su elección dependerá del
conservador, con un mejor antibióticos que cubran al huésped, la edad del niño, la
pronóstico en niños que en neumococo, al estafilococo y situación epidemiológica
adultos a gérmenes anaerobios. local y de resistencias, la
patología de base

VATS permite el
2 a 3 semanas de tratamiento Opción para empiemas con
desbridamiento, la escisión
intravenoso, seguido de ALTEPLASA, cataliza la
del tejido necrótico y el
antibioterapia oral, hasta formación de fibrinógeno a
drenaje de las secreciones
completar unas 4 semanas fibrina (fibrinolisis)
purulentas

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DERRAME PLEURAL
 Tabla 2. Características bioquímicas de los derrames
pleurales
Derrame pleural paraneumónico
Empiema
Simple Complicado
pH < 7,3 < 7,2 < 7,0
Leucocitos/ > 10.000 > 10.000 15.000
mμ3
Glucosa < 60 mg/dl < 40 mg/dl < 40 mg/dl

Cultivo Negativo Positivo Positivo

Lactatodeshid < 1000 > 1000 UI/l > 1000 UI/l
rogenasa UI/l

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DIAGNÓSTICO

• Hemograma, bioquímica sanguínea incluyendo PCR,

LABORATORIO proteínas totales y lactatodeshidrogenasa (LDH);
hemocultivo, cultivo de esputo

• La radiología convencional de tórax

IMÁGENES • La obliteración del seno costofrénico es el signo más precoz

• Ecografía detecta colecciones a partir de 10 ml

IMÁGENES • Identificación de la localización adecuada para la realización de una

toracocentesis
• Diferenciación entre líquido pleural y engrosamiento pleural

• Con el fin de intentar filiar el agente etiológico

TORACOCENTESIS • Distinguir los derrames no complicados de los complicados

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LABORATORIO
Tabla 3. Clasificación, características y pauta de actuación según Light
Clasificación Características Actuación
Clase 1. Derrame paraneumónico no Pequeño, < 10 mm en radiografía en Antibióticos
significativo decúbito lateral
Clase 2. Derrame paraneumónico no > 10 mm; glucosa > 40 mg/dl, pH > Antibióticos
complicado 7,2, LDH < 1000; Gram y cultivos
negativos
Clase 3. Derrame complicado leve 7,0 < pH < 7,2 y/o LDH > 1000 y Antibióticos + toracocentesis
glucosa > 40 mg/dl; Gram y cultivos seriadas
negativos
Clase 4. Derrame complicado pH > 7,0; LDH > 1000; glucosa < 40 Antibióticos + drenaje pleural
simple mg/dl y/o Gram o cultivo positivos.
Sin tabicaciones ni pus
Clase 5. Derrame complicado pH < 7,0; LDH > 1000, glucosa < 40 Antibióticos + drenaje pleural +
complejo mg/dl y/o Gram o cultivos positivos. fibrinoliticos (toratoscopia si
Tabicaciones, sin pus fracaso)
Clase 6. Empiema no complicado Pus libre o loculación única Antibióticos + drenaje pleural
Clase 7. Empiema complicado Pus con loculaciones múltiples Antibióticos + drenaje pleural +
fibrinoliticos
Suele requerir toracoscopia o
decorticación

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IMAGEN

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 Figura 3. Ecografía torácica del niño
cuya radiografía de tórax
corresponde a la figura 2. Se observa
un importante derrame pleural
izquierdo, no tabicado, con colapso
del pulmón izquierdo. Se coloca tubo
pleural

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Martín, Anselmo Andrés et al Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad:
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 TRATAMIENTO

En la fase intermedia o
En fase exudativa, se resuelve En la fase organizativa es fibropurulenta es donde existe
con antibióticos y drenaje con necesario el desbridamiento la mayor controversia en la
tubo pleural. quirúrgico literatura en lo relativo a su
manejo

Colocación de tubo de drenaje

El tratamiento empírico inicial
pleural de forma precoz, tan
debe incluir antibióticos
pronto como se establezca el
efectivos contra los agentes
diagnóstico de derrame
etiológicos más frecuentes
complicado

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TRATAMIENTO

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TUBO DE DRENAJE PLEURAL
Tabla 5. Indicaciones del drenaje pleural

Presencia de pus en el espacio pleural

Tinción de Gram del líquido pleural positiva

Glucosa del líquido pleural < 50 mg/dl

pH del líquido pleural < 7

Lactatodeshidrogenasa > 1000 UI

Compromiso de la función pulmonar por derrame extenso,

que por lo general desvía el mediastino (hipoxemia severa,
hipercapnia)

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 FIBRINOLISIS INTRAPLEURAL: USO DE
ALTEPLASA EN EMPIEMA
 Método de Acción: la alteplasa es la forma recombinante del activador tisular del plasminógeno (t-PA).
Activa la conversión del plasminógeno a plasmina, lo cual cataliza la formación de fibrinógeno a fibrina
(fibrinolisis).

• DOSIS: Dosis recomendada: 0,1mg/kg, máximo 6mg. Diluido en 1-

2cc/kg de SF. Pauta planteada: ˂ 2 años: 3mg en 10-20cc SF. ≥2 años:
4mg en 40cc SF.

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Conclusión

⚫ Infrecuente pero con aumento de la incidencia en niños previamente

sanos
⚫ La principal causa es una infección neumocócica, pero S.A. PVL+ está
asociada con una neumonía necrotizante grave
⚫ El diagnóstico debe ser considerado cuando, a pesar del tto ATB
adecuado, el niño permanece con fiebre, malestar o dificultad
respiratoria . El diagnóstico se hace con Rx y Ecografía
⚫ Por delante de un tto agresivo está el tto conservador (tto ATB IV
prologando, de soporte, especialmente analgesia y fluidos). Se realiza
tto quirúrgico si existe neumotórax, derrame pleural masivo o gangrena
pulmonar (que condiciona hemoptsis, sepsis o dificultad con la
ventilación)
⚫ Mortalidad en niños  infrecuente
⚫ La clínica se resuelve en unos meses; la Rx en 5 – 6 meses (solo una
minoría se queda con la función pulmonar dañada)
Bibliografía

⚫ Brent I, Isles Alan, Griimwood K. Necrotizing pneumonia: an

emerging problem in children? Pneumonia (Nathan). 2017; 9 :
1- 19
⚫ Spencer DA, Thomas MF. Necrotising pneumonia in
children. Paediatr Respir Rev. 2013; 15: 240 – 245
⚫ Lai JY, Yang W, Ming YC. Surgical management of complicated
necrotizing pneumonia in children. Pediatr Neonatol. 2017; 58:
321 -327
⚫ Stelle KA, Mornand A, Bajwa N, Vidal I, Anooshiravani M,
Kanavaki A, et al. Should empyema with or without necrotizing
pneumonia in children be managed differently? Health. 2017; 9:
1-14
Martín, Anselmo Andrés et al Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad:
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