Traumatismos de

las Extremidades
 La evaluación de los
pacientes politraumatizados,
esta sujeta a prioridades.

Características de lesiones sufridas.

Estabilidad de sus signos vitales.

Mecanismos del Accidente

 Las funciones vitales del paciente
deben ser evaluadas rápida y
eficientemente.

El manejo del paciente debe consistir en:

- Revisión primaria rápida

- Resucitación y restauración de funciones vitales

- Revisión secundaria mas detallada y completa

Para iniciar tratamiento definitivo de las lesiones

 ABCDE
de la Atención del Trauma.
1. A Mantenimiento de la vía Aérea
con control de la C.Cervical.

2. B Respiración y Ventilación

3. C Circulación con control de

Hemorragias.

4. D Déficit Neurológico.

5. E Exposición: Desvestir
completamente al paciente.
Prevenir hipotermia .
 Objetivos de la evaluación del
Traumatismo de las extremidades.

A. Identificar las lesiones de las extremidades que

ponen en peligro la vida y/o la extremidad, así como
las lesiones menos graves, pero potencialmente
invalidantes .

B. Delinear prioridades en la evaluación del trauma de

extremidades.

C. Aplicar el tratamiento inicial de las lesiones de las

extremidades.
 El traumatismo de las extremidades , rara
vez pone en peligro la vida , pero las
lesiones asociadas si pueden hacerlo.

 Algunas lesiones esqueléticas únicas y/o

múltiples, pueden provocar invalidez
permanente si no son tratadas adecuada y
correctamente.

 El manejo rápido y adecuado del paciente

con trauma de las extremidades , puede
reducir el riesgo de muerte y de invalidez.
 Traumatismos de las extremidades que ponen
en peligro inmediato y mediato la vida son:
 Hemorragia mayor no controlada, la cual puede ser:

 Interna u oculta.
 Externa y Obvia

 Esto se da en Fracturas expuestas , amputaciones parciales y/o totales .

 Fracturas graves de pelvis , fracturas bilaterales de fémur y fracturas múltiples

 Lesiones por aplastamiento severo, con gran cantidad de tejido necrótico y

fracturas expuestas contaminadas , son potencialmente fatales por infección y
fallo renal no controlable.( gangrena por Clostridios )

 La presencia de fracturas múltiples y mayores, incremente el riesgo de falla

orgánica múltiple .
 Traumatismos de las
extremidades que ponen en
peligro inmediato y mediato
la vida

Amputaciones totales y
parciales
 Lesiones que ponen en peligro la
extremidad.
 Las vasculares con isquemia
distal .
 El síndrome compartimental,
con isquemia neuromuscular
localizada .
 Las fracturas expuestas .
 Lesiones por aplastamiento
 Las Luxaciones de grandes
articulaciones.
 Fracturas cerradas graves ,
con gran compromiso de
partes blandas ( piel ,
músculos, nervios y/o vasos ).
 Revisión Secundaria.
 En la evaluación secundaria , es el
momento de efectuar el examen
cuidadoso de las extremidades.

 Las prioridades son:

. Comprobar el estado de perfusion .
. Identificar las heridas abiertas
.Identificar heridas cerradas,
incluyendo fracturas, lesiones articulares
y contusiones. ( deformidad, edema ,
dolor, inestabilidad y crepitación) .

 Evaluar la función muscular (movilidad

activa, sensibilidad).

 Identificar la movilidad articular normal .

 Revisión secundaria
 Toda herida, una vez inspeccionada debe
ser cubierta con un apósito estéril.

 Si es necesario se puede colocar una férula

a la extremidad.

 Las RX no deben interferir con la

evaluación y el manejo de las lesiones mas
graves del paciente.

 La mayoría de las RX pueden esperar,

hasta que el paciente haya sido tratado de
las lesiones que ponen en peligro la
extremidad o la vida.
 Manejo inicial de las lesiones en las
extremidades.

 1. Inmovilizar con férulas y/o

tracción (ej. Frac. Diaf. Femoral
reduce la hemorragia interna ).

 2. Alinear extremidades.

 3. Cuidados de las heridas.

 4. Restaurar la perfusion.
 Evaluación de las extremidades.
Durante la evaluación secundaria.

 La información debe ser obtenida: del paciente ,

familiares o individuos que presenciaron el accidente.
 1. Mecanismo de la lesión.
 Mecanismo automovilístico, se debe investigar:

 Ubicación dentro de vehiculo ( conductor , pasajero y asiento donde viajaba.)

 Donde se encontró al paciente ( dentro o fuera del vehiculo)
 Daños del vehiculo( interno o externo) y lugar del impacto ( adelante , atrás o lateral).
 Si utilizaba cinturón de seguridad.( de cintura o de hombro )
 Choque vehiculo-peatón.

 Caídas de altura.
 Lesiones por aplastamientos, explosión , fuego y electricidad.
 Tiempo de ocurrida la lesión.
 Factores ambientales.

 Tiempo de exposición del paciente a temperaturas

extremas.

 Exposición a humos y agentes tóxicos.

 Fragmentos de vidrios rotos.

 Medios de contaminación bacteriana ( tierra ,excremento

de animales, agua dulce y salada.)
Factores predisponentes y estado
previo a la lesión.
 Condición del paciente anterior a la lesión .

 Ingestión de alcohol y/o drogas.

 Problemas o patología emocional.

 Enfermedad medica subyacente.

 Traumatismos previos de la extremidad.

 Alergias.
 Hallazgos en el sitio del accidente
 Posición en que fue encontrado el paciente.

 Hemorragia activa o charcos de sangre en el sitio del

accidente.

 Huesos o extremos de fracturas que pudieron estar

expuestos.

 Heridas cercanas a sitios de fracturas sospechadas o

comprobadas.

 Deformidad evidente o luxación.

 Movilidad espontánea o ausencia de ella.

 Examen físico.
Se debe desnudar totalmente al paciente.

 Identificar la lesión que pone en peligro la vida.

 Identificar las lesiones que ponen en peligro la

extremidad.

 Examen sistemático para no pasar por alto alguna

lesión de la extremidad.
 Examen físico.
Inspección.

 Coloración y perfusion .

 Heridas.

 Deformidades ( angulacion ,
acortamiento).

 Tumefacción, palidez y
contusiones.
 Examen físico.
Palpación.

 Se debe evaluar:

 Sensibilidad.

 Dolor.

 Crepitación.

 Llenado capilar.
 Temperatura.

 Pulsos.
 Examen físico.
Movilidad.

 Movilidad activa voluntaria. ( integridad unidad

músculo tendinosa.)

 Movilidad pasiva.( Importante para identificar

movilidades anormales óseas y/o articulares).

 Ante una lesión obvia , las maniobras pasivas están

proscritas.
 Examen físico.
Estabilidad pélvica.

 Las lesiones del anillo pélvico, pueden producir Hemorragias, que

ponen en peligro la vida del paciente y frecuentemente están
asociadas a otras lesiones locales.

 Para identificar la inestabilidad del anillo pélvico, coloque las

manos sobre la crestas iliacas, e intente abrirlas o cerrarlas
( como un libro). Cualquier movilidad es anormal y confirma la
lesión de la misma.
 Lesiones vasculares.
 Las lesiones vasculares producen
Hemorragias o isquemias.

 Ponen en peligro la vida del paciente.

 La perdida de la perfusion distal pone en

peligro la viabilidad o la función de la
extremidad lesionada.

 La hemorragia activa de la profundidad de la

herida, indica una lesión vascular mayor.

 La sección completa de una arteria , produce

una hemorragia menor que una sección
parcial ( debido a la contractibilidad y
trombosis).

 La presencia de un hematoma extenso,

sugiere una lesión vascular importante.
 Lesiones vasculares.
 La hemorragia externa comienza en el momento del accidente..

 La hemorragia de una fractura expuesta es mucho mayor que la

sospechada.

 Las lesiones cerradas de las extremidades, pueden producir suficiente

perdida sanguínea como para causar un SHOCK hipovolemico.

 Las hemorragias de las lesiones pélvicas pueden pasar inadvertidas,

porque se secuestran en el espacio retroperitoneal (no detectables).

 No se debe asumir que las fracturas sean la causa del Shock

hipovolemico en paciente traumatizados , hasta que se hayan
excluidas las causas abdominal y torácicas.
 Lesiones Vasculares
 Si la perfusión distal permanece anormal es urgente una
actitud quirúrgica inmediata.

 En todos los casos en que se hayan colocado una

inmovilización, férulas, vendajes y tracción y continúa el
déficit circulatorio, es obligatorio realizar una nueva
revaloración vascular, haciendo los ajustes necesarios.

 La utilización del dopler es útil en la evaluación de la

perfusión de la extremidad.

 La imagenología vascular nos da una información

importante en la evaluación de la lesión arterial
sospechada.

 El cirujano vascular es el indicado para determinar que

estudios vasculares son necesarios.
 Lesiones Vasculares
 Cuando un extremidad está isquémica y no mejora con los tratamientos
realizados, es necesario el tratamiento quirúrgico inmediato.

 Las radiografías y angiografías no deben hacerse antes de que el

paciente esté estable y la lesión de la extremidad haya sido evaluada,
cubierta con apósitos y feruladas.

 La arteriografía es útil para identificar el sitio de la lesión, principalmente

cuando esta presenta una lesión vascular oculta ( ruptura de la intima)

 El objetivo en el manejo de estos pacientes es

identificar y tratar las lesiones vasculares antes de que
se desarrolle una isquemia irreversible.
 Amputación Traumática
 Representa una lesión catastrófica para una extremidad.
 Las amputaciones representan una amenaza para la
vida del paciente.
 Se debe realizar una hemostasia y debridación
cuidadosa de la herida.
 Algunas fracturas expuestas graves, representan
amputaciones incompletas.
 Es obligación comunicársele al paciente y los familiares
de la posibilidad de tener que realizar una amputación.
 En ocasiones existe la posibilidad, de un reimplante o
revascularización previo cuidadoso estudio de la lesión.
 Heridas Abiertas
 Cualquier herida cercana a una fractura o articulación debe
considerarse comunicada con esta, hasta que no se demuestre lo
contrario.
 Existe fractura expuesta, cuando los huesos protruyen por la herida,
o la RX muestra aire intramuscular.
 No se debe utilizar ningún instrumento para explorar una herida, por
el riesgo elevado de producir una infección.
 Las heridas graves de tejidos blandos, pueden o no acompañarse
de lesión ósea o articular.
 Las heridas graves son potencialmente una amenaza para la
extremidad y para la vida del paciente.
 Las heridas penetrantes, tienen un alto riesgo de infección si no se
tratan adecuadamente (cuchillos, armas de fuego, etc.)
 Heridas abiertas .
 Existen grandes lesiones de partes blandas, con heridas pequeñas, con
considerable cantidad de músculo necrótico, fragmentos óseos desvascularizados y
lesiones neurovasculares , como ocurre en las lesiones por despegamientos
( degloving).

 El edema progresivo de estas graves heridas , implica un riesgo de Síndrome

Compartimental.

 Todas las heridas graves , son un gran riesgo en la producción de un compromiso

vascular retardado, S.Compartimental, infección y alteración en la cicatrización de
heridas y fracturas.

 El manejo adecuado de las mismas, mejoran su pronostico.

Heridas abiertas.

 El riesgo de tétanos aumenta en ciertas heridas:

 Mas de seis horas de evolución.

 Heridas por contusión , abrasión o avulsión.
 Mas de un centímetro de profundidad.
 Producidas por proyectiles de alta velocidad.
 Por quemaduras o frió.
 Por contaminación importante.
 Heridas en tejidos desnervados o isquémicos.
 Lesión de nervios.

 La evaluación de la función
Nerviosa ,habitualmente requiere de un paciente
cooperador.

 Para cada nervio periférico , la función motora

voluntaria y la sensibilidad dístales deben ser
sistemáticamente confirmadas.

 El examen muscular , debe incluir la palpación de

la contractibilidad muscular, así como la
evaluación de su fuerza.( 5 grados)

 Las lesiones nerviosas pueden ser

completas( Neurotmesis), motora y sensitiva o sin
ninguna interrupción anatómica del
nervio( neuroapraxia)

 Tener presente que las lesiones nerviosas

también pueden ser debidas a oclusión arterial o
S.Compartimental.
Lesión articular.

 Las lesiones articulares y estructuras adyacentes pueden ser obvias u

ocultas.
 Las lesiones articulares, incluyen heridas penetrantes, luxaciones, fracturas
luxaciones, y rupturas ligamentarías, que pueden ser completas o parciales
(roturas y esguinces)
 Es necesario la RX para diagnosticar : luxaciones , frac. Luxaciones o frac.
adyacentes.
 El dolor y la dificultad para mover las articulaciones , son los síntomas mas
importantes de las lesiones articulares.
 Lesión articular
 Los signos son:
 Herida abierta adyacente.
 Deformidad.
 Edema y/o liquido libre.
 Inestabilidad articular.
 Dolor.
 Alteración en la movilidad y equimosis
regional en forma tardía.

 Si existe deformidad obvia, las RX son

esenciales antes de manipularlas.

 Evaluar nervios y vasos dístales.

 Lesión articular.
 En las Luxaciones de rodilla y de codo, frac. adyacentes severas, existe el
riesgo de lesión vascular, o ruptura de la intima arterial, con oclusión tardía
e isquemia, que puede llevar a la amputación. ( realizar arteriografía )

 El retraso en reducir una luxación de cadera , aumente el riesgo de

Necrosis avascular,
avascular de la cabeza femoral.

 En ciertas articulaciones, la deformidad severa de la art. luxada, puede

provocar una necrosis de piel.( elongación, decúbito).

 Todas las luxaciones son muy dolorosas y el dolor solamente se quita con
la reducción de la misma.

 Las luxaciones son difícil de inmovilizar, sin antes reducirlas.

 Fracturas.
 Las fracturas incluyen no solo el hueso roto, si no la lesión los tejidos blandos
adyacentes.

 Ambas lesiones deben ser evaluadas.

 Las frac. asociadas con severas lesiones de partes blandas ( abiertas o

cerradas) , tienen mayor riesgo de complicaciones tempranas y tardías.

 Las frac. expuestas se clasifican de acuerdo a la severidad( Gustilo y Anderson)

 Cualquier fractura expuesta , puede tener consecuencias graves debido al riesgo

de infección, si no se realiza el tratamiento rápido y adecuado.

 Si existe una herida adyacente a una frac. se la considera como expuesta ,hasta
que no se demuestre lo contrario.

 La exploración de las frac. expuestas en Emergencia se lo considera inadecuado

y aumenta la contaminación de la herida. .
Fracturas.
 Fracturas.

 Se requieren RX al menos en dos planos ( Ap y L ) para evaluar una

extremidad con sospecha de fractura.

 La evaluación definitiva de una extremidad, no debe interferir con el

tratamiento de prioridad mas urgente.

 Si el estado neurovascular es satisfactorio, y se ha inmovilizado la lesión

( fracturas), las RX se pueden posponer, hasta que el tratamiento
de urgencia se haya completado.

 Con frecuencia , en traumatismos múltiples y severos, algunas fracturas

no se diagnostican, por lo tanto hay que estar alerta a estas situaciones.
Clasificación de fracturas expuestas.
 Grado I : Pequeña herida de la piel de menos de 1 cm. generalmente
provocada de adentro hacia afuera por la punta del hueso fracturado.
De baja energía. Fractura transversa u oblicua corta. Mínima
contaminación.

 Grado 2 : Herida de mas de 1 cm. y menos de 5 cm., provocada de

afuera hacia adentro, poca o moderada lesión de partes blandas, poca
contaminación,y una fractura transversa u oblicua corta . De mediana
energía. Menos de 6 a 8 hs.

 Grado 3 : Herida de mas de 5 cm., extensa , con gran lesión de

partes blandas, gran contaminación , fractura grave, varios fragmentos
o conminuta, de gran energía y mas de 6 a 8 hs de evolución.
A. Mas lesión nerviosa.
B. Mas lesión vasculonerviosa.
C. Amputación parcial.

 Grado 4 : Amputación.
FRACTURAS EXPUESTAS
Lesiones asociadas comunes.
 1 . En una frac. de huesos largos , siempre sospechar de
lesiones de las art. proximales y dístales.

 2 . Las lesiones de cadera y pelvis siempre están asociadas a

lesiones de diáfisis femoral, cuello femoral, luxación de cadera
y fractura de acetábulo o del anillo pélvico.

 3 . Las lesiones de la rodilla , puede presentarse con fracturas

del fémur o de la tibia( rodilla flotante).

 4 . Las fracturas del calcáneo se asocian con mucha

frecuencia con fracturas vertebrales ( compresión o estallido )
y de platillos tibiales.

 5 . Las frac. del Cubito y Radio, pueden asociarse con

lesiones del codo y muñeca.
 Tratamiento
a) Lesiones Vasculares

 La hemorragia en una extremidad puede ser controlada

habitualmente por presión directa, aplicada sobre apósitos estériles, o
aplicación directa sobre una arteria proximal.

 El torniquete se utiliza como ultimo recurso y con el concepto que

puede comprometer la vascularidad distal del miembro.

 Los intentos de explorar una herida y pinzar los vasos en emergencia,

no son aconsejable, pues pueden provocar mayor daño.

 Cuando se presenta isquemia distal por lesión vascular, la perfusión

se debe restaurar corrigiendo primero la deformidad y luego la
hipovolemia.

 La restauración quirúrgica rápida del flujo sanguíneo debe realizarse

dentro de las 6 horas, para salvar la extremidad isquemica.

 Si existe isquemia obvia una arteriografía puede ser innecesaria

 Tratamiento
b) Amputación Traumática

 Se debe aplicar un apósito estéril voluminoso y vendaje sobre la

herida, con la presión necesaria para controlar la hemorragia.
 Profilaxis antitetánica.
 Antibióticoterapia.
 Actitud quirúrgica rápida.

 En caso de reimplante:
 El tiempo es esencial, la parte amputada permanece
viable de 4 a 6 horas en temperatura ambiente, y hasta 18
horas si es enfriado.
 Debe lavarse para retirar material contaminante o cuerpos
extraños, envolverla en una toalla o apósito estéril en
solución salina y colocarse en una bolsa de plástico estéril
y sellada y guardarse en una caja refrigeradora, con hielo
y agua.
 No usar hielo seco y que la pieza anatómica acompañe al
paciente.
 Tratamiento
c) Heridas Abiertas
 Habitualmente las heridas “menores” son tratadas en emergencia y las heridas
mayores son tratadas por el cirujano en quirófano.

 Las heridas para quirófano, se las limpia sin mucho esfuerzo, se colocan apositos
estériles, se las venda y se inmoviliza. Los vendajes no tienen que ser ajustados.

 Profilaxis antitetánica.

 Antibióticoterapia.

 No hay urgencia de tratar o cerrar las heridas abiertas, esto se puede hacer después
de las prioridades mas urgentes.

 Las heridas contaminadas necesitan una debridación quirúrgica adecuada, y dejarlas

abiertas.

 El cierre retardado (primario diferido de 2 a 7 días) reduce el riesgo de infección y

evita complicaciones.
 Tratamiento
e) Lesión de Nervios

 No se requiere tratamiento de urgencia especifico para la lesión

nerviosa, pero la reparación inmediata debe considerarse cuando
es una laceración limpia y luego de una adecuada estabilización del
paciente y que no interfiera en las prioridades vitales.

 Se aconseja cirugía diferida (luego de 10 días).

 Se debe acolchonar las férulas que se apliquen a una extremidad

insensible, para evitar úlceras.
 Tratamiento
f) Lesión Articular

 Se debe solicitar la consulta ortopédica temprana en todas las lesiones

articulares.

 Toda herida articular es una Urgencia y generalmente necesita

tratamiento quirúrgico.

 La reducción de una luxación no debe intentarse sin radiografías previas.

 Todas las luxaciones deben reducirse lo mas pronto posible.

 La cadera y ocasionalmente otras luxaciones necesitan de anestesia

general para su reducción.

 La inmovilización de una luxación no reducida, debe acomodarse en la

posición mas cómoda para el paciente y se debe realizar controles
neurovasculares periódicos.
 Tratamiento
g) Fracturas y heridas.
 Toda herida asociada a una fractura, se la debe considerar y manejar como
frac. expuesta.

 El manejo adecuado es fundamental para disminuir la posibilidad de infección.

 El retraso en el tto. aumenta las complicaciones graves.

 El cuidado primario implica, limpieza y colocación de apositos estériles

(refuerzo voluminoso y ferulaje).

 Profilaxis antitetánica.

 Antibióticoterapia intravenosa e iniciarse rápidamente.

 EL CUIDADO QUIRURGICO ADECUADO SIGUE SIENDO LO PRINCIPAL

EN TRATAMEINTO DE LAS HERIDAS. NO PUEDE SER REEMPLAZADO
POR LOS ANTIBIOTICOS
 Tratamiento
h) Fracturas, inmovilización

 Cualquier fractura o lesión con sospecha de fractura, debe inmediatamente

inmovilizarse, para controlar el dolor e impedir mayores lesiones.

 Las fracturas muy desplazadas y anguladas, se deben alinear previamente

aunque sea necesario un esfuerzo.

 Los pulsos distales, perfusion, color de piel, temperatura y estado

neurológico, deben evaluarse antes y después de la inmovilización.

 Las férulas, deben inmovilizar en lo posible, una articulación por arriba y por
debajo de la lesión.

 Las radiografías y arteriografías, no deben realizarse hasta que la

extremidad esté inmovilizada.
 Tratamiento
i) Control del Dolor

 Las drogas analgésicas, pueden impedir la identificación temprana

de problemas serios pero ocultos.

 La isquemia de una extremidad, se hace progresivamente mas

dolorosa, hasta que la necrosis isquémica cause anestesia.

 La inmovilización de fracturas y la reducción de las luxaciones , es

la forma mas segura y efectiva para controlar el dolor.

 Los analgésicos intramusculares, no deben suministrarse a

pacientes en estado grave (Shock), ya que su absorción esta
retardada por la perfusión periférica alterada y la lentitud en su
efecto.

 Los narcóticos de corta acción por vía endovenosa, son

adecuados para calmar el dolor y prevenir sufrimiento innecesario.
 Principios de Inmovilización
 Si bien la inmovilización de las extremidades es secundaria a las
prioridades vitales, deben hacerse antes que el paciente sea
trasladado.

 La tabla larga de columna provee una férula corporal total para el

paciente con múltiples lesiones y principalmente para lesiones de
columna inestables. Si es dura y no acolchonada, puede producir
escaras, por lo tanto, tan pronto como sea posible, el paciente debe
ser trasladado a una superficie acolchonada e igual de efectiva. Dicha
tabla espinal es solo para transporte.

 Los pantalones neumáticos antishock (PNA) no han demostrado su

utilidad como dispositivo habitual de inmovilización en traumatismos de
las extremidades.

 En todas la inmovilizaciones se deben acolchar las regiones óseas

prominentes, para evitar escaras.
 Principios de
inmovilización
 Principios de Inmovilización
A) Fracturas de Fémur

 La mejor inmovilización para la fractura de fémur es la férula de tracción,

en esta, la tracción es aplicada distal al tobillo, mientras que proximalmente
la férula apoya a nivel inguinal.
 La férula de tracción, también es efectiva en fracturas simultaneas de
fémur, tibia y en fracturas de cadera.
 También se pueden inmovilizar las fracturas de fémur amarrándolas al otro
fémur.
 Tracción ósea en la TAT.
 Tracción blanda.
 Inmovilizadotes externos
 Principios de Inmovilización
B) Lesiones de Rodilla

 Se puede utilizar una férula de tracción con tracción mínima.

 Férula larga de yeso almohadillada (inguinopédica o inguinomaleolar)

 Inmovilizador ortopédico de rodilla. (comercial)

 Vendaje almohadillado de Robert Jones

 Principios de Inmovilización
C) Fracturas De Tibia

 Férula larga de yeso almohadillada (Inguinopedico)

 Férula acanalada de aluminio.

 Férula alambrica de Crammer. (Moldeable)

 Tracción ósea en calcáneo

 Férula de tracción, no aplicando tracción excesiva

 Principios de Inmovilización
d) Fracturas de tobillo

 Férula corta de yeso almohadillada (Bota)

 Férula de aluminio acanalada.

 Férula alambrica de Crammer. (Moldeable)

 Férulas acanaladas ortopédicas (Comercio)

 Inmovilizador externo (quirúrgico)

 Principios de Inmovilización
c) Lesiones de la extremidad superior y mano

 Vendaje en guante de boxeador de mano. (rollo grande de gasa o

compresa en la palma de la mano)
 Férula de yeso almohadilladas, braquial y antebraquial.
 Cabestrillo, para el hombro y codo.
 Faja alrededor del tórax y brazo para el hombro.
 Vendaje Velpeau, blando o reforzado con yeso.
 Para la clavícula en los accidentados, se aconseja, cabestrillo o
Velpeau, mientras tenga reposo en cama, luego vendaje en 8 de
Guarismo.