Clase Nefroblastoma

Nefroblastoma
20 de Marzo 2024
Nefroblastoma
Armando Hernández Martínez R3 Pediatría
Hospital Central Sur de Alta Especialidad
Objetivos de la
clase • Identificar de manera oportuna del tumor de Wilma
en los niños.
• Resumir la presentación clínica típica de un paciente
con tumor de Wilms.
• Delinear el diagnóstico diferencial de las masas
abdominales en niños.
• Identificar consideraciones de tratamiento para
pacientes con tumor de Wilms.
• Tener las herramientas necesarias para la referencia
oportuna al oncólogo/a pediatra.
Introducción
Tumor de Wilms o nefroblastoma es el cáncer renal más común
en el grupo de edad pediátrica.
Es el cáncer abdominal pediátrico más común y el cuarto
cáncer pediátrico más común en general.
Se encuentra típicamente en menores de 5 años de edad.
bi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/books/NBK442004/
Leslie SW, Sajjad H, Murphy PB. Tumor de Wilms. [Actualizado el 30 de mayo de 2023]. En: StatPearls [Internet]. Isla del
Tesoro (FL): StatPearls Publishing; 2024 enero-. Disponible en:
https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/books/NBK442004/
Antecedentes históricos
1877: El Dr. Thomas Jessop realiza la primera nefrectomía

a un niño de 2 años con hematuria debida a un gran tumor
de su riñón izquierdo.
1899: Descrito por primera vez por el Dr. Max Wilms.
Neoplasia fatal a principios del siglo XX.
Hoy con supervivencias mayores al 90 %
Epidemiología
Cáncer abdominal más común en la infancia.

Se presenta entre los 3 y 5 años de edad.
Niños afroamericanos parecen tener un mayor riesgo de desarrollarlo.
Niños de ascendencia asiática tienen el riesgo más bajo.
90% de los tumores de Wilms se diagnostican antes de los seis años

de edad.
Edad media de diagnóstico de 3,5 años.
Supervivencia general a cinco años en Estados Unidos del 92%

En países pobres la tasa de supervivencia es sólo del 78%.
Amanda F. Saltzman MD, Nicholas G. Costo MD y Rodrigo L.P. Romao MD Clínicas urológicas de América del Norte, 2023-
08-01, volumen 50, número 3, páginas 455-464. 2023 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Asociación con otros síndromes
Se asocia con varios síndromes específicos, incluido el

síndrome WAGR.
(Tumor de Wilms, aniridia, anomalías genitourinarias y
retraso mental).
Probabilidad de 50/50 de desarrollar el tumor.
Anomalía cromosómica específica en el gen WT1 que

participa en el desarrollo tanto renal como gonadal.
Denys-Drash.
Pseudohermafroditismo masculino e
insuficiencia renal progresiva.
La enfermedad renal comienza con

proteinuria simple en recién nacidos y
lactantes —> síndrome nefrótico —>
Insuficiencia renal total.
90% desarrollarán T. Willms.
Beckwith-Wiedemann
Hemihipertrofia, agrandamiento
pancreático, riñones hipertróficos,
onfalocele, pliegues de las orejas,
macrosomía y macroglosia.
5% y un 10% de posibilidades de
desarrollar Wilms.
Síndromes asociados
Síndrome de Sotos
Síndrome de Perlman
Trisomía 18 (síndrome de Edward)
Síndrome de Frasier
Síndrome de Bloom
Li-Fraumeni
Síndrome de Simpson-Golabi-Behmel.
Etiopatogenia
Alteraciones genéticas que tienen que ver con el desarrollo embriológico normal del
tracto genitourinario.
Genes WT1, CTNNB1 y WTX que se han encontrado en

aproximadamente 1/3 de todos los tumores de Wilms.
TP53 y MYNC .
1% tienen un familiar con la enfermedad que

normalmente no es uno de los padres.
Hemihipertrofia y la aniridia, criptorquidia, riñón en herradura e hipospadias, están

asociados.
Pérdida de heterocigosidad en los cromosomas 1p, 1q, 11p15 y 16q.

Se muestra la secuencia molecular que conduce al TWB en
pacientes con variantes heterocigotas patogénicas en la
línea germinal de WT1. En este caso, la pérdida de
heterocigosidad neutra de la copia somática 11p15.5 causa
la inactivación bialélica de WT1 y la expresión bialélica de
IGF2, una secuencia que suele ir seguida de variantes
somáticas CTNNB1 distintas y exclusivas de cada tumor.
Muestra la secuencia general de desarrollo de un TWB

debido a una variante de línea germinal patogénica pre-
zigótica en la que la variante de línea germinal está
presente en todas las células renales.
Muestra la pérdida de impronta somática en mosaico

11p15.5, en la que se produce una ganancia de metilación
11p15.5 H19/ICR1 en el alelo materno en una célula
embrionaria poscigótica. Este evento debe ocurrir antes
de la lateralización de las células destinadas a convertirse
en mesodermo durante la gastrulación embrionaria. En
este momento del desarrollo embrionario, las células que
dan lugar al mesodermo intermedio y, por tanto, a los
riñones, están anatómicamente separadas entre sí
(derecha e izquierda). Esta lateralización da lugar a una
distribución somática en mosaico de 11p15.5 LOI en
todo el cuerpo/mesodermo.
Resumen de los mecanismos propuestos para el desarrollo del Tumor de Wilms bilateral.
La expansión de clones celulares que contienen la alteración somática en mosaico se denomina nefrogénesis clonal y explica la detección de 11p15.5 LOI en tejido renal
adyacente no enfermo. La BWT y/o la WT multifocal surgen de estas poblaciones clonales de células renales tras eventos somáticos adicionales, incluyendo LOH del
cromosoma 22q, variantes patogénicas de genes de procesamiento de microARN, y otros.
LOH pérdida de heterocigosidad, LOI pérdida de impronta.
Murphy, A.J., Cheng, C., Williams, J. et al. Genetic and epigenetic features of bilateral Wilms tumor predisposition in patients
from the Children’s Oncology Group AREN18B5-Q. Nat Commun 14, 8006 (2023). https://doi.org/10.1038/s41467-023-
43730-0
Histopatología
Histología
“favorable” Patrón trifásico de blastema, tejidos epiteliales y
estromales.
La pérdida de heterocigosidad en los loci 1p y 16q

tiende a tener un peor pronóstico. Por esta razón, cuando
se dispone de tejido tumoral de Wilms, se debe
comprobar citogenéticamente las deleciones 1p y 16q.
Histología desfavorable
Grados mucho más altos de anaplasia.
Se asocian con un pronóstico y una supervivencia
relativamente peores.
Núcleos pleomórficos hipercromáticos que son

tres veces más grandes que las células adyacentes
y tienen figuras mitóticas anormales.
La anaplasia se asocia con una mala respuesta al
tratamiento.
Manifestaciones clínicas
Suele presentarse como una masa abdominal asintomática
• La palpación debe realizarse con cuidado para reducir el riesgo de rotura del tumor.
• Episodios febriles poco claros, anorexia, vómitos.
• Micro o macrohematuria en el 20-25 % de los pacientes.
Imbach, P., Kühne, T., & Robert J. Arceci. (2014). Pediatric Oncology (Third Edition). Springer. https://link-springer-
com.pbidi.unam.mx:2443/book/10.1007/978-3-319-06010-1
Rara vez se asocia con policitemia secundaria, que se debe a la expresión de eritropoyetina por
las células tumorales.
Ocasionalmente varicocele, hernia inguinal, insuficiencia renal aguda, tos, dolor pleural y/o
derrame pleural en niños con metástasis pulmonares.
Síntomas especiales en asociación con anomalías congénitas.
Coagulopatía causada por el síndrome de Von Willebrand adquirido
Extensión del tumor/trombo a la vena cava inferior
Enfermedad metastásica en 13 % (pulmón, hígado, ganglio linfático, hueso, cerebro).

Diagnóstico
No son específicos para el tumor de Wilms pero es necesario solicitarlos para buscar otras
patologías
• Conteo sanguíneo completo para detectar anemia.

• Perfil de química
• Función renal
• Análisis de orina
• Estudios de coagulación
• Estudios de citogenética para buscar deleción 1p y 16q.
• Ultrasonografía renal (a menudo el estudio
inicial) pero depende del operador
• Radiografía de tórax para buscar metástasis
pulmonares
• TAC de abdomen y tórax con sedación
• La resonancia magnética abdominal es un
estudio opcional. (Dx Diferencial=
Neuroblastoma)
Diagnósticos
diferenciales
• Riñón multiquístico, hidronefrosis,

nefroma quístico
• Absceso renal
• Quiste del conducto colédoco o quiste
mesentérico
• Neuroblastoma, rabdomiosarcoma,
hepatoblastoma
• Otros tumores sólidos en la zona
retroperitoneal
• En neonatos: nefroma mesoblástico
congénito (hamartoma fetal)
• Linfoma renal (poco frecuente)
• Carcinoma de células renales
• Fibrosarcoma extrarrenal
Sistema de estadificación del National Wilms Tumor Study Group
I Tumor confinado al riñón y completamente resecado. Sin penetración de la cápsula

renal ni afectación de los vasos del seno renal.
II El tumor se extiende más allá del riñón pero está completamente resecado (sin márgenes; sin ganglios
linfáticos).
Se ha producido al menos una de las siguientes situaciones: (a) penetración de la cápsula renal,
(b) invasión de los vasos del seno renal, (c) biopsia del tumor antes de la extirpación, (d) derrame de
tumor localmente durante la extirpación.
III Queda tumor residual grueso o microscópico después de la operación, incluidos tumor
inoperable, tumor en los márgenes quirúrgicos, derrame tumoral que afecte a superficies
peritoneales, metástasis en ganglios linfáticos regionales o trombo tumoral seccionado.
IV Metástasis hematógenas o metástasis en ganglios linfáticos fuera del abdomen (por
ejemplo, pulmón,
hígado, hueso, cerebro).
V Tumores de Wilms renales bilaterales al inicio.
Tratamiento
Tiene como objetivo eliminar el nefroblastoma y al mismo tiempo evitar efectos
secundarios/complicaciones a corto o largo plazo.
Europa (SIOP): quimioterapia prenefrectomía con menor rotura tumoral durante la cirugía (del 25 al 8 %
con prequimioterapia).
EE.UU. (COP): cirugía en el momento del diagnóstico con una estadificación tumoral más precisa.
Quimioterapia preoperatoria: vincristina y actinomicina D

(dactinomicina); en niños con metástasis primarias, está
indicada la adición de antraciclina.
Quimioterapia postoperatoria: depende de la histología
Radioterapia
Toxicidad: enfermedad venooclusiva (EVO) del hígado.
Pronóstico
Antes del área de radioterapia y

quimioterapia,
sólo cirugía: tasa de supervivencia 20-40 %.
Después de enfoques
multidisciplinarios según el
estadio del tumor y la terapia
estándar, la tasa de histología,
la citogenética y la respuesta a
la
quimioterapia.
Factores desfavorables
– Anaplasia difusa, forma rica en blastema,
nefroblastoma de células claras.
– Células malignas viables después de la
quimioterapia preoperatoria.
– Infiltración de cápsula tumoral.
– Invasión de células tumorales en los
vasos.
– Resección quirúrgica no radical del
tumor.
– Rotura del tumor (también después de la
biopsia).
– Diseminación metastásica o
metástasis
tempranas/recaída temprana.
– Gran volumen tumoral.
– Histología: tumor rabdoide.
Mutaciones de p53 .
– Los niños con metástasis
pulmonares tienen
mejor pronóstico que aquellos con
otras
Pronóstico Nefroblastoma metastásico
El diez por ciento de los niños

se presentan en
estadio 4, y los tumores
sincrónicos bilaterales
ocurren en el 4 al 7 % de ellos.
Pronóstico 70-80 % de
supervivencia libre de
eventos después de 4 años. La
insuficiencia renal
puede conducir a un trasplante de
riñón.
Referencias bibliográficas
Leslie SW, Sajjad H, Murphy PB. Tumor de Wilms. [Actualizado el 30 de mayo de 2023]. En: StatPearls [Internet]. Isla del Tesoro (FL):
StatPearls Publishing; 2024 enero-. Disponible en: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.pbidi.unam.mx:2443/books/NBK442004/.
Amanda F. Saltzman MD, Nicholas G. Costo MD y Rodrigo L.P. Romao MD Clínicas urológicas de América del Norte, 2023-08-01,
volumen 50, número 3, páginas 455-464. 2023 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Murphy, A.J., Cheng, C., Williams, J. et al. Genetic and epigenetic features of bilateral Wilms tumor predisposition in patients from the
Children’s Oncology Group AREN18B5-Q. Nat Commun 14, 8006 (2023). https://doi.org/10.1038/s41467-023-43730-0.
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1877: El Dr. Thomas Jessop realiza la primera nefrectomía

Cáncer abdominal más común en la infancia.

90% de los tumores de Wilms se diagnostican antes de los seis años

Supervivencia general a cinco años en Estados Unidos del 92%

Se asocia con varios síndromes específicos, incluido el

Anomalía cromosómica específica en el gen WT1 que

La enfermedad renal comienza con

90% desarrollarán T. Willms.

Genes WT1, CTNNB1 y WTX que se han encontrado en

1% tienen un familiar con la enfermedad que

Hemihipertrofia y la aniridia, criptorquidia, riñón en herradura e hipospadias, están

Pérdida de heterocigosidad en los cromosomas 1p, 1q, 11p15 y 16q.

Muestra la secuencia general de desarrollo de un TWB

Muestra la pérdida de impronta somática en mosaico

La pérdida de heterocigosidad en los loci 1p y 16q

Núcleos pleomórficos hipercromáticos que son

Suele presentarse como una masa abdominal asintomática

Enfermedad metastásica en 13 % (pulmón, hígado, ganglio linfático, hueso, cerebro).

• Conteo sanguíneo completo para detectar anemia.

• Riñón multiquístico, hidronefrosis,

I Tumor confinado al riñón y completamente resecado. Sin penetración de la cápsula

Quimioterapia preoperatoria: vincristina y actinomicina D

Quimioterapia postoperatoria: depende de la histología

Toxicidad: enfermedad venooclusiva (EVO) del hígado.

Antes del área de radioterapia y

El diez por ciento de los niños

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