Etat Civil: Questionnaire

QUESTIONNAIRE
Etat civil
1) Âge :
o Moins de 12 ans
o 12 à 18 ans
o 19 à 35 ans
o 36 à 50 ans
o Plus de 50 ans
2) Sexe :
o Féminin
o Masculin
3) Poids :
…………….
4) Taille :
…………….
5) Profession :
……………
6) Autres sports pratiqués :
……………
L’équitation
7) Âge de début :
……………
8) Depuis combien d'années pratiquez-vous l’équitation ?
o Moins de 5 ans
o 5 à 10 ans
o 10 à 20 ans
o Plus de 20 ans
9)Combien d'heures en moyenne montez-vous à cheval par semaine ?
o Moins de 6 heures
o 6 heures
o 7 à 12 heures
o Plus de 12 heures
10) Type d'équitation pratiquée :
o Loisir
o Professionnel
11) Avez-vous déjà eu mal au dos ?
o Oui
o Non
Si vous avez coché « non », le reste du questionnaire ne vous concerne plus.

12) Si oui, indiquez le lieu de la douleur :
o Cervical
o Dorsal
o Lombaire
13) Ces douleurs sont apparues :

o Avant de pratiquer l'équitation
o Dès que vous avez commencé à pratiquer l'équitation
o Alors que vous montiez déjà à cheval depuis quelques temps
o Pendant une période d'arrêt de l'équitation
14)Quel type de douleur ?
o Torsion
o Compression
o Picotement
o Craquement
o Brulure
15) Quantifiez votre douleur sur une échelle de 1 à 10 :
(À l'aide d'un point)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
16) Si ces douleurs sont toujours présentes, elles :

 Apparaissent plutôt le matin
 Apparaissent plutôt le soir
 Apparaissent après une position debout prolongée
 Apparaissent après un travail intensif à cheval
 Disparaissent à cheval
17) Ces douleurs sont-elles très intenses, faisant suite à un faux-
mouvement ou à un effort de soulèvement ? Vous êtes complètement «
bloqué »
 Oui
 Non
18) Se propagent-elles le long de la jambe ? (Sciatique)
 Oui
 Non
19)Si une amélioration de la douleur existe, pensez-vous qu'elle est due à
l’équitation ?
o Oui
o Non
20) Ces douleurs vous ont-elles obligé à arrêter l’équitation ?
 Oui
 Non
21) Vous gênent-elles dans la pratique de l’équitation ?
o Oui
o Non
22) Si oui, elles retentissent de votre pratique, sur :
 L'intensité
 La qualité
23) Quelle est pour vous la cause de ces douleurs ?
 Équitation sans chute (mauvaise assiette......)
 Chute de cheval
 Entretien des boxes
 Profession
 Trajets en voiture
 Faux-mouvement
24) Comment les avez-vous traitées ?
 Vous n'avez rien fait
 Repos
 Automédication
 Conseils demandés au pharmacien
 Consultation médicale
 Kinésithérapie
 Hospitalisation
25) Pensez-vous que l'équitation soit néfaste pour le dos ?
 Oui
 Non
26) Vous faites des exercices d'entretien de votre dos :
 Quotidiennement
 Avant de monter à cheval
 Après avoir monter
 De temps en temps
 Jamais
27) Pratiquez-vous une préparation physique spécifique à la pratique de
l’équitation ?
 Oui
 Non
28) Si oui, De quel(s) type(s) ?
 Cardio (course à pieds, vélo, cardio training...)
 Renforcement musculaire (musculation, gainage...)
 Assouplissements, yoga...
 Relaxation, respiration...
 Proprioception, équilibre
29) Pratiquez-vous un échauffement avant des séances intensives ?
 Oui
 Non
30)si oui, De quel(s) type(s) ?
 Échauffement spécifique (exercices physiques, étirements...)
 Échauffement intégré dans la préparation du cheval (pansage de manière symétrique...)
 Échauffement en selle à cheval
 Autre (veuillez préciser)
31) Après des séances intensives utilisez-vous des moyens spécifiques de
récupération ?
 Oui
 Non
32) Si oui, De quel(s) type(s) ?
 Récupération active
 Cryothérapie, compresses froides, bains froids...
 Chaleur, compresses chaudes, bains chauds...
 Electrothérapie
 Etirements
 Massage
 Relaxation, attention particulière à la qualité de sommeil
 Nutrition, hydratation
 Autre (veuillez préciser)
33) A vous avis : Consultation d'un Kinésithérapeute
 Préventif, en entretien
 Curatif
Nous vous remercions de l’intérêt que vous avez porté à ce questionnaire et du

temps que vous avez consacré à répondre à celui-ci. N'hésitez pas à le
partager.

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Si vous avez coché « non », le reste du questionnaire ne vous concerne plus.

13) Ces douleurs sont apparues :

16) Si ces douleurs sont toujours présentes, elles :

Nous vous remercions de l’intérêt que vous avez porté à ce questionnaire et du

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