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Analgésie postopératoire en chirurgie

pédiatrique
O. Gall, N. Bourdaud

Résumé : Une part croissante des interventions de chirurgie pédiatrique est aujourd’hui réalisée en
ambulatoire ou en hospitalisation de courte durée. Dans ce contexte, l’analgésie postopératoire poursuit
des objectifs de récupération fonctionnelle rapide. Les points suivants nous semblent être importants :
le rôle actif des parents ; l’intérêt des blocs périnerveux et des infiltrations complétés par une sédation
ou une anesthésie générale légère permettant une reprise immédiate des boissons et de l’alimentation ;
la prévention systématique des nausées/vomissements ; la validation du traitement antalgique par voie
orale avant la sortie et à J+1 (appel du lendemain) ; la communication avec le médecin traitant et les
autres intervenants.
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Mots-clés : Enfant ; Analgésie ; Douleur postopératoire ; Blocs périnerveux ; Épargne morphinique

Plan l’enfant, en mettant l’accent sur l’ambulatoire. Nous avons délibé-

rément choisi de ne pas aborder les techniques d’analgésie mises
■ Introduction 1 en œuvre en chirurgie lourde (cathéters d’anesthésie locorégio-
nale, PCA morphine, etc.). Pour plus de détails, le lecteur est invité
■ Intensité et durée de la douleur postopératoire après à se reporter à l’article du traité d’anesthésie [3] .
quelques interventions fréquentes en chirurgie pédiatrique 1
■ Évaluation de la douleur 2
■ Information aux parents, consentement 2  Intensité et durée de la douleur
■ Traitement antalgique de première ligne 3
postopératoire après quelques
■ Prévention des nausées et vomissements 3
■ Traitement à domicile 3
interventions fréquentes
■ Éducation des parents 4 en chirurgie pédiatrique
■ Conclusion 4
Après circoncision, cure de hernie inguinale ou cure d’ectopie
■ Annexe A. Échelle pour l’évaluation de la douleur par les testiculaire avec un traitement antalgique standard, 80 à 90 %
parents 4 des patients ont des douleurs absente/faible/modérée le jour de
■ Annexe B. Instructions pratiques 4 l’intervention et des niveaux de douleur plus faibles encore les
jours suivants, sans gêne fonctionnelle importante (Fig. 1) [4] .
Ces interventions sont donc tout à fait compatibles avec une
prise en charge ambulatoire. À l’inverse après amygdalecto-
 Introduction mie, telle qu’elle était pratiquée jusqu’à ces dernières années
(amygdalectomie totale au bistouri électrique), la majorité des
Une part de plus en plus importante de la chirurgie pédiatrique patients présentait des douleurs intenses jusqu’au huitième jour
est aujourd’hui réalisée en ambulatoire ou en hospitalisation de qui interféraient durablement avec l’alimentation et la reprise
courte durée [1] . Cette évolution répond à la fois à une demande d’activité [5] . Il a été montré plus récemment en Suède, que
des parents et à une forte incitation des tutelles. Elle devrait encore lorsque l’amygdalectomie est réalisée non plus radicalement mais
s’accentuer à l’avenir avec une médecine périopératoire centrée partiellement par radiofréquence, la douleur postopératoire est
sur l’amélioration de la récupération fonctionnelle [2] et le déve- nettement moins importante [6] , avec de nouvelles perspectives
loppement de techniques chirurgicales moins invasives. pour la réalisation de cette intervention en ambulatoire.
Les objectifs du traitement médical sont un soulagement En chirurgie abdominale, la chirurgie mini-invasive par lapa-
presque permanent des douleurs, la reprise immédiate des bois- roscopie est associée à une diminution importante des douleurs
sons, d’une alimentation normale et d’une vie normale dans la pariétales, comparé à la laparotomie, permettant de réaliser
journée (activités) ainsi qu’un sommeil réparateur la nuit. appendicectomie et cholécystectomie avec une hospitalisation
Cet article se propose d’envisager les principales étapes du trai- de courte durée. En chirurgie urologique, au-delà de la circon-
tement de la douleur après une intervention chirurgicale chez cision, les uréthroplasties pour hypospadias peuvent être réalisées

EMC - Pédiatrie 1
Volume 41 > n◦ 3 > juillet 2021
http://dx.doi.org/10.1016/S1637-5017(21)79417-8

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Circoncision
Hernie inguinale
100
100
80 80
60 60
40
40
20
20 0
0 J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10
J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 douleur intense douleur modérée douleur absente ou faible
douleur intense douleur modérée douleur absente ou faible

Amygdalectomie totale Amygdalectomie partielle

100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10
douleur intense douleur modérée douleur absente ou faible douleur intense douleur modérée douleur absente ou faible

Orchidopexie
100
80
60
40
20
0
J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10

douleur intense douleur modérée douleur absente ou faible

Figure 1. Niveaux de douleur après différentes interventions ambulatoires en chirurgie générale et urologique pédiatrique. Les barres d’histogramme
représentent le pourcentage d’enfants ayant des douleurs faibles (1–3), modérées (4–6) et sévères (7–10). Les douleurs absentes ne sont pas représentées
(d’après [4] ).

en ambulatoire sous couvert d’une sonde vésicale laissée entre douleur et la récupération fonctionnelle. Son utilisation suppose
deux couches. La chirurgie mini-invasive robot-assistée permet de un véritable accompagnement et une éducation des parents.
prendre en charge les néphrectomies partielles et les pyéloplasties
en hospitalisation de courte durée.
En orthopédie, la traumatologie, les interventions réparatrices
au membre supérieur sont parfaitement réalisables en ambula-  Information aux parents,
toire. Des études pédiatriques ont montré la faisabilité d’une
analgésie par cathéters périnerveux maintenus à domicile chez
consentement
l’enfant [7, 8] , mais cette pratique reste encore peu développée. Le traitement proposé pour l’analgésie per- et postopératoire est
expliqué aux parents en consultation d’anesthésie. Les bénéfices
attendus d’un bloc périnerveux ou d’autres techniques invasives
 Évaluation de la douleur ainsi que les risques de ces techniques sont exposés en détail afin
de recueillir un consentement.
Elle repose sur l’autoévaluation (échelle numérique simple, En chirurgie ambulatoire, les parents ont un rôle actif dans la
échelle des visages) chez les enfants âgés de plus de 6 ou 7 ans, prise en charge. Les études réalisées montrent une tendance au
capables d’indiquer l’intensité de leur douleur, et sur des échelles sous-dosage et à la non-administration des traitements [10, 11] . Plu-
d’hétéroévaluation chez les enfants plus jeunes [9] . Ces échelles sieurs études soulignent l’intérêt d’une éducation thérapeutique
sont utilisées par les infirmières en cours d’hospitalisation puis des parents en chirurgie ambulatoire [12, 13] .
par les parents à domicile. L’ordonnance de traitement antalgique postopératoire est
L’échelle Postoperative Pain Measure for Parents (PPMP) remise aux parents à la consultation pour qu’ils se rendent à la
(Annexe A) est le principal instrument validé pour l’évaluation pharmacie à l’avance afin que les médicaments soient immédia-
de la douleur par les parents, à domicile. Elle explore à la fois la tement disponibles lors du retour à domicile, après l’intervention.

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Tableau 1.
Paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : formes galéniques destinées à l’enfant.
Posologie Galéniques Commentaires
Paracétamol 15 mg/kg, 4 fois par jour Comprimés, sachets oro-dispersibles, sirop, Voie rectale non recommandée pour
ampoules i.v. traiter la douleur postopératoire
AMM dès la naissance
Ibuprofène 10 mg/kg, 3 fois par jour Comprimés, sachets oro-dispersibles, sirop
AMM 3 mois
Kétoprofène 1 mg/kg, 2 ou 3 fois par jour Comprimés, sirop, ampoules i.v. Consensus professionnel pour utiliser la
AMM 15 ans (IV) forme injectable à partir de 10 kg
Ac Niflumique 20 mg/kg, 2 fois par jour Suppositoires Non recommandé pour traiter la douleur
AMM 6 mois postopératoire

AMM : autorisation de mise sur le marché ; i.v. : voie intraveineuse.

Un compte rendu de la procédure et les consignes postopéra- intraveineuse (titration par bolus de 0,025–0,05 mg/kg, jusqu’à
toires sont donnés aux parents à la sortie. 0,1 mg/kg), avec un délai d’action court, de l’ordre d’une dizaine
de minutes, et une durée d’action courte qui ne masque pas une
récidive d’accès douloureux deux heures plus tard si le traitement
 Traitement antalgique de première ligne est réellement insuffisant.
En chirurgie ambulatoire, les produits injectables n’ont plus de
de première ligne place au-delà des 30 à 60 premières minutes postopératoires. Il
faut privilégier la voie orale et contrôler l’efficacité et la bonne
Le traitement antalgique est multimodal. Il est initié au bloc tolérance du traitement avant la sortie.
opératoire et comporte en première ligne :
• une anesthésie locorégionale en injection unique (bloc de paroi,
bloc périnerveux voire plus rarement anesthésie caudale) ou au  Prévention des nausées
minimum une infiltration du site opératoire par le chirurgien ;
• une dose de dexamethasone ; et vomissements
• une ou plusieurs des molécules suivantes : alpha-2 agoniste
(clonidine, dexmedetomidine), kétamine, lidocaïne par voie Les nausées et vomissements postopératoires ont un impact
intraveineuse, si un bloc périnerveux ou une infiltration ne sont majeur sur la récupération fonctionnelle postopératoire, et
pas réalisés au site opératoire ; peuvent imposer de garder l’enfant à l’hôpital.
• un morphinique, en recours ; Le risque de vomissement postopératoire est évalué sur le score
• une première dose d’anti-inflammatoires non stéroïdiens VPOP.
(AINS) ; La prévention repose sur la dexaméthasone seule ou associée à
• une première dose de paracétamol (idéalement décalée par rap- l’ondansetron, dans les situations à risque élevé [16] .
port à l’AINS pour autoriser ensuite des prises alternées).
La description complète de ces molécules et de leur posologie est
en dehors du cadre de cet article. Dans une perspective de réali-  Traitement à domicile
mentation et de reprise des activités dans les premières heures
postopératoires, les morphiniques sont les agents les plus pénali- L’ordonnance standard, remise aux parents à la consultation
sants de cette liste ; d’une part, à cause des nausées/vomissements, préopératoire, comporte deux agents : ibuprofène et paracétamol,
de la sédation et de l’hypotonie qu’ils induisent et, d’autre part, administrés en alternance par voie orale.
parce qu’ils génèrent paradoxalement une hyperalgésie et des Pour les actes les plus courants de chirurgie ambulatoire (adé-
besoins morphiniques plus importants par la suite. Il est souhai- noïdectomie, circoncision, cure de hernie inguinale, etc.), les
table, en chirurgie ambulatoire pédiatrique, de les utiliser à juste données épidémiologiques présentées au début montrent que les
dose et dans des indications sans doute plus restreintes que par le douleurs intenses, échappant au traitement médical avec un AINS,
passé. sont exceptionnelles et généralement révélatrices d’une compli-
Les corticoïdes, les alpha-2 agonistes (clonidine, dexmedeto- cation [4, 5] . Elles doivent donner lieu à un avis médical.
midine), la kétamine, la lidocaïne intraveineuse ont des effets En cas d’échec du traitement antalgique de première ligne,
de diminution des douleurs postopératoires, d’épargne morphi- l’enfant quitte l’hôpital avec une ordonnance complémentaire de
nique, et de diminution des nausées/vomissements, bien établis morphinique ; ce peut être le tramadol ou la morphine.
chez l’adulte. Chez l’enfant, les bénéfices sont retrouvés dans plu- Ces dernières années, les alertes sanitaires visant les agonistes
sieurs études pour les corticoïdes et les alpha-2 agonistes, plus partiels ont conduit au retrait d’un principe actif qui était peu
discutés pour la kétamine [14] . prescrit en pédiatrie, le dextropropoxyphène, et à une restriction
La dexaméthasone est le corticoïde le mieux étudié, notam- d’autorisation de mise sur le marché (AMM), à partir de l’âge de 12
ment en chirurgie oto-rhino-laryngologique (ORL) (amygda- ans, pour la codéine qui était utilisé beaucoup plus largement [17] .
lectomies). Les effets sur la douleur postopératoire et les L’agoniste partiel qui reste disponible aujourd’hui est le tramadol,
nausées/vomissements apparaissent à faible dose (0,15 mg/kg par en solution buvable à 2,5 mg par goutte, à partir de l’âge de 3 ans
voie intraveineuse) sans que des doses plus importantes soient (Tableau 2). Toutefois le tramadol est l’un des antalgiques morphi-
associées à une meilleure efficacité. niques qui induit le plus de nausées/vomissement et qui par son
Les AINS et le paracétamol ont une efficacité démontrée dans mécanisme d’action sur la recapture des monoamines diminue
le traitement de la douleur postopératoire chez l’enfant comme l’effet de l’ondansetron. En outre, il a été observé que le polymor-
chez l’adulte. L’ibuprofène et le paracétamol en association ont phisme du CYP2D6 peut entraîner des accidents de surdosage avec
été montrés légèrement plus efficaces que l’ibuprofène seul et cette molécule [18] .
nettement plus efficaces que le paracétamol seul [15] . Si le tramadol est mal supporté ou si l’enfant est trop jeune, la
Les posologies usuelles et les formes galéniques destinées à morphine constituera la meilleure option. Elle est disponible sous
l’enfant sont rappelées dans le Tableau 1. Les formes rectales ne forme de sirop à 2 mg/ml et de comprimés à libération immédiate
sont pas recommandées du fait de leur biodisponibilité faible et (Tableau 2).
imprévisible [9] . L’oxycodone est disponible en comprimés à 5 mg, équivalent à
Le meilleur antalgique de secours en cas d’accès douloureux 10 mg de morphine, à partir de l’âge de 18 ans (libération immé-
précoce après l’intervention est la morphine, à faible dose par voie diate) et 12 ans (forme LP). Cette forme à libération prolongée

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Tableau 2.
Antalgiques morphiniques formes galéniques destinées à l’enfant.
Posologie Galéniques Commentaires
Tramadol 0,5 à 1 mg/kg, si douleur intense, au Sirop à 2,5 mg par goutte Adaptation posologique et surveillance
maximum 3 fois par jour AMM 3 ans continue en cas de SAOS
Attention à la préparation des doses
Morphine 0,2 mg/kg, si douleur intense au Sirop à 2 mg/ml
maximum 6 fois par jour AMM 3 mois
Oxycodone 0,1 mg/kg, au maximum 6 fois par jour Comprimés Non recommandé pour le traitement de la
AMM 18 ans (libération immédiate), douleur postopératoire
12 ans (forme LP)

AMM : autorisation de mise sur le marché ; SAOS : syndrome d’apnées obstructrices du sommeil.

Tableau 3. Tableau A.1.

Durée du traitement systématique à heure fixe [4, 5] . Postoperative Pain Measure for Parents (PPMP) enfants de 2 à 12 ans.
Intervention Durée du traitement (jour) JOUR/HEURE Cotation
Hernie inguinale 1 Pleurniche ou se plaint plus que d’habitude
Circoncision 1 Pleure plus facilement que d’habitude
Adénoïdectomie et ATT 1 Joue moins que d’habitude
Actes de stomatologie (extractions, 1–2 Ne fait pas les choses qu’il ou elle fait d’habitude
pose de dispositifs orthodontiques) Semble plus inquiet que d’habitude
Orchidopexie 3 Semble plus calme que d’habitude
Actes périphériques orthopédie 3–5 A moins d’énergie que d’habitude
Amygdalectomie 7 Mange moins que d’habitude
Refuse de manger
Tient l’endroit douloureux de son corps
n’a pas d’intérêt par rapport à la morphine pour traiter la douleur
Essaie de ne pas heurter l’endroit douloureux
postopératoire.
La prescription de morphine à domicile soulève plusieurs pro- Gémit ou grogne plus que d’habitude
blèmes : la précision dans la préparation des doses (sirop), le risque A le visage plus congestionné que d’habitude
de surdosage, le devenir des doses non utilisées et conservées par Cherche du réconfort plus que d’habitude
la famille [19] . Même si la crise opioïde n’a pas la même ampleur Prend le médicament qu’il ou elle refuse d’habitude
en Europe et aux États-Unis, le bénéfice/risque doit être pesé au
SCORE GLOBAL
cas par cas.
Chaque item est coté 0 (signe absent) ou I (signe présent), total sur 15.

 Éducation des parents

rurgicale et des comorbidités de l’enfant. Les morphiniques sont
L’administration systématique des traitements et les consignes utilisés à juste dose et dans des indications sans doute plus res-
données en ce sens aux parents ont montré leur supériorité par treintes que par le passé.
rapport à l’administration à la demande [20] .
L’éducation des parents (et dans une certaine mesure de l’enfant
lui-même) améliore l’observance médicamenteuse. Les parents Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
sont informés en consultation d’anesthésie de l’importance
d’administrer le traitement à heure fixe le ou les premiers jours,
selon l’intervention chirurgicale (Tableau 3). Les horaires des
prises sont donnés par écrit à la sortie.
La levée du bloc sensitif, 3 à 6 heures après l’intervention,  Annexe A. Échelle
constitue un moment délicat. L’enfant peut ressentir des pico-
tements, des fourmillements ou une sensation de crampe pour l’évaluation de la douleur
douloureuse sans nécessairement être en mesure de les exprimer. par les parents
Ces phénomènes sont atténués par l’AINS et le paracétamol et
du traitement de première ligne, à condition qu’il n’y ait pas de Tableau A.1
rupture dans la continuité du traitement.
Un support écrit (papier ou internet) est utile pour renfor-
cer l’observance de ces instructions (Annexe B). Plusieurs études
pédiatriques soulignent l’intérêt d’une éducation thérapeutique
et d’un suivi post-intervention en chirurgie ambulatoire [12, 13] .  Annexe B. Instructions pratiques
L’appel du lendemain permet de vérifier le soulagement effectif
de la douleur postopératoire, de s’assurer de la bonne observance Repos
du traitement, et le cas échéant de reconvoquer les enfants qui La présence constante d’un adulte est nécessaire le jour de la
ont des douleurs intenses ou des effets secondaires. sortie de l’hôpital.
Trois Cinq jours de repos à la maison sont conseillés, en
limitant les sorties, en évitant la chaleur, les jeux violents, la
 Conclusion collectivité.
Une légère augmentation de la température (38 ◦ C) est fré-
L’analgésie postopératoire intègre aujourd’hui des objectifs de quente. Les médicaments antidouleur vont aider à la normaliser.
récupération fonctionnelle rapide. Le traitement antalgique de Dès qu’il se sentira en forme, votre enfant reprendra de lui-
première ligne est standardisé en fonction de l’intervention chi- même toutes ses activités.

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Si votre enfant vomit plus de trois fois en l’espace de 12 heures [7] Ludot H, Berger J, Pichenot V, Belouadah L, Madi K, Malinosky JM.
et/ou ne parvient plus à s’hydrater, nous vous recommandons de Continuous peripheral nerve block for postoperative pain control at
consulter sans délai. home: a prospective feasibility study in children. Reg Anesth Pain Med
2008;33:52–6.
[8] Gurnaney H, Kraemer FW, Maxwell L, Muhly WT, Schleelein L, Ganesh
Douleur A. Ambulatory continuous peripheral nerve blocks in children and
adolescents: a longitudinal 8-year single center study. Anesth Analg
L’intervention chirurgicale réalisée chez votre enfant peut pro- 2014;118:621–7.
voquer des douleurs ou une forte gène pendant plusieurs jours. [9] Aubrun F, Nouette Gaulain K, Fletcher E, Belbachir A, Beloeil H,
Nous vous recommandons de donner les médicaments antidou- Carles M, et al. Réactualisation de la recommandation sur la douleur
leur systématiquement pendant Un Deux Trois Cinq jours, postopératoire. https://sfar.org/wp-content/uploads/2016/09/RFE-
selon l’ordonnance n◦ 1 qui vous a été remise en consultation. ANREA-Reactualisation-de-la-recommandation-sur-la-douleur-
Le jour de l’intervention après le retour à la maison, donnez les postoperatoire.pdf.
médicaments antidouleur aux heures indiquées ci-dessous : [10] Kankkunen P, Vehviläinen-Julkunen K, Pietilä A-M, Kokki H, Halonen
• Ibuprofène : à H et à H P. Parents’ perceptions and use of analgesics at home after children’s day
• Paracétamol : à H et à H surgery. Paediatr Anaesth 2003;13:132–40.
Le lendemain et les jours suivants, donner Ibuprofène et Para- [11] Fortier MA, MacLaren JE, Martin SR, Perret-Karimi D, Kain ZN. Pedia-
tric pain after ambulatory surgery: where is the medication? Pediatrics
cétamol en alternance :
2008;124, e588-e595.
• Ibuprofène trois fois par jour : matin (8 h), midi (13 h), soir [12] Kain ZN. Family-centered preparation for surgery improves periopera-
(19 h), pendant les repas. tive outcomes in children: a randomized controlled trial. Anesthesiology
• Paracétamol : entre deux doses d’Ibuprofène et le soir, maxi- 2007;106:65–74.
mum quatre fois par jour. [13] Huntington C, Liossi C, Donaldson AN, Newton JT, Reynolds PA,
Si malgré ce traitement, votre enfant n’est pas soulagé, donnez- Alharatani R, et al. On-line preparatory information for children and
lui en PLUS : their families undergoing dental extractions under general anesthesia:
• Tramadol gouttes, soit mg au maximum trois fois par jour A phase III randomized controlled trial. Paediatr Anaesth 2018;28:
(Ordonnance n◦ 2). 157–66.
Une infirmière de l’équipe vous contactera par téléphone le [14] Michelet D, Hilly J, Skhiri A, Abdat R, Diallo T, Brasher C, et al.
lendemain de l’intervention pour prendre des nouvelles de votre Opioid-sparing effect of ketamine in children: a meta-analysis and
trial sequential analysis of published studies. Paediatr Drugs 2016;18:
enfant et vous aider si nécessaire à mieux soulager sa douleur.
421–33.
[15] Wong I, St John-Green C, Walker SM. Opioid-sparing effects of periope-
rative paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children.
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O. Gall ([email protected]).
Service d’anesthésie-réanimation pédiatrique et obstétricale, Hôpital universitaire Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.
N. Bourdaud.
Département d’anesthésie pédiatrique et obstétricale, Hôpital Femme-Mère-Enfant, Lyon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Gall O, Bourdaud N. Analgésie postopératoire en chirurgie pédiatrique. EMC - Pédiatrie 2021;41(3):1-5
[Article 4-170-C-60].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

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