Polo Agnoli Thomas

Pigeon Lucien 02/10/2020 Pr CLEMENTY

TROUBLES DU RYTHME

I. RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

La conduction part du Nœud Sinusal (NS) : c’est le chef d’orchestre, il décide du rythme. Dans les
oreillettes, il n’y a pas de voies de conduction spécialisées. Cela va dans le sens des fibres longitudinales, de
l’oreille droite (OD) vers l’oreillette gauche (OG). Ensuite, ça passe dans le Nœud Atrio-ventriculaire (NAV), qui est
un frein physiologique garantissant une meilleure efficacité hémodynamique. Elle emprunte ensuite le faisceau
de His puis le réseau de Purkinje, par les fibres de Purkinje, avec les branches droite et gauche et les
ramifications. Ce réseau garantit une conduction homogène de tous les myocytes le plus rapidement possible
(donne le QRS). La transmission de l’influx se fait de manière très rapide à l’ensemble des deux ventricules, qui se
contractent simultanément.
Les manœuvres vagales et l’adénosine agissent sur le nœud sinusal et le nœud atrio-ventriculaire donc
elles ralentissent les tachycardies sinusales, arrêtent les tachycardies empruntant le nœud AV, mais n’agissent pas
sur les tachycardies uniquement atriales (ralentissent les QRS, on pourra alors voir l’activité atriale correctement)
ni sur les tachycardies ventriculaires.

✔ Un trouble du rythme AURICULAIRE n’est plus sinusal, il prend sa source dans un foyer auriculaire
✔ Un trouble du rythme JONCTIONNEL emprunte obligatoirement la jonction atrio-ventriculaire.
✔ Un trouble du rythme VENTRICULAIRE est quant à lui indépendant de l’étage supraventriculaire (atrial
et jonctionnel).

II. LES DIFFERENTS TROUBLES DU RYTHME SUPRAVENTRICULAIRES

A. Origine ATRIALE
1- FIBRILLATION ATRIALE (cf cours spécifique de Babuty)

Il y a deux principaux mécanismes pour la fibrillation atriale:

- Les foyers : activité automatique qui est essentiellement située dans les veines pulmonaires. On
peut alors la traiter par exclusion des veines pulmonaires (paroxystique)

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 - Les ré-entrées : au sein du myocarde atrial qui sont dues à un envahissement fibrotique, une
dilatation de l’oreillette
La FA est l’arythmie la plus fréquente caractérisée par un intervalle RR irrégulier très rapide, imprévisibles. Il y a
une activité anarchique dans l’oreillette qui est transmise de manière inconstante au ventricule par
l’intermédiaire des voies hissiennes. Elle est 2 nd à l’activation de multiples foyers de ré-entrées. La conduction
atrio-ventriculaire est très variable voire anarchique. La fréquence ventriculaire peut être très lente comme très
rapide.
Si les voies de conduction sont normales, la fibrillation se transmettra bien, le cœur va battre à 120, 130, 140,…
bpm ce qui va donner une IC et des palpitations.
Si les voies de conduction sont lésées (BAV complet), on n’aura ni bradycardie, ni tachycardie mais on aura la
notion de trémulation de la ligne de base.

Si on observe un rythme irrégulier c’est une FA jusqu’à preuve du contraire , avec 2 diagnostics différentiels :
flutter et tachycardie atriale, mais elles sont classiquement régulières ♥

L’activité atriale est anarchique à plus de 300 battements par minute.

Remarque : Une FA associée à un bloc de branche gauche (BBG) va donner une tachycardie à QRS larges /!\. Il est
également possible d’observer une FA très lente avec une ligne de base quasi isoélectrique (plate) (intoxication aux
digitaliques 🡺 cupule digitalique et intervalle QT court).

2- FLUTTER ATRIAL

C’est une macro-réentrée dans l’oreillette droite dont le mécanisme le plus classique est la réentrée
antihoraire dans l’oreillette droite avec un aspect en toit d’usine.
Ça tourne autour de l’anneau tricuspide, ça remonte du côté du septum atrial. L’oreillette gauche est
dépolarisée passivement à chaque tour. Puis ça arrive au sommet de l’oreillette droite, au niveau de la veine cave
supérieure puis ça descend en avant de la crista terminalis au niveau du muscle pectinée et ensuite ça revient au
niveau de l’isthme cavo-tricuspide.
Ce mécanisme dépend toujours de l’isthme cavotricuspidien, on peut donc bloquer à ce niveau pour
couper le chemin de l’influx, ce traitement est définitif.

Il s’agit d’une tachycardie supraventriculaire secondaire à une macro-réentrée localisée le plus souvent
dans l’oreillette droite.

Toute tachycardie à QRS fins à 200/minute est un flutter, jusqu’à preuve du contraire !

De plus si on a des traitements ralentisseurs du nœud AV (β bloquants, vérapamil, digoxine), la

conduction se fait plus lentement au ventricule et on aura du 4:1, 5:1, les ondes de flutter seront très visibles
entre chaque QRS.

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 Aspect caractéristique en TOIT D’USINE (ou dents de scie) dans les dérivations inférieures.
Ø retour à la ligne isoélectrique
250-300 bts/min (sauf si TTT arythmique avant), régulier dans l’irrégularité des RR ++

FLUTTER ATRIAL COMMUN : Le plus fréquent

La conduction aux ventricules est variable donnant un aspect 2:1 (++), 3:1 ou rarement 1:1 (urgence pour syncope
ou palpitations intolérables).
Le cas particulier des flutters 1:1  : On les appelle flutters à flécaine ou à quinidine, qui sont deux médicaments
anti-arythmiques ralentissant la vitesse de conduction dans l’OD. Le flutter, au lieu de battre à 300 battra à 220
environ, et pourra être transmis au ventricule, ce qui peut, très rarement, donner une TV.
Attention car ces anti-arythmiques ralentissent également la conduction intraventriculaire ce qui donnera des
QRS larges, à ne pas confondre avec une TV.

⇨ Face à une tachycardie à QRS larges, c’est jusqu’à preuve du contraire une TV mais ça peut aussi être un
flutter atrial 1:1
⇨ On ne démarre le TTT que quand on a un diagnostic de certitude !!!

Remarque : lorsqu’on a un doute sur le diagnostic de flutter on peut faire un test à l’adénosine qui va démasquer
les ondes F de flutter, on aura un ralentissement. (Cf réponse QCM 5 à la fin).

FLUTTER ATRIAL ATYPIQUE

Activité atriale 200-

300/min
Ø retour à la ligne
isoélectrique sur au moins 1
dérivation
Ø aspect en toit d’usine
dans les dérivations

On parle de flutter quand au moins une dérivation de

revient pas à la ligne isoélectrique et que l’activité atriale
est autour de 200-300 battements par minute. ♥

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 Ça arrive surtout chez les patients déjà opérés suite à une
fibrose cicatricielle avec macro-entrée. C’est très rare que
ça apparaisse de manière native.

Plusieurs mécanismes sont possibles et on peut les trouver à gauche ou à droite :

- Rotation dans le sens horaire autour de la valve tricuspide = Flutter droit horaire
- Rotation horaire ou antihoraire autour de la valve mitrale = Flutter gauche péri-mitral
- Rotation autour des veines pulmonaires droites ou gauches, au niveau du toit = Flutter gauche du toit
- Rotation autour d’une cicatrice de chirurgie cardiaque (si on fait par exemple une septotomie ou
atriotomie) = Flutter péri cicatriciel post opératoire.

3- TACHYCARDIE ATRIALE NON fluterrienne (ex TachySystolie auriculaire)

Tachycardie régulière à QRS fins, 150-250 bts/min

Retour à la ligne isoélectrique dans TOUTES les
dérivations
Activité atriale avec ondes P non sinusales
Conduction AV variable 🡺 régularité dans l’irrégularité
des RR

L’activité atriale est organisée et focale

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= C’est un foyer qui décharge à intervalle régulier. La conduction AV est variable donnant l’aspect de régularité
dans l’irrégularité. La cadence ventriculaire est fonction de la transmission aux ventricules (2  :1, 3 :1 ..) On
observe cette fois fréquemment une conduction 1:1 car une fréquence ventriculaire à 200/min est encore
acceptable pour le NAV. C’est plus fréquent dans l’OD (75%) proches du nœud sinusal que dans l’OG (25%)

Important à comprendre :

Pour la Tachycardie atriale ou le flutter atrial, le circuit est indépendant du NS, du NAV. Si on les bloque avec
l’ATP ou avec une manœuvre vagale (massage carotidien par exemple), il ne se passe rien ! Ça continue à
tourner et à décharger. Par contre on ralentit les QRS ! Du coup ça permet de visualiser cette activité atriale !!

L’ATP n’est injectée qu’en cas de doute diagnostic sur une tachycardie régulière. Si elle est irrégulière, on n’a pas
besoin de passer par des manœuvres vagales car le diagnostic est aisé → fibrillation atriale (ou cas particuliers).

Les manœuvres vagales et l’ATP en bref ☺ :

↓ Fréquence d’une tachycardie sinusale ou atriale

STOPPENT une tachycardie jonctionnelle
Ø effet sur la tachycardie ventriculaire !

B. Tachycardie JONCTIONNELLE (TJ)

Devant une tachycardie à QRS fins :
- Déjà, ça n’est pas une TV.
- Régulier ou ø ?
- Plus d’ondes P que de QRS ?
- Manœuvres vagales / test à l’adénosine ? Elles bloquent le NAV. /!\ CI adénosine : asthme traité.
o S’il s’agit d’une TJ : Réduction
o S’il s’agit d’une arythmie atriale : ↓ fréquence

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 C’est la cause la plus fréquente de palpitations pour un sujet jeune sans cardiopathie. Elle emprunte la
jonction atrio-ventriculaire, donc ni dans le ventricule, ni dans l’atrium. Deux grands mécanismes interviennent
dans les TJ :

● RE-ENTREE INTRANODALE (70%), c'est-à-dire que l’influx va tourner à l’intérieur du NAV.

● RE-ENTREE PAR VOIE ACCESSOIRE (30%), souvent le faisceau de Kent. L’influx passe par le NAV puis
retourne en arrière par une autre voie.

(Très rarement (<1%, surtout aux âges extrêmes et iatrogènes) il y a des foyers d’automatismes dans le NAV ou le
faisceau de His)

1- Réentrée intranodale (70%)

Lors d’une TJ par réentrée intranodale on observe une tachycardie régulière à QRS FINS, à 150-220
bts/min. L’activité atriale ne se voit pas, ou alors elle est vraiment à la toute fin : se devine seulement par le signe
de Wellens. (On ne voit pas d’activité atriale parce que quand ça descend vers les ventricules, en même temps ça
remonte vers les oreillettes, donc quand les ventricules sont activés, on active aussi les oreillettes, donc on ne voit
pas l’onde P  !)

Tachycardie régulière à QRS fins, 150-220 bts/min

Ondes P rétrogrades (R’) à la fin du QRS (=onde P se trouve dans le QRS)
Activité atriale invisible (sauf si signe de Wellens)
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 Signe de WELLENS = Petite onde R’ en fin de QRS en V1 qui ne se retrouve pas en rythme sinusal. Elle
correspond à l’onde P, et si l’onde P est à la fin du QRS, le seul mécanisme possible est la réentrée intranodale.

Dans le NAV il y a deux voies : une voie rapide classique par laquelle passe la dépolarisation et une voie lente :
- La voie rapide se stoppe en cours de route pour reprendre ensuite, la période réfractaire est longue
(coureur de 100m)
- La voie lente ne s’arrête jamais donc la période réfractaire est plus courte que dans la voie rapide (coureur
de marathon)
- Quand il y a une extrasystole dans une TJ par réentrée intranodale, la voie rapide est en période réfractaire
donc elle ne conduit pas, l’extrasystole descend alors dans la voie lente. Puis elle remonte par la voie
rapide et redescend par la voie lente.

2- Réentrée par voie accessoire

Elle possède deux mécanismes :

- La voie orthodromique est la plus fréquente (90%). La dépolarisation descend par la voie classique rapide
(NAV) vers les ventricules puis remonte par un faisceau accessoire lent.
Ces tachycardies sont soit à QRS FINS +++ réguliers à 150-200 bts/min. Les QRS peuvent être larges dans le cas
d’un bloc de branche. On voit une activité atriale rétrograde (due à la dépolarisation qui remonte), négative dans
les dérivations inférieures.

- La voie antidromique (10%, rare) réalise le trajet inverse, la dépolarisation descend par la voie accessoire
lente puis remonte par la voie classique rapide du NAV ou plus rarement par une deuxième voie accessoire lente.
On a un aspect de QRS LARGES car on ne passe pas par le Purkinje. Cette activation anormale des ventricules
ressemble à une tachycardie ventriculaire /!\ : on ne peut pas les distinguer !

✔ Comment faire la distinction alors ? La Tachycardie

antidromique s’arrête avec les manœuvres
vagales/l’adénosine : on bloque les voies normales,
le NAV (et le NS mais n’entre pas en jeu ici) : ça peut
plus remonter ! Alors que dans la TV, si on bloque le
NAV, il ne se passe rien /!\

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 Tachycardie régulière
Ondes P rétrogrades à distance du QRS, ++ visibles ♥
Orthodromique : QRS fins
Antidromique : QRS larges (≈ TV), s’arrête avec manœuvres vagales/ATP

Quand on a une réentrée par voie accessoire, il faut descendre aux ventricules, les dépolariser entièrement, et
ENSUITE aller choper la voie accessoire rétrograde pour remonter aux oreillettes, donc l’onde P rétrograde de
l’activité atriale est à distance du QRS. Alors que dans la réentrée intranodale, elle est en même temps /!\.

Si on a un signe de Wellens, donc que l’onde P est vraiment à la toute fin du QRS, ou confondue avec, c’est
forcément que la réentrée est intra nodale, ça n’est pas possible en cas de voies accessoires.
Donc : onde P rétrograde à distance du QRS, souvent visible = TJ orthodromique/antidromique
≠ onde P confondue avec le QRS, peu visible = TJ par réentrée intranodale.

C. Cas particulier :

Attention à ce cas particulier qu’il faut connaître ! C’est une fibrillation

atriale PASSANT PAR une voie ACCESSOIRE  ! Si on injecte de
l’adénosine ou réalise une manœuvre vagale on peut tuer le
patient /!\ La FA est conduite très rapidement au ventricule. On a cet
aspect accordéon avec une variation de la largeur des QRS.
Cette variation s’explique par le fait que la fibrillation empruntera soit
le NAV normal (=QRS fins), soit la voie accessoire lente (=QRS larges),
soit un peu des deux (=QRS semi-larges).
C’est irrégulier, un peu polymorphe, avec des QRS larges mais une
variation de la largeur et de la morphologie des QRS. C’est typique de fibrillation atriale passant par voie
accessoire !

Tachycardie irrégulière avec QRS large polymorphe (=effet accordéon)

Risque de mort subite par dégénérescence en FV
⇨ On n’injecte pas d’adénosine !!! CI ABSOLUE, sinon on bloque le NAV et tout passera uniquement par la
voie accessoire et on aura un risque de mort subite

III. TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRE

A. EXTRASYSTOLES VENTRICULAIRES
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 a. Les extrasystoles ventriculaires

Les extrasystoles sont caractérisée par  :

- Le nombre (série) : Isolée / doublet / triplet /

salve
▪ On parle de TV non soutenue quand
≥ 3 d’affilée.
▪ Sur le premier ECG on a une ES isolée,
sur le deuxième ECG on a un doublet,
et enfin sur le dernier ECG, une ES
non soutenue avec 5 complètes.
▪ Idéalement on fait un Holter sur 24h pour avoir le nombre sur la journée

- La répétitivité : Bigéminisme (1/2) ou trigéminisme (1/3).

/!\ ce n’est pas un critère de malignité ou bénignité. On peut juste supposer quand elles sont bigéminées par
exemple qu’il y en aura beaucoup par 24h.

- La morphologie : Monomorphe / polymorphe.

● Est-ce que la morphologie est toujours la même avec un seul foyer qui décharge  ? ou est ce qu’il y a
plusieurs endroits  ce qui caractériserait une cardiopathie sous-jacente et non pas une anomalie
électrique isolée ?

- L’origine : Retard, axe….

● Retard gauche (QRS négatifs en V1) : vient du VD (+ bénin que le gauche)
● Retard droit (QRS positifs en V1) : vient du VG

- Le couplage : Facteur déterminant pour le pronostic !

Il correspond au temps entre le QRS normal et l’ESV.

● Un couplage court (RR ≤300 ms) : c’est un très mauvais pronostic car l’extrasystole peut
engendrer des FV, surtout si elle se trouve au sommet de l’onde T (l’onde T étant une «  période
vulnérable », gâchette de la fibrillation ventriculaire)
● Un couplage long : sera > 300 ms et sera de meilleur pronostic.

Une extrasystole peut tuer si elle arrive au mauvais moment. Ainsi, ce qui fait le pronostic ce n’est pas le
nombre d’extrasystole mais leur couplage.
L’extrasystole est suivie d’un repos compensateur, car l’onde de l’extrasystole, en plus de se diffuser dans le
ventricule, va être rétrograde et va rejoindre le nœud sinusal ce qui va « remettre à zéro » la dépolarisation
qu’il était en train de commencer.
Le patient ne ressent pas l’extrasystole en elle-même mais ressent le battement qui la suit. L’extrasystole
entraîne un repos compensateur qui lui-même permettra à la diastole de durer plus longtemps, ce qui fera
plus de sang à éjecter lors du battement (sensation de rebond dans la poitrine).

Extrasystoles ventriculaires : QRS large prématuré, non précédé d’une onde P avec repos
compensateur fréquent.
Les extrasystoles ventriculaires sont des extrasystoles
qui tuent !

a. Les parasystoles

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Ce sont des foyers d’extrasystoles qui sont protégés, ils sont indépendants du rythme normal. Quand ils
apparaissent, on peut observer un couplage variable, même si c’est la même extrasystole : le foyer ne reçoit pas
l’information entrante (il est protégé de l’influx entrant), donc il n’entend pas les QRS normaux et il s’échappe
quand il peut s’échapper.

Parasystole : Échappement ventriculaire régulier d’un foyer protégé entrainant un couplage variable.

b. Les extrasystoles bénignes types Rosenbaum (la plus fréquente)

Elles viennent de la chambre de chasse du ventricule droit (partie haute du VD):

- E
l
l
e
s

sont à type de retard gauche : V1 négatif, donc vient du

ventricule droit.

- Elles ont un axe droit (très « vertical ») : dans les dérivations

inférieures on a de très grandes ondes R avec un axe qui
descend.

- Elles sont monomorphes, fines, amples en dérivations

inférieure et avec un couplage long.

- Elles peuvent être très fréquentes et peuvent devenir

gênantes pour le patient.

c. Les extrasystoles malignes :

Souvent issues du Purkinje,

- Elles sont très précoces dans l’onde T donc risque de FV.

- Aspect polymorphe / en salve / couplage court

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 B. TACHYCARDIE VENTRICULAIRE → QRS larges, régulière

Le plus souvent, la tachycardie ventriculaire naît par réentrée, ou par focale. La majorité des TV
naissent sur une cardiopathie ischémique, autour de la zone nécrosée. On a aussi TV d’origine focale au sein du
ventricule. La tachycardie ventriculaire est une arythmie à mauvais pronostic. Elle est régulière, monomorphe, on
peut y déceler des complexes de captures et des complexes de fusion qui, s’ils sont présents sont un signe
pathognomonique de la TV.

- Complexes de capture : le nœud sinusal capture la dépolarisation

du ventricule, ce qui entraîne des QRS fins précédés d’une onde P :
c’est comme une capture du ventricule par l’oreillette.

- Complexes de fusion : représente la dépolarisation d’une partie

des ventricules par les voies normales. C’est une fusion entre un
complexe fin d’origine supraventriculaire et un complexe
ventriculaire, d’où cette morphologie intermédiaire. Ça donne des
QRS larges. C’est le plus fréquent.

On caractérise :
La durée : soutenue (> 30 sec) / non soutenue

- La fréquence : 150-250/min

- L’origine : retard, axe

- Le substrat : Cardiopathie sous-jacente (ischémique +++), cœur sain…

- La tolérance hémodynamique : Qui dicte notre conduite thérapeutique. Si c’est mal toléré, on shunt la partie
diagnostique et on choque directement.

⇨ Arguments en faveur d’une tachycardie Ventriculaire :

- Présence de complexes de fusion et de capture
- Axe des QRS en aVR
- Concordance : polarité identique de tous les QRS dans toutes les dérivations précordiales : QRS tous
positifs (origine de la tachycardie : base) ou tous négatifs (origine de la tachycardie : apex) de V1 à V6

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 C. TORSADES DE POINTE

Le QT est long ET polymorphe (irrégulière à QRS larges) avec une alternance de l’axe, tantôt pointes vers le
haut tantôt pointes vers le bas.

→ Attention, risque de dégénérer en fibrillation ventriculaire !

Torsade de pointe : Tachycardie polymorphe à QRS larges + rotation de l’axe avec allongement de
l’intervalle Q

IV. CONDUITE À TENIR

A. Examen clinique «  rapide  »  :

Signes physiques : 🡪 tolérance hémodynamique

▪ Fréquence cardiaque
▪ Hypotension
▪ État de choc
⇨ Une mauvaise tolérance hémodynamique oriente plutôt vers une TV

Interrogatoire : Il est important, terrain ?

▪ ATCD de cardiopathies (ischémique). Un ATCD d’ infarctus oriente vers une TV.

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 Signes fonctionnels :
▪ Syncope
▪ Palpitations
▪ Douleurs thoraciques
▪ Dyspnée

On réalise toujours un ECG 12 dérivations long et continu.

B. Démarche diagnostique

1. Une fois la TV éliminée, il faut envisager la tachycardie supraventriculaire (atriale/jonctionnelle) avec bloc
de branche :
a. BB organique >> BB sur l’ECG inter-critique
b. BB fonctionnel >> souvent BB typique
c. BB iatrogène >> médicaments (anti-arythmique de classe Ic comme la flécaïne)

2. Une fois la tachycardie supraventriculaire éliminée, la tachycardie à envisager est une tachycardie
jonctionnelle antidromique sur voie accessoire 

Dogme n°1 : toute tachycardie à QRS larges est une tachycardie ventriculaire jusqu’à preuve du
contraire.

Dogme n°2 : Le doute diagnostique ne se conçoit qu’en cas de tachycardie régulière et

monomorphe.
En effet ; (tachycardie à QRS large irrégulière : FA avec BBG
Polymorphe : FV = mort subite (massage ++++)

En effet,
- Une tachycardie irrégulière est forcément une FA. Si les QRS sont large c’est qu’alors il y a
un Bloc de Branche associé.

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 - Une tachycardie polymorphe (si les QRS changent d’aspect) est une Fibrillation
Ventriculaire avec un état de mort subite. Le massage dans ce cas doit être immédiat.
o Monomorphe : QRS identiques

o Polymorphe : QRS changent

Ici on n’a pas besoin de manœuvres supplémentaires.
→ Si c’est polymorphe : Fibrillation ventriculaire = MORT SUBITE.

C. Réanimation cardio-pulmonaire
Réanimation cardio-pulmonaire = urgence vitale absolue. La
fibrillation ventriculaire est une urgence absolue, le taux de survie
diminue de 10% par minute avant la défibrillation.

Défibrillation :

- Analyse ECG du rythme

- Si rythme choquable
▪ Choc électrique externe
▪ 200 J en biphasique (70J chez l’enfant)

Étapes :
1. Choix de l’énergie
2. Charge : bouton jaune
3. Choc : bouton rouge

V. CONCLUSION

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 Entraînements :

1. Quel est votre diagnostic  ?

A. Fibrillation atriale
B. Tachycardie jonctionnelle
C. Tachycardie ventriculaire
D. Il faut injecter de l’adénosine pour
faire le diagnostic
E. J’ai autre chose à faire

2. Quel est votre diagnostic ?

A. Fibrillation atriale
B. Flutter / tachycardie atriale
C. Tachycardie jonctionnelle
D. Tachycardie ventriculaire
E. Il faut choquer

3. Quel est votre diagnostic ?

A. Tachycardie atriale non flutterienne
B. Flutter atrial
C. Tachycardie jonctionelle
D. Tachycardie ventriculaire
E. Fibrillation ventriculaire

4. Que faites-vous  ?
A. Je choque à 200 joules
B. J’injecte de l’amiodarone
C. J’injecte de l’adénosine triphosphate

15
 D. J’appelle le 15
E. Je faxe à un ami qui connaît un cardiologue.

5. Quel est maintenant votre diagnostic  ?

A. Tachycardie atriale non flutterienne
B. FA typique
C. FA atypique
D. Tachycardie jonctionnelle
E. Tachycardie sinusale inappropriée

6. Quel est votre diagnostic  ?

A. Fibrillation atriale
B. Tachycardie jonctionnelle
C. Torsade de pointe
D. Injecter ATP
E. On choque

7. Vous observez des extrasystoles ?

A.Atriales
B.Ventriculaires
C. Bigéminées
D. A type de retard droit
E. Bénignes

8. Quel est votre diagnostic ?

A. Tachycardie atriale non flutterienne
B. Tachycardie jonctionnelle
C. Tachycardie ventriculaire
D. Tachycardie rétrograde
E. On ne peut pas conclure de manière certaine

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 RÉPONSES :

QCM 1 : A. Il faut tout de suite penser que c’est très probablement une Fibrillation atriale : elle est très fréquente et
donne des intervalles RR irréguliers. Les QRS larges sont dus à un bloc de branche gauche pré-existant ou
fonctionnel. On n’a aucun schéma reproduit, c’est complètement aléatoire donc probablement une fribrillation
atriale. On n’a pas d’onde P visible.

> Arythmie complète = intervalles RR irréguliers

> Activité atriale anarchique : trémulation de la ligne de
base > 300/min.

Ci-contre  : fibrillation atriale rapide

A droite  : Une FA
Lente donne surtout  🡪
lypothymie, malaise, asthénie, syncope. Une rapide donne surtout des
palpitations mal tolérées, des cardiopathies rythmiques, où le cœur se
dilate progressivement.

QCM 2  : B. Premier réflexe à avoir : on a une tachycardie à QRS larges → On pense à une tachycardie
ventriculaire : c’est le plus grave et ce qui tue les gens. Elle est régulière à QRS larges → donc là on pense TJ ou
Tachycardie atriale, mais avec un BDB. C’est le diagnostic différentiel.
Pourquoi pas la TJ alors ? Parce qu’à un moment donné c’est irrégulier. Il y a un intervalle R-R long, donc ça n’a pas
de sens pour une tachycardie jonctionnelle. C’est plus logique de dire que ça pourrait être une arythmie atriale, qui
à un moment donné à fait un raté parce que ça a bloqué au niveau du NAV ou du faisceau de Hiss par exemple.

Pour la TV : c’est le bon réflexe de penser à ça en voyant un cycle qui tourne dans le ventricule, même si y’a eu un
raté, c’est possible, mais quand même, c’est peu probable, donc on peut la mettre mais ce n’est pas la meilleure
réponse !

Avec les QRS larges, on pense à Tachycardie ventriculaire, et

une supra ventriculaire avec un BDB pré existant.

On fait un test à l’adénosine, parce qu’on hésite entre

tachycardie atriale et TV. On a le diagnostic : c’est flutter
atrial.
� La seule contre-indication du test à l’adénosine, c’est
l’asthme sévère (traité)

Pour une TV, il ne se passe rien avec l’adénosine. A l’étage

atrial, on provoque un BAV complet, et on démasque
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 l’activité atriale. Il y a une oscillation de la ligne iso électrique. C’est un flutter atrial avec une conduction 1 pour 1,
très rapide.

Rappel flutter atrial commun :

> Activité atriale 250-300 / min en toit d’usine (dérivations inférieures)

> Conduction AV variable >> régularité dans l’irrégularité des RR

Flutter atrial atypique :

> Activité atriale 200-300/min

> Ø retour ligne IE
> Ø aspect en toit d’usine dans les dérivations inférieures

A gauche  : flutter atrial commun

A droite  : flutter atrial atypique

QCM 3 : A – C.
On a une tachycardie régulière à QRS fins. → La TV est éliminée par les QRS fins. 🗶

Il faut se poser la question :

✔ Ondes P visibles  ? → On en distingue quelques-unes, mais généralement quand c’est très rapide comme ça on
ne peut pas trop conclure sur l’activité atriale.

- La tachycardie atriale 1:1 est possible (ou 2 :1..)

- Peut aussi être une TJ à cette vitesse-là.
- Le flutter atrial c’est très peu probable qu’il conduise en 1 : 1 (certes, il y a eu un exemple plus tôt dans le
cours mais c’est très rare, donc on ne la met pas  !).

QCM 4 : C.

✔ Pourquoi on ne choque pas ? Parce que les QRS sont fins et le choc se fait selon la tolérance
hémodynamique, et généralement elle est bonne pour une tachycardie supraventriculaire. L’indication est : état de
choc ou évidemment arrêt cardiaque.
✔ Amiodarone : c’est un TTT anti-arythmique, et on n’a pas de diagnostic, donc on ne met pas de
traitement /!\ On s’assure d’abord du diagnostic de l’arythmie.

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QCM 5 : D.

Si ça avait été une TA ou une FA, on aurait eu un tracé différent après le test à l’ATP. Ca n’est pas une tachycardie sinusale
inappropriée parce qu’on considère que ce n’est pas un trouble du rythme, c’est plutôt un rythme sinusal normal mais un
peu rapide. On a donc une TJ. Là l‘avantage c’est qu’en faisant le diagnostic, on a aussi fait le traitement.

/!\ Si l’hémodynamique est mauvaise, on se doit avant tout de la rétablir, mais pas de traiter dans l’urgence. /!\ On fait
le diagnostic si la tolérance est bonne, et ensuite on met un traitement !

Rappel sur la TJ orthodromique :

> Régulière, 150-200/min

> Activité atriale visible 1 :1, (-) dans les dérivations inférieures

Devant une tachycardie à QRS fins :

- Déjà, ça n’est pas une TV.

- Régulier ou ø ?
- Plus d’ondes P que de QRS ?
- Manœuvres vagales / test à l’adénosine ? Elles bloquent le NAV. /!\ CI adénosine : asthme traité.
o S’il s’agit d’une TJ : Réduction
o S’il s’agit d’une arythmie atriale : ↓ fréquence

QCM 6 : A – E

/!\ On a ici un tracé très particulier, mais il faut le

connaître car ça peut nous tomber dessus aux
urgences ! C’est une fibrillation atriale qui passe par
une voie accessoire ! ♥

- C’est irrégulier : on pense à la fibrillation atriale.

- Pourquoi ça ne peut pas être une tachycardie jonctionnelle  ? Car c’est irrégulier.
- Pourquoi ça ne peut pas être une torsade de pointe  ? Car il n’y a pas de variation de rotation de l’axe
(pointes vers le haut – vers le bas – vers le haut – vers le bas).
- Là on a des changements de dérivations, mais sur une même dérivation on n’a pas de changement d’axe.
- Les QRS sont polymorphes car soit l’onde passe par la voie normale (fin), par la voie accessoire (large) ou les
deux (semi-large).
- On choque  ?
- C’est le bon traitement, en urgence on doit réduire la FA. Ce qui va le plus vite pour réduire la FA,
c’est d’endormir le patient, et le choquer.
- Le patient va retrouver un rythme sinusal avec un syndrome de Wolff Parkinson White avec PR court
et une onde delta.
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 - Pourquoi pas l’ATP  ? Ici c’est irrégulier, polymorphe, en accordéon (QRS fins, semi-larges, larges) donc on a
déjà le diagnostic : on se trouve face à une fibrillation atriale. Quand notre diagnostic est posé d’emblée, il
n’est jamais nécessaire de faire une manœuvre diagnostique supplémentaire. On utilise l’adénosine que
dans les tachycardies régulières.

QCM 7 : B – C – E.

Les extrasystoles sont définies par des battements prématurés.

1. Extrasystole ventriculaire/atriale  ?
- Si onde P devant : Extrasystole atriale.
- Si pas d’onde P devant : Extrasystole ventriculaire.
- Si QRS fin : C’est forcément une extrasystole atriale
- Si QRS large : On ne peut pas conclure.
→ C’est soit une extrasystole atriale avec un bloc de branche ou soit extra systole ventriculaire

Ici en l’occurrence, il n’y a pas d’onde P devant donc l’extrasystole est probablement ventriculaire. En plus le QRS
est large ce qui est un gros argument en faveur d’une extrasystole ventriculaire (ce pourrait éventuellement être
atrial avec un bloc de branche)

2. Bigéminisme
De plus, on remarque que le cycle se répète : on a un QRS normal – une extrasystole – un QRS normal – une
extrasystole, etc… c’est un bigéminisme.

3. Comment savoir si l’extra-systole est à type de retard droit ou gauche  ? On regarde V1 :
- Si c’est positif en V1 : C’est comme un bloc de branche droit, c’est un retard droit. Si c’est retardé à
droite c’est parce que le ventricule gauche s’est activé d’abord, donc on a un problème au niveau du
ventricule gauche.
- Si c’est négatif en V1, positive en V6  : On a une tête de bloc de branche gauche, c’est un retard gauche 🡪
l’activation du VG est retardée. Autrement dit le retard de déflexion intrinséquoïde est plus long à
gauche. Le problème est situé au niveau du ventricule droit.

QCM 8 : C.

On remarque un démarrage avec une tachycardie monomorphe régulière à QRS larges :

- Soit c’est une TV : jusqu’à preuve du contraire, c’est ce qu’on évoque en priorité.
- Soit c’est une tachycardie atriale / tachycardie jonctionnelle avec un BB.

S’il y a plus de ventricule que d’oreillette  : Signe pathognomique d’un rythme ventriculaire, ça ne peut pas être
autre chose. C’est le cas ici.
Ici on a un rythme «  un peu bizarre  » : On observe des captures et des fusions.

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