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    Antidiabétiques - Les Points Essentiels

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    Antidiabétiques _ Les points essentiels

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    Antidiabétiques : Les points essentiels

    Résumé de la fiche
    Le diabète est un problème majeur de santé publique. Au côté du diabète insulinopénique de type 1 dont l’incidence est
    stable, le diabète de type 2 présente une croissance exponentielle. L’hyperglycémie est dangereuse par elle même à
    court terme (polyurie, cétose, toxicité directe pour le néphron et les artérioles), mais aussi à long terme en provoquant des
    lésions micro-angiopathiques et macro-angiopathiques responsables de cessité et d'insuffisance rénale, ainsi que de
    mortalité cardiovasculaire (IDM, AVC, AOMI) qui réduisent la durée de vie des patients.

    Les approches pharmacologiques du traitement du diabète de type 2 viennent en complément des mesures
    hygiénodiététiques et ont pour but :

    1. de pallier la carence insulinique par apport d’insuline exogène actuellement uniquement par voie parentérale
    2. de favoriser l’utilisation de l’insuline endogène en cas de carence relative, soit au travers d’une augmentation
    de la sécrétion endogène (sulfamides hypoglycémiants, "glinides"), soit au travers d’une augmentation de
    l’utilisation périphérique du glucose (biguanides)
    3. de limiter la quantité de glucose absorbé (inhibiteurs des alpha-glucosidases)
    4. d'augmenter l'excrétion urinaire de glucose (inhibiteurs de SGLT2)

    Les objectifs à court terme sont de maintenir la glycémie à un niveau normal pour éviter la glycosurie et la cétose.

    A moyen et long terme, l’objectif du traitement est de maintenir un équilibre glycémique optimal (surveillé avec le dosage
    de l’hémoglobine glyquée, Hb1Ac) grâce aux médicaments anti-diabétiques, et de prévenir les complications chroniques
    grâce au traitement des comorbidités associées (hypertension artérielle, dyslipidémie, sevrage tabagique, surpoids,
    sédentarité).

    Dans le diabète de type 1, le traitement est d'emblée l'insuline.

    Dans le diabète de type 2, le traitement consiste à la mise en oeuvre de mesures hygiéno-diététiques puis après échec
    d'un traitement pharmacologique avec des antidiabétiques oraux. La stratégie thérapeutique de première intention
    consiste en une monothérapie par metformine, puis si besoin des bithérapies voire trithérapies comprenant des
    analogues du GLP1 et/ou inhibiteurs SGLT2. Après échec d'une polythérapie orale, le recours à l'insuline sera alors
    nécessaire.

    La place des inhibiteurs de réabsorption tubulaire de glucose (SGLT2) et des agonistes de GLP1 s'est imposée dans la fin
    de la deuxième décennie en raison de la démonstration de réduction de mortalité toutes causes confondues chez les
    patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire et que des agonistes de GLP1 diminuent la mortalité
    cardiovasculaire chez les patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire.

    Item(s) ECN
    R2C: 247. Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications

    R2C 330. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant.

    Rappel physiopathologique
    Le diabète se définit par une hyperglycémie chronique, mise en évidence par au moins deux glycémies à jeun >7 mmol/L
    (>1,26g/L). Cette hyperglycémie résulte d’une carence en insuline, principale hormone hypoglycémiante, deux
    mécanismes pouvant alors être impliqués :

    - Destruction des cellules bêta pancréatiques qui n’assurent plus la sécrétion insulinique (diabète de type 1)

    - Carence relative chez des patients résistants à l’insuline et chez qui une hypersécrétion compensatrice est nécessaire et
    non assurée (diabète de type 2). La pathogenèse du diabète de type 2 peut alors être séparée en deux étapes
    successives (cf. figure ci-dessous) :

    1. Dans un premier temps il existe une résistance des tissus cibles à l’insuline. Il en résulte une hypersécrétion
    d’insuline par le pancréas, hypersécrétion qui permet de compenser l’insulinorésistance et de maintenir des
    glycémies normales
    2. S’installe ensuite, chez certains patients, un épuisement pancréatique avec une perte de capacité des cellules
    bêta pancréatiques d’assurer une insulinémie suffisante pour compenser l’insulinorésistance. Cette insulinopénie
    relative aboutit à une hyperglycémie et un diabète.

    Médicaments existants
    Le type de traitement hypoglycémiant adapté dépend alors du type de physiopathologie :

    Diabète de type 1: substitution en insuline d'emblée, la carence en insuline étant au premier plan.

    Diabète de type 2:

    1. Dans un premier temps (insulinorésistance), c'est les biguanides (metformine) qu'il faut employer.
    2. Dans un deuxième temps, quand la metformine est insuffisante, on lui associe des analogues de GLP1 et/ou
    des inhibiteurs de réabsorption tubulaire du glucose (SGLT2).
    3. quand la bi ou tri thérapie orale est insuffisante, le recours à l'insuline devient nécessaire, cette dernière
    pouvant encore être associée à la metformine ou un autre hypoglycémiant oral.

     cliquez sur l'image pour l'agrandir

    Les recommandations HAS ci dessus doivent être réactualisées car ne prennent pas en compte le bénéfice
    majeur et le fort niveau de preuve des agonistes GLP1 et inhibiteurs SGLT2 

    Mécanismes d’action des différentes molécules


    Insulines agoniste du récepteur de l'insuline
    biguanides activation de l'AMPK hépatique (mécanisme non complètement élucidé)
    Sulfamides
    fixation sur la protéine SUR1 du canal potassique des cellules beta pancréatiques
    hypoglycémiants
    glinides fixation sur la protéine SUR1 du canal potassique des cellules beta pancréatiques
    inhibiteurs des alpha-
    retard de l'absorption intestinale du glucose
    glucosidases intestinales
    incrétinomimétiques - fixation sur les récepteurs au GLP1 au niveau pancréatique qui potentialise de
    agoniste du récepteur au façon glucose-dépendante la sécrétion d’insuline par les cellules bêta
    GLP1 pancréatiques
    incrétinomimétiques
    inhibition de la dégradation des incrétines
    - inhibiteurs de la DPP4
    inhibiteur SGLT2 inhibition de la réabsorption tubulaire du glucose

    Effets utiles en clinique


    1) Baisse de la glycémie et de l'HbA1c : toutes les classes pharmacologiques 

    2) Réduction des événements microvasculaires : insulines, biguanides (metformine), sulfamides hypoglycémiants, 


    inhibiteurs SGLT2 ("flozines"),  agonistes du récepteur au GLP1

    3) Réduction des événements macrovasculaires : insulines, biguanides (metformine), agonistes du récepteur au


    GLP1, inhibiteurs SGLT2

    4) allongement de la survie : insulines, biguanides (metformine), inhibiteurs SGLT2 ,  agonistes du récepteur au GLP1

    Pharmacodynamie des effets utiles en clinique


    Pour les situations aigues, hyperglycémie, coma hyperosmolaire, acidocétose, acidose lactique, diabète gestitionnel,
    seules les insulines sont indiquées

    Modifications de poids

    prise de poids: insuline, sulfamides hypoglycémiants


    perte de poids: metformine, inhibiteurs SGLT2, agonistes GLP1

     
    Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique
    La metformine étant majoritairement éliminée par voie rénale, il convient de surveiller la fonction rénale pour réduire la
    dose ou arrêter le traitement. L'insuffisance rénale potentialise le risque d'acidose lactique parfois fatale.

    Source de la variabilité de la réponse


    Insuffisance rénale 

    Insuffisance hépatique

    Interactions médicamenteuses

    Situations à risque ou déconseillées


    Les situations à risque d'hypoglycémie sont : les sujets âgés, l'insuffisance rénale, le jeûne, les efforts physiques non
    anticipés par une baisse de posologie des hypoglycémiants, l'utilisations de médicaments hypoglycéminants (notamment
    l'insuline alors que la metformine n'entraîne pas d'hypoglycémie).

    Insuffisance rénale chonique: seule l'insuline peut être employée quelque soit la réduction de la fonction rénale y
    compris l'hémodialyse.

    Adaptation des antidiabétiques à la réduction du débit de filtration glomérulaire :

      peuvent être utilisées quelque soit le degré d'insuffisance


     insulines
    rénale

     dose maximale jusqu'à 60 mL/min

     biguanides (metformine)  ne pas dépasser 1000 mg/j entre 30 et 60 mL/min

     contre-indiquée quand DFG < 30 mL/min

     réduction de dose entre 30 et 60 mL/min


     sulfamides hypoglycémiants
     contre indiqués quand DFG < 30 mL/min

     
     glinides (répaglinide)  réduction de dose entre 15 et 30 mL/min
    contre-indiquée quand DFG < 15 mL/min
     inhibiteurs de DPP4   non indiqués si DFG < 30 mL/min

    agonites du récepteur au
      non indiqués si DFG < 30 mL/min
    GLP1

     inhibiteur d'alpha-
     contre indiqués si DFG < 25 mL/min
    glucosidases

     inhibiteur de SGLT2  non indiqués si DFG < 45 mL/min

    Risque d'acidose lactique avec la metformine:

    Attention dans les situations d’anoxie ou d'hypoxie tissulaire, en particulier le sepsis pour les biguanides.
    Attention en cas d'anesthésie générale, situation à risque d'insuffisance rénale aigue et d'hypoxie tissulaire, choc,
    arrêter les biguanides avant l'intervention.

    Précautions d’emploi
    Il faut principalement éduquer le patient au risque d’hypoglycémie, et aux moyens de les éviter avec en particulier la
    nécessité d’avoir une alimentation régulière.

    En cas d’hypoglycémie :

    1) resucrer le patient, trouver la cause de l’hypoglycémie afin d’éviter un nouvel épisode.


    2) adapter les doses en particulier des médicaments les plus hypoglycémiants (insuline, sulfamides hypoglycémiants,
    répaglinide)

    Effets indésirables
    Hypoglycémie : surtout pour l'insuline, les sulfamides hypoglycémiants et les glinides

    Acidose lactique : biguanides

    Surveillance des effets


    Pour les diabétiques de type 1 et 2 :

    activité physique
    régime diabétique
    éviter le jeûne
    formation du diabétique à son autosurveillance ; nécessité absolue de la surveillance des glycémies digitales, de la
    glycosurie et cétonurie, pour l’adaptation des doses d’insuline et l'adaptation de traitements par antidiabétiques oraux
    surveillance régulière de l’hémoglobine glyquée (HbA1c), de la fonction rénale, de la protéinurie, du fond d’œil. l'HbA1c
    permet de juger de l’équilibre chronique du diabète
    surveillance du pied diabétique, prévention pédicure de l'apparition de neuropathie
    contrôle tensionnel strict (IEC, ARA2, autres), prise en charge de tous les facteurs de risque cardiovasculaires
    prévention des hypoglycémies
    adaptation de l'Hb1Ac à l'âge et aux comorbidités (cf. recommandations de la HAS)

    Pour les diabétiques de type 2 : perte de poids +++ et prise en charge des autres facteurs de risque CV (HTA, tabac,
    dyslipidémie..)

    Médicaments associés
    Biguanides (/medicaments/par-specialites/item/biguanides)

    Glinides (/medicaments/par-specialites/item/glinides)

    Inhibiteurs de DPP-4 (/medicaments/par-specialites/item/inhibiteurs-de-dpp-4)

    Inhibiteurs des alpha-glucosidases (/medicaments/par-specialites/item/inhibiteurs-des-alpha-glucosidases)

    Inhibiteurs des SGLT2 dans le diabète de type 2 (/medicaments/par-specialites/item/inhibiteurs-des-sglt2-dans-le-diabete-


    de-type-2)

    Insulines (/medicaments/par-specialites/item/insulines)

    Sulfamides hypoglycémiants (/medicaments/par-specialites/item/sulfamides-hypoglycemiants)

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    Dernière modification: : Becquemont Posté dans: Antidiabétiques (/medicaments/par-specialites/category/antidiabetiques)


    Laurent
    13 mai 2022

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