Memoires originaux (Original articles)

TECHNIQUE ET INDICATIONS DU LAMBEAU

ANTEBRACHIAL EN CHIRURGIE DE LA MAIN
A propos de trente-trois cas

TECHNIQUE AND INDICATIONS

OF THE FOREARM FLAP IN HAND SURGERY
A report of thirty-three cases

F.M. B R A U N , Ph. H O A N G ,
M. M E R L E , F. V A N G E N E C H T E N ,
G. F O U C H E R I

B R A U N F.M., H O A N G Ph., M E R L E M., V A N G E N E C H - B R A U N F.M., H O A N G Ph., M E R L E M., V A N G E N E C H -

T E N F,, F O U C H E R G. - - T e c h n i q u e et indications du l a m b e a u T E N F., F O U C H E R G. - - Technique and indications of the fo-
antdbrachial en chirurgie de la main. A propos de trente-trois rearm flap in hand surgery. A report of thirty-three cases. (In
cas. (En Franfais et Anglais). French and Engl#h).
Ann Chit Main, 1985, 4, 2, 85*97. Ann Chir Main, 1985, 4, 2, 85-97.
RI~SUMI~ : Le l a m b e a u antdbrachial ou lambeau S U M M A R Y : The chinese forearm flap is vasculari-
chinois est un l a m b e a u vascularisd par l'art6re ra- zed by the radial artery and may be used as an island
diale et peut 6tre utilisd en riot ou en greffe libre. La or a free flap. Used as an island flap, the pitfalls of
possibilit6 de r6aliser un l a m b e a u composite en fait the microsurgical procedures required for a free
un lambeau de choix en chirurgie reconstructrice de flap, may be avoided. Vascular anastomosis is easily
la main et n o t a m m e n t du pouce. Nous avons revu p e r f o r m e d owing to the large diameter of the vessel.
une s6rie de 33 cas et avons tent6 de d6gager les in- The possibility of using it as a composite flap with
dications et les contre-indications de ce lambeau. fascia, tendons, muscle, bone or nerve makes this
flap a <~must ,> in reconstructive surgery of the hand.
A series of 33 cases was reviewed in an attempt to
summarize their indications and contraindications
respectively.

MOTS-CLI~S : L a m b e a u ant~brachial. - - A r t ~ r e radiale. - - K E Y - W O R D S : F o r e a r m flap. - - Radial artery. - - H a n d inju-

T r a u m a t i s m e s de la main. ries.

INTRODUCTION Depuis, plusieurs publications chinoises [21, 35,

37] ont mieux fait conna~tre ce lambeau. Quelques
Le l a m b e a u ant6brachial ou ~ lambeau chinois ,> cas ont dtd r6alis6s et publi6s en occident [33, 38].
fut con~u en temps que l a m b e a u libre en 1978 et pu- Par ailleurs, l'un d ' e n t r e nous a publi6 des modifica-
bli6 en 1981 par les auteurs chinois (Guofan). II a tions techniques et l'utilisation de ce site donneur
6t6 utilis6 en temps que l a m b e a u en ]lot ~a partir de pour des lambeaux composites [14].
1980. II fut ramen6 en France par les m e m b r e s de la
p r e m i 6 r e mission franqaise de microchirurgie en 1. SOS Main Strasbourg, 4, bd du Prdsident Edwards, 67000
Chine en mai 1981 (M. Merle, G. Foucher, A. Gil- S T R A S B O URG.
bert, M. G e r m a i n , P, Saffar). Manuscrit re¢;u b la Redaction le 5 septembre 1984.
 ANNALES DE CHIRURGIE
86 THE FOREARM FLAP DE LA MAIN

BASES ANATOMIQUES veines satellites de l'artere radiale. En cas d'utilisa-

DU LAMBEAU ANTt~BRACHIAL tion en lambeau libre, le drainage s'effectue par une
veine superficielle de l'avant-bras qui est en general
Le lambeau est centre sur l'artere radiale et vascu- la veine superficielle comprise darts la partie externe
larise aux depens de celle-ci. I1 ne s'agit pas d'un du lambeau.
lambeau cutane ~ vascularisation axiale comme le
lambeau delto-pectoral [3] ou le lambeau inguinal Innervation sensitive
[25] mais d'un lambeau ~ en d e r i v a t i o n , sur une ar-
tere axiale. En effet, apres la naissance l'artere re- L'innervation sensitive du lambeau est realisee
currente radiale inferieure, l'artere radiale ne donne par le musculo-cutan6, le brachial cutane interne et
plus de branche collaterale jusqu'au poignet mais un la branche sensitive du neff radial. Darts la majorite
grand nombre de petites branches musculaires, ner- des cas, le prel~vement est situe dans le territoire du
veuses et cutanees. neff musculo-cutan6.

Territoire cutane La discrimination moyenne aux deux points dans

Le territoire cutan6 du lambeau antebrachial a et6 le territoire cutan6 est de 36 mm [34]. Nous avons
determine par la m e t h o d e d'injection sur cadavre pratique une etude sur 25 sujets en recherchant la
[22]. Des injections per-operatoires ont 6te realisees discrimination transversalement et longitudinale-
chez deux de nos malades. I1 rut retrouve un terri- ment au niveau de la face palmaire de l'avant-bras,
toire d'une longueur minimum de 16 cm et d'une les resultats en sont consignes dans la figure 1.
largeur equivalente au 2/3 de la face anterieure et du
bord externe de l'avant-bras. D'autres etudes ont
montre qu'il etait possible de prelever toute la face TECHNIQUES OPt~RATOIRES
anterieure de l'avant-bras et une pattie de la face
posterieure [27], voire toute la peau de l'avant-bras L'examen clinique 6valuera la permeabilite des ar-
et une partie de la peau du quart inferieur du bras teres radiale et ulnaire ainsi que leur rele fonction-
[36]. nel relatif. I1 comportera obligatoirement un test
d'Allen [1]. Les temps de remplissage calcules sur
Drainage veineux 800 mains par Gelbermann [20] sontde 2,4 + 1,2"
Le drainage veineux dans le lambeau en ilot s'ef- pour l'artere radiale et de 2,3 + 1" pour l'artere
fectue de faqon retrograde par l'intermedaire des cubitale.

INTRODUCTION Intraoperative injections were performed in two of our pa-

tients. The territory thus found has a minimal length of
The forearm flap or ,, Chinese flap, was imagined as a 16 cm and its width is equal to two-thirds of the volar and
free flap in 1978 and published by its chinese authors the lateral aspects of the forearm. Other studies have de-
(Guofan) in 1981. It was used as an island flap starting in monstrated that it was possible to raise the entire volar
1980. It was introduced into France by the First French aspect of the forearm as well as part of the dorsal aspect
Microsurgical Mission in China in May 1981 (M. Merle, G. [27], and even all the skin of the forearm including a part
Foucher, A. Gilbert, M. Germain and P. Saffar). of the skin of the lower fourth of the arm [36].
Since, then, several chinese publications [21, 35, 37]
have led to better knowledge of this flap. Several cases The venous drainage
have been performed and published in Western countries The venous drainage is the island flap is retrograde
[33, 38]. Likewise, one of the authors has published tech- through the veins which are satellites of the radial artery.
nical modifications as well as the use of the donor site for When used as a free flap, the drainage depends on a su-
the construction of composite flaps [14]. perficial forearm vein which is usually the superficial vein
situated on the lateral side of the flap.
A N A T O M I C A L BASES
OF T H E F O R E A R M FLAP The sensitive innervation
The flap is centred on the radial artery and depends The sensitive innervation on the flap is assured by the
on this vessel for its blood supply. It is not a simple cuta- lateral forearm nerve (volar branch of the lateral ante-
neous flap with an axial blood supply as is the deltopecto- brachial cutaneous nerve), the medial antebrachial cuta-
ral [3] or the groin flap [25] but rather a flap which neous (n. cutaneous antebrachii medialis) nerve and the
is connected to the radial artery. Effectively after superficial branch (r. superf n. radialis) of the radial nerve.
giving rise to the inferior recurrent radial artery, the In the majority of cases, the flap is raised within the terri-
radial artery does not provide any other collateral bran- tory of the lateral forearm nerve.
ches until reaching the wrist but it does give off a great
The average two-point discrimination in the cutaneous
deal of muscular, nervous and cutaneous branches.
territory is 36 mm [34]. We studied this discrimination
The cutaneous territory transversally and axially on the volar aspect of the fo-
The cutaneous territory of the forearm flap has been rearm in 25 subjects. These results are inscribed in figure
determined by the method of injection in the cadaver [22]. 1.
VOLUME 4 L,4MBEA U ANTEBRACHML 87
Y° 2 - - 1985

D'autres examens peuvent 6tre utiles dans certai-

nes circonstances, le doppler classique [39] ou le
doppler pulsd [4], l'art6ri0graphie [2] la scintigraphie
cam6ra rapide [12].
Pour la dissection et le transfert du lambeau, l'in-
tervention se ddroule en d6cubitus dorsal, habituel-
lement sous bloc axillaire. Le dessin du lambeau
sera guid6 par l'axe vasculaire en restant 2/3 ulnaire
et 1/3 radial par rapport ~ celui-ci (bien que la quasi-
totalit6 de la peau de l'avant-bras puisse 6tre utili-
s6e). 2P 2PD
En cas de lambeau ant#brachial libre (fig. 2), Far-
t6re radiale, les deux veines satellites et les veines
superficielles seront expos6es aux extrdmitds proxi-
males et distales du lambeau. A l'extr6mit6 distale, 30,1 36.5
ces vaisseaux seront li6s.
Les nerfs musculo-cutan6 et brachial cutan6 in-
terne sont rep6r6s et diss6quds ~ la demande. La 26..~ 29.6
peau est alors incis6e perpendiculairement sur tout
le pourtour du lambeau jusqu'au fascia y compris.
Le lambeau est lev6 en commen~ant par son bord 16. 18.5
ulnaire. En proximal le p6dicule artdrio-veineux
semble distant du lambeau, uniquement reli6 /~ lui
par des branches cutan6es et il faut s'assurer que la
peau et le p6dicule sont pr61ev6s en monobloc. Au
niveau du bord radial, la branche sensitive superfi-
cielle du neff radial doit Otre soigneusement repdr6e
au bord postdrieur du brachio-radial et conservde.

Fig. 1. - - La discrimination du lam-

beau chinois.
Fig. 2. m Le lambeau chinois libre.

Fig. 1. - - 2 PD in the forearm flap ter-

ritory.
Fig. 2. - - The chinese flap as a free
flap.

OPERATIVE TECHNIQUE In the case of a free forearm flap (fig. 2), the radial ar-
tery, the two satellite veins and the superficial veins are
Clinical examination should include an evaluation of the exposed at the distal and proximal ends of the flap. The
potency of the radial and ulnar arteries as well as an vessels are ligated at the distal end.
appreciation of their relative functional role. Aliens' test is
mandatory [1]. In a study of 800 hands, Gelbermann [20] The lateral and the medial antebrachial cuta-
has calculated that filling times are 2.4 _+ 1.2 ,, for the ra- neous nerves are exposed and dissected as needed.
dial and 2.3 + 1 , for the ulnar arteries. The skin is then incised perpendicularly along the entire
periphery of the flap up until and including the fascia. The
Other examinations may be useful under certain cir- flap is raised by starting on the ulnar side. Proximally the
cumstances : classic or pulsed Doppler effect [4], angio- arterial and venous pedicles seem to be remote, connec-
graphy [2] and three phases scan [12]. ted solely by cutaneous branches. Skin and pedicles must
For the dissection and the transfer of the flap, the ope- be raised together. On the radial border, the superficial
ration is conducted with the patient in the supine position, sensitive branch of the radial nerve must be carefully ex-
usually under an axillary block. The flap is designed and posed on the posterior aspect of the branchioradialis and
is guided by the vascular axis ; the flap is two-thirds ulnar preserved. Dissection is stopped on the anterior aspect of
and one-third radial in relation to the artery (even though the brachioradialis before pursuing the dissection deeper
nearly all the skin of the forearm may be used). along the vascular pedicle.
 ANNALESDECHIRURGIE
8g THE FOREARM FLAP DE LA M A I N

La dissection s'arr~te ensuite au bord ant6rieur du

brachio-radial off elle doit se poursuivre en profon-
deur sur le p6dicule vasculaire.
t e s vaisseaux sont situds dans une condensation

1
du septum sdparant les compartiments fl6chisseurs
et extenseurs et se fixant sur le radius sous-jacent
(fig. 3). Ce septum devra etre sectionn6 pour lever
l'art6re radiale. Le lambeau est le plus souvent bran-
ch6 de fagon ~ ce que son flux art6riel et veineux
soit ortograde. D'autres possibilitds sont r6sum6es
dans la figure 4.
Pour un l a m b e a u antObrachial en Eot (fig. 5) il faut
laisser in situ la veine radiale superficielle, le retour
veineux 6tant assur6 par les seules veines satellites
Fig. 3. - - Coupe tranversale du lambeau chinois a I'avant- de l'art6re radiale. Le pddicule vasculaire est li6 en
bras. proximal et fix6 ~ la peau afin d'6viter toute traction
lors de la dissection du lambeau. I1 sera ensuite isol6
Fig. 3. - - Transversal section of the forearm with chinese flap. de proximal en distal, p6dicul6 en ilot sur le paquet

2 3

Fig. 4. - - Les diff(~rentes

possibilit(~s de lambeaux
chinois libres.

Fig. 4. - - The different pos-

sibilities available with the
free chinese flap.

~ ~?,, ",, i

Fig. 5. - - Le lambeau chi-

nois en ilot.

Fig. 5. - - The chinese flap

as an island flap.
 VOLUME4
NO2 - - 1985 LAMBEAUANTI~BRACHIAL 89

f I~ ...~ j

Fig. 6. - - T e c h n i q u e du d e c r o i s e m e n t s o u s les t e n d o n s de la tabatiere a n a t o m i q u e .

Fig, 6, - - Technique of " uncrossing " the flap under the tendons in the anatomical snuff-box.

vasculaire radial au niveau de la gouttiOre du pouls nerf radial pourrait ~tre th6oriquement prdlevd en
et pourra 6tre mobilis6 selon un arc de cercle. greffe vascularis6e [40] ; nous ne l'avons pas r~alisd,
Dans la plupart des cas de cette s6rie, l'opdrateur - - un lambeau cutan6o-osseux [6, 16] peut per-
a modifi6 la technique originelle en continuant la mettre de prdlever une baguette osseuse au niveau
dissection du paquet vasculaire radial en distal jus- de l'extr~mitd infdrieure du radius pouvant atteindre
qu'au sommet du premier espace interm6tacarpien 10 cm (fig. 7). Nous pr~f~rons prdlever dans le
afin d'allonger le p6dicule de l'tlot (fig. 6). Un d6- m~me temps une frange musculaire du carr4 prona-
croisement des tendons au niveau de la tabati~re teur afin de pr4server la vascularisation du greffon,
anatomique sera r6alis6 avec passage du lambeau - - un la~mbeau composite cutan6o-tendineux [31]
sous les tendons long adducteur, court extenseur et en prdlevant dans le m~me temps tout ou partie de
long extenseur du pouce. D'autre part la lev6e de la portion tendineuse des muscles fl6chisseurs radial
l'~lot peut 6tre effectu6e sur le p6dicule proximal ou du carpe, long palmaire ou brachio-radial.
m~me mobilis4 en ilot bip6dicul~. I1 est enfin possible de prdlever un lambeau de
Plusieurs variantes du larnbeau ant#brachial peu- fascia pur [32] en laissant en place la peau et le tissu
vent ~fre effectu4es : cellulaire sous-cutan6, n'emmenant qu'une pastille
de peau et un large lambeau fascial. L'utilisation
- - un lambeau cutan6o-graisseux classique, d'un tel lambeau est int~ressante dans l'am41ioration
- - un lambeau neuro-vasculaire en utilisant les de la vascularisation locale notamment cn cas de 16-
nerfs musculo-cutan6 ou brachial cutan6 interne. Le sion nerveusc (fig. 8).

The vessels are located within a condensation of the In most of the cases in this series, the surgeon modi-
septum which separates the flexor and extensor comparti- fied the original technique by continuing to dissect the ra-
ments and is fixed on the underlying radius (fig. 3). This dial vascular pedicle distally until the apex of the first in-
septum must be divided in order to raise the radial artery. termetacarpal space thus lengthening the island's pedicle
The flap is most often branched so that arterial and (fig. 6). The flap is then passed under the abductor pollicis
venous flow are orthograde. The other possibilities are re- Iongus, extensor pollicis Iongus and brevis tendons at the
sumed in figure 4. level of the anatomical snuff-box. However, the island can
For the island forearm flap (fig. 5), the superficial radial be raised on the proximal pedicle or even, be bipedicled.
vein must be left in place, the venous return is provided by
the veins which are satellites of the radial artery. The vas- Several variations of the forearm flap are possible :
cular pedicle is ligated proximally and fixed to the skin in
order to avoid any traction during dissection. The flap is a classical cutaneous and fat flap ;
then dissected from proximal to distal, the island remai- - - a sensory flap taking advantage of the lateral(cuta-
ning attached to the radial pedicle at the level of the neous muscle) or the medial antebrachial cutaneous ner-
groove of the radial pulse and may be mobilized like an ves. It is theorically possible to raise a vascularized radial
arch of circle. nerve graft [40] : we have not yet performed such a flap ;
9O ANNALESDECI-IIRUROIE
THE FOREARM FLAP
DE LA MAIN

Fig. 7. - - Le territoire
osseux du lambeau com-
posite cutaneo-osseux.

Fig. 7. - - The osseous terri-

tory of the composite cuta-
neous osseous flap.

La couverture du site donneur a 6t6 constamment

r6alis6e par greffe dermo-6pidermique mince imm6-
diate ou diff6r6e.
En ce qui concerne les soins post-op~ratoires pour
les lambeaux en ilot, les patients sont trait6s en am-
bulatoire strict. En cas de lambeau libre, l'hospitali-
sation est limit6e ~ 5 jours, l'op6rateur n'ayant
jamais observ6 de thrombose vasculaire apr~s le
troisi6me jour. Les patients ne re~oivent pas d'anti-
coagulants, par contre, un protocole classique de
perfusion intraveineuse est utilis6 (macromol6cules,
acide acdtylsalicylique).
Nous insistons 6galement sur l'arr6t de la ciga- Fig. 8. - - Le lambeau fascio-cutan(~ ou fascial pur d'aide
rette, la sur616vation continue du membre op6r6 trophique pour les tendons ou pour les nerfs.
ainsi qu'un appareillage et une mobilisation aussi Fig. 8. - - The fasciocutaneous or (pure) fascial flap providing
pr6coce que possible. trophic support for tendon or for nerve.

- - a osteocutaneous flap [6, 16] which consists of A split thickness graft acute or delayed one-or early
taking a small stable up to 10 cm of bone at the two-stage graft was consistently used to cover the donor
lower end of the radius (fig. 7). When we perform this sort site.
of operation, we prefer raising a muscular strip of the pro-
Patients receiving an island flap were treated postope-
nator quadratus in order to preserve the blood supply of ratively on an out-patient basis.
the bone graft ;
--a composite cutaneo-tendinous flap [31] which When the patient had a free flap, the hospital stay was
entails raising all or a part of the tendinous portions of limited to 5 days. This was because vascular thrombosis
flexor carpo-radialis, the palmaris Iongus or brachio- has never been observed by the operator after the 3 rd
radialis in the same operative procedure. operative day. While no anticoagulant therapy was em-
ployed, a classical regimen consisting of intravenous infu-
Lastly, a purely fascial flap is possible [32]. Only a sion of macromolecules and acetylsalicilic acid was
small part of skin is raised with a large fascial flap ; the always used.
rest of the cutaneous cover and the subcutaneous cellular
tissue is left in place. The utility of this sort of flap resides As well, we would like to recommend stopping cigarette
in the improvement of local vascularization in the case of smoking, elevation of the operated limb and, as early as
traumatic nerve impairment (fig. 8). possible, splinting and mobilization.
VOLUME4
No2 - - 1985 LAMBEAU ANTI~BR-ACHIAL 91

INDICATIONS ET DISCUSSION Sur 20 patients dont le traitement est terrain6, le

nombre d'interventions moyen a 6t~ de 2,6. Aucun
Casuistique et analyse des resultats 6chec n'est ~ d6plorer. Deux complications sont sur-
Nous avons effectu6 33 transferts chez 32 patients venues dans la s6rie. Une d6s6pidermisation superfi-
dont les r~sultats ont fait l'objet d'une th6se [8]. 11 cielle ~l la suite d'une injection de produit colorant
patients sont encore en cours de traitement. Vu le concentr6 et une infection sur une perte de subs-
recrutement du service, il s'agit essentiellement de tance plamaire n6glig6e de 10 jours. Aucune insuffi-
traumatismes de la main ( 3 1 / 3 2 patients). La plupart sance vasculaire n'a 6t6 not@ alors que 26 patients
des op6r6s sont des h o m m e s jeunes (27,5), la n'ont pas eu de rOtablissement de l'axe vasculaire ra-
m o y e n n e d'fige 6tant de 28 ans, travailleurs manuels dial.
(22/29) qui subissent un traumatisme de la main do-
Avantages et inconvenients
minante lots de leur travail. 60 % des bless6s ont 6t6
vus en urgence (19/31), 7 patients ont eu un lambeau Les avantages sont nombreux, principalement en
en urgence, les douze autres ont 6t6 diff6r6s soit comparaison avec le lambeau inguinal classique :
qu'il s'agissait d'un 6crasement ou d'une avulsion, - - la texture et la coloration cutan6e sont proches
soit par prudence au d6but de notre exp6rience. La de celles de la main ;
majorit6 des lambeaux (28/33) ont 6t6 r6alis6s en
- - l ' 6 1 a s t i c i t 6 est excellente c o m m e celle de la
ilot du fait de la grande fiabilit6 de cette technique.
peau dorsale et apporte une r6serve de peau indis-
13 lambeaux ont 6t6 utilisds en tant que lambeau pensable pour le jeu articulaire [23] ;
composite (tableau I).
- - une greffe composite est possible p e r m e t t a n t
Un ddgraissage n ' a 6t6 n6cessaire que dans trois
d ' a p p o r t e r un fragment osseux vascularis6, des ten-
cas, la fermeture du site donneur a 6t6 effectu6e par dons vascularis6s ou un muscle vascularisd.
une greffe dermo-6pidermique. Dans 4 cas une su-
ture partielle a permis de rdduire la surface de la La surface donneuse est tr6s vaste c o m m e nous
zone donneuse. l'avons d6j~i soulignfi.
Le lambeau a combl6 8 fois un d6faut palmaire ; La vascularisation est excellente reposant sur une
dans 8 autres cas une couverture dorsale, dans 2 cas art6re de gros diam6tre et doric ais6e ~ suturer en
une couverture palmaire et dorsale, dans 1 cas une cas de transfert libre. Cette vascularisation est par
r6fection de la commissure, dans 10 cas une couver- ailleurs ind6pendante, le lambeau ne vivant pas aux
ture du pouce et dans 2 cas une c o u v e r t u r e / t la fois d6pens du lit receveur (dont il am61iore la trophi-
palmaire et commissurale. Dans 4 cas le lambeau a cit6).
6t6 utilis6 c o m m e aide trophique rempla~ant un pla-
card scl6reux cutan6 devant un neff, entourant une L'intervention s'effectue en un seul temps op6ra-
greffe nerveuse ou une rdparation nerveuse, entou- toire sous anesth6sie par bloc nerveux. Cette inter-
rant des transferts tendineux darts une atmosph6re vention peut s'effectuer en urgence, la greffe du site
scldreuse. donneur pouvant 6tre diff6r6e de 72 heures.

INDICATIONS AND DISCUSSION Defatting was necessary in three cases only ; the donor
site was covered by a split thickness graft. In four
Casuistics and analysis of results cases, the surface of the donor zone was partially redu-
ced by suture.
Thirty-two patients received thirthy-three transfers;
their results were recently published in a thesis [8]. At the In eight cases, the flap was used to cover a volar de-
fect; in eight others, a dorsal defect, in two cases, for
time of writing, eleven patients are still under treatment.
Because of the mode of recrutement of the service, most combined volar and dorsal cover, in one case, for recons-
of the patients had hand injuries (31 of 32 patients). The truction of a web-space, in 10 cases, to cover a thumb
and in two cases for combined repair of the volar surface
majority of patients were yound men (27 vs 5 women)
(the mean age was 28 years ol) : manual laborers for the and of the thumb. In four cases, the flap was performed in
most (22 of 29) who had sustained an injury of their domi- order to provide trophic support I 1) replacement of a
nant hand while working. Sixty per cent (19/31) of the pa- sclerous cutaneous patch volar to a nerve, 2) wrapping
around a nerve graft or repair, 3) investing tendinous
tients were treated under emergency conditions: in 7
transfers in heavily scarred zones.
cases, the flap was performed immediately; in the 12
other cases, this operation was delayed either because In the twenty patients for whom treatment may be
the initial accident was a crushing or avulsion injury, or considered to be finished, the mean number of operations
because early in our experience, we were cautious. Be- was 2.6. No failures were noted. Two complications occu-
cause this technique is very reliable, most of the flaps red in this series : one case of superficial epithelial loss
(28/33) performed were island flaps. Thirteen flaps were due to the injection of concentrated dye and one case of
used as composite flaps (table I). unrecognized infection after loss of substance on the
 ANNALES DE CHIRURGIE
92 THE FOREARM FLAP
DE LA MAIN

TABLEAU I

Obs. Sexe Age Profes- Tabac Main do- Main A.T. Mecanis- Vu en Fait en Anesthe-
sion minante taumat. me urgence =urgence sie bloc
ou A.G.

1. K... c~ 23 Ouvrier + D G + Ecrase- -

Guy non spe- meat +
cialise br61ure

2. M.. C~ 23 Boucher 0 D D + Ecrase- +

Patrick meat +
avulsion

3. W,,, ? 57 Agricul- 0 D D Ecrase- +

Rose trice meat +
avulsion

4. M.., Cf 39 Agent 0 D D Ecrase- +

Jean-P, EDF ment +
avulsion

5. B.,. c? 18 Ouvrier + G G + Ecrase- +

Denis meat +
avulsion

6. K... G 15 Ecolier 0 D D Br01ure A.G.

Albert electrique

7. K... O~ 44 Ouvrier + D D + Ecrase- - B

Sekou meat÷
avulsioa

8. T... & 18 Ouvrier 0 D D A.V.P. Ecrase- +

Thierry tourneur meat

9. S... Cf 21 Boucher 0 D G + Plaie par -

Claude couteau

10. V... C~ 25 Ouvrier 0 D G + Ecrase- +

Raymond meat +
avulsion
+ brelure

11. W.,. C~ 9 Ecolier 0 D G 0 Br01ure + A.G.

Gilles electrique

12. M... cf 21 Ouvrier + D D 0 Plaie par - B

Alphonse special. verre

13. C.., ? 43 Institu- 0 D G A.V.P. Abrasion -

Michele trice profonde

Aide 0 D D + Abrasion + B
14. C... ~ 16
bureau + + br01ur~
Christian
Ecolier 0 D+ G D 0 Arthro- - A,G.
15. B... C~ 15
Franck congenital grypose

Carriste + D D + Ecrase- + B
16. M... O" 26
meat +
Joseph
avulsion

Apprenti + D D + Scie cir- +

17. D.., Cf 18
menuisier culaire
Yves
Ouvrier 0 D D + Ecrase- -
18, M.. cf 27
meat +
Denis
br01ure

Gaveur 0 D D 0 Scie cir- +

19. D... cf 26 culaire
Pascal d'oie
Artifi- + D D + Explo- -
20. M... c~ 26
cier bilater. sion
Marc
G

Archi- 0 D G 0 Explo- +
21. F... Cf 24
tecte sion
Andre

+ Avuls~on + A.G.
22. A... & 40 Artisan + D G
Pierre indepen-
dant
 VOLUME 4
N ° 2 -- 1985
L AM B EA U ANTt~BRA CHIAL 93

TABLEAU I
Type du Indica- Cutane Degrais- Couve~. Qualite Refec- Nombre Ancienne
lambeau tion du ou sage du site de la tion d'op. profes-
libre ou lambeau composite donneur greffe artere sion
riot radiale
I+ Palmaire Peau Greffe + A. radiale 4-
rebran t differee suture & 13 mois
artere a. ulnaire

Palmaire Peau + Greffe ++ +

4- revasc. po~e a. 12 mois

Pouce Peau Greffe +- +

6 mois

Pouce Peau + Greffe ++ +

OS 10 mois

i Palm. + Peau + - Greffe 4-+

dorsal nerf reclasset
I. sensib.

i Palmaire Peau - Greffe + - 1 +

i Dorsal Peau - Greffe + - 3 +

13 mois

L Dorsal + Peau + - Greffe +- + 2 +

tendons tendons 15 mois

i Aide Peau - Greffe ++ O solut. 3 +

bi-pedic, trophique de contin. 5 mois

i + Palmaire + Peau - Greffe + + 4 +

greffe dorsal 4- porte- 11 mois
porte-a, art~re

i Palmaire Peau + Greffe ++ - 4 +

L Palmaire + Peau + - Greffe + - 2 +

pontage porte-& 13 mois
arteriel + neff

Aide technique
i dorsal + Peau 4- + Greffe ++ - 4
tendons tendons en cours
de trait t

i Dorsal + Peau + - Greffe ++ - 2 +

tendons tendons 3 mois

i 1r~ Peau - Greffe ++ - 2 +

commissure

i Pouce Peau + - Greffe +- - 2 +

os differee 7 mois

i+ Dorsal + Peau + - Rapproch t + + 4 +

greffe tendons tendons + greffe 18 mois

i Palmaire + Peau + - Rapproch t +- 4

l'e porte a. + greffe en cours
commis. de traitt

Pouce Peau + - Greffe +- +

OS 5 mois

Pouce Peau + • Greffe 4-+ + en cours

OS + de trait t
ned
Pouce Peau + Greffe
os

Paume + Peau + Greffe en cours

re prote- differbe de trait t
commis. attire
pouce +
revascul.

Pouce Peau Greffe 4-

3 mois
 ANNALES DE CHIRURGIE
94 THE FOREARM FLAP
DE LA MAIN

TABLEAU I (suite)
Obs, Sexe Age Profes- Tabac Main do-I Main A.T. M~canis- Vu en FaR en Anesthe
sion minante taumat, me urgence urgence sie bloc
ou A.G,

, I
23. p... O" 21 Ouvrier 0 D D + Ecrase- + - A.G.'
Denis ment +
avulsion
24. P_: O~ 34 Ouvrier D G + Ecrase- + + B
Richard ment
25. T... O" 40 Ouvrier 4- b D + Avulsion 4- - A.G.
Roland par tour
26. Z... ~ 73 Ouvrie. 0 D D + Avulsion + + B
Frieda
27. F... ? 17 Ouvrie. 0 D D + Ecrase- - - A.G,
Stella ment par
rouleau
28. H... Cf 33 Compta- + D G 0 Tron(;on- + + A.G.
Gilbert hie neuse
i

29. E... O" 52 Ouvrier + D D + Ecrase- 4- - B

ment par
presse
30. A... O" 21 Ouvrier + D G + Ecrase- + + B
Marc ment

31. H... O* 40 Rotati- D [7 + Ecrase- - - A.G.

Jean viste ment par
rouleau
32. L... ~ 21 Etudiante D D 2 us -- -- B

Patricia avant-bras
syndrome
Volkmann

volar surface. No vascular impairment was noted, even Lastly, compared to pedicle flaps, the postoperative
though in 26 cases, no attempt wad made to re-establish comfort of the patient as well as the possibility of early
vascular continuity of the radial vascular route. mobilization and splinting must be emphasized,

Advantages and disadvantages However, the disadvantages of this flap, which may
Compared principally to the classical groin flaps, the limit its indications, must not be minimized :
advantages are multiple : - - the ligation of the radial artery is an all-important
- - the cutaneous texture and coloration are close to feature, at least from a theorectical point of view [19], be-
that of the hand ; cause anatomically the anastomosis with the ulnar net-
- - the elasticity is excellent, quite like that of dorsal
work is constant [7]. No ischemic complications wer ob-
skin and provides cover sufficiently loose in order to en- served in our series. We would like to emphasize that
most of the incidents after catheterisation of the radial ar-
sure correct joint range of notion [23] ;
tery reported in the literature were due to extensive
- - composite flaps are possible, providing vasculari- thrombosis or to peripheral embols [5, 26]. Arterial resto-
zed tendons, bony or muscular fragments. ration was performed only in the case of free flaps or
The donor surface is very important as we have al- when a free transfer was planned ulteriorly (it is occasio-
ready pointed out. nally possible to use the graft as a recipient vessel).
Vascular supply is excellent, due to the important cali- Vascular repercussion was clinically explored. Cold
ber of the artery which is easy to suture when a free intolerance was frequently encountered (25 of 33 cases).
transfer is planned. Vascularization is independant, and However, this was not considered to be significant
the flap does not have to rely on the recipient side for because this sort of complication is frequent in the case
blood supply (it may improve the trophicity of the recipient of minor trauma and, in the East of France, practically
zone). constant after major trauma. In the cases operated early
The operation may be performed as an one-stage pro- in this series (7 cases), this intolerance disappeared after
cedure under nervous block. An emergency operation is two winters. In the only congenital deformity treated in
possible, the donor site being convered 72 hours later. this manner, this phenomenon did not occur. Moreover,
 VOLUME4 LAMBEA U ANTI~BRA CHIAL 95
N ° 2 -- 1985

TABLEAU I (fin)
Type du Indica- Cutane Degrais- Couve~. Ouaiite Refec- Nombre Ancienne
lambeau tion du ou sage du site de la tion d'op, profes-
libre ou lambeau composite donneur greffe artere sion
ilot radiale
i Dorsal + Fascia + Greffe en 4

i
trophique

Palmaire
peau

Cutan#
I Greffe
cours
' I
en cours
de traitt
+4
IIBB differee
+
mois
Pouce Peau
+ OS
nm Greffe

+
3 +3
mois
Pouce

Dorsal
Peau
+ OS

Peau
IIBi i

I
Diff~ree

Greffe
0 1

3
+4
rnois
en cours

L
Dorsal

Paume
Peau

Peau
Greffe

Greffe
en cours

+
Ii 3

2
en c0urs

en Cours

Pouce Peau - + 1 en cours

transfert
pulpe-
ongle
pr~vu
Palmaire Peau - Greffe 1 en cours

i Aide Fascial - - 1 en cours

bipedicule
trophique
N. median

in the five cases in which arterial reconstruction was per- Mac Gregor flap when the latter is contraindicated (mul-
formed, thrombosis occurred in one case and all patients tiorgan traumatism, major obesity, pregnant women) or in
complained of poor tolerance to cold weather. Three the case of complex injuries with loss of cutaneous, tendi-
cases were studied by dynamic scintigraphy scan (Four- nous, osseous and nervous structures. Lastly, because of
rier's analysis) before and after operation, thus allowing a its large surface and its long pedicle, a total degloving
quantitative assessment. In accordance with the work of injury may be covered very simply. On the opposite, em-
Gelbermann [18], we never noted any decrease in peri- ployed as an island flap, the chinese forearm flap is a
pheral flow. safe and simple technique when compared to other free
There were some sequelae at the level of the donor flaps. Likewise, it provides some well recognized advanta-
site: adherences to the deep planes were minimal but ges and notably, reduction of the number of operative
they were never responsible for any functional disorders stages as well as vascular independance of the flap.
either in the hand or at the level of the wrist. Protective
but not discriminative sensitivity may possibly be recupe- A special must be reserved for the osteoplastic recons-
rated by the thin skin grafts. The final cosmetic result is truction of the thumb using an osteocomposite chinese
acceptable, the graft usually takes completely and the flap. Compared to classical procedures such as Nicolado-
scars are easily concealed under the sleeves of the ni's technique [28], the following advantages may be un-
patient's clothing. The only really hindering element is derlined :
the proeminence of the resting superficial veins under one-stage procedure ;
the graft. - - closed system essential in the prevention of in-
Excessive pilosity on the flap may occasionnally be fection, especially osseous ;
uncosmetic when found on the thumb or in the palm. - - reliability because of the absence of microsurgical
requirements ;
Present day indications in hand surgery
--good blood supply of the bone and the cuta-
For simple cutaneous cover, the chinese flap is not at neous tissues which helps to avoid faulty union and,
all destined to replace pedicle flaps, notably those with above all, progressive resorption of the bone [10], seen
axial blood supply. However, it may be substituted for a quite frequently with classical techniques.
 ANNALES DE CHIRURG1E
96 THE FOREARM FLAP
DE LA MAIN

I1 faut enfin souligner le confort post-op6ratoire et n'a jamais 6t6/~ l'origine de troubles fonctionnel-
du patient en comparant avec un lambeau p6dicul6 les au niveau du poignet ou de la main. Les greffes
et la possibilit6 d'une mobilisation et d'un appareil- minces retrouvent une sensibilit6 de protection sans
lage pr6coce. discrimination. L'aspect esth6tique final es't accepta-
I1 ne faut cependant pas minimiser les inconv6- ble et la prise de greffe est totale et la cicatrice faci-
nients de ce lambeau qui en limitent les indications : lement cach6e dans les manches de v~tement. Le
seul 616ment vraiment g6nant est la saillie des veines
- - la ligature de l'art~re radiale est un point im- superficielles restantes sous la greffe.
portant du moins sur le plan th6orique [19] car ana-
tomiquement l'anastomose avec le rdseau ulnaire est La pilosit6 parfois abondante au niveau du lam-
constante [7]. Nous n'avons observ6 aucune compli- beau peut 6tre inesth6tique au niveau d'un pouce ou
cation isch6mique dans notre sErie. I1 faut rappeler de la paume.
que la plupart des incidents rapportds dans la litt6ra-
ture apr6s cath6t6risme radial 6taient en rapport Indications actuelles en chirurgie de la main
avec des thromboses extensives ou des embolies pd-
riph6riques [5, 26]. La reconstitution n'est r6alis6e Le lambeau chinois ne remplace en aucune fa~on
qu'en cas de lambeau libre ou dans les cas o/1 un les lambeaux p6dicul6s notamment fi vascularisation
transfert libre est envisag6 dans un temps ult6rieur axiale pour r6aliser une couverture cutan6e simple,
(la greffe pouvant ~tre utilis6e comme vaisseau rece- mais peut s'y substituer en cas de contre-indication
veur). du lambeau de Mac Gregor (polytraumatisme, obd-
sit6 majeure, femme enceinte) ou lorsqu'il s'agit de
La r6percussion vasculaire a 6t6 explor6e clinique- 16sions complexes avec perte de substance cutan6e,
ment et l'intol6rance au froid a 6t6 frdquente (25/33 tendineuse, osseuse et nerveuse. Enfin, sa vaste sur-
cas). Ceci n'est cependant pas significatif car cette face et son long p6dicule permettent de couvrir de
complication est fr6quente m~me aprOs traumatisme fa~on simple un d6gantage complet. Par contre, par
minime et, dans l'Est de la France quasi constante rapport aux lambeaux libres, le lambeau chinois en
aprOs traumatisme majeur. Dans les cas les plus an- ~lot pr6sente outre les avantages classiques de ces
ciens (7 cas), cette intol6rance a disparu apr~s deux derniers (notamment diminution du nombre des
hivers. Dans le seul cas d'affection congdnitale cette temps op6ratoires et ind6pendance vasculaire du
intolerance n'a pas dt6 constatde. Par ailleurs dans lambeau) un facteur de s~curit6 technique et de sim-
les 5 cas og un pontage a 6t6 r6alis6, une lois il s'est plicit6.
thrombos~ et tousles patients ont prdsent6 une into-
16rance au froid. Trois cas ont 6t6 explords avant et Une place spficiale doit ~tre faite ~ la reconstruc-
apr6s l'intervention, par scintigraphie dynamique tion ostdoplastique du pouce par lambeau chinois
(avec analyse Fourrier) permettant une approche ostdo-composite. Par rapport aux proc6d~s classi-
quantitative. Aucune chute du d6bit p6riph6rique ques, type Nicoladoni [28], plusieurs avantages sont
n'a 6t6 constatde. Ceci rejoint les travaux de Gelber- souligner :
mann [18]. - - un seul temps op6ratoire ;
- - Les sdquelles au niveau du site donneur ne sont - - une technique ferm6e, facteur essentiel de pre-
pas inexistantes ; l'adh~rence au sous-sol est minime vention contre l'infection, notamment osseuse ;

In accordance with other studies on pedicle bone grafts professional activity. Aside from the absence of the finger-
[11, 42], rapid osseous consolidation and total absence of nail and the presence of hair, the cosmetic result was
resorption were noted. This drawback (bone resorption) usually satisfactory.
was found when the Morrison wrap around technique was
used, and it was for this reason that one of the authors CONCLUSION
[13] described a technique f o r , custom-made reconstruc-
tion ,, of the thumb using a composite toe-to-hand transfer The quality and the versability of the antebrachial flap
with a vascularized bone transplant. This technique was make it an attractive procedure for use in hand surgery. In
recently re-emphysing by Tomita [41]. In five cases of certain cases, its indications must be discussed along
osteoplastic reconstruction using the chinese forearm with other pedicle flaps. In our experience, with the ex-
flap, sensitivity was restored by Littler's island [24] or ception of sensitive pulp toe-to-hand transfers, this flap is
O'Brien's volar [29] neurovascular flaps. In the case of preferred to other free flaps.
bilateral destruction of the two radial rays due to a fire- Lastly, it has contributed to the renovation of osteoplas-
work explosion, osteoplastic reconstruction was perfor- tic reconstruction of the thumb, which has been severly
med using a free composite flap, the lateral cutaneous criticized, in the past because of the number of operative
nerve being sutured to the radial nerve. Simple protective stages, the trophic disorders of the flap and progressive
sensitivity was obtained eight months after the operation. bone resorption.
Stability and power in these neothumbs was always ACKNOWLEDGEMENTS: We would like to J. Famy M.D.for the illustra-
sufficient and allowed manual laborers to return to their tionsof the paper.
 VOLUME 4
N° 2 - - 1 9 8 5
LAMBEA U ANTEBRACHIAL 97

- fiabilitE du fait de l'absence de temps micro-

- musculo-cutan6 ayant 6t6 sutur6 au niveau du nerf
chirurgical ; radial. Une simple sensibilit6 de protection a 6t6 ob-
- une bonne vascularisation de la baguette os-
-
tenue huit mois apr~s l'intervention.
seuse et du tissu cutan6 Evitant les retards de conso- La stabilit6 et la force des n6o-pouces ont 6t6 dans
lidation et surtout la resorption progressive du gref- tous nos cas suffisantes pour une reprise d'une acti-
fon [101, tr6s frEquente dans les techniques classi- vit6 de travailleur manuel. L'aspect esth6tique est
ques. gdn6ralement satisfaisant hormis l'absence d'ongle
et la pr6sence de poils.
La rapiditE de consolidation osseuse et l'absence
totale de r6sorption ont EtE notEes, ces constatations CONCLUSION
sont en accord avec les travaux sur les greffes osseu-
ses vascularisdes [11, 42]. Cet Ecueil a 6tE retrouv6 Nous avons 6t6 s6duits par les qualit6s et les possi-
dans la technique d u , wrap around >~ de Morrison bilitds d'utilisation du lambeau antdbranchial au ni-
et c'est pourquoi ind6pendamment l'un d'entre nous veau de la main o6 son indication doit 4tre discutEe
[13] avait dEcrit une technique de reconstruction du darts certains cas avec les lambeaux pEdicul6s. Dans
pouce sur mesure par transfert composite d'orteil notre experience il a fait reculer d'une fa~on impor-
comportant un greffon vascularis6. Cette technique tante les indications des lambeaux libres en dehors
a 6t6 r6cemment reprise par Tomita [41]. Dans 5 des lambeaux sensibles de pulpes prEtev6s au niveau
cas, la reconstruction ostdoplastique par lambeau des orteils. Enfin, il a rEnovE la technique de recons-
chinois, la sensibilit6 a 6t6 restaurEe par un lambeau truction ostEoplastique du pouce /~ laquelle maints
neurovasculaire de Littler [24] ou par un lambeau reproches Etaient faits : n o m b r e Elev6 d'interven-
palmaire d'O'Brien [29]. Dans un cas d'explosion tions, troubles trophiques du lambeau, r6sorption
des deux mains chez un artificier avec perte des osseuse progressive...
rayons radiaux, une reconstruction ost6oplastique a REMERCIEMENTS : N o u s t e n o n s ~ r e m e r c i e r le D T J. F a r n y
6t6 affectu6e par lambeau composite libre, le nerf pour l'illustration de cet article.

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