T51N1-05 - 10-Mise Au Point
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MISE AU POINT
Résumé
L’avènement de la cholécystectomie sous laparoscopie, promue au rang de « gold standard » pour
le traitement de la lithiase biliaire s’est fait plus rapidement que celle des adaptations techniques
qui auraient permis de maintenir les standards chirurgicaux tel que la cholangiographie per-
opératoire (CPO). De même, la stratégie mini-invasive qui privilégie la segmentation de la prise en
charge de la lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) réactualise le débat sur la pratique
systématique ou non de la CPO.
Summary
The advent of laparoscopic cholecystectomy, explosively promoted to the rank of "gold standard"
for the treatment of cholelithiasis occurred faster than that of technical adaptations which would
have made it possible to maintain surgical standards such as cholangiography intraoperative
(CPO). The minimally invasive strategy that favors the segmentation of the management of
cholelithiasis in the main bile duct thus puts the practice of OPC back on the agenda.
recours à la bili-IRM peut ainsi être plus Des facteurs favorisant ces traumatismes
systématique. En effet, certains ont été évoqués : une cholécystite aigue
chirurgiens préfèrent que le diagnostic de ou surtout chronique avec vésicule scléro-
lithiase de la VBP (en même temps qu’une atrophique, une fistule bilio-digestive
cartographie biliaire) soit fait en voire bilio-biliaire, un canal cystique court,
préopératoire par bili-IRM, plutôt qu’en ou des anomalies de l’anatomie de l’arbre
per-op lors d’une cholangiographie. biliaire, en réalité rarement retrouvés
Ainsi, il est possible de réserver le [16]. Certaines études ont suggéré que la
dépistage par CPO de la LVBP aux réalisation systématique d’une CPO
situations qui augmentent la possibilité diminuerait l’incidence de ces lésions
de sa survenue [11], tout en sachant que la biliaires lors de CL, mais ces études
lithiase résiduelle n’est plus une hantise toujours rétrospectives, ont seulement
pour le chirurgien biliaire depuis l’avène montré que plus il y avait de
ment de la SE. Par ailleurs, quand la LVBP traumatismes de la VBP et moins il y avait
est symptomatique, la stratégie mini- de cholangiographies faites.
invasive privilégie maintenant la La question immédiate est donc : la CPO
segmentation de sa prise en charge par est-elle la réponse à ce problème ?
des traitements combinés ou séquentiels La CPO augmente le temps opératoire,
que l’on peut réaliser en pré ou en post peut être source de traumatisme biliaire
opératoire, à savoir la SE associée à une lors de sa réalisation et ne parait pas
CL. prévenir les plaies biliaires. Néanmoins, il
existe un effet protecteur de la
CPO et traumatisme biliaire cholangiographie et que si elle ne
prévient pas la plaie biliaire, elle permet
En 1993, en laparoscopie, il avait été déjà sa reconnaissance précoce et donc son
montré que des traumatismes de la VB au traitement immédiat, ce qui améliore son
cours des cholécystectomies étaient liés à pronostic.
l’impossibilité d’identifier le canal Debru et coll. sur 3145 CL de 1990 à 2002
cystique et de disséquer le triangle de dont 16.9% de cholécystites (41%
Calot, responsable d’une confusion entre conversion), déplore 5 plaies de la voie
le canal cystique et la VBP, confirmant les biliaire principale, avec une aide au
données générales du rapport de l’AFC de diagnostic par cholangiographie dans
1981 [12]. près de 80%, concluant à une diminution
Il est donc établi que l’avènement de la CL du risque de plaies, une reconnaissance
s’est soldé par une augmentation précoce des plaies, sans être un substitut
significative du taux de plaies de la VBP. à une dissection prudente [17]. Ce
Le risque relatif est estimé à 1.79 par document, dans les complications
rapport au risque à ventre ouvert, plus tardives, reste un élément important
que la conséquence de la courbe comparatif, permettant de mieux
d’apprentissage. Way et al [13] ont analyser la situation, mais encore faut-il
confirmé qu’ils étaient liés dans 97% des bien l’interpréter !
cas à une ‘’illusion de la perception
visuelle’’ du chirurgien. Comment mieux identifier les éléments
du trépied biliaire ?
Bien que le nombre de plaies de la VBP
paraisse actuellement diminuer, la CL Ce sont des règles de dissection au cours
reste donc encore associée à une de la cholécystectomie, bien connues de
morbidité plus significative [14, 15]. la chirurgie biliaire. L'opérateur doit
Indications actuelles de la cholangiographie per-opératoire. 9
connaître toutes les notions d'anatomie Chez un malade programmé pour une
chirurgicale, de technique et de tactique, cholécystectomie à froid, en l’absence de
largement exposées dans tous les traités. critères pré- opératoires prédictifs
Il doit avoir beaucoup de patience, car la (cliniques, biologiques et
chirurgie biliaire est loin d'être toujours échographiques), il y a plus de 90 à 95 %
facile. En fait, c'est l'expérience du de chance pour qu’il n’y ait pas de calcul
chirurgien qui compte le plus dans les de la voie biliaire principale. Il est donc
situations imprévues ou difficiles. licite de ne pas réaliser d’exploration de la
Vésicule biliaire à paroi normale, pédicule voie biliaire principale pour rechercher un
hépatique normal, VBP fine, c'est la calcul que ce soit en préopératoire ou en
cholécystectomie dite facile. Le risque peropératoire, surtout depuis
réside ici dans la confusion entre la VBP et l’introduction du traitement séquentiel
le canal cystique. Des facteurs favorisants de la LVBP ; et l’intérêt de la
anatomiques peuvent augmenter ce cholangiographie peropératoire
risque : canal cystique court ou absent, systématique pour la détection précoce
convergence étagée avec en particulier de plaies des voies biliaires ne fait pas
un canal cystique se jetant dans la l’objet d’un consensus.
branche droite. Ainsi, une CPO systématique ne parait pas
La meilleure prévention d'une plaie justifiée et sa réalisation sélective, pour
biliaire est la dissection première des confirmer et traiter un traumatisme de la
éléments du triangle de Calot au plus près VBP ou une LVBP, semble plus efficace en
du collet vésiculaire, et comme en termes de bénéfice/risques.
chirurgie traditionnelle, doit se faire par Conflits d’intérêts
un abord postérieur : de bas en haut et
par en arrière avec avant toute ligature du Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt à
canal cystique, une identification de la transmettre en rapport avec le manuscrit.
VBP et de l'artère cystique. La ligature du
canal cystique doit être faite à distance de Références
la VBP sans chercher à se rapprocher de
celle-ci. Cette dissection première du [1]. Borie F, Millat B. CPO par laparosopie
triangle de Calot définit la comment et pour quoi faire ? J chir 2003; 140:
9093.
cholécystectomie rétrograde, que
l'ablation par la suite de la vésicule soit [2]. Thèse Pr ZEBBOUDJ F. « Evaluation de la
faite par une dissection d'avant en arrière cholangiographie per-opératoire dans la
chirurgie de la lithiase biliaire: est-elle
ou d'arrière en avant.
toujours nécessaire ? » Thèse DESM, 1992.
Alger.
Conclusion
[3]. Cordion JL, Lechat JR, Potrion L et le GRECCO.
La véritable raison qui peut conduire à 1200 CPO: résultats d’une étude prospective
pratiquer une CPO systématique lors de GRECCO. J de coeliochir. N° 60, décembre
2006: 68-73.
d’une CL est seulement le concept
d'assurance qualité appliqué à la [4]. Capelluto E, Barrut C, Catheline JM,
chirurgie. L'assurance qualité signifie la Champault G. CPO systématique au cours de
la cholecystectomie laparoscopique.
mise en œuvre de procédures
Chirurgie 1999,124: 536 -541.
systématiques pour la prévention des
risques même faibles. [5]. Catheline JM, Borie F, Champault G, Millat B.
diagnostic per opératoire de la LVBP.
10 A. Azouaou et Coll.