Article original

CONDUITE A TENIR FACE AUX PERFORATIONS DU GRELE D’ORIGINE TYPHIQUE :

A PROPOS D’UNE SERIE OBSERVEE DANS L’OUEST GUYANAIS
S. MALLICK, J.F. KLEIN

Med. Trop. 2001 ; 61 : 491-494

RESUME • Une étude rétro s p e c t ive portant sur une période de 5 années consécutives nous permet de faire part de notre ex p é-
rience sur la prise en charge de la perforation du grêle due à Salmonella typhi dans l’Ouest de la Guyane Française et de sou-
ligner les difficultés diagnostiques et thérapeutiques. En présence d’arguments cliniques et biologiques qui nous ont orienté
vers une origine typhique, le diagnostic définitif n’a cependant pu être établi qu’en post-opératoire par confirmation bacté-
riologique. L’excision-suture devant une perforation typhique unique ou la résection anastomose du grêle devant une perfo-
ration multiple sans péritonite avancée aboutissent à d’excellents résultats mais ces techniques chirurgicales ne doivent pas
être élargies aux péritonites sévères pour lesquelles la dérivation digestive s’impose.

MOTS-CLES • Fièvres typhoïdes - Guyane Française - Perforation intestinale.

MANAGEMENT OF TYPHOID PERFORATION OF THE SMALL BOWEL: A CASE SERIES IN WESTERN FRENCH
GUIANA

ABSTRACT • The purpose of this retrospective study of a five-year period in western French Guiana is to report our expe-
rience in the management of small bowel perforation due to Salmonella typhi and to underline the main diagnostic and the-
rapeutic pitfalls. Even if clinical and laboratory findings were compatible, final diagnosis was reserved until confirmation by
postoperative bacteriological findings. In patients without advanced peritonitis, excellent results can be achieved by excision
of the edges of the lesion followed by direct suture in cases involving single perforations and by segmental resection followed
by end-to-end anastomosis in cases involving multiple perforations. However these techniques cannot be extended to patients
presenting severe peritonitis who must be treated by bowel diversion.

KEY WORDS • Typhoid fever - French Guiana - Small bowel perforation.

L a fièvre typhoïde, provoquée par Salmonella typhi

(bacille d’Eberth), que l’on retrouve dans l’eau ou les ali-
ments contaminés, est une pathologie d’actualité en zone
MATERIEL ET METHODES

Il s’agit d’une étude rétrospective menée de janvier 1993 à

intertropicale. Elle sévit toujours en Guyane Française, d é p a r- septembre 1998 sur les dossiers de malades traités pour fièvre
tement français d’outre-mer situé au Nord-Est de l’Amérique typhoïde compliquée de péritonite dans le service de Chirurgie de
du Sud. l’Hôpital de Saint-Laurent-du-Maroni (Guyane Française).
L’évolution de la fi è v retyphoïde peut être grave ; ses Les critères de retenue des dossiers étaient de nature cli-
complications mettent en jeu le pronostic vital. La perfora- nique avec signes de péritonite, paraclinique et bactériologique
tion du grêle en constitue la complication dige s t ive majeure. (hémoculture, coproculture ou isolement du ge rme dans le pus péri-
En effet, la multiplication de Salmonella typhi dans les tonéal) ou par un séro d i agnostic de Widal et Félix témoignant d’un
plaques de Peyer au niveau de l’intestin grêle peut être res- taux élevé d’agglutinines O.
ponsable d’ulcérations susceptibles d’évoluer vers une per- Pour chaque dossier, les données mentionnant l’âge, le sexe,
foration de l’iléon. la présentation clinique, radiologique, biologique ainsi que l’atti-
Nous rapportons notre expérience guyanaise sur les tude thérapeutique et les complications ont été prises en compte.
difficultés diagnostiques ainsi que notre pratique ch i ru rgicale
dans les perforations du grêle d’origine typhique et faisons
le point sur les diverses techniques chirurgicales proposées. RESULTATS

• Travail du du Service de Chirurgie Générale (S.M., Interne de Spécialité, Sept dossiers de patients d’âge moyen 19,6 ans (4 à
Chirurgie Générale ; J.F.K., Chef de Service, Service de Chirurgie
Générale), Centre Hospitalier André Bouron, Saint-Laurent du Maroni.
41 ans), dont une femme , 4 hommes ainsi qu’une fille de 8
• Correspondance : S. MALLICK,, 271 rue de la Montag n e, 57200
ans et un garçon de 4 ans ont été retenus (Tableau I).
S a rreguemines, France • Fax : +33 (0) 3 83 41 13 37 • e-mail : mallick@ Bien que l’anamnèse était difficile à retracer, la per-
caramail.com • fo ration s’est déclarée dans un délai court depuis les pre m i e rs
• Article reçu le 14/11/2000, définitivement 24/09/2001. symptômes de fi è v retyphoïde (délai inférieur à 4 jours) dans

Médecine Tropicale • 2001 • 61 • 6 • 491

 S. Mallick, J.F. Klein

Tableau I - Signes cliniques en cas de perforation typhique. Nous avons utilisé deux techniques chiru rgicales dif-
férentes. L’excision-suture, à 5 reprises, a été retenue pour
Signes cliniques Nombre de cas Pourcentage une perforation isolée sur un iléon sain. Dans l’unique
Fièvre 7 100 contexte de perforation double, il a été procédé à une résec-
Douleur abdominale 7 100 tion du grêle avec anastomose immédiate. Le geste chirur-
Ballonnement abdominal 6 86 gical a été complété par une toilette péritonéale soigneuse
Défense ou contracture 5 71 avec drainage de la cavité abdominale.
Déshydratation 5 71
Etat de choc Troubles digestifs 3 43
L’évolution a été rapidement fatale chez un patient infecté
Diarrhées 3 43 par le VIH suite à un choc septique sévère. Aucune autre com-
Vomissements 5 71 plication précoce n’a été rapportée. Dès l’arrêt de l’antibiothé-
Melæna 1 14 rapie, la sortie a été autorisée au 12e jour post-opératoire.
A distance, le patient ayant bénéficié d’une résection
anastomose a été réopéré 9 mois plus tard d’une occlusion
5 cas alors que ce délai s’élevait respectivement à 10 et 14 sur bride. Un autre patient a été réopéré d’une perforation
jours chez les deux autres patients. typhique itérative 10 mois plus tard.
La fièvre était présente chez tous les patients (tem-
p é rat u re moyenne de 38,9 °C). La douleur était la deuxième
manifestation de la perforation. Localisée au début dans la DISCUSSION
fosse iliaque droite et pouvant évoquer une péritonite appen-
diculaire, elle devenait diffuse s’accompagnant parfois de L’avènement des antibiotiques a permis une nette
contracture. Chez 2 patients, dans une forme asthénique, la réduction de la mortalité de la fièvre typhoïde non compli-
défense de la paroi était plus vague. De même, les troubles quée qui va rie actuellement de 0 à 8,8 % selon les études (1,
du transit étaient fréquents. Le melæna, exceptionnel, n’était 2). Par contre, les complications sérieuses dominées par les
rencontré qu’une fois. Trois patients présentaient un état de perforations du grêle continuent à émailler l’évolution des
choc suite à la péritonite. fièvres typhoïdes.
Sur le cl i ché d’abdomen sans préparation (ASP), seul L’incidence de la perforation iléale dans les fièvres
un cas de pneumopéritoine n’était re t rouvé alors qu’un iléus typhoïdes est très variable s’échelonnant de 0,4 à 39,3 % en
se traduisant par des niveaux hydroaériques était identifié à fonction de la zone géographique. Elle est de 2,48 % dans
4 reprises. l’Ouest Guyanais, bien moins fréquente qu’au Brésil, pays
Faute de disponibilité sur place, aucun examen tomo- l i m i t rophe de la Guyane Française, où elle atteint 11,6 % (3).
densitométrique n’a été réalisé. Une prédominance nette du sexe masculin est à re l e-
La numération formule sanguine décelait 4 hyper- ver pour la perfo ration typhique même si elle n’est pas signi-
leucocytoses entre 14 500 et 22 000 GB/mm3 et restait nor- ficative dans notre série (2, 4). Cette disparité selon le sexe
male dans les autres situations. La protéine C-réactive était serait en rap p o rt avec une meilleure immunité face à la mala-
toujours élevée, oscillant entre 159 et 279 mg/l. Deux séro- die chez les femmes (5).
d i agnostics de Widal et Félix étaient réalisés en urge n c e. Les Comme le confi rme la moyenne de 19,6 ans de notre
h é m o c u l t u res étaient prélevées chez tous les pat i e n t s . échantillon, la perforation typhique est une pathologie du
Salmonella typhi a été identifiée à 5 reprises. sujet jeune. Des mécanismes immunitaires et une prédispo-
Dans ce contexte de gravité clinique et paraclinique, sition génétique ont été proposés mais il n’existe encore
après brève réanimation et triple antibiothérapie par aucune explication précise concernant cette répartition(5).
Ceftriaxone-Gentamicine-Ornidazole, une lap a rotomie était L’intérêt de cette étude est de souligner les problèmes
décidée dans les plus brefs délais. d i agnostiques de perfo ration typhique, liés au contexte géo-
Chez un patient de 4 ans, il s’agissait d’une perfora- sociologique et au caractère clinique. En dehors des formes
tion appendiculaire dont l’origine typhique a été confirmée sthéniques prédominantes que nous avons relevées, carac-
par l’examen bactéri o l ogique au bout de 48 heures. Chez les térisées par de violentes algies abdominales, des contractures
6 autres patients, la perforation se situait sur les dernières avec une tendance au collap s u s , le diagnostic pré-opérat o i re
anses iléales au bord libre anti-mésentérique du grêle à une de perforation typhique est souvent difficile à affirmer. La
distance de 5 à 50 centimètres de la valvule de Bauhin forme asthénique où la contracture abdominale fait défaut
(Tableau II). Elle était double chez un malade. n’est pas rare ; pour Mechat (6), elle est présente dans 60 %
des cas. Elle doit être re ch e rchée devant un endolori s s e m e n t
Tableau II - Distance iléo-cæcale de la perforation. diffus et persistant de l’abdomen. L’hyperthermie peut être
absente et même une hypothermie est parfois constatée.
Distance ( cm) Nombre de cas Pourcentage (%)
Toutefois, l’aspect pero p é rat o i re de la perfo ration est
5-10 3 50 plus évo c ateur d’une origine typhique. Une perfo ration len-
11-20 1 17 ticulaire sur le bord anti-mésentérique du grêle, dans les 50
21-40 0 0 derniers centimètres de l’intestin est si pat h ognomonique que
41-50 2 33 le diagnostic peut être quasiment affirmé sur cette découverte
> 50 0 0
(4, 5, 7). Ainsi, à chaque fois que nous évoquions dans notre

492 Médecine Tropicale • 2001 • 61 • 1

Conduite à tenir face aux perforations du grêle d’origine typhique : à propos d’une série observée dans l’Ouest guyanais

série une origine typhique sur de telles constations peropé- tension de la péritonite ou encore le nombre et la localisa-
rat o i re s , l’examen bactéri o l ogique a toujours confirmé le dia- tion des perforations ou l’état de la paroi intestinale.
gnostic de perfo ration typhique. La taille de la perfo ration est Ainsi, en cas de perforation unique sur une paroi
vari able mais son diamètre moyen est estimé à 5 mm. Comme digestive saine et sans péritonite ava n c é e, une excision-suture
nous l’avons constat é , les perfo rations typhiques sont le plus est licite. Une résection anastomose de la zone intestinale
souvent uniques. Selon les études de Singh (8), la perfora- digestive est souhaitable en cas de perforations multiples.
tion est unique dans 71 % des cas. Par contre, en cas de péritonite sévère chez un patient
Les examens complémentaires sont parfois peu contri- en mauvais état général, les sutures intestinales sont évitées
butifs dans la démarche diagnostique. Sur l’ASP, le cro i s s a n t et la dérivation intestinale s’impose car l’ulcération de la
gazeux sous diaphragmatique fait souvent défaut même si muqueuse et de la sous-muqueuse avoisinante est quasi
Mechat (6) constate un pneumopéritoine dans la moitié des c o n s t a n t e. En l’absence de dérivat i o n , les ulcérations conta-
cas de sa série. minées par les selles ne pourront guérir, aboutissant inéluc-
Sur le plan biologique, c e rtains signes d’inflammation tablement à une perforation et une fistule digestive.
aspécifiques peuvent orienter vers le diagnostic de perfora-
tion typhique. Habituellement, une fièvre typhoïde non com-
pliquée s’accompagne d’une leucopénie et l’hyperleucocy- CONCLUSION
tose témoigne d’une complication, à savoir la péritonite.
Toutefois, le diagnostic de typhoïde ne peut être affirmé que En dépit de mesures sanitaires préventives, les fièvres
par l’examen bactériologique (hémocultures, coprocultures typhoïdes restent une pathologie fréquente en Guyane
ou encore un examen du pus péritonéal) qui ne sera obtenu Française. Sa complication majeure digestive est dominée par
qu’après l’intervention. Par ailleurs, l’apport du sérodia- la perforation de l’intestin grêle. En attendant la confirma-
gnostic de Widal et Félix est apprécié de façon très différente tion bactéri o l ogique, le diagnostic peropératoire de perfo ra-
selon les auteurs. Meier (9) estime que ce test n’est pas utile tion typhique est pathognomonique. Son traitement chirur-
au diagnostic devant un faible taux de conversion. gical doit obéir à des règles strictes. Alors que le
Par ailleurs, il paraît intéressant de souligner les dif- rétablissement de continuité est possible en cas de perfora-
ficultés thérapeutiques des perfo rations typhiques. A l o rsque tion peu étendue et sans péritonite sévère, la dérivation intes-
le traitement médical et la réanimation ne diffèrent pas des tinale est quasi systématique dans un contexte de péritonite
préoccupations habituelles des péritonites, le traitement ch i- généralisée. A ce titre, de nombreuses techniques ont été pro-
ru rgical des perforations typhiques reste controve rsé dans sa posées. Des études randomisées dans le but de prouver la
technique. Deux principes thérapeutiques s’affrontent, à supériorité d’une technique par rapport à une autre font défaut
savoir le rétablissement immédiat de la continuité digestive mais les taux de morbidité et de mortalité ne pourront être
et la dérivation intestinale. réduits que dans le cas où l’attitude chirurgicale est adaptée
Concernant la première option, l’excision-suture, p r é- à la situation clinique ■
conisée par de nombreux auteurs (5, 7) et réalisée à 5 rep rises
dans notre série est une technique simple et rapide pour une
perforation unique. Elle comporte une résection losangique REFERENCES
de la zone perforée suivie d’une suture transve rsale en un ou
deux plans mais le risque de lâchage de la suture du fait du 1 - JEMNI L., MEHDI A., CHAKROUN M., CHATTI N. , DJAIDANE A.-
Les complications de la fièvre typhoïde. Med. Trop. 1989 ; 49 : 189-
contexte de péritonite persiste. En cas de perforations mul-
191.
tiples, la résection-anastomose d’emblée est préférabl e. Une
2 - TOPLEY J.M.- Mild typhoid fever. Arch. Dis. Child. 1986 ; 61 : 164-
équipe mexicaine (10) démontre l’utilité d’une résection de 167.
10 centimètres de part et d’autre des perforations réduisant
3 - DEL NEGRO G.- Consideracoes clinicas sobre a febre tifoide na
le risque de lâchage. Ribault (11) préfère l’intubation iléo- crianca : analise de 60 casos. Portugal Medico 1961 ; 45 : 312-330.
colique de protection comportant une résection de l’iléon ter- 4 - VAN SACH N.- Perfo rations typhiques en milieu tropical. J. Chir. 1994;
minal atteint et mettant hors-circuit la valvule de Bauhin. 131 : 90-93.
S’agissant des dérivations intestinales, de multiples 5 - SANTILLANA M.- Surgical complications of typhoid fever: enteric per-
interventions visant à éviter les sutures en milieu septique ont foration. World J. Surg. 1991 ; 15 : 170-175.
été proposées (4, 5, 11, 12) dont l’iléostomie terminale tem- 6 - M E C H AT F., ZEROUALI O. N. - Les perfo rations non tra u m atiques du
pora i re avec réalisation d’une double iléostomie en canon de grêle. J. Chir. 1993 ; 130 : 292-296.
fusil (13) ou encore l’iléostomie sur sonde de Witzel (14). Ces 7 - MOCK C.N., AMARAL J., VISSER L.E.- Improvement in survival
techniques préviennent les fistules en dérivant le contenu diges- f rom typhoid ileal perfo ration. Results of 221 operative cases. Ann. Surg.
1992 ; 3 : 244-249.
tif mais sont la source d’inconvénients et d’inconfo rt pour le
malade. La suture et la résection anastomose extériorisées ont 8 - SINGH K.P., SINGH K., KOHLI J. S. - Choice of surgical pro c e d u re in
typhoid perfo rat i o n : ex p e rience in 42 cases. J. Indian Med. Assoc. 1991 ;
été porteuses de grands espoirs en Afrique Noire (4, 5). 89 : 255-256.
Même si le choix technique est souvent guidé par les 9 - MEIER D. E . , IMEDIEGWU O. O. , TARPLEY J.L. -Perforated typhoid
h abitudes du ch i ru rgi e n , p l u s i e u rs cri t è res sont à pre n d re en enteritis: o p e rat ive ex p e rience with 108 cases. Am. J. Surg. 1989 ; 157 :
compte dont l’état général du patient, l’ancienneté et l’ex- 423-427.

Médecine Tropicale • 2001 • 61 • 6 • 493

 S. Mallick, J.F. Klein

10 - ATHIE C.G. , GUIZAR C.B. ,ALCANTARA A.V. et Coll. - Twenty-five 12 - EGGLESTON F.C., SANTOSHI B. - Typhoid perforation: choice of
ye a rs of ex p e rience in the surgical tre atment of perfo ration of the ileum operation. Br. J. Surg. 1981 ; 68 : 341-342.
caused by Salmonella typhi at the General Hospital of Mexico City, 13 - DUMURGIER C., FALANDRY L., JANCOVICI R.,ABDALLAH M.I.-
Mexico. Surgery 1998 ; 123 : 632-636. Place de l’iléostomie terminale tempora i re dans le traitement des péri-
11 - R I BAULT L., VEILLARD J.M., SARRE B. et Coll. - Intubation iléo- tonites généralisées par perforation iléale. Lyon Chir. 1989; 85 : 17-21.
colique droite après résection de l’iléon terminal pour péritonite généra- 14 - LIZARRALDE E.A. - Typhoid perforation of the ileum in children.
lisée secondaire à une perfo ration iléale. Chirurgie 1990; 116 : 216-228. Pediatr Surg. 1981 ; 16 : 1012-1016.

R éfugiés ou déplacés, ils sont aujourd’hui plus de 20 millions, c o n t raints à l’ex i l , victimes de persécutions, de confl i t s
armés, et d’autre formes de violation des Droits de l’Homme. Confronté à leur détresse, le Haut Commissariat des
Nations Unies pour les réfugiés tente, depuis 50 ans, de leur porter secours.
De la fuite des réfugiés hongrois en 1956 aux déplacements forcés de millions de personnes dans la région des Grands
Lacs en Afrique, au Kosovo, en Tchétchénie ou au Timor-Oriental en 1999, cet ouvrage rappelle, cas par cas, territoire
par terri t o i re, ces situations extrêmes. Il examine le rôle de la communauté intern at i o n a l e, la genèse des institutions consa-
crées à la protection des réfugiés et l’évolution du droit international.
Il ab o rd e, enfin, les grands défis du XXIe s i è cl e, comme les migrations de population en ex-Union soviétique ou les poli-
tiques d’asile de plus en plus restrictives adoptées en Europe et en Amérique du Nord.
Pour la première fois, le HCR porte un regard global sur l’action menée depuis sa création dans le monde entier, et met
en lumière l’urgence de trouver, demain, une solution aux problèmes des déplacements forcés ■

494 Médecine Tropicale • 2001 • 61 • 6