Hémorragies

Cours de 5 eme année médecine Pr Louchene Ismahcme
Hématome rétroplacentaire
L'hématome rétroplacentaire ou HRP est une complication très grave de
la grossesse, mettant en jeu la vie de la mère et du fœtus car responsable
d'une hémorragie parfois massive développée entre le placenta et l'utérus.
Lors d'un hématome rétroplacentaire, le décollement prématuré du placenta
auparavant normalement inséré (m DPPNI ») entraîne une anoxie périnatale (par
diminution de l'apport d'oxygène) et un risque de décès maternel (par choc
hypovolémique consécutif à la perte sanguine, ou par coagulation
intravasculaire disséminée, qui se produit en réponse à la libération de
certaines substances coagulantes tors du décollement du placenta :
les thromboplastines).
Tableau cliniquei
L'hématome rétroplacentaire donne un tableau clinique caractéristique
lorsqull est complet : survenue brutale d'une hémorragie génitale du
type métrorragies (l'origine utérine du saignement est affirmée par l'examen
au spéculum) de sang noir, souvent peu abondantes (le sang est piégé entre
placenta et fond utérin), accompagnées de douleurs abdominales brutales et
très intenses (en • coup de poignard ») localisées autour du fond utérin;
l'abdomen est dur (M ventre de bois »), très douloureux à la palpation. Dans les
cas les plus sévères, la patiente est en état de choc.
Étiotogier
L'hypertension artérielle est la cause la plus fréquente d'hématome
rétroplacentaire. Les autres causes sont : traumatisme, abus de toxiques
(alcool, tabac, cocaïne), âge avancé, primiparité.
Examens paraclinique
L'évaluation doit être minimale lorsque le diagnostic est posé, et ne jamais
retarder la mise en route du traitement :
• L'échographie permet d'éliminer un placenta praevia, d'affirmer l'hématome

rétroplacentaire (qui apparaît sous la forme d'une lentille biconvexe,
hypoéchogène, située entre le placenta et l'utérus), de rechercher une mort
fœtale in utero. Lorsque le fœtus est encore vivant, on évaluera son bien-
être par le score de Manning.
L'enregistrement de l'activité cardiaque fœtale par capteur externe permet

de rechercher (lorsque le fœtus est vivant) une anomalie du rythme
cardiaque (ralentissement, bradycardie)
Traitement
Le traitement est une urgence absolue :
- Extraction foetale par césarienne si fe bébé est vivant

• Accouchement par les voies naturelles, dans le cas d'une mort fœtale in
utero et en dehors de toute urgence maternelle.
• Traitement de l'hypovolémie par transfusion sanguine et traitement
d'une coagulopathie éventuelle
Cours de 5 eme médecine Pr louchene Ismahane
s?
Placenta praevia
Le placenta praevia est une localisation anormale du placenta qui peut être
responsable d'hémorragies sévères au cours du troisième bimestre de
la grossesse. Le placenta est normalement inséré dans le haut de l'utérus, il
est dit praevia lorsque ce n 'est pas le cas. H est alors localisé sur le segment
inférieur et peut être latéral, marginal (lorsqu'il affleure par son bord l'orifice
du col de l'utérus), partiellement recouvrant, ou recouvrant lorsqu'il est tout
entier situé au-dessus de l'orifice interne du col.
Le placenta praevia est favorisé par les malformations utérines,
les fibromes sous-muqueux, tes antécédents de manœuvres endo-utérines
(curetage, aspiration, IVG), un utérus cicatriciel (par césarienne en particulier),
des grossesses nombreuses, rage avancé de ta mère, le tabagisme, des
antécédents personnels de placenta praevia.
C i r c o n s t a n c e s de découverte
• Cette situation anatomique peut demeurer longtemps silencieuse et n'être
découverte qu'au cours d'une échograohie. ou bien se manifester par
des métrorragies au cours de la grossesse ou même de I"accouchement
• Le tableau ctinique typique d'un placenta praevia comporte des
métrorragies de sang rouge, parfois très abondants, survenant au troisième
bimestre de la grossesse. C e s saignements sont indolores.
• L'utérus, à la palpation de l'abdomen, est souple au minimum et il se
relâche bien entre les contractions. L'état général de la mère et notamment
la pression artérielle dépend du volume de sang perdu.
Diagnostic
• L'échoqraphie fera le diagnostic d'abord par voie abdominale puis
intravaginale : eue confirme le diagnostic, montre la situation précise du
placenta. La distance entre l'insertion inférieure du placenta et l'orifice
interne du col fait le diagnostic Parfois, le placenta recouvre complètement
l'orifice interne du col.
• Les investigations habituelles du bien-être fœtal apprécieront le

retentissement de ces saignements sur le fœtus :
1. rythme cardiaque fœtal ;

2. score de Manning.
- Une recherche d'une participation fœtale à ces hémorragies parle test de

Kleihauer est faite.
Diagnostic différentiel
Une hémorragie au cours de la grossesse
• Rupture utérine
• Hématome décidual basai ou hématome rétro-placentaire
• Hématome décidual marginal
• Rupture utérine
• Hématome décidual basai ou hématome rétro-placentaire
• Hémorragie de Benckiser
P r i s e en charge
L a prise en charge dépend essentiellement de l'état maternel, du terme de la
grossesse, du type de placenta et de l'état de l'enfant
• En cas d'hémorragie massive et/ou de souffrance fœtale, son extraction en

urgence par césarienne doit être entreprise, avec réanimation maternelle si
nécessaire.
• En cas de symptomatologie modérée, la patiente est hospitalisée en service
de grossesse pathologique, et mise au repos strict En cas de grossesse de
moins de 34 semaines d'aménorrhée, une corticothérapie par voie
intramusculaire est proposée pour accélérer la maturation pulmonaire
du fœtus (ce qui permet d'éviter certaines complications neonatales, dont
la maladie des membranes hyalines).
• En cas de grande prématurité, des transfusions de sang permettent de
maintenir un taux d'hémoglobine à 10 grammes par décilitre et de laisser le
temps à la corticothérapie d'agir.
• Si la mère est de rhésus négatif, il faudra injecter des gamma-globulines
anti-D dans les 72 heures afín de prévenir une allo-immunisation. Enfin,
la tocolvse est proposée par certaines équipes.
• Au terme de ces mesures, si le plácente n'est pas recouvrant il suffit
d'attendre le déclenchement spontané du travail (sous stricte surveillance
médicale). Dans le cas d'un placenta recouvrant, une césarienne s'impose
(la voie basse est impossible), sans valeur d'urgence cependant lorsque la
tolérance maternelle et fœtale le permet.
. La présence d'un placenta praevia sur une cicatrice de césarienne peut
aboutir au placenta accreta. C'est une situation à haut risque d'hémorragie
au cours de la césarienne obligeant parfois, après les tentatives
chirurgicales conservatrices, à ôter l'utérus de la femme pour arrêter les
saignements, on parie alors dhystérectomie d'hémostase.
Cours de geme année médecine Pr Louchene Ismahane
R u p t u r e utérine
La rupture utérine est une complication potentiellement mortelle de

l'accouchement qui affecte l'intégrité de la paroi myométrique. La rupture
utérine se produit généralement lors du travail de l'accouchement, bien qu'elle
puisse également survenir à un stade plus précoce de la grossesse. Cette
complication tiès grave s'accompagne d'une forte morbidité maternelle et
périnatale, la mortalité restant un événement rare.
La rupture utérine est parfois assimilée à des complications telles que la

déhiscence ou la perforation utérine, mais la rupture utérine est généralement
plus néfaste que ces dernières car elle affecte un plus grand nombre de
couches de la paroi utérine, entraînant notamment davantage d'hémorragies,
et, de manière générale, plus de risques.
Classification
Les ruptures utérines peuvent se classiher de la manière suivante:
• Selon leur cause: traumatique ou spontanée

• Selon leur localisation: sur le segment inférieur ou principal
• Selon leur grade: complète ou incomplète
• Selon le moment de leur survenance: durant la grossesse ou le travail
F a c t e u r s de r i s q u e et causes
• Utérus cicatriciel.
• Multiparité.
• parturiente âgée de plus de 30 ans
• Macrosomie fœtale.
• Présentations vicieuses (siège, transverse) responsable d'un défaut
d'accommodation fœto-utérine.
• dystocies négligées ou méconnues.
• manœuvres d'extraction fœtale.
• extraction instrumentale.
• expressions utérines.
• utilisation intempestive des utérotoniques.
Signes et symptômer
• Douleur au niveau de la cicatrice et persistent en dehors d'elle (mais
souvent masquée par la péridurale).
• Saignement vaginal, hypocmésie avec stagnation de la dilatation,
hypercinésie de fréquence ou élévation du tonus de base.
• Urines sanglantes si plaie vésicale associé à la rupture
• "utérus en sablier avec anneau de Bandl" (plus tardif)
• Tachycardie maternelle, état de choc (plus tardif)
formes cliniques
• formes latentes :sur utérus cicatriciel le plus souvent.
• formes retardées : hémorragie importante en post parfum.
• formes compliquées: avec déchirure cervicale, vaginale ou rupture
vésicale.
D i a g n o s t i c différentiel
• placenta praevia
• hématome rétro-placentaire (décollement prématuré du placenta
normalement inséré (DPPNI))
• rupture du sinus marginal du placenta
traitement
• réanimation : oxygène, remplissage, transfusion.
• chirurgie: conservatrice (suture de l'utérus, du vagin, de la vessie )
radicale (hystérectomie) si utérus en très mauvais état.

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• L'échographie permet d'éliminer un placenta praevia, d'affirmer l'hématome

L'enregistrement de l'activité cardiaque fœtale par capteur externe permet

- Extraction foetale par césarienne si fe bébé est vivant

• Les investigations habituelles du bien-être fœtal apprécieront le

1. rythme cardiaque fœtal ;

- Une recherche d'une participation fœtale à ces hémorragies parle test de

• En cas d'hémorragie massive et/ou de souffrance fœtale, son extraction en

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