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    22.09 Tumeurs Cerebrales

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    Tumeurs cérébrales

    Vincent REINA,
    IFSI Charles Foix
    Le 22/09/2009
    Épidémiologie

    • Distinguer tumeurs cérébrales primitives et secondaires


    (métastases)
    • Métastases:
    tumeurs cérébrales les plus fréquentes
    50% des tumeurs cérébrales de l’adulte
    Poumons, rein, sein, mélanome et prostate
    Toujours de mauvais pronostic…
    • Tumeurs cérébrales primitives :
     Malignes (gliomes, …) ou bénignes (méningiomes,…)
    Classification histologique: TC
    primitives
     Gliomes
    Astrocytomes, oligodendrogliomes, mixtes : oligo-astrocytome
    Tumeurs épendymaires
    Tumeurs des plexus choroïdes
     Tumeurs non gliales
    Tumeurs neuronales et glioneuronales : Neuroctytome central,
    gangliogliomes, gangliocytomes, DNET…
    Tumeurs embryonnaires : PNET(dont médulloblastome)
    neuroblastomes
    Tumeurs pinéales : pinéaloblastome, pinéocytome
    Tumeurs méningées et mésenchymateuses
    Tumeurs hématopoïétiques : lymphomes, leucémies
    Tumeurs des nerfs crâniens
    Tumeurs hypophysaires
     Kystes Dermoïde, épidermoïde
    Épidémiologie
    TUMEURS CÉRÉBRALES MALIGNES PRIMITIVES
    22500 cas / an

    TC primitives
    GLIOMES MALINS AUTRES
    malignes : 70% soit 14 000 cas / an 30%

    GLIOBLASTOMES(Grade IV)
    Pronostic très sombre… 70%, 9800 cas / an
    MS 12-15 mois.

    ASTROCYTOMES ANAPLASIQUES
    (Grade III)
    10-15% , 1500 cas / an
    QuickTime™TIFFet un(LZW) MS 2-5 ans.
    sontdécompresseur
    requis pour visionner cette image.

    OLIGODENDROGLIOMES ET
    OLIGOASTROCYTOMES
    ANAPLASIQUES(Grade III)
    10%, 1400 cas / an
    MS 2-5 ans.
    Classification OMS des TC
    primitives malignes.
    Épidémiologie
    GLIOMES MALINS
    •Tumeurs ASTROCYTAIRES
    •GFAP +++, Olig 2 +/-
    Astrocytome pilocytique (I)
    Astrocytome diffus (II)
    Atrocytome anaplasique (III)
    GBM
    •Tumeurs OLIGODENDROGLIALES
    •Olig 2 +++
    Oligodendrogliome diffus (II)
    Oligodendrogliome anaplasique
    (III) OLIGOASTROCYTAIRES
    •Tumeurs
    Oligoastrocytome diffus (II)
    Oligoastrocytome anaplasique (III)
    Méningiomes intracrâniens
    • 15-20% des TC Primitives
    • Autopsie 1 à 1,5%
    • 90% sont sus-tentoriels
    • APC, moelle, sinus de la face
    • 2F pour 1H
    • 95% sont bénins…
    … mais ne sont jamais
    anodins.
    Tumeurs des nerfs crâniens
    • Schwannomes:
    Angle ponto-cérebelleux (APC)
    Toutes paires crâniennes (sauf I, II)
    C. Schwann
    F. Kystique
    Multiple : penser NF2

    Naît CAI
    Limite antérieure = Facial
     « cornet de glace »
    pdc hétérogène
    Tumeurs hypophysaires
    • 10% des TC primitives
    • Anté-hypophyse, le plus souvent
    adénomes hypophysaires (bénins)
    • Signes classiques d’HIC
    • Signes d’hypersécrétion hormonale
    (acromégalie, hyperprolactinémie,
    maladie de Cushing)
    • Signes visuels
    • Traitement médical, traitement
    chirurgical
    QuickTime™
    décompresseur TIFF et(non
    un compres
    sont requis pour visionner cette im
    Clinique

    HIC

    3 tableaux cliniques Déficit neurologique


    non exclusifs en tâche d’huile

    Épilepsie partielle
    et/ou généralisée

    … Parfois coma ou mort subite par engagement (historique…)


    HIC
    (Hypertension intra-crânienne)

    Les premiers signes d’HIC sont des :


    •Céphalées (prédominance matinale! Elles peuvent manquer chez
    l'enfant!)
    •Vomissements (sont brutaux en 'jet' et soulagent les céphalées)
    •Troubles visuels (diplopie et œdème papillaire), ++ éclipses visuelles
    •Bourdonnements d’oreilles.

    L’apparition de :
    •Crises comitiales
    •Troubles du comportement
    •D’une somnolence
    •D’une raideur de nuque

    •Doit faire craindre un engagement et une aggravation brutale


    catastrophique.
    Déficit neurologique
    • Parfois très discret: lâchage d’objet, faiblesse
     moteur ou sensitif
     évolue à bas bruit, s’aggrave
    • Parfois beaucoup plus franc
     hémiparésie voir hémiplégie, syndrome pyramidal
     controlatéral à la lésion
     aphasie
    troubles visuels: diplopie (III, IV localisateurs, VI non
    localisateur)
     atteinte des NC: tronc cérébral
    • Dépend du siège de la lésion
    S’aggrave et s’étend progressivement avec l’extension tumorale:
    En « tâche d’huile »
    Épilepsie

    • Crises partielles ou généralisées


    • Partielles sont localisatrices
    • Épilepsie généralement signe de mauvaise tolérance cérébrale
    Risque vital: engagement

    QuickTime™ et un
    décompresseur TIFF (non compressé)
    sont requis pour visionner cette image.
    Gliomes: 2 tableaux cliniques
    différents
     Gliome de bas grade  Glioblastome (de novo)

    20 - 45 ans 45-70 ans


    25-30% gliomes adulte 70% TC malignes
    primitives
    Infiltration progressive
    Méd survie :12 - 15 mois
    Transformation
    anaplasique
    inéluctable : médiane 8
    ans
     G. haut grade
    Imagerie
    • IRM indispensable +/-scanner (souvent fait avant)
    • IRM:
     fait le diagnostic de TC
     permet de fortement suggérer le diagnostic exact
     précise la localisation exacte de la lésion et ses rapports
    avec les structures voisines( zone éloquente, vaisseaux…)
     séquences T1, T1 gado, T2, T2Flair, T2 *, spectro, perfusion
     coupes axiales, sagittales, coronales

    • CI° à l’IRM:
    Claustrophobie, PM, certains clips chirurgicaux anciens
    implants oculaires
    À VÉRIFIER ABSOLUMENT!
    Imagerie
    • Scanner souvent fait avant IRM
    • Scanner thoraco-abdomino-pelvien:
    Si suspicion métastase
    Recherche primitif

    • Artériographie cérébrale
    Très rarement
    En préop de certains méningiomes
    Visualisation vascularisation
    Parfois embolisation
    Biologie/ autres explorations

    • Bilan préopératoire
    • Recherche foyers infectieux
    • Dosage hormonaux hypophysaires (tumeurs
    hypophysaires)
    • Marqueurs tumoraux (métastase suspectée)
    • Calcémie
    • Champ visuel, acuité visuelle

    • Consultation anesthésie
    Diagnostics différentiels: image en
    cocarde…

    Métastase
    Abcès
    Glioblastome
    Ischémie
    Contusion
    Démyélinisant
    Radionécrose / résorption d’hématome
    Stratégie de prise en charge
    •Prise en charge symptomatique
    •Prise en charge diagnostique
    •Prise en charge thérapeutique (chir ; radio ;
    chimio

    •Les suites d'intervention ; surveillance

    •L'information aux familles


    PEC symptomatique
    •Hydrocéphalie: valve,
    ventriculocysternostomie
    •HTIC: chirurgie, corticothérapie
    •Epilepsie: chirurgie, antiépileptiques
    •Endocrino: substitution
    PEC diagnostique
    -Eléments de présomption….
    mais diagnostic histologique !
    -Biopsie (Stéréotaxique) et examen
    anatomopathologique
    -Exérèse chirurgicale et examen 3 situations:
    extemporanné

    Quasi certitude Forte présomption incertitude

    TTT Probabiliste Biopsie


    TTT Spécifique
    Histo Extemporannée

    Adaptation TTT perop TTT Spécifique


    …Vérif Histo
    Biopsie stéréotaxique
    Biopsie stéréotaxique
    Traitement curatif/palliatif

    -Chirurgie : exérèse complète


    -Radiothérapie
    -Chimiothérapie : effet indésirables !

    Association de traitement ++

    Efficacité…
    Chirurgie

    • Haute technicité
    • Anesthésie générale… le plus souvent!
    • 4 temps:
     cutané et musculaire
     osseux: « trépanation » ancienne, volet osseux
     intradural et intraparenchymateux: exérèse proprement dite,
    Microchirurgie et microscope opératoire
     fermeture
    • Gliomes de bas grade: chirurgie évéillée…pour le temps intra
    parenchymateux

    Toujours périlleux, jamais anodin, et ce à tous les moments de


    l’intervention…
    Temps cutané
    Temps osseux
    Temps intra-dural
    Fermeture
    Surveillance
    • Réveil:
     Conscience, examen neuro (déficit non pré-existant?..)
    FC, FR, T°c,Sa02
    ECG, RP
    Généralement 24h en soins intensifs puis retour en salle
    • En salle:
    Conscience, Examen neurologique
    T°c, cicatrice (infection++++ risque de MÉNINGITE
    post opératoire J3-JX)
    FR, FC, Sa02, ECG: risque EP
    Autre si FDR de décompensation d’une comorbidité
    (Cardiopathies, artériopathies, diabète, Insuff surrénale
    ou hormonale autre)
    • Surveillance des TRAIMENTS POST OPÉRATOIRES+++
    Coticothérapie

    • Souvent IV fortes doses jusqu’à J5 J7 post-op


    • Décroissance très progressive et relais per os
    • Encore, décroissance très progressive
    • Surveiller glycémie, iono (Na+, K+), PA
    • Surveiller diabétiques+++
    • Supplémentation K+ et vitamino calcique
    • Protecteur gastrique
    • Surveiller l’interne
    • Solumédrol IV, cortancyl, solupred po
    • Diffu K, mopral, inipomp.

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