La Néphropathie glomérulaire

DJ. Saad Djaballah

24/02/2020
 Objectifs
• Diagnostiquer une néphropathie
glomérulaire.
• Connaitre les néphropathies glomérulaires les
plus fréquentes, leurs étiologies et leurs
traitements
 I. Introduction (1)
• néphropathie glomérulaire = glomerulopathie
• Le terme ≪ glomérulonéphrite ≫ doit être utilisé,
en toute rigueur, lorsqu’il existe une inflammation
glomérulaire.
• La terminologie francophone ne respecte pas
strictement cette règle puisque l’on emploie
notamment le terme ≪ glomérulonéphrite extra
membraneuse ≫, bien que cette pathologie ne
s’accompagne pas d’inflammation glomérulaire
• le terme anglais de membranous glomerulopathy
est ici plus adapté
 Introduction (2)
• Les glomerulopathies se traduisent par
différents syndromes glomérulaires
(SN, SNA, GNRP, syndrome hématurique,
GNC)
• La PBR se discute devant toute suspicion de
glomerulopathie
 Triple intérêt: diagnostique, thérapeutique
et pronostiques
II. Rappel anatomique: Le glomérule
Aspect microscopique
III. Lésions élémentaires
 IV. Diagnostic des NG

syndrome enquête
clinico- PBR
étiologique
biologique
 1. Définition du syndrome de NP
glomérulaire
Le syndrome de NP glomérulaire comprend:
• Une protéinurie :
- abondante >1 g/24h
- Composée principalement d’albumine, et parfois de
Gammaglobulines
- pouvant entrainer un syndrome néphrotique
• Qui peut s’associer à:
- Hématurie microscopique ou macroscopique
- Une hypertension artérielle
- Une insuffisance rénale aigue ou chronique
2. Les différents syndromes glomérulaires
( Mode de révélation d’une NP
glomérulaire)
• Le syndrome néphrotique (SN)
• Le syndrome de glomérulonéphrite chronique
( GNC)
• Le syndrome des hématuries macroscopiques
récidivantes ( HMR)
• Le syndrome néphrétique aigue (SNA)
• Le syndrome de glomérulonéphrite aigue
rapidement progressive (GNRP)
 3. Raisonnement médical
• PBR: un diagnostic anatomopathologique
• confrontation anatomoclinique:
- déterminer la maladie en cause (entité
anatomoclinique)
- distinguer les glomerulopathies dites primitives
(atteintes glomérulaires sans manifestation
extrarénale, le plus souvent idiopathiques) des
glomerulopathies dites secondaires qui s’intègrent
dans le cadre de maladies générales
 4. Biopsie rénale: aspects techniques
• examen clé des néphropathies glomérulaires
• intérêt diagnostique, thérapeutique et
pronostique
• Cette biopsie peut être réalisée par voie:
- Percutanée
- transveineuse (transjugulaire)
- voie chirurgicale: rein unique
 PBR
Transcutanée Transjugulaire
 PBR

Deux prélèvements sont nécessaires pour:

• la microscopie optique (MO) fixé dans le
formol
• l’immunofluorescence fixé dans l’azote
liquide.
•MOL’étude
et IF sonten microscopieetélectronique
complémentaires peut pour
doivent être effectuées
toute PBR
parfois être nécessaire.
 5. Principales étiologies
A. NP glomérulaire « primitive »: cause
inconnue, absence de signes extra-rénaux
B. NP glomérulaire « secondaire »:
cause connue, et/ou symptômes extra-rénaux
 Principales étiologies:

• Infections bactériennes (Angine, infection

cutanée, tuberculose..)
• Infections virales (VIH, hépatite B et C..)
• Maladies métaboliques (Diabète..)
• Maladies systémiques (vascularites, lupus,
Polyarthrite rhumatoïde…)
• Gammapathies monoclonales ( Myélome
multiple…)
• Maladies génétiques
 V. Syndrome néphrotique
Généralités
Adulte Enfant
• PU> 3g/24h • PU> 50mg/kg/j
• Hypo albuminémie< 30g/l • Hypo albuminémie< 25-30
• Ou g/l
• Hypo protidémie< 60g/l • Ou
• Hypo protidémie< 50-55 g/l

Définition= Biochimique
• SN « pur » : PU sélective
+ Pas d’hématurie microscopique
+ Pas d’HTA
+ Pas d’IR organique
• PU sélective = Albumine > 80-85%
 Physiopathologie du SN
• Protéines: PM < 60kD: franchissent physiologiquement
le glomérule
• PM > 60kD: ex: Albumine: ne franchissent pas
• Le passage des P de PM>60 kD résulte:
 Anomalies fonctionnelles: perte des charges négatives
de la MBG (qui repoussent physiologiquement les P
chargées négativement): SN idiopathique
 Anomalies organiques: lésions variables de la MBG, de
l’endothélium, ou de l’épithélium: dans les autres
variétés de NG
 Indications de PBR
Adulte Enfant

Systématique, sauf si: PBR n’est pas indiquée si:

•Diabète •Age= 1-10 ans
•Amylose •Pas d’ATCD personnel ou familial
•Médicaments urologique ou néphrologique
•Affection héréditaire •Pas de signes extra-rénaux
•Syndrome néphrotique pur
•Complément sérique normal
•FAN –
•Cortico-résistance
 Complications du syndrome néphrotique

Précoces Tardives
•Œdèmes •Progression de la NP vers l’IRC
•Thromboses vasculaires •Dyslipémie
•Insuffisance rénale aigue •Malnutrition protéique et retard de
•Surdosage médicamenteux croissance
•Susceptibilité accrue aux infections
bactériennes
•Dysfonction tubulaire proximale
•Déficit en protéine de transport par fuite
urinaire ( rare)
 VI. SN de l’enfant
• 90% SN idiopathique
• Pic de fréquence = 2ans
• Prédominance masculine
• Parfois suite à une infection, une vaccination ou une
manifestation d’atopie
• Syndrome œdémateux généralisé explosif
• Les douleurs abdominales sont fréquentes ( ascite en
constitution, œdème mésentérico-pancréatique,
thrombose vasculaire profonde, infection d’ascite ou
pleuro-pneumopathie)
 Causes: Enfant

LGM
80%

HSF 10% PMD 10%

HSF + PMD

SVT: Cortico-résistant
 LGM
• MO :
absence d’anomalie glomérulaire (les glomérules
sont dits ≪optiquement normaux ≫)
• IF : absence de dépôts
• ME : effacement des pédicelles (anomalie
caractéristique du SNLGM).
le SNLGM était anciennement appelé ≪ néphrose lipoïdique ≫ ;
ce terme est inadapté et ne doit plus être utilise: tubules chargés
de vacuoles lipidiques
 LGM (Minimal Change Disease)
 PBR globalement normale en MO et en IF.
 S-HSF (Focal Segmental Glomerulosclerosis)

 «La lésion de type HSF » = une lésion

élémentaire histologique
(peut être secondaire dans toutes
glomérulopathies)
 5 types morphologiques de GP :
 «La GP de type HSF » = une entité
1) Forme classique
anatomo-clinique
2) HSF avec hypercellularité mésangiale
(où la lésion
3) HSF de HSF est la seule lésion
péri hilaire
retrouvée en tubulaire
4) HSF du pôle MO et en IF)lesion")
("Tip
5) HSF avec collapsus du flocculus
« podocytose »
 Prolifération mésangiale diffuse

 MO :
 Prolifération endocapillaire

globale et diffuse
 Sans les attributs de la GNA

(ni PNN, ni humps)

 IF :
Dépôts mésangiaux • I
d’IgM, d’IgG et de complément g
G
 Traitement du syndrome néphrotique

Œdèmes:
• Régime restreint en sel (< ou = 0,5 mmol/kg/j)
• Restriction hydrique modérée (< ou = 25
ml/kg/j)
• Diurétiques
• Albumine
Traitement du syndrome néphrotique
• Prévention des thromboses vasculaires
• CTC per os / IV
• +/- IS: cortico-dépendance ou cortico-
résistance
 Evolution
• SN cortico-sensibles: 95%
30% définitivement guéris « épisode unique »
20% rechutes rares
50% rechutes fréquentes (<2semaines âpres
l’arrêt des CTC) ou cortico-dépendants
• Cortico-résistants: 5%

Cortico-résistance: échec de 5 semaines de TRT

 VII. SN de l’adulte
Principales causes

Glomerulopathies primitives 60% Glomerulopathies secondaires 40%

•GEM 40% •Diabète 20%

•LGM/HSF 20% •Amylose (AA/AL) 5%
•GNMP <2% •LED 5%
•Maladie de Berger <1% •10% forme secondaires des GEM,
LGM,HSF,GNMP
•NP glomérulaires héréditaires 1%
 LGM secondaires
causes
• Médicaments: AINS, Interféron, Lithium,
Rifampicine
• Hémopathies: maladie de Hodgkin (plus
rarement; LMNH ou leucémie)
• Thymome
 HSF secondaire C’est une lésion et
non une maladie
causes
Lésions podocytaires non
Lésions podocytaires hémodynamiques hémodynamiques
1. Avec réduction néphronique: 1. Post-inflammatoire: la
- Congénitale (Agénésie rénale
unilatérale++, Hypoplasie rénale
guérison de la plupart des
segmentaire) NP glomérulaires aigues
- Acquise ( NP de reflux, tt NP 2. Héréditaires:
chronique évoluée, âpres réduction
chirurgicale) - Mutation de la podocine
2. Sans réduction néphroniques: - Mutation de l’alpha-
- Obésité majeure++
actinine-4
- Hypoxie rénale chronique
(drépanocytose, IR ischémique et 3. virales: HIV
cardiopathie cyanogènes…)
4. Toxiques: Héroïne
- Certaines toxémie gravidiques sévères
 Glomérulonéphrite extra membraneuse
(GEM)
• 1ere cause de SN de l’adulte (40%, >50% âpres
60 ans)
• La GEM est due a la présence de dépôts
immuns sur le versant externe (synonymes :
versant épithélial, podocytaire) de la MBG.
• Avec le temps, la présence des dépôts va
induire des modifications de la MBG, mieux
visibles âpres imprégnation argentique
 GEM: Clinique
• SN impur
• Installation progressive
• Hématurie microscopique: 70% des cas
• +/-: HTA, IRC
 GEM: Causes
• La GEM est idiopathique dans 85 % des cas.
• Les causes de GEM secondaires (15 %):
1. Cancers solides (Bronches, sein, colon,
mélanome)
2. Lupus (dépôts glomérulaires de C1q)
3. Sarcoïdose
4. Toxiques ( sels d’or, D-pénicillamine, Tiopronine,
anti-inflammatoire)
5. Infections (HBV++, syphilis, lèpre, Filariose)
 GEM (Membranous Nephropathy)

 IF : « clef du diagnostic »

 Dépôts extra-
membraneux
granuleux d'IgG
dans tous les
glomérules • Ig
G
 GEM

 MO :

 Dépôts extra-
membraneux pas
toujours visibles
 Pas (ou peu) de
prolifération
cellulaire • dépôts

 Rechercher les
anomalies de la
MBG en regard des
dépôts (coloration
 Glomérulonéphrite membrano-
proliférative (GNMP)
• < 2% des GN de l’adulte
• La forme « primitive » a presque disparu
parallèlement à la diminution des GNA post-
infectieuses
• 70%: SN impur, HU très fréquente, parfois
d’emblée: HTA et IR
• 25%: SNA
• 5%: GNC non spécifique ou HU macroscopiques
récidivantes
 GNMP
• IF :
dépôts de C3 et d’immunoglobulines dans les parois capillaires

• MO :

– Prolifération
mésangiale
globale et
diffuse

– Interposition
mésangiale
dans les parois
capillaires
(doubles
contours)

3 types (indépendants) de GNMP

Type I : GNMP à dépôts sous-endothéliaux
(« Mesangiocapillary GN »)

• 80%

• C3 +
IgG

• Cas
particu
 Type II : GNMP à dépôts denses
(« Dense Deposit Disease »)

rare

C3 seul

Facteur néphritique
(C3 Nef)

Dépôts
intra-membraneux
(denses en ME)
 GNMP type III

• Rarissim
e

• C3 +/-
IgG
 GNMP secondaire: causes
• Infections:
- Virales (HCV avec cryo+++, rare: HBV et HIV)
- Bactérienne ( endocardite, dérivation atrio-
ventriculaire infectée, suppuration profonde)
- Parasitaire (filariose, paludisme)
• Hémopathie: LLC+++, Lymphome B
• Lupus
 NP Diabétique
• Diagnostic présomptif si les conditions
suivantes sont réunies:
- Diabète depuis > 5 ans
- Existence d’une rétinopathie diabétique
- Eléments négatifs: pas d’HU microscopique,
pas de SN explosif, pas d’IR rapidement
progressive, pas de signe de maladie générale
autre que le diabète
 Diabète
 Accumulation de glycoprotéines matricielles dans toutes les
structures du rein, leur donnant un aspect irrégulièrement épaissi.

 Le diagnostic est fait en MO devant :

 des lésions typiques, hétérogènes (glomérulosclérose,

artériolosclérose et retentissement tubulo-interstitiel)

 des lésions spécifiques (nodules de Kimmelstiel-Wilson, "capsular

drop", "fibrin cap", hyalinose circonférentielle des artérioles)

Attention : les lésions vasculaires sont fréquentes, leur absence doit

faire remettre en cause le diagnostic de diabète.
• Lésions
• lésions
spécifiques
spécifique
s
• Nodule de
• Kimmelstiel-Wilson
 Diabète en IF

 Fixation non spécifique d’IgG

linéaire
(idem témoin albumine)

 Lésions hyalines
(HSF, hyalinose artériolaire) IgG

IgM, C3 Albumine
Evolution de la NP diabétique
 Amylose rénale
Acquises Héréditaires
• Amylose AA • Amylose à transthyrétine
• Amylose AL (=pré albumine)
• Amylose à fibrinogène A
alpha
• Plus rarement:
Apolipoproteine A1 ou A2
Gelsoline
Lysozyme
Amylose
 Amylose

• Coloration
Rouge • Lumière
 • Exemple d’IF :
une amylose
AL lambda
• Lambda (glomérule
+)

• Lambda (tubes et vx +) • Kappa

(-)
 GN liées au LED
Classification OMS/ISN/RPS: 2003
 Glomérulonéphrite lupique :
IF
• L’IF permet le diagnostic spécifique de lupus

• Les dépôts contiennent toutes les Ig et tous les composés du

complément (« full-house nephropathy »)

• Prédominance de l’IgG et du C1q, qui est particulièrement abondant

dans le lupus

• Localisés dans le glomérule mais aussi typiquement le long des

vitrées tubulaires et des parois vasculaires
 • C1q
« GN mésangiale minime »
• MO : glomérules normaux, ou discret épaississement mésangial,
sans prolifération cellulaire
• IF : dépôts mésangiaux (quasi-exclusifs)
 • Dépôts
• mésangiaux

• C1q
« GN mésangiale »
 MO : prolifération mésangiale
(> 3 cellules / tige)
 IF : dépôts mésangiaux (parfois
associés à quelques dépôts
ulonéphrite lupique segmentaire : classe III et IV-S

GNL proliférative segmentaire « focale » III ou « diffuse » IV-S

 prolifération segmentaire endo- et/ou
extra-capillaire
associée à des lésions actives (A) et/ou
chroniques (C)
• Lésions segmentaires
 classe III
 classe IV-S : > 50% des glomérules ont
des lésions segmentaires
(lésions touchant moins de 50% du
flocculus)

• Lésions globales
 classe IV-G : > 50% des glomérules
présentent des lésions globales
(lésions touchant plus de 50%
du flocculus)
 • C1q

« GNL proliférative diffuse et

globale » IV-G
 Aspect
membrano-
prolifératif fréquent
 • Classe V

• Classe V + IV

« GN lupique extra-membraneuse »
 Dépôts extra-membraneux > 50% des
MBG dans plus de 50% des glomérules
 Elle est :
 soit isolée (classe V pure)
« GN lupique avancée »
• > 90% de glomérules sclérosés
• Pas de lésions actives résiduelles
• Persistance des dépôts en IF
 SN iatrogènes
médicament histologie
Captopril >300mg/j

Sels d’or

D-penicillamine GEM

Tiopronine

AINS LGM +/- NIA

Sels de lithium LGM +/- HSF

 SN liés aux affections malignes
Maladie de Hodgkin+++ LGM
LMNH

LLC GNMP

Myélome multiple Amylose AL+++

Maladie des dépôts de chaines légères
(Randall)
GNMP par cryoglobulinémie de type 1
Carcinomes épidermoides GEM
GNMP

Adénocarcinomes GEM+++
MAT
Vascularites (GNRP)
 SN liés aux infections
HBV GEM
HBC GNMP
HIV HSF
Syphilis GEM
Germes pyogènes GNMP, Amylose AA
Infections granulomateuses (TB, lèpre) Amylose AA++
Filariose GEM, GNMP, amylose AA
Bilharziose GNMP, HSF, Amylose AA
Paludisme LGM avec MBG anormale
 Syndrome néphritique aigu
Définition

• Atteinte glomérulaire aigue de type

inflammatoire
• Prolifération cellulaire endocapillaire
 Diagnostic positif: Apparition brutale
Urines Oligurie <400 cc/j
Foncé « bouillon sale »
Aspect mousseux
Hématurie Macro ou microscopique
HU glomérulaire: GR déformés, cylindres
hématiques
Protéinurie des 24h Abondante
Non sélective

Œdèmes Installation brutale

Blancs, mous, indolores, prenant le godet,
posturaux
Epanchement des séreuses
HTA Poussé hypertensive transitoire

IRA Souvent modérée

Régresse dans les 48h
 GNA post-
streptococcique GNA infectieuses

SNA
causes
Maladies générales
• LED
• Cryo mixte (HVC)
• Purpura NP glomérulaires
rhumatoide primitives
• Vascularite pauci- Rares
immune --- Berger/GNMP
 GNA post infectieuse
PBR: indications
Adulte Enfant

Systématique •Cause incertaine (contexte post-

streptococcique non évident/signes extra-
rénaux)
•Gravité initiale de l’IR
•Anomalies initiales anormalement
prolongées:
-IR>15J
-Hématurie et/ou complément bas>3mois
-Protéinurie>6mois
 PBR
• MO: prolifération cellulaire endocapillaire
Dépôts particuliers « Humps »
• IF: « ciel étoilé », dépôts: C3/IgG
GNA post-infectieuse
 GNA post-infectieuse

 Typique en IF :

dépôts
granuleux,
fins et diffus
de C3
mésangiaux
et
• C
extra- 3
membraneux
 Syndrome de GNRP
Diagnostic
• NP glomérulaire + IR rapidement progressive
• PU d’abondance modérée < 3 g/j
• HU microscopique de fort débit, parfois
macroscopique
• Créatinémie double < 3 mois
• À la différence du SNA: Pas d’HTA, pas
d’œdème, pas d’amélioration spontanée de la
fonction rénale
 GNRP: Causes
GNRP de type I Vascularite avec auto-AC anti-MBG:
- Avec atteinte pulmonaire: syndrome de Good-Pasture
- Sans atteinte pulmonaire: NP des anti-MBG

GNRP II Vascularites « secondaires »:

-Infection bactérienne, endocardite
-Infection à HCV avec cryo mixte
-LED
-Purpura rhumatoïde
-Néoplasies
-Médicaments
-Evolution rare de certaines NP glomérulaires primitives (Berger,
GEM)

GNRP III Vascularites « pauci-immunes »:

-Polyangéite microscopique
-Maladie de Wegener
-Syndrome de Churg et Strauss
 GN à croissants: GNEC

Croissant segmentaire Croissant circonférentiel et rupture capsulaire

 GN à croissants

 Dépôts non spécifiques : fibrine

 dans la nécrose
 dans les « croissants »
• fibrin
e

 IF spécifique dans chaque catégorie de GNC :

 GN à croissants : classification selon l’IF

• IgG • Albumi • C
ne 3
– GNEC III pauci-immunes
– GNEC I à Ac anti-MBG
– GNEC II à comple
• Polyangéite
– (vascularites –• (Goodpasture)
à ANCA) Dépôts – immuns
• microscopique • linéaires • Endocardite
• Wegener • Purpura
•• d’IgG• Dépôts
• Churg-Strauss • IF - GNEC • rhumatoïde
• GN pauci-immune • granuleux
• Lupus
• isolée au rein
Syndrome des hématuries macroscopiques
récidivantes

Maladie de
Berger
= Syndrome d’Alport
NP à dépôts d’IgA
primitive
 Maladie de Berger
• La GN primitive la plus fréquente de l’adulte
(30%)
• Clinique:
- HU macro récidivantes: mode de présentation
typique (90% enfants, 40% adultes)
- À distance de l’épisode: svt HU micoscopique
- Pas de signes extra-rénaux
- Pas de cause d’IgA secondaire décelable
- Autre mode de présentation: GNC chez l’adulte
 GN à dépôts mésangiaux d’IgA

 IF :
« clef du diagnostic »

 Dépôts mésangiaux d'IgA

dans tous les glomérules
en « arbre mort »…
• I
g
A
 • GN à dépôts mésangiaux d’IgA
 En MO : la biopsie peut être normale.
 90% des cas : présentation variable avec lésions typiquement
segmentaires et focales
 prolifération mésangiale,
HSF, croissants
 avec des dépôts mésangiaux
parfois visibles en MO
 NP à IgA « secondaires »
• Purpura rhumatoïde+++
• Cirrhose éthylique du foie
• Causes rares et discutées:
- Maladie cœliaque
- Dermatite herpétiforme
- Spondylarthrite ankylosante
- Episclérite
- Adénocarcinome mucosécrétant (bronches, tube
digestif)
- Infection par le VIH (très rare)
 • Syndrome d’Alport
 Maladie héréditaire du collagène IV
 Insuffisance rénale progressive avec
hématurie (atteinte de la MBG)
 Surdité de perception (atteinte de la
membrane de Corti)

 MO peu informative
 Glomérules « normaux »
 Intérêt de la coloration argentique sur
coupes fines
• Colorat
ion
argenti
que
 Syndrome d’Alport
• L'IF standard est négative

• L’immunomarquage des chaînes alpha (a3, a4 et a5) du collagène IV fait

le diagnostic :
– sur la biopsie rénale
– mais aussi sur la biopsie cutanée

• Exemple du syndrome d’Alport LX :

absence d'expression des chaînes a5
– absence complète chez l'homme
– absence segmentaire chez la femme vectrice

• En cas d'incertitude, l'étude des membranes en ME permet le diagnostic

définitif, devant:
– un feuilletage typique des MBG
– 20% des cas : aspect de membranes basales fines

• Diagnostic génétique : privilégier les études de liaison lorsque la famille est

informative (l’étude moléculaire est longue et coûteuse et dans 40% des cas,
elle n'aboutit à aucun diagnostic)
 • Syndrome d'Alport LX

• Absence complète • Hyper-expression

• de marquage alpha 5 • de la chaîne alpha 2
 Conclusion
• Les NP glomérulaires ont une présentation et une
évolution aigue et/ ou chronique
• Elles sont parfois secondaires à une maladies
générale ( Infection, Maladie métabolique, maladie
auto-immune….)
• L’atteinte rénale peut être isolée
• Le diagnostic repose sur les données de l’histologie
rénale
• Le pronostic, le traitement et la surveillance sont
spécifiques à chacune des glomérulopathies