TERAPI NUTRISI 1.

Pengertian Terapi nutrisi adalah terapi yang diberikan kepada pasien yang mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi. 2. Jenis terapi a. Oral feeding b. Enteral nutrition c. Parenteral nutrition 1) Pemberian TPN

Strategi dalam menentukan jenis terapi

Fungsi saluran pencernaan

baik

Terganggu sebagian

Terganggu seluruhnya

Nutrisi enteral

Nutrisi parenteral

a. Oral Feeding Pemberian makan melalui oral adalah memasukann nutrisi melalui

mulut. Pasien perlu didorong untuk makan, bukan hanya untuk mendapatkan nutrisi secara optimal, namun pasien juga mendapatka manfaat kepuasan fisik dan psikologis yang dihubungkan dengan makan.Perawat harus membiarkan klien untuk mengosongkan mulutnya setelah setiap sendokan, berusaha menyelaraskan kecepatan pemberian makan dengan kesiapan mereka dan

seringkali menanyakan apakah terlalu cepat atau lambat. Perawat juga harus memperbolehkan klien untuk menunjukkan perintah tentang makanan pilihan klien yang ingin dimakan, dan percakapan dengan topik selain makanan harus menjadi bagian integral dalam proses. Perawat yang mempunyai tugas untuk memberi makan pada beberapa klien harus mendelegasikan tanggung jawab pemberian makan ke orang lain sehingga semua klien dapat diberi makan tepat waktu dan terencana dengan baik. 1) Tujuan a) Memperoleh nutrisi yang optimal. b) Memberikan kepuasan fisik dan psikologis yang dihubungkan dengan makan. c) Meningkatkan berat badan. d) Meningkatkan control diri dengan mampu melakukan aktivitas harian secara mandiri. 2) Indikasi a) Pasien yang dapat makan melalui oral. b) Pasien dengan ketidakmampuan yang membutuhkan bantuan sebagian atau total untuk makan.

3. Enteral Nutrition (EN) Enteral Nutrition (EN) adalah pada nutrien yang diberikan melalui saluran gastrointestinal.Hal ini termasuk makanan keseluruhan, campuran semua makanan, suplemen oral, dan formula selang pemberian makan.Nutrisi enteral adalah metode yang dipilih untuk memenuhi kebutuhan nutrisi jika saluran gastrointestinal klien berfungsi dengan menyediakan dukungan psikologi, keamanan, dan nutrisi yang ekonomis.Pada klien yang mengalami kesulitan makan, maka dapat diberikan nutrisi enteral dengan selang nasogastrik, jejunum, atau lambung. Nutrisi enteral dan infuse dengan mudah diberikan dalam lingkungan perawatan rumah oleh perawat atau keluarga. Penelitian telah menunjukkan efek yang menguntungkan dari pemberian makan enteral bila dibandingkan dengan nutrisi parenteral, yang mengandung

zat gizi pada mukosa gastrointestinal. Pemberian makan dengan rute enteral dapat mengurangi sepsis, menumpulkan respons hipermetabolik pada trauma, dan memelihara struktur dari fungsi intestinal(Mainous, Block, dan Dietch, 1994) EN telah digunakan dengan berhasil selama 24 hingga 48 jam setelah operasi atau trauma untuk menyediakan cairan, elektrolit, dan nutrisi. Gastric ileus dapat mencegah pemberian makan nasogastrik dalam kasus selang nasointestinal atau jejunum memungkinkan pemberian makan postpilorik yang berhasil (Kudsk, 1994) Nutrisi Enteral 1. Definisi Nutrisi enteral adalah semua makanan cair yang dimasukkan kedalam tubuh lewat saluran cerna, baik melalui mulut ataupun oral, selang nasogastrik, maupun selang melalui lubang stomagaster atau lubang stoma jejunum. Tujuan atau indikasi pemberian nutrisi enteral adalah untuk suplementasi, untuk pasien yang masih dapat makan dan minum tetapi tidak dapat mencukupi kebutuhan energy dan protein, untuk pengobatan, dan digunakan untuk mencukupi seluruh kebutuhan zat gizi bila pasien tidak dapat makan sama sekali.

2. Jenis Makanan / Nutrisi Enteral a. Makanan / nutrisi enteral formula rumah sakit (blenderized) : Makanan ini dibuat dari beberapa bahan makanan yang diracik dan dibuat sendiri dengan menggunakan blender. Konsistensi larutan, kandungan zat gizi, dan osmolaritas dapat berubah pada setiap kali pembuatan dan dapat terkontaminasi. Formula ini dapat diberikan melalui pipa sonde yang agak besar, harganya relatif murah. Contoh : 1) Makanan cair tinggi energi dan tinggi protein (susu full cream, susu rendah laktosa, telur, glukosa, gula pasir, tepung beras, sari buah).

2) Makanan cair rendah laktosa (susu rendah laktosa, telur, gula pasir, maizena) 3) Makanan cair tanpa susu (telur, kacang hijau, wortel, jeruk) 4) Makanan khusus (rendah protein untuk penyakit ginjal, rendah purin untuk penyakit gout, diet diabetes) b. Makanan / nutrisi enteral formula komersial : Formula komersial ini berupa bubuk yang siap di cairkan atau berupa cairan yang dapat segera diberikan. Nilai gizinya sesuai kebutuhan, konsistensi dan osmolaritasnya tetap, dan tidak mudah terkontaminasi. Contoh : 1) Polimerik : mengandung protein utuh untuk pasien dengan fungsi saluran gastrointestinal normal atau hampir normal (panenteral, fresubin) 2) Pradigesti : diet dibuat dengan formula khusus dalam bentuk susu elementar yang mengandung asam amino dan lemak yang langsung diserap usus untuk pasien dengan gangguan fungsi saluran gastrointestinal (pepti 2000) 3) Diet enteral khusus untuk sirosis (aminolebane EN, falkamin), diabetes (diabetasol), gagal ginjal (nefrisol), tinggi protein (peptisol) 4) Diet enteral tinggi serat (indovita)

3. Sistem Pemberian Nutrisi Enteral dan Alatnya Nutrisi enteral dapat diberikan langsung melalui mulut (oral) atau melalui selang makanan bila pasien tak dapat makan atau tidak boleh per oral. Selang makanan yang ada yaitu : a. Selang nasogastrik 1) Selang nasogsatrik biasa yang terbuat dari plastic, karet, dan polietilen. Ukuran selang ini bermacam-macam tergantung kebutuhan. Selang ini hanya tahan dipakai maksimal 7 hari.

2) Selang nasogastrik yang terbuat dari polivinil. Selang ini berukuran 7 french, kecil sekali dapat mencegah terjadinya aspirasi pneumonia makanan dan tidak terlalu mengganggu pernapasan atau kenyamanan pasien. Selang ini tahan dipakai maksimal 14 hari. 3) Selang nasogastrik yang terbuat dari silicon. Ukuran selang ini bermacam-macam tergantung kebutuhan. Selang ini maksimal 6 minggu. 4) Selang nasogastrik yang terbuat dari poliuretan. Selang ini berukuran 7 french dan dapat dipakai selama 6 bulan. b. Selang Nasoduodenal / nasojejunal. Ukuran selang ini bermacam-macam namun lebih panjang dari pada selang nasogastrik. c. Selang dan set untuk gastrotomi atau jejunostomi. Alat yang rutin dipakai untuk pasien yang tidak dapat makan per oral atau terdapat obstruksi esophagus / gaster.

4. Nutrisi Enteral Pada Beberapa Penyakit a. Nutrisi Enteral pada penyakit saluran cerna. Bila usus berfungsi baik, lebih baik diberikan nutrisi enteral dibandingkan parenteral. Nutrisi enteral per oral diberikan bila makanan masih dapat melalui mulut dan esophagus. Nutrisi enteral per selang makanan diberikan bila makanan tak dapat diberikan melalui mulut dan esofagus atau melalui gastrostomi esofagus atau melalui jejunostomi. Nutrisi enteral sangat penting untuk saluran cerna karena dapat mencegah atrofivili usus serta tetap menjaga kelangsungan fungsi usus enterosit, dan kolonosit.

Pada penyakit saluran cerna direkomendasikan masukan enteral dengan sumber energy asam amino atau peptida, sumber karbohidrat glukosa polimer, sumber lemak trigliseril. b. Nutrisi Enteral pada Pasien Kanker Penggunaan saluran gastroinstestinal yang utuh bagi pemberian nutrisi merupakan pilihan pertama pada pemberian nutrisi pasien kanker. Pasien kanker yang akan mendapat suplementasi enteral dapat diberikan melalui salah satu dari 3 jalur pemberian yang umum, yaitu oral nasoenterik atau enterik. c. Nutrisi Enteral pada Pasien Geriatri Pasien geriatric (berusia 60 tahun atau lebih) lebih sering mengalami malnutrisi, karena itu nutrisi merupakan hal yang penting diperhatikan dalam pengobatan pasien tersebut. Kebutuhan kalori energy disesuaikan dengan berat badan ideal dengan rumus yang ada. d. Nutrisi Enteral pada Penyakit Ginjal Pada pasien penyakit ginjal akut, harus diberikan diet bebas protein atau rendah protein, mengandung energy kalori atau gula. Pada pasien penyakit ginjal kronik tidak terkomplikasi, untuk mencegah uremia, protein yang diberikan dalam bentuk protein nilai biologi tinggi (asam amino esensial) 20g per hari. Pada pasien gagal ginjal kronik tidak terkomplikasi (termasuk yang menjalani dialisis) kebutuhan energi tidak berbeda dengan orang dewasa normal. Keseimbangan nitrogen netral dicapai dengan pemasukan nutrisi yang mengandung asam amino esensisal 0,55-0,60 gram / kg BB/hari dan kalori energi 35 kkal/Kg BB/ hari. Pada pasien gagal ginjal kronik dan katabolic berat kebutuhan kalori energi dan nitrogen lebih tinggi, tidak berbeda dengan pasien yang tidak menderita gagal ginjal. Pada pasien gagal ginjal dengan hiperkalemia atau hipofosfatemia dilakukan pembatasan kalium atau diberikan fosfor. Pada pasien gagal ginjal dengan hipomagnesemia perlu diberikan magnesium dan pada kalsemia diberikan kalsium.

4. Parenteral Nutrition (PN) NP adalah bentuk dukungan nutrisi yang khusus yaitu pemberian nutrisi melalui rute intravena.Walaupun NP dapat mencegah malnutrisi secara efektif pada klien yang tidak dapat diberikan makanan melalui rute enteral, NP dapat menyebabkan komplikasi dan membutuhkan kemampuan manajemen keperawatan yang terampil.Pemberian pengobatan yang aman dari bentuk nutrisi ini bergantung pada pengkajian kebutuhan nutrisi yang tepat, manajemen kateter vena sentral yang cermat dan pemantauan yang hati-hati untuk mencegah atau menangani komplikasi metabolic.Nutrisi parenteral diberikan dalam lingkungan yang bervariasi, termasuk di rumah klien. Tanpa memperhatikan lingkungan, perawat mengikuti prinsip asepsis yang sama dan manajemen pemompaan untuk memastikan keamanan dan dukungan nutrisi yang tepat. A. Perenteral nutrition ( PN ) 1. Pengertian Pada saat terjadi gangguan intestinal secara partial ataupun total dan dukungan nutrisis melalui oral maupun enteral tube feeding (ETF)tidak dapat dilaksanakan, PN dapat menjadi alternatif akhir bagi pemenuhan nutrisi pasien (Stratton & smith).Parenteral nutrition merupakan metode pemberian nutrisi secara intra vena dan dapat dipilih bila status perubahan metabolik atau bila abnormalitas mekanik atau fungsi dari saluran GI tidak dapat menerima pemberian makanan secara interal ( Doenges, 2003 ). Pada umumnya PN hanya digunakan selama beberapa hari atau minggu. Namun pada kondisi tertentu, penggunaan PN dalam jangka waktu lama juga dapat dilakukan. PN adalah bentuk dukungan nutrisi yang khusus yaitu pemberian nutrient melalui rute intravena. Tujuannya tidak hanya untuk mencukupi kebutuhan energy basal dan pemeliharaan kerja organ, tetapi jg menambah nutrisi untuk kondisi

tertentu, seperti keadaan stress ( sakit berat , troma ), untuk perkembangan dan pertumbuhan. Terapi nutrisi parenteral di bagi menjadi 2 kategori : a. Terapi nutrisi parenteral parsial ( supportive atau suplemen ) di berikan bila : 1) dalam waktu 5 sampai 7 hari, pasien diharapkan mampu menerima nutrisi enteral kembali. 2) masih ada nutrisi enteral yang dapat diterima pasien. PN parsial ini diberikan dengan indikasi relative b. terapi nutrisi parenteral total , diberikan jika batasan jumlah kalori ataupun batasan waktu tidak terpenuhi. PN total ini diberikan atas indikasi absolut.

2. Indikasi Secara umum PN di indikasikan pada pasien yang mengalami kesulitan mencukupi kebutuhan nutrisi untuk waktu tertentu.Tanpa bantuan nutrisi, tubuh memenuhi kebutuhan energy basal rata rata 25 kkal /kg BB / hari. Jika cadangan habis, kebutuhan glukosa selanjutnya dipenuhi melalui proses gluconeogenesis, antara lain dengan lipolysis dan proteolysis 125-150 g/hari. Puasa lebih dari 24 jam menghabiskan glukosa darah (20 g), cadangan glikogen di hati (70 g) dan otot (400 g). sedangkan cadangan energy lainnya, lemak (12.000 g) dan protein (6.000 g) habis dalam waktu kira-kira 60 hari. Keadaan yang memerlukan PN adalah sebagai berikut: 1. pasien tidak dapat makan ( obstruksi saluran pencernaan seperti stiktur atau keganasan esophagus, atau gangguan absorbsi makanan) 2. pasien tidak boleh makan ( seperti fistula intestinal dan pangkreatitis) 3. pasien tidak mau makan (akibat pemberian kemoterapi)

meskipun terdapat 3 hal tersebut, PN tidak langsung diberikan pada keadaan : 1. pasien 24 jam paska bedah yang masih dalam Ebb phase, masa dimana kadar hormone stress masih tinggi. Sel-sel resisten terhadap insulin dan kadar gula darah meningkat. Pada fase ini cukup diberikan cairan elektrolit dan dextosa 5%. Jika keadaan sudah tenang yaitu demam, nyeri, renjatan, dan gagal nafas sudah dapat di atasi, krisis metabolism sudah lewat, maka PN dapat diberikan dengan lancar dan bermanfaat. Makin berat kondisi pasien, makin lambat dosis PN total (dosis penuh) dapat dimulai. Sebelum keadaan tenang tercapai, PN total hanya menambahkan stress bagi tubuh pasien. Fase tenang ini ditandai dengan menurunnya kadar kortisol, katekolamin, dan glucagon. 2. Pasien gagal napas (pO2 < 80 dan pCO2 > 50) kecuali dengan respirator. Pada pemberian PN penuh, metabolism karbohidrat akan meningkatkan produksi CO2 dan berakibat memperberat gagal napasnya. 3. Pasien renjatan dengan kekurangan cairan ekstraseluler. 4. Pasien penyakit terminal, dengan pertimbangan cost-benefit Kondisi kondisi berikut yang sering diberikan TPN : a) disfungsional GI , misalnya penyakit peradangan usus, sindroma usus pendek, pangkreatitis, colitis, fistula, enteritis radiasi, ileus, diare berkepanjangan, obstruksi usus, atau karsinoma lambung. b) Gagal hepatic c) Keadaan hipermetabolik, misalnya sepsis, luka bakar yang berat, fraktur tulang panjang, peritonitis. d) Anoreksia sekunder terhadap kondisi medis pasien, misalnya gagal ginjal. e) Hyperemesis berat selama kehamilan f) Candida GI berat pada pasien AIDS g) Trauma multisystem

5. Pemberian TPN Apabila asupan nutrisi pasien kurang secar bermakna dibanding yang diperlukan oleh tubuh untuk memenuhi penggunaan energy, maka akan mengakibatkan status keseimbangan nitrogen negative. Ini berarti bahwa lebih banyak protein digunakan daripada yang dapat dibuat.TPN adalah metode pemberian nutrisi pada tubuh dengan rute intravena.Nutrient ini mencakup kestrosa, asam amino, elektrolit, vitamin, mineral, dan emulsi lemak. Sasaran TPN adalah untuk mendapatkan status nutrisi yang baik, penambahan berat badan dan mencapai proses penyembuhan. TPN diindikasikan untuk pasien: a. Yang asupannya kurang untuk mempertahankan status anabolis (mis., pasien dengan luka bakar berat, malnutrisi, sindrom usus pendek, AIDS, sepsis, kanker) b. Pasien yang tidak mampu mencerna makanan secara oral atau dengan selang (mis., pasien dengan ileus paralitik, penyakit Crohn dengan obstruksi, enteritis pascaradiasi, hiperemesis, gravidarum berat pada kehamilan) c. Pasien yang menolak untuk mencerna nutrisi secara adekuat. (mis., pasien dengan anoreksia nervosa, pasien lansia pascaoperatif) d. Pasien yang tidak boleh makan per oral atau dengan selang (mis., pasien dengan pancreatitis akut atau fistula enterokutan tinggi) e. Pasien yang memerlukan dukungan nutrisi praoperatif dan pascaoperatif secara terus-menerus (mis., setelah pembedahan usus)

1. Nutrisi parenteral total (TPN) Nutrisi parenteral total adalah suatu terapi kompleks yang dilakukan untuk memenuhi keperluan nutrisi pasien melalui rute intraven. Larutan yang digunakan dalam terapi ini adalah larutan hiperosmolar (konsentrasi tinggi). Pemberian teraoi nutrisi parenteral total yang bertujuan untuk memberikan kalori yang cukup besar yang terdiri dari protein, lipid, karbohidrat, vitamin, dan mineral. Keberhasilan terapi ini bergantung pada

jenis makanan yang diresepkan , penanganan kateter intravena, perawatan luka insisi, penanganan komplikasi akibat terapi. Terapi ini hanya digunakan apabila asupan makanan secara enteral tidak memadai atau merupakan kontrakindikasi. TPN tidak diberikan pada pasien yang pencernaan dapat berfungsi selama 7-10 hari, pasien yang masih dapat mencerna makanan dengan baik, dan pada pasien yang mengalami stres atau trauma. (Mubarak&Chahyati,66,2007). Indikasi TPN untuk paien : a. Yang aasupan kuran untuk mempertahankan status anabolis misalnya pasien dengan luka bakarv berat, malnutrisi, sindrom usus pendek, AIDS, sepsis, kanker. b. Pasien yang tidak mampu mencerna makanan secara oral atau dengan selang misalnya pasien dengan ileus paraklitik, penyakit chohn dengan obtruksi. c. Pasien yang menolak mencerna makanan nutrient secara adekuat misalnya pada pasien anoreksia nervosa, lansia pascaoperatif. d. Pasien yang tidak boleh makanan peroral atau dengan selang misalnya pada lasia dengan pankreatitits akut. e. Pasien yang memerlukan dukungan nutrisi praoperatif dan pascaoperatif secara terus menerus misalnya pada pasien disertai pembedahan usus. Kreteria yang digunakan untuk mengevaluasi kebutuhan pasien terhadap nutrisi parental ototal mencakup berat badan kurang dari 10% tidak

mampu makan oral atau minum dalam 7 hari oascaoperatif dan situasi hipermetabilik seperti pada infeksi berat disertai demam. Penatalaksaan Larutan TPN diberikan dengan perlahan dan secara bertahap ditingkatkan setiap hari dengan kecepatan yang diingikan dan sesuai toleransi cairan dan glukosa pasien. Respon pasien terhadap terapi TPN dan nilai laboratarium dipantau terus menurus oleh tim pendukung nutrisi. Standing

order dilakukan untukj penimbngan berat badan pasien, mendapatkan jumlah darah lengkap, jumlah trombosit, masa protrombin, elektrolit, magnesium dan glokosa ujung jari. Metode pemberian Berbagai metode dan rute digunakan untuk memberikan larutan NPT pada praktuk klinis :perifer,sentral,dan atrial.Metode ini tergantung pada kondisi pasien dan lamanya antisipasi terapi. 1. Perifer Larutan NPT digunakan sebagai masukan suplemen per oral bila larutan yang digunakan kurang hipertonik dibanding larutan yang digunakan untuk NPT.Konsentrasi dekstrosa diatas 10% tidak boleh diberikan melalui vena perifer karena dapat mengiritasi intma vena kecil(dinding paling dalam ).lamanya terapi NPP kurang dari 2 minggu. 2. Sentral Karena larutan NPT mempunyai lima atau enam kali konsentrasi darah dan melebihi tekanan osmotic kira-kira 2000 mOsm/1 .maka larutan ini berbahaya untuk intima perifer. Kerenanya untuk mencegah flebitis dan komplikasi vena lainnya larutan ini diberikan ke dalam system sirkulasi melalui kateter yang di masukan ke dalam pembuluh darah besar beraliran tinggi ( sering vena subklavia). Larutan pekat kemudia diencerkan dengan sangat cepat sampai ke tingkat isotonic oleh darah didalam pembuluh ini. 3. Atrial Dua alat yang digunakan untuk terapi IV jangka panjang di rumah adalah : a. Kateter atrial kanan eksternal ini dipasang melalui pembedahan. Kateter ini dijahit di bawah kulit pada vena subklavia b. Lubang subkutan ujung kateter dilekatkan pada serambi kecil yang ditempatkan di kantung subkutan baik di dinding dada anterior atau pada lengan.

Penatalaksanaan

Perawat pendukung nutrisi, ahli nutrisi, atau dokter menentukan kebutuhan pasien akan TPN dengan evaluasi criteria tertentu: derajat penurunan berat badan, keseimbangan nitrogen, jumlah kehilangan otot dan total massa tubuh kurus, sera ketidakmampuan pasien untuk mentoleransi pencernaan makanan melalui saluran GI. Idealnya, perawat pendukung nutrisi, ahli farmasi, ahli nutrisi, dan dokter berkolaborasi untuk menentukan formula khusus yang diperlukan. Larutan TPN diberikan dengan perlahan dan secara bertahap ditingkatkan setiap hari dengan kecepatan yang diinginkan dan sesuai toleransi cairan dan glukosa pasien. Respons pasien terhadap terapi TPN dan nilai laboratorium dipantau terus menerus oleh tim pendukung nutrisi.Standing order dilakukan untuk penimbangan berat badan pasien, mendapatkan jumlah darah lengkap, jumlah trombosit, masa protrombin, elektrolit, magnesium, dan glukosa ujung jari.Pada kebanyakan rumah sakit, larutan TPN diresepkan oleh dokter dalam bentuk pesanan nutrisi parenteral harian.Formulasi larutan TPN harus dihitung dengan cermat untuk memenuhi kebutuhan pasien secara lengkap.