1

Referat


PENGOBATAN TERKINI UNTUK TERAPI MULTIPLE MYELOMA



oleh :
Mashita Yuswini A. G99122072
Asri Sukawati P. G99122020
Fillisita Chandramalina D. G99122045
Nita Prasasti G99122086
Nur Ismi Mustika F. G99122088

Pembimbing
Dr. Sri Marwanta, Sp. PD


KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2014

2

LEMBAR PENGESAHAN


PENGOBATAN TERKINI UNTUK TERAPI MULTIPLE MYELOMA


Telah disetujui untuk diajukan sebagai referat
Pada tanggal : 2014




Pembimbing


Dr. Sri Marwanta, Sp.PD



KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2014
3

I. PENDAHULUAN
Multiple myeloma adalah keganasan sel B dari sel plasma yang
memproduksi protein imunoglobulin monoklonal. Hal ini ditandai dengan adanya
proliferasi clone dari sel plasma yang ganas pada sumsum tulang, protein
monoklonal pada darah atau urin, dan berkaitan dengan disfungsi organ.
Proliferasi berlebihan dalam sumsum tulang menyebabkan matriks tulang
terdestruksi dan produksi imunoglobulin abnormal dalam jumlah besar, dan
melalui berbagai mekanisme menimbulkan gejala dan tanda klinis.
1,2,3

II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
Multiple myeloma merupakan 1% dari semua keganasan dan 10% dari
tumor hematologik. Di Amerika Serikat, insiden multiple myeloma sekitar 3
sampai 4 kasus dari 100.000 populasi per tahun, dan diperkirakan terdapat 14.000
kasus baru tiap tahunnya. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro
Amerika dan pada pria. Umur median pasien rata-rata 65 tahun, dan sekitar 3%
pasien kurang dari 40 tahun.
4


III. ETIOLOGI
Penyebab multiple myeloma belum jelas. Paparan radiasi, benzena, dan
pelarut organik lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran.
Faktor genetik juga mungkin berperan pada orang-orang yang rentan untuk
terjadinya perubahan yang menghasilkan proliferasi sel plasma yang
memproduksi protein M. Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada
pasien myeloma seperti delesi 13q14, delesi 17q13, dan predominan kelainan
pada 11q.
1,5


IV. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti
vertebra, costa, calvaria, pelvis, dan femur.
6
4

Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang.
Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu
atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder.
7
Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut:
1. Diafisis
Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat
penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang.
2. Metafisis
Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir
batang (diafisis).
3. Lempeng epifisis
Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-
anak, yang akan menghilang pada tulang dewasa.
4. Epifisis
Epifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.

Gambar 1. Perkembangan tulang panjang (dikutip dari kepustakaan 7)

V. PATOFISIOLOGI
Tahap patogenesis pertama pada perkembangan myeloma adalah
munculnya sejumlah sel plasma clonal yang secara klinis dikenal MGUS
(monoclonal gammanopathy of undetermined significance). Pasien dengan
5

MGUS tidak memiliki gejala atau bukti dari kerusakan organ, tetapi memiliki 1%
resiko progresi menjadi myeloma atau penyakit keganasan yang berkaitan.
8
Perkembangan sel plasma maligna ini mungkin merupakan suatu proses
multi langkah, diawali dengan adanya serial perubahan gen yang mengakibatkan
penumpukan sel plasma maligna, adanya perkembangan perubahan di lingkungan
mikro sumsum tulang, dan adanya kegagalan sistem imun untuk mengontrol
penyakit. Dalam proses multilangkah ini melibatkan di dalamnya aktivasi
onkogen selular, hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor, dan gangguan
regulasi gen sitokin.
1

Keluhan dan gejala pada pasien MM berhubungan dengan ukuran massa
tumor, kinetik pertumbuhan sel plasma dan efek fisikokimia imunologik dan
humoral produk yang dibuat dan disekresi oleh sel plasma ini, seperti antara lain
paraprotein dan faktor pengaktivasi osteoklastik (osteoclastic activating
factor/OAF).
1

Paraprotein dalam sirkulasi dapat memberi berbagai komplikasi, seperti
hipervolemia, hiperviskositas, diatesis hemoragik dan krioglobulinemia. Karena
pengendapan rantai ringan, dalam bentuk amiloid atau sejenis, dapat terjadi
terutama gangguan fungsi ginjal dan jantung. Faktor pengaktif osteoklas (OAF)
seperti IL1-, limfotoksin dan tumor necrosis factor (TNF) bertanggung jawab
atas osteolisis dan osteoporosis yang demikian khas untuk penyakit ini. Karena
kelainan tersebut pada penyakit ini dapat terjadi fraktur (mikro) yang
menyebabkan nyeri tulang, hiperkalsemia dan hiperkalsiuria. Konsentrasi
imunoglobulin normal dalam serum yang sering sangat menurun dan fungsi
sumsum tulang yang menurun dan neutropenia yang kadang-kadang ada
menyebabkan kenaikan kerentanan terhadap infeksi.
1

Gagal ginjal pada MM disebabkan oleh karena hiperkalsemia, adanya
deposit mieloid pada glomerulus, hiperurisemia, infeksi yang rekuren, infiltrasi sel
plasma pada ginjal, dan kerusakan tubulus ginjal oleh karena infiltrasi rantai berat
yang berlebihan. Sedangkan anemia disebabkan oleh karena tumor menyebabkan
penggantian sumsum tulang dan inhibisi secara langsung terhadap proses
6

hematopoeisis, perubahan megaloblastik akan menurunkan produksi vitamin B12
dan asam folat.
1


VI. DIAGNOSIS
Diagnosis multiple myeloma dapat ditegakkan melalui gejala klinis,
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan patologi
anatomi.
a. Gejala klinis
Myeloma dibagi menjadi asimptomatik myeloma dan simptomatik atau
myeloma aktif, bergantung pada ada atau tidaknya organ yang berhubungan
dengan myeloma atau disfungsi jaringan, termasuk hiperkalsemia, insufisiensi
renal, anemia, dan penyakit tulang (Tabel 1).

Gejala yang umum pada multiple
myeloma adalah lemah, nyeri pada tulang dengan atau tanpa fraktur ataupun
infeksi. Anemia terjadi pada sekitar 73% pasien yang terdiagnosis. Lesi tulang
berkembang pada kebanyakan 80% pasien. Pada suatu penelitian, dilaporkan 58%
pasien dengan nyeri tulang. Kerusakan ginjal terjadi pada 20 sampai 40%
pasien.
2,4
Fraktur patologis sering ditemukan pada multiple myeloma seperti fraktur
kompresi vertebra dan juga fraktur tulang panjang (contoh: femur proksimal).
Gejala-gejala yang dapat dipertimbangkan kompresi vertebra berupa nyeri
punggung, kelemahan, mati rasa, atau disestesia pada ekstremitas. Imunitas
humoral yang abnormal dan leukopenia dapat berdampak pada infeksi yang
melibatkan infeksi seperti gram-positive organisme (eg, Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus) dan Haemophilus influenzae.
9
Kadang ditemukan pasien datang dengan keluhan perdarahan yang
diakibatkan oleh trombositopenia. Gejala-gejala hiperkalsemia berupa somnolen,
nyeri tulang, konstipasi, nausea, dan rasa haus.
10

Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan :
1,11
Pucat yang disebabkan oleh anemia
Ekimosis atau purpura sebagai tanda dari thrombositopeni
7

Gambaran neurologis seperti perubahan tingkat sensori , lemah, atau
carpal tunnel syndrome.
Amiloidosis dapat ditemukan pada pasien multiple myeloma seperti
makroglossia dan carpal tunnel syndrome.
Gangguan fungsi organ visceral seperti ginjal, hati, otak, limpa akibat
infiltrasi sel plasma (jarang).

b. Laboratorium
Pasien dengan multiple myeloma, secara khas pada pemeriksaan urin rutin
dapat ditemukan adanya proteinuria Bence Jones. Dan pada apusan darah tepi,
didapatkan adanya formasi Rouleaux. Selain itu pada pemeriksaan darah rutin,
anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 80% kasus. Jumlah
leukosit umumnya normal, namun dapat juga ditemukan pancytopenia, koagulasi
yang abnormal dan peningkatan LED.
5,6,11,13

.
c. Gambaran radiologi
1) Foto polos x-ray
Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi litik multiple,
berbatas tegas, punch out, dan bulat pada calvaria, vertebra, dan pelvis. Lesi
terdapat dalam ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di
rongga medulla , mengikis tulang, dan secara progresif menghancurkan tulang
kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada pasien myeloma, dengan sedikit
pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada beberapa pasien, ditemukan
gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi.
4,6,14,15

8


Gambar 2. Foto skull lateral yang menggambarkan sejumlah lesi litik punch out lesion
yang khas pada calvaria, yang merupakan karakteristik dari gambaran multiple myeloma.
(dikutip dari kepustakaan 16)

e
Gambar 3. Foto pelvic yang menunjukkan fokus litik kecil yang sangat banyak sepanjang
tulang pelvis dan femur yang sesuai dengan gambaran multiple myeloma.(dikutip dari
kepustakaan 9)

9


Gambar 4. Foto femur menunjukkan adanya endosteal scalloping (erosi pada cortex
interna) pada pasien dengan multiple myeloma. (dikutip dari kepustakaan 9)

2) CT-Scan
CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada myeloma serta menilai
resiko fraktur pada tulang yang kerusakannya sudah berat. Diffuse osteopenia
dapat memberi kesan adanya keterlibatan myelomatous sebelum lesi litik sendiri
terlihat. Pada pemeriksaan ini juga dapat ditemukan gambaran sumsum tulang
yang tergantikan oleh sel tumor, osseous lisis, destruksi trabekular dan korteks.
Namun, pada umumnya tidak dilakukan pemeriksaan kecuali jika adanya lesi
fokal.
6,9,17,18

Gambar 5. CT Scan sagital T1 gambaran weighted pada vertebra lumbalis me-
nunjukkan adanya infiltrasi difus sumsum yang disebabkan oleh multiple
myeloma. (dikutip dari kepustakaan 17)

10


Gambar 6. Lytic expansile mass dari C5. Pada CT Scan tranversal C5
menunjukkan adanya perluasan massa jaringan lunak (expansile soft-tissue mass)
pada sepanjang sisi kanan Vertebra Cervikal 5 dengan kerusakan tulang terkait.
(dikutip dari kepustakaan 4)

3) MRI
MRI potensial digunakan pada multiple myeloma karena modalitas ini
baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit
myeloma berupa suatu intensitas bulat , sinyal rendah yang fokus di gambaran T1,
yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2.
6,15,17
Namun, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola
menyerupai myeloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun
tidak spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple myeloma seperti
pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk
menilai plasmasitosis. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna
untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi
tulang.
6,17
11


Gambar 7. Foto potongan sagital T1 weighted-MRI pada lumbar-sakral memperlihatkan
adanya diffusely mottled marrow yang menunjukkan adanya diffuse involvement pada
sumsum tulang dengan multiple myeloma. Juga didapatkan gambaran fraktur kompresi
pada seluruh vertebra yang tervisualisasi. Pada V-T10 terdapat adanya focal mass-like
lesion yang menunjukkan suatu plasmacytoma. (dikutip dari kepustakaan 19)

4) Radiologi Nuklir
Myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada
osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik
(formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin, pemeriksaan ini
menggunakan radiofarmaka Tc-99m senyawa kompleks fosfat yang diinjeksikan
secara intravena. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis
multiple myeloma tinggi. Scan dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan
pemeriksaan lain untuk konfirmasi.
6,20


5) Angiografi
6

Gambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki zona perifer
dari peningkatan vaskularisasi. Secara umum, teknik ini tidak digunakan untuk
mendiagnosis multiple myeloma.
12


d. Patologi Anatomi
6,15

Pada pasien multiple myeloma , sel plasma berproliferasi di dalam
sumsum tulang. Sel-sel plasma memiliki ukuran yang lebih besar 2 3 kali dari
limfosit, dengan nuklei eksentrik licin (bulat atau oval) pada kontur dan memiliki
halo perinuklear. Sitoplasma bersifat basofilik.

Gambar 9. Aspirasi sumsum tulang memperlihatkan sel-sel plasma multiple myeloma.
Tampak sitoplasma berwarna biru, nukleus eksentrik, dan zona pucat perinuclear
(halo).(dikutip dari kepustakaan 6)

Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis multiple myeloma pada
pasien yang memiliki gambaran klinis multiple myeloma dan penyakit jaringan
konektif, metastasis kanker, limfoma, leukemia, dan infeksi kronis telah
dieksklusi adalah sumsum tulang dengan >10% sel plasma atau plasmasitoma
dengan salah satu dari kriteria berikut :
1
- Protein monoclonal serum (biasanya >3g/dL)
- Protein monoclonal urine
- Lesi litik pada tulang

Sistem derajat multiple myeloma
1,3,6,11
Saat ini ada dua derajat multiple myeloma yang digunakan yaitu Salmon Durie
system yang telah digunakan sejak 1975 dan the International Staging System
yang dikembangkan oleh the International Myeloma Working Group dan
diperkenalkan pada tahun 2005.

13

Salmon Durie staging :
a) Stadium I
Level hemoglobin lebih dari 10 g/dL
Level kalsium kurang dari 12 mg/dL
Gambaran radiograf tulang normal atau plasmositoma soliter
Protein M rendah (mis. IgG < 5 g/dL, Costa < 3 g/dL, urine <
4g/24 jam)
b) Stadium II
Gambaran yang sesuai tidak untuk stadium I maupun stadium III
c) Stadium III
Level hemoglobin kurang dari 8,5 g/dL
Level kalsium lebih dari 12 g/dL
Gambaran radiologi penyakit litik pada tulang
Nilai protein M tinggi (mis. IgG >7 g/dL, Costa > 5 g/dL, urine >
12 g/24 jam)
d) Subklasifikasi A meliputi nilai kreatinin kurang dari 2 g/dL
e) Subklasifikasi B meliputi nilai kreatinin lebih dari 2 g/dl

I nternational Staging System untuk multiple myeloma
a) Stadium I
2 mikroglobulin 3,5 g/dL dan albumin 3,5 g/dL
CRP 4,0 mg/dL
Plasma cell labeling index < 1%
Tidak ditemukan delesi kromosom 13
Serum Il-6 reseptor rendah
durasi yang panjang dari awal fase plateau
b) Stadium II
Beta-2 microglobulin level >3.5 hingga <5.5 g/dL, atau
Beta-2 microglobulin <3.5g/dL dan albumin <3.5 g/dL
c) Stadium III
Beta-2 microglobulin >5.5 g/dl
14


VII. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis multiple myeloma seringkali jelas karena kebanyakan pasien
memberikan gambaran klinis khas atau kelainan hasil laboratorium. Keadaan yang
dapat menjadi diagnosis banding multiple myeloma berupa metastasis tumor ke
tulang.
22
Delapan puluh persen penyebaran tumor ganas ke tulang disebabkan oleh
keganasan primer payudara, paru, prostat, ginjal dan kelenjar gondok. Penyebaran
ini ternyata ditemukan lebih banyak di tulang skelet daripada ekstremitas. Bone
Survey atau pemeriksaan tulang-tulang secara radiografik konvensional adalah
pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik
yaitu skelet ekstremitas bagian proksimal. Sangat jarang lesi megenai sebelah
distal siku atau lutut. Bila ada lesi pada bagian tersebut harus dipikirkan
kemungkinan multiple myeloma.
22

Sebagian besar proses metastasis memberikan gambaran lytic yaitu
bayangan radiolusen pada tulang. Sedangkan gambaran "blastic" adalah apabila
kita temukan lesi dengan densitas yang lebih tinggi dari tulang sendiri. Sedangkan
pada multiple myeloma ditemukan gambaran lesi litik multiple berbatas tegas,
punch out, dan bulat. Selain gambaran radiologik, ditemukannya proteinuri Bence
Jones pada pemeriksaan urin rutin dapat menyingkirkan adanya metastasis tumor
ke tulang.
22

VIII. PENGOBATAN
Pada umumnya, pasien membutuhkan penatalaksanaan karena nyeri pada
tulang atau gejala lain yang berhubungan dengan penyakitnya. Regimen awal
yang paling sering digunakan adalah kombinasi antara thalidomide dan
dexamethasone. Kombinasi lain berupa agen nonkemoterapeutik bartezomib dan
lenalidomide sedang diteliti. Bartezomib yang tersedia hanya dalam bentuk
intravena merupakan inhibitor proteosom dan memiliki aktivitas yang bermakna
pada myeloma. Lenalidomide , dengan pemberian oral merupakan turunan dari
thalidomide.
2,5
15

Pada pasien usia tua > 65 tahun, kombinasi obat oral berupa mephalan dan
prednison (MP) merupakan standar pengobatan di Eropa. Terdapat dua pilihan
obat kombinasi yang direkomendasikan, yaitu melphalan/prednison/thalidomide
(MPT) dan bortezomib/melphalan/prednison (VMP). Keduanya dierima oleh
European Medicines Agency (EMA). Selain itu, ada sebuah obat kombinasi lain
yang digunakan dan diterima oleh EMA, yaitu bendamustine. Bendamustine dapat
dijadikan pilihan untuk terapi kombinasi pada pasien multiple myeloma
khususnya yang memiliki gejala klinis neuropati. Penggunaan kombinasi
lenalidomide dan dexamethasone dosis rendah banyak digunakan di center USA
tetapi terapi ini tidak diterima oleh negara-negara di Eropa
24
.
Dalam sebuah penelitian disebutkan, untuk pasien dengan klinis yang baik
dan berusia < 65 tahun, induksi yang diikuti terapi dosis tinggi transplantasi sel
induk autolog (Autologous Stem Cell Transplantation: ASCT) merupakan salah
satu standar pengobatan. Tingkat respon terhadap terapi induksi telah meningkat
secara signifikan dengan menggunakan kombinasi beberapa agen. Bortezomib-
deksametason, (vincristine, adriamycin dan dexamethasone dosis tinggi), telah
menjadi pilihan terapi induksi utama sebelum ASCT. Penambahan agen ketiga
bersama dengan bortezomib-deksametason, misal thalidomide, doxorubicin,
lenalidomide, atau siklofosfamid,telah menunjukkan tingkat respon yang lebih
baik di uji coba tahap II. Kombinasi tiga obat termasuk setidaknya bortezomib
dan deksametason saat ini merupakan standar perawatan sebelum ASCT. Tiga
sampai empat tahapan dianjurkan sebelum melanjutkan proses stem cell tersebut
24
.
Melfalan (200 mg / m2 iv) adalah rejimen preparatif standar sebelum
ASCT. Progenitor sel darah perifer adalah sumber yang disukai dari pengambilan
sel induk, bukan sumsum tulang
24
.
Tandem ASCT telah dievaluasi sebelum agen baru lainnya bermunculan.
Manfaat tandem ASCT diamati pada pasien yang tidak mencapai respon parsial
sangat baik setelah ASCT pertama
24
.
Untuk terapi maintenance baik untuk pasien-pasien usia muda maupun
usia tua, kombinasi obat-obatan sistemik diatas tidak dianjurkan
24
.

Evaluasi Respon Pengobatan
16

Hitung darah lengkap, serum dan urin elektroforesis, pemeriksaan
kreatinin dan kalsium harus dilakukan setiap 2-3 bulan. Apabila ada keluhan nyeri
tulang, harus dilakukan X-ray tulang, MRI atau CT scan untuk mendeteksi adanya
lesi tulang baru
24
.
Penatalaksanaan kasus relaps
Pilihan terapi untuk kasus relaps tergantung pada bebrapa parameter yang
meliputi usia, keadaan umum pasien, komorbiditas, tipe MM, efikasi dan toleransi
pengobatan sebelumnya, jumlah lini pengobatan utama yang diberikan, pilihan
terapi lain yang tersedia, dan jarak waktu pemberian terapi terakhir
24
.
EMA telah menyetujui pemberian lenalidomide yang dikombinasikan
dengan dexamethason [25-26] dan pemberian bortezomide sebagai obat tunggal
atau kombinasi dengan doxorubicin. Namun demikian, bortezomib banyak
digunakan dalam kombinasi dengan deksametason untuk penanganan kasus relaps.
Thalidomide dan bendamustine merupakan obat yang efektif dan sering
digunakan, namun tidak disetujui oleh EMA
24
.
Pada pasien yang masih muda, ASCT yang kedua dapat dipertimbangkan,
yaitu bagi pasien yang merespon baik ASCT yang telah dilakukan sebelumnya
dan telah mengalami perkembangan survival lebih dari 24 bulan
24
.
Radioterapi terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif nyeri pada
tulang atau untuk mengeradikasi tumor pada fraktur patologis. Hiperkalsemia
dapat diterapi secara agresif, imobilisasi dan pencegahan dehidrasi. Bifosfonat
mengurangi fraktur patologis pada pasien dengan penyakit pada tulang.
3,14
Obat-obatan atau golongan obat lainnya seperti histone-deacetylase
inhibitor atau antibodi monoklonal saat ini sedang dikembangkan. Dalam
pengaturan penyakit ini, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi
penanda molekuler yang dapat memberikan kemajuan dalam pengobatan pribadi
24
.

17


Gambar 11. Pendekatan penatalaksanaan pada pasien baru terdiagnosis multiple myeloma
(MM). (dikutip dari kepustakaan 2)

IX. PROGNOSIS
Berdasarkan derajat stadium menurut Salmon Durie System , angka rata-
rata pasien bertahan hidup sebagai berikut :
6
Stadium I > 60 bulan
Stadium II , 41 bulan
Stadium III , 23 bulan
Stadium B memiliki dampak yang lebih buruk.
Berdasarkan klasifikasi derajat penyakit menurut the International staging
system, angka rata-rata pasien bertahan hidup sebagai berikut:
6
stadium I , 62 bulan
stadium II, 44 bulan
Stadium III, 29 bulan.

18

KESIMPULAN

Multiple myeloma dibagi menjadi asimptomatik myeloma dan
simptomatik atau myeloma aktif. Pada kasus myeloma yang gejalanya muncul
secara perlahan atau myeloma inaktif, tidak dianjurkan untuk diberikan terapi
segera. Terapi harus segera diberikan pada pasien-pasien dengan myeloma aktif
yang memenuhi kriteria CRAB ( hiperkalemi > 11.0 mg/dl, kreatinin >2.0 mg/ml,
anemia (Hb < 10 g/dl), lesi tulang aktif).
Regimen awal yang paling sering digunakan untuk pengobatan multiple
myeloma adalah kombinasi antara thalidomide dan dexamethasone. Pada pasien
usia tua > 65 tahun, kombinasi obat oral berupa mephalan dan prednison (MP)
merupakan standar pengobatan di Eropa. Terdapat dua pilihan obat kombinasi
yang direkomendasikan, yaitu melphalan/prednison/thalidomide (MPT) dan
bortezomib/melphalan/prednison (VMP). Bendamustine dapat dijadikan pilihan
untuk terapi kombinasi pada pasien multiple myeloma khususnya yang memiliki
gejala klinis neuropati.
Untuk pasien dengan klinis yang baik dan berusia < 65 tahun, induksi
yang diikuti terapi dosis tinggi transplantasi sel induk autolog (Autologous Stem
Cell Transplantation: ASCT) merupakan salah satu standar pengobatan.
Bortezomib-deksametason, (vincristine, adriamycin dan dexamethasone dosis
tinggi), telah menjadi pilihan terapi induksi utama sebelum ASCT. Kombinasi tiga
obat termasuk setidaknya bortezomib dan deksametason saat ini merupakan
standar perawatan sebelum ASCT.
Radioterapi terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif nyeri pada
tulang atau untuk mengeradikasi tumor pada fraktur patologis. Hiperkalsemia
dapat diterapi secara agresif, imobilisasi dan pencegahan dehidrasi. Bifosfonat
mengurangi fraktur patologis pada pasien dengan penyakit pada tulang.
Obat-obatan atau golongan obat lainnya seperti histone-deacetylase
inhibitor atau antibodi monoklonal saat ini sedang dikembangkan.



19

DAFTAR PUSTAKA

1. Syahrir, Mediarty. Mieloma Multipel dan Penyakit Gamopati Lain. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Penerbit Departemen Ilmu
Penyakit Dalam, FKUI. Jakarta: 2006.
2. Palumbo,Antonio M.D. and Anderson,Kenneth M.D. Medical Progress
Multiple Myeloma. The New England Journal of Medicine, [online].
2011;364:1046-60 [cited 2014 Juli 23]. Available from:
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1011442
3. Wenqi, Jiang. Mieloma Multipel. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2.
Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 2008.
4. Angtuaco, Edgardo J.C, M.D, et al. Multiple Myeloma: Clinical Review and
Diagnostic Imaging. Departement of Radiology and the Myeloma
Institute, University of Arkansas, [online]. 2004 [cited 2014 Juli 23].
Available from: http://radiology.rsna.org/content/231/1/11.full.pdf+html
5. Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Plasma Cell Disorder in Harrisons
Principles of Internal Medicine 17
th
Edition. The McGraw-Hill Companies,
Inc. US: 2008.
6. Besa, Emmanuel C, M.D. Multiple Myeloma. Medscape Reference, [online]
2011 [cited 2014 Juli 23]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/204369-overview
7. Baron, Rolland, DDS,PhD. Anatomy and Ultrastructure of Bone
Histogenesis, Growth and Remodelling. Endotext The most accesed
source endocrinology for Medical Professionals, [online]. 2008 [cited 2014
Juli 23]. Available from:
http://www.endotext.org/parathyroid/parathyroid1/parathyroid1.html
8. Belch, Andrew R,MD, et al. Multiple Myeloma Patient Handbook.
Multiple Myeloma Canada, [online]. 2007 [cited 2014 Juli 23]. Available
from: http://myeloma.org/pdfs/PHCanada.pdf
9. Ki Yap, Dr. Multiple Myeloma. Radiopaedia.org, [online]. 2010 [cited 2014
Juli 23]. Available from: http://radiopaedia.org/articles/multiple-myeloma-1
20

10. ______. Multiple Myeloma Research. Department of Radiology, College
of Medicine, University of Arkansas for Medical Sciences, [online] [cited
2014 Juli 23]. Available from:
http://www.uams.edu/radiology/info/research/multiple_myeloma/default. asp
11. Schmaier, Alvin H.,MD, et al. Multiple Myeloma and Plasmacytoma -
Hematology for the Medical Student. Lippincott Williams & Wilkins.
United States of America: 2003.
12. Vickery, Eric, PA-C. Multiple myeloma: Vague symptoms can challenge
diagnostic skill. Journal of the American Academy of Physician Assistans,
[online]. 2008 [cited 2014 Juli 23]. Available from:
http://www.jaapa.com/multiple-myeloma-vague-symptoms-can-challenge-
diagnostic-skills/article/121750/
13. Reyna, Rolando. Lytic Lesion in Multiple Myeloma Radiology Teaching
Files. MyPACS.net, [online]. 2005 [cited 2014 Juli 23]. Available from:
http://www.mypacs.net/cases/LYTIC-LESIONS-IN-MULTIPLE-
MYELOMA-1664181.html
14. ______. Guidelines on the Diagnosis and Management of Multiple
Myeloma. UK Myeloma Forum, [online]. [cited 2011 April 5]. Available
from: http://www.ukmf.org.uk/guidelines/gdmm/context.htm
15. Kumar, Cotran, Robbins. Mieloma Multipel dan Gangguan Sel Plasma
Terkait Buku Ajar Patologi Edisi 7, Robbins volume 2. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta: 2004.
16. Brant, William E.,et al. Fundamentals of Diagnostic Radiology 2nd Ed.
Lippincott Williams & Wilkins. 2007.
17. Berquist, Thomas H. Musculoskeletal Imaging Companion. Lippincott
Williams & Wilkins. 2007.
18. ______. Cardiothoracic Pulmonary Imaging Correlation Conference
Case of the Week. Virginia Commonwealth University Health System,
[online]. 2009 [cited 2014 Juli 23]. Available from:
http://www.vcuthoracicimaging.com/Historyanswer.aspx?qid=9&fid=1
21

19. ______. MRI of Multiple Myeloma. Science Photo Library, [online]. [cited
2014 Juli 23]. Available from:
http://www.sciencephoto.com/images/download_lo_res.html?id=771340876
20. ______. Pelayanan Kedokteran Nuklir Diagnostik. Bagian Radiologi,
Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, [online]. 2005 [cited 2014 Juli 23].
Available from: http://www.radiologi.ugm.ac.id/kednuklirdiagnosis.html
21. ______. Multiple Myeloma PET CT Scan Images. Department of
Radiology, College of Medicine, University of Arkansas for Medical
Sciences, [online] [cited 2014 Juli 23]. Available from:
http://www.uams.edu/radiology/info/clinical/pet/images.asp
22. Susworo, dr. Penyebaran Tumor Ganas di Tulang: Aspek Diagnostik dan
Terapi. Cermin Dunia Kedokteran, [online]. 1981 [cited 2014 Juli 23].
Available from: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08PenyebaranTumor
GanasdiTulang023. pdf/08PenyebaranTumorGanasdiTulang023.html
23. Weber, Kristy, MD. Rounds 2: Treatment of Metastatic Bone. The Johns
Hopkins Arthritis Center, [online]. 2006 [cited 2014 Juli 23]. Available
from: http://www.hopkins-arthritis.org/physician-corner/cme/rheumatology-
rounds/metastatic_bone_disease_rheumrounds2.html
24. Moreau, P et al. Multiple myeloma: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. 2013. Annals of Oncology Advance. 00:
1-5