Formulir Household Food Record

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR HOUSEHOLD FOOD RECORD

A IDENTITAS RESPONDEN

No

Nama Responden

Kode

Tempat, Tanggal

Jenis

Responden

Lahir

Kelamin

Berat Badan ( kg)

Tinggi Badan ( cm )

Pekerjaan

Alamat

Nomor

Keterangan

telepon/Hp

B PETUNJUK PENGISIAN ANGKET


1

Isilah formulir identitas responden dengan lengkap

2 Isilah Formulir HOUSEHOLD FOOD RECORD selama 7 hari kedepan dengan mencatat semua makanan baik yang dibeli mentah atau matang maupun yang diterima dalam bentuk mentah atau matang
juga. Lalu ditimbang kembali sisa makanan yang ada dan makanan yang dimakan oleh tamu yang berkunjung. Semua ditulis di dalam tabel yang telah disediakan.

Kode Responden :

FORMULIR ANALISA HOUSEHOLD


FOOD RECORD

Hari ke-

Hari, Tanggal

Bahan Makanan
Di beli ( gr )
No

Nama

Masakan

Matang

Bahan Makanan

Kotor

Bersi
h

Kode responden :

Diterima (gr )

Mentah

Kotor

Bersih

Matang

Kotor

Bersih

Mentah

Kotor

Bersih

Dimakan
anggota
keluarga
diluar rumah
( gr )

Di makan oleh
tamu ( gr )

Sisa makanan
( gr )

Di makan
keluarga
( matang )
(gr )

FORMULIR 2
REKAPITULASI DAN ANALISA

No

Makanan/
Bahan

Hari ke-1

Hari ke-2

Hari ke-3

Hari ke-4

Hari ke-5

Hari ke-6

Hari ke-7

makanan
Berat
Berat
Matang Mentah
( gr )
( gr )

Berat
Matang
( gr )

Berat
Mentah
( gr )

Berat
Matang
( gr )

Berat
Mentah
( gr )

Keterangan :
1

Housedhold food record diisi oleh responden, kecuali nilai gizi


2 Petugas menge-cek kembali hasil dari responden

Berat
Matang
( gr )

Berat
Mentah
( gr )

Berat
Matang
( gr )

Berat
Mentah
( gr )

Berat
Matang
( gr )

Berat
Mentah
( gr )

Berat
Matang
( gr )

Berat
Mentah
( gr )

Jumlah bahan
makanan yg
dikonsumsi
keluarga selama 7
hari
Berat
Matang
( gr )

Berat
Mentah
( gr )

Rata-rata bahan
makanan yg
dikonsumsi/hari
( gr )

Keluarga

Perkapita

Nilai Gizi Perkapita


( gr )

Energi

Protein

Dst..

Anda mungkin juga menyukai