Formulir Household Food Record
Formulir Household Food Record
Formulir Household Food Record
A IDENTITAS RESPONDEN
No
Nama Responden
Kode
Tempat, Tanggal
Jenis
Responden
Lahir
Kelamin
Tinggi Badan ( cm )
Pekerjaan
Alamat
Nomor
Keterangan
telepon/Hp
2 Isilah Formulir HOUSEHOLD FOOD RECORD selama 7 hari kedepan dengan mencatat semua makanan baik yang dibeli mentah atau matang maupun yang diterima dalam bentuk mentah atau matang
juga. Lalu ditimbang kembali sisa makanan yang ada dan makanan yang dimakan oleh tamu yang berkunjung. Semua ditulis di dalam tabel yang telah disediakan.
Kode Responden :
Hari ke-
Hari, Tanggal
Bahan Makanan
Di beli ( gr )
No
Nama
Masakan
Matang
Bahan Makanan
Kotor
Bersi
h
Kode responden :
Diterima (gr )
Mentah
Kotor
Bersih
Matang
Kotor
Bersih
Mentah
Kotor
Bersih
Dimakan
anggota
keluarga
diluar rumah
( gr )
Di makan oleh
tamu ( gr )
Sisa makanan
( gr )
Di makan
keluarga
( matang )
(gr )
FORMULIR 2
REKAPITULASI DAN ANALISA
No
Makanan/
Bahan
Hari ke-1
Hari ke-2
Hari ke-3
Hari ke-4
Hari ke-5
Hari ke-6
Hari ke-7
makanan
Berat
Berat
Matang Mentah
( gr )
( gr )
Berat
Matang
( gr )
Berat
Mentah
( gr )
Berat
Matang
( gr )
Berat
Mentah
( gr )
Keterangan :
1
Berat
Matang
( gr )
Berat
Mentah
( gr )
Berat
Matang
( gr )
Berat
Mentah
( gr )
Berat
Matang
( gr )
Berat
Mentah
( gr )
Berat
Matang
( gr )
Berat
Mentah
( gr )
Jumlah bahan
makanan yg
dikonsumsi
keluarga selama 7
hari
Berat
Matang
( gr )
Berat
Mentah
( gr )
Rata-rata bahan
makanan yg
dikonsumsi/hari
( gr )
Keluarga
Perkapita
Energi
Protein
Dst..