PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

UPT PUSKESMAS JETIS

DENGAN RS MUTIARA HATI
TENTANG
RUJUKAN PASIEN
===========================================
Nomor : 440 / / 416/102.13 / 2017

Pada hari ini SeninTanggal Dua Bulan Jnauari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (02-01-
2017).
Para Pihak yang bertanda tangan dibawah ini :
1. FKTP UPT Puskesmas Jetis yang berkedudukan di Raya Jetis Nomor 28
Kecamatan Jetis Kabupaten Mojokerto , dalam hal ini diwakili oleh EKA YULI
SETYAWAN, S.KM., selaku Kepala UPT Puskesmas Jetis, bertindak untuk
dan atas nama UPT Puskesmas Jetis. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. RUMAH SAKIT MUTIARA HATI
Berdasarkan penyelenggaraan Rumah Sakit Nomor :
445/1902/417.302/1/2013 yang berkedudukan di Jl. Raya Kemantren Wetan
No.49 Kecamatan Gedeg, Kabupaten Mojokerto dalam hal ini diwakili oleh
dr. Muhammad Noviandhy Geloed Asmara, selaku Direktur Rumah
Sakit,bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit KamarMedika, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK Kedua.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK , PARA PIHAK mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL : 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana ,serta
kopetensi PIHAK PERTAMA.
2. Surat Rujukan adalah surat pengantar telah diberikan kepada pasien ,dari PIHAK
PERTAMA yang berisi data nama,umur,jenis kelamin,alamat,diagnosa
penyakit,dan terapi yang telah diberikan kepada pasien,dan tanggal rujukan yang
ditujukan kepada PIHAK KEDUA di Poli yang sesuai dengan kasus pasien .Surat
rujukan harus ditanda tangani oleh dokter yang memeriksa disertai nama jelas
dari dokter tersebut.

1
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
baik di PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA
4. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya .
5. Program Rujukan Balik ( PRB ) adalah program pelayanan penyakit kronis bagi
peserta Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ).
6. Surat Elijibilitas Peserta ( SEP ) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau
BPJS Center yang ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di Rumah
Sakit .
PASAL : 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan
bagi pasien penjaminan maupun pasien umum .
PASAL : 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
1. Lanjutan untuk mengatasi penyakit penyerta atau Ruang lingkup perjanjian ini
meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut bagi pasien yang
dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kopetensi PIHAK
KEDUA.
2. Jenis Penyakit yang termasuk Program Rujuk Balik adalah :
a. Diabetus Melitus
b. Hipertensi
c. Jantung
d. Asma
e. Penyakit Paru Obstruktif Kronik ( PPOK )
f. Epilepsy
g. Schizophrenia
h. Stroke
i. System Lupus Erythematosus (SLE )
3. Jenis Obat yang termasuk dalam Obat Rujuk Balik adalah :
a. Obat Utama yaitu obat kronis yang diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub
Spesialis di fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dan tercantum pada
Formualium Nasional untuk obat Program Rujuk Balik .
b. Obat Tambahan , yaitu obat yang diberikan bersama obat utama dan
diresepkan oleh dokter Spesialis /Sub Spesialis di Faskes Rujukan Tingkat
mengurangi efek samping akibat obat utama .

2
4. Bagi pasien pasca rawat inap yang memerlukan perawatan home care , dan
karena domisilinya , pasien dapat memilih perawatan pada fasilitas kesehatan
terdekat. Biaya yang mungkin timbul dalam perawatan dan tindakan tersebut
menjadi beban pasien.
5. Bekerja sama dalam pengobatan pasien TB .

PASAL : 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK .
1. HAK PIHAK PERTAMA
a. Merujuk pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA disertai dengan Surat Rujukan .
b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan
pasien dari PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup.
c. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta PRB JKN
, dilengkapi dengan salinan resep obat dan SEP guna pelayanan obat rujuk
balik oleh PIHAK KEDUA.
d. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK
KEDUA.
2. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di Poli yang sesuai
dengan kondisi pasien .
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA( khusus
pasien rujukan overname/alih rawat )
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUAsebelum
merujukpasien ( khusus pasien rujukan overname . alih rawat )
d. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK
KEDUA
3. HAK PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA bagi pasien rawat Jalan .
b. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak
mampu menangani .
4. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA
sesuai dengan wewenang dan kopetensinya .
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah
ditangani secara paripurna oleh PIHAK KEDUA.

3
 c. Khusus peserta PRB , PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujuk balik , copy
resep san SEP ke PIHAK PERTAMA
d. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan
kepada PIHAK PERTAMA.
PASAL : 5
MASA BERLAKU
Perjanjian ini berlaku sejak tanggalditanda tangani dan berlaku selama 2 ( dua )
tahun dan akan ditinjau kembali apabila ada ketidaksesuaian .
PASAL : 6
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )
Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah : sesuatu keadaan yang
terjadi di luar kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan
PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini . Keadaan memaksa ( Force Majeur
) tersebut meliputi bencana alam , wabah,perang ( yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan ) pemberontakan,huru hara ,pemogokan umum,kebakaran dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
kerjasama ini .
Dalam hal terjadi Force Majeur , maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain .PIHAK yang terkena Force Majeur
wajib memberitahukan adanya peristiwa tersebut kepada PIHAK lain secara tertulis
paling lambat 7 ( tujuh ) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeur ,
yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan
adanya peristiwa tersebut . PIHAK yang terkena Force Majeur wajib mengupayakan
sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam
kerjasamaini segera setelah peristiwa Force Majeur berakhir .
Apabila peristiwa Force Majeur tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeur akan melebihi jangka waktu 30 ( tiga
puluh ) hari kalender maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu
krja sama ini .
Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya Force Majeur bukan merupakan tanggung jawab PIHAK lain .

4
 PASAL : 7
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan , maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum Perjanjian kerjasama ini
yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini .
PASAL : 8
1. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh PARA PIHAK . berdasarkan musyawarah dan kemudian
mencantumkannya dalam addendum ( perjanjian tambahan ) yang merupakan
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini .
2. Segala perubahan , pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau
keseluruhan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan
atas persetujuan tertulis dari PARA PIHAK .
3. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama .

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RS MUTIARA HATI UPT PUSKESMAS JETIS

dr. M. Noviandhy Geloed Asmara EKA YULI SETYAWAN, S.KM.

dDirektur RS MUTIARA HATI Kepala UPT Puskesmas Jetis

5
6