Surat Pernyataan Tomi

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITTI SAEHAN

Tempat Tanggal Lahir : Lahimbua , 17 September 1973

Status : Istri

Alamat : JL. Z. ABIDIN SUGIANTO

Selanjutnya di sebut sebagai Pihak Pertama ( Istri )

Nama : NASRUDDIN UDDIN

Tempat Tanggal Lahir : Kendari , 1969

Status : Suami

Alamat : JL. Z. ABIDIN SUGIANTO

Selanjutnya di sebut sebagai Pihak Kedua ( Suami )

Sehubungan Pihak Pertama ( Istri ) telah meninggalkan rumah selama tahun lamanya dan Pihak
Kedua ( Suami ) telah melalaikan kewajibannya sebagai Suami selama tahun lamanya.

Dengan ini pihak pertama di sebut ( istri ) dan pihak kedua di sebut ( suami ) telah sepakat membuat
pernyataan , adapun hal-hal yang di sepakati adalah sebagai berikut :

Pihak pertama (Istri) dan pihak kedua (Suami) Telah Sepakat untuk Bercerai tanpa ada unsur
paksaan dari pihak Ketiga dengan tanpa melakukan Proses Pengadilan Agama. dengan ketentuan :

1. Pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat untuk menyerahkan harta bersama terhadap anak ,
Dalam hal ini ( TOMMY ELISABET , RULLY ARIAT JAYA , MUH. ASRAFIL ) . diserahkan
dengan ikhlas untuk di asuh oleh Pihak kedua ( suami ) .
2. Pihak pertama ( istri ) dan pihak kedua ( suami ) telah sepakat mengasuh anak secara bersama-
sama .
3. Pihak pertama ( istri ) tidak akan menuntut pihak kedua ( suami ) apabila di kemudian hari
mendapat istri baru .
4. Pihak kedua ( suami ) tidak akan menuntut pihak pertama ( istri ) apabila di kemudian hari
mendapat suami baru.
5. Pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat apabila di kemudian hari pihak kedua mendapat istri
baru , pihak kedua ( suami ) tidak di perbolehkan tinggal di dalam rumah yang sebagai harta
anak, begitupun sebaliknya dalam hal ini pihak pertama ( istri ).
6. Surat pernyataan ini kami tanda tangan diatas kertas bermaterai 6000 sebagai bukti keabsahan
perceraian kami berdua .
7. Apabila di kemudian hari pihak pertama (Istri) dan Pihak kedua( suami ) melakukan tindakan
atau melanggar kesepakatan dalam surat pernyataan ini maka yang bersangkutan bersedia di
hukum pada petugas yang berwajib sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dihadapan saksi untuk pegangan kami berdua .

Kendari, November 2014

Pihak Pertama ( Istri ) Pihak Kedua ( Suami )

Materai
6000

SITTI SAEHAN NASRUDDIN UDDIN

Saksi-saksi Saksi-saksi

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

Anda mungkin juga menyukai