DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA :
N.I.M. :
TEMPAT PRAKTIK : RS Paru Dr. Ario Wirawan Salatiga
PEMBIMBING : Ririt Ika Lestari, S.Fis

Tanggal Pembuatan Laporan :

Kondisi/kasus : FT D

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Tn. Nur Munif
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pekerja Pabrik
Alamat : Mindahan RT/RW 3/3 Kab Jepara
No. CM :

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

Diagnosis medis : efusi pleura dextra
tumor paru dextra dd abses pau dextra
Catatan medis :
Medika mentosa : O2 1x40
Infus KL/D5
Cefriaxone 2x1 gr
Ambroxol 3x 1 gr
 Hasil Ro Thorax : Tanggal 7 Agustus 2017
Kesan : Efusi Pleura hemitorax dextra masif

III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan utama : Pasien mengeluh sesak nafas, nyeri dada, batuk
berdahak
RPS : Pasien merasakan sesak nafas, nyeri dada satu bulan yang lalu.
Tanggal 6 Agustus 2017, pasien datang ke RS Paru Dr. Ario Wirawan
dan menjalani rawat inap di bangsal dahlia lt 1/14, sampai saat ini.

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

Pasien adalah seorang pekerja barik mesin disalah satu pabrik
di Kab Jepara. Pasien bekerja tidak menggunakan APD seperti
masker
 3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU dan RIWAYAT PRIBADI
Riwayat trauma (-) Riwayat Merokok (+)
Riwayat DM (-) Riwayat Pungsi (+)
Riwayat hipertensi (-) Riwayat Rwat Inap (+)
Riwayat kolesterol (-)

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Tekanan darah : 145/ 100 mmHg
Denyut nadi : 73 x/ menit
Pernafasan : 27 x/ menit
Tinggi badan : -
Berat badan : 50 kg
Suhu : 36,3 o C
SpO2 : 93 %

2. INSPEKSI/OBSERVASI
a. Inspeksi statik
Kondisi umum pasien baik. Pasien duduk membungkuk, terpasang
infus set pada tangan kiri pasien. Napas pasien pendek, suara serak, tidak
ada edema, dan tidak terpasang oksigen set
b. Inspeksi dinamis
Aktivitas pasien sebagian besar masih di sekitar bed. Pasien tidak
menggunakan alat bantu saat berjalan
3. PALPASI
tidak terdapat krepitasi pada kulit pasien, spasme otot SCM,
pectoralis mayor, pengembangan sangkar thorak simetris.

4. JOINT TEST
a. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik
fisiologis)
5. MUSCLE TEST
 Antropometri Sangkar Thorak
Antropometri E (cm) I (cm) Selisih(cm)
Axilla 84 86 2
ICS 4 82 84 2
Proc Xyphoideus 80 82 2

6. NEUROLOGICAL TEST
Tidak dilakukan
7. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN
AKTIVITAS
Pasien dapat melakukan aktivitas fungsional seperti sholat,
berdiri, berjalan, membungkuk, mengangkat barang, BAB, dan
duduk bersila, namun terdapat penurunan kualitas. Index barthel
terlampr

8. PEMERIKSAAN SPESIFIK
- Derajat Sesak dengan Skala BORG
Skala Borg : 3
- Nyeri dengan VDS
Nyeri Diam : Sedang
Nyeri Ins – Eks : Sedang
- Antropometri Sangkar Thorak
Antropometri E (cm) I (cm) Selisih(cm)
Axilla 84 86 2
ICS 4 82 84 2
Proc Xyphoideus 80 82 2
- Kemampuan fungsional dengan Index barthel
 C. UNDERLYING PROCCESS ( CLINICAL REASONING )
Degenerasi

Kalsifikasi pada vertebrae

Spondilosis

Ruang facet joint menyempit

Menekan n. Ischiadicus Mobilisasi saraf

Gangguan sensoris Nyeri TENS,

MWD

Kesemutan pada kaki kiri Perubahan Spasme otot Penurunan

Exc
pola jalan gerak & fungsi

Skoliosis kompensatorik Spasme berulang-ulang LGS

Kekuatan otot

Koreksi postur Spasme m. Piriformis

Stretching piriformis
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment
Pasien mengalami sesak napas dan batuk, (b) nyeri pleuritis

sedang, (c) adanya sputum, dan (d) penurunan ekspansi thoraks.

Functional Limitation
Pasien mengalami ketergantungan ringan (index bathel terlampir).

Disability/Participation restriction
Pasien sedang rawat inap di bangsal

E. PROGRAM FISIOTERAPI
1. Tujuan Jangka Panjang
Meningkatkan toleransi aktivitas fungsional pasien.
2. Tujuan Jangka Pendek
Tujuan fisioterapi jangka pendek berupa penanganan dari
impairment meliputi : (1) mengurangi spasme otot bantu
pernafasan yaitu pada m. pectoralis mayor, m. pectoralis minor,
dan m. sternocleidomastoideus, (2) mengurangi sesak nafas, (3)
mengurangi nyeri pleuritik, (4) serta meningkatkan ekspansi
sangkar thorak.
 3. Teknologi Intervensi Fisioterapi
Teknologi yang dapat digunakan untuk menangani

problematik fisioterapi pada efusi pleura diantaranya adalah

infrared dan terapi latihan seperti breathing exercise, mobilisasi

thorax, latihan batuk efektif, dan koreksi postur.

F. RENCANA EVALUASI
1. Evaluasi derajat sesak dengan Skala Borg
2. Evaluasi Nyeri dengan VDS
3. Evaluasi Sangkar Thorak dengan antropometri
4. Evaluasi toleransi aktifitas dengan Indeks barthel

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia et Malam
Quo ad sanam : Dubia et Malam
Quo ad cosmeticam : Dubia et Malam
Quo ad fungsionam : Dubia et Malam

H. PELAKSANAAN TERAPI
1. Infra red

a. Persiapan Alat

Sebelum melakukan terapi, dilakukan pengecekkan kabel dan

pengecekkan kaca infrared. Alat harus aman untuk digunakan. Posisikan alat

tegak lurus dan menghadap area yang diterapi. Upayakan alat tidak diatas pasien,

dimaksud agar tidak terjadi hal yang tidak diinginkan jika alat mengalami

kerusakan.
 b. Persiapan Pasien

Sebelum dilakukan terapi, terapis memberikan penjelasan mengenai tujuan

dilakukannya terapi dan apa yang harus dan tidak harus dilakukan oleh pasien.

Kemudian dilanjutkan dengan pemberian tes sensibilitas panas-dingin khususnya

pada daerah yang akan diterapi dengan menggunakan tabung reaksi yang berisi air

hangat dan dingin, selain itu juga daerah yang akan diterapi bebas dari logam.

Selanjutnya pasien diberi penjelasan terlebih dahulu mengenai prosedur terapi

serta rasa yang akan ditimbulkan yaitu rasa hangat. Apabila pada saat terapi pasien

merasa terlalu panas segera memberitahu terapis.

c. Pelaksanaan Terapi

Apabila persiapan alat dan persiapan pasien telah selesai maka

pelaksanaan terapi dapat dimulai. Pasien diingatkan tentang perasaan yang akan

timbul dan derajat panas yang akan dirasakan. Pasien diposisikan tidur miring kiri

dan alat disisi kiri pasien untuk dipaparkan pada dada bagian depan. Setelah itu

pasien diposisikan tidur miring ke kanan untuk dipaparka sinar infra red pada

punggung. Jarak antara alat dengan permukaan kulit 45 cm dengan waktu terapi

selama 15 menit, terapis harus tetap mengontrol keadaan pasien selama terapi

berlangsung.

2. Terapi Latihan
 a. Segmental Costal Breathing Exercise, Mobilisasi Thorax, dan Koreksi

Postur

Pasien dalam posisi duduk tegak dan dipertahankan selama melakukan

latihan. Kemudian pasien melakukan inspirasi melalui hidung sambil

menggerakkan ekstremitas atas fleksi 90o. Lalu ekspirasi melalui mulut sambil

menggerakkan ekstermitas atas ke posisi semula. Dilakukan 8 kali pengulangan.

b. Latihan Batuk Efektif

Latihan batuk efektif adalah suatu metode batuk dengan benar, dimana

pasien dapat menghemat energi sehingga tidak mudah lelah mengeluarkan sputum

secara maksimal. Latihan ini bertujuan untuk menghilangkan sputum yang

menyumbat saluran pernapasan, meningkatkan distribusi ventilasi, meningkatkan

volume paru. Dilakukan dengan posisi pasien duduk tegak. Lalu diminta untuk

pasien melakukan inspirasi dan kemudian ekspirasi sambil berdehem hingga

sputum terasa naik dan mudah dikeluarkan.

3. Edukasi

Disarankan pasien melakukan latihan seperti yang diajarkan terapis

dirumah secara mandiri, dianjurkan untuk membiasakan postur tidak

membungkuk, mengurangi aktivitas yang berat, dan menggunakan alat

perlindungan diri seperti masker saat bekerja.

I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

 Nyeri dengan VDS

Nyeri T0 T1 T2
Diam Sedang ( ) Ringan ( ) Ringan ( )
Ins - Eks Sedang ( ) Sedang ( ) Ringan ( )

 Antropometri Sangkar thorak

Antropometri T0 T1 T2
Axilla I : 86 I : 86 I : 86
E : 84 E : 84 E : 84
S:2 S:2 S:2
ICS 4 I : 84 I : 86 I : 86
E : 82 E : 84 E : 84
S:2 S:2 S:2
Proc Xypho I : 84 I : 86 I : 86
E : 82 E : 84 E : 84
S:2 S:2 S:2

 Derajat Sesak dgn Skala Borg

Sesak T0 T1 T2
Borg 5 5 4
- Evaluasi Kemampuan fungsional dengan Index barthel
J. HASIL TERAPI AKHIR
Seorang pasien laki-laki, berumur 28 tahun dengan efusi pleura,
setelah mendapat medika mentosa dan penanganan fisioterapi berupa
Inframerah, segmental breathing exercise, latihan batuk dan edukasi
dilakukan 2x terapi hingga pasien pulang, didapatkan hasil berupa tidak ada
pengura

Salatiga, Agustus 2017

Mengetahui,
Pembimbing, Praktikan,

Ririt Ika Lestari, S.Fis

NIP. 19530731 197612 0 001

Catatan Pembimbing :