Kamus Indikator Baru RS Balung

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan
pelanggan berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan
jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau
hanya dirasakan, operasional teknik atau subyektif sama sekali dan selalu
menggambarkan target yang bergerak dalam pasar yang kompetitif (Wiyono,
1999).
Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa mutu
mengandung pengertian yang luas, sebagai contoh: Juran menyebutkan bahwa
mutu produk adalah kecocokan penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan
dan kepuasan pelanggan; Crosby mendefinisikan mutu adalah conformance to
requirement, yaitu sesuai dengan yang disyaratkan atau distandarkan; Deming
mendefinisikan mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian dengan kebutuhan pasar;
Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan sepenuhnya;
Garvin dan Davis menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang
berhubungan dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan tugas, serta
lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan pelanggan atau konsumen.
Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu
memiliki dimensi yang luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu
menggambarkan sesuatu yang penting untuk diwujudkan oleh organisasi sebagai
bukti kemampuan organisasi memberikan pelayanan yang lebih baik kepada
masyarakat.
Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat
diukur. Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu
pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, outcomes.
Selanjutnya indikator dispesifikasikan dalam berbagai kriteria.
Penetapan indikator mutu adalah mutlak diperlukan agar organisasi dapat
mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan dalam berbagai dimensi serta
selanjutnya dapat mengambil tindak lanjut atas hasil evaluasi yang diperoleh
1
sebagai dasar melakukan upaya-upaya untuk meningkatkan hasil kearah yang
lebih baik.
Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur
dengan memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan
standar yang diasumsikan relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur,
proses, dan outcome dari organisasi pelayanan kesehatan tersebut.
Indikator mutu rumah sakit akan mencerminkan mutu pelayanan dari
rumah sakit tersebut. Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai
alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung
pengambilan ketetapan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang
akan datang.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan kamus indikator mutu Rumah Sakit Balung
Jember adalah untuk memberikan pedoman dalam upaya pengelolaan
mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Balung Jember.
2. Tujuan Khusus
a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan
b. Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan
terarah
c. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indikator
mutu yang dimaksud
C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup kamus indikator ini meliputi jenis dan macam indikator
mutu yang telah ditetapkan melalui keputusan Direktur Rumah Sakit baik pada
area manajemen, area klinis maupun sasaran keselamatan pasien dengan Qey
Performa Indicator (QPI) untuk masing-masing indicator yang dipilih.
BAB II
DEFINISI OPERASIONAL
A. Kamus indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indikator
mutu pelayanan yang telah ditetapkan beserta Key Performa Indicator nya
baik pada area manajerial, area klinis maupun sasaran keselamatan pasien.
2
B. Numerator (pembilang) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator
kinerja.
C. Denominator (penyebut) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator
kinerja.
D. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap
jenis dan mutu pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat
dari :
1. Kelayakan
2. Ketersediaan : tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai
kebutuhan.
3. Kesinambungan (Continuity ) : tingkat perawatan dan pelayanan
dikoordinasi antar disiplin ilmu, antar organisasi sepanjang waktu.
4. Ketepatan waktu (timelines): tingkat perawatan dan pelayanan yang
diberikan sesuai waktu yang diperlukan.
5. Keselamatan : tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi
dan risiko di lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, residen,
termasuk petugas kesehatan.
6. Kehormatan dan harga diri: tingkat perawatan dan pelayanan diberikan
dengan mengahargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana
individu dilibatkan dalam ketetapan perawatan dan pelayanan mereka.
7. Manfaat: perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat.
8. Efektivitas : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai
pengetahuan untuk mencapai outcome yang diinginkan.
9. Efisiensi : hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan
sumberdaya yang digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan.
10. Efficacy : tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau
outcome yang diinginkan.
E. Metodologi pengumpulan data:
1. Retrospektif : data diambil dari kegiatan yang telah lalu
2. Concurrent : data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/ akan
dilakukan.
F. Sampel : merupakan jumlah pasien/ individu dari populasi yang akan
dimasukkan dalam analisa.
G. Kriteria :
1. Inklusi : jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria yang
telah ditentukan untuk dianalisa.
2. Eksklusi : jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisa.
H. Tipe Indikator: indikator yang diukur dapat diambil dari
3
1. Struktur : mengukur sarana prasarana/ sumber daya
2. Proses : mengukur proses/ kegiatan
3. Outcome : mengukur hasil dari suatu proses/ kegiatan
I. Sumber data : asal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder), atau
sumber bahan nyata/ keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang
berhubungan langsung dengan persoalan.
J. Pengumpul data: orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan
data di setiap satuan kerja.
K. Periode waktu pelaporan: waktu pelaporan, harian, bulanan, triwulanan,
semester atau tahunan.
L. Tempat pengumpulan data: tempat/ satuan kerja yang mengumpulkan data
indikator kinerja mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja,
sesuai dengan tugas pokok dan fungsi yang telah ditetapkan.
M. Target (dalam %) : sasaran (batas ketentuan) yang telah ditetapkan untuk
dicapai yang merupakan hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan
yang lebih spesifik dan terukur.
BAB III
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT BALUNG JEMBER
Indikator Mutu Rumah Sakit Balung Jember terdiri atas 4 Indikator Mutu yaitu:
A. Indikator Mutu Klinis
1. Assesment pasien
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
6. Kesalahan pengobatan dan KNC
7. Anesthesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan
4
B. Indikator Mutu Manajemen
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
2. Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang –undangan
3. Manajemen resiko
4. Manajemen penggunaan sumber daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. Harapan dan kepuasan staf
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
8. Manajemen keuangan
9. Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
C. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

1. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
5. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6. Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
D. Indikator International Library of Measure

1. Pasien stroke mendapatkan edukasi mengenai stroke selama rawat inap
2. Pasien yang mendapatkan luka akibat tekanan/ dekubitus (derajat II)
selama masa rawat inap
3. Jumlah pasien jatuh dengan atau tanpa cidera dalam 1 bulan
4. Ibu melahirkan secara normal/ sectio cesarean (elektif) dengan usia
kehamilan ≥ 37 minggu dan < 39 minggu
5. ASI Eksklusif bayi baru lahir selama rawat inap
5
BAB IV
QEY PERFORMA INDIKATOR (QPI)
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

1. Judul Indikator Klinik
10 indikator mutu yang di tetapkan pada area klinik seperti tertera pada tabel
berikut:
Penanggung Jawab
No Indikator Judul Indikator
(PJ)
1 Asesmen pasien Kelengkapan asesmen awal Kepala unit rawat
medis dalam 24 jam inap
2 Pelayanan Angka ketepatan waktu Kepala unit
laboratorium penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium Patologi
Kliniknon cito dan non
emergensi
3 Pelayanan Meminimalkan jumlah Kepala unit radiologi
radiologi kerusakan dan pengulangan
foto rontgen (reject)
4 Prosedur bedah Angka masa tunggu operasi Kepala unit kamar
bedah elektif < 2 hari bedah
5 Penggunaan Penggunaan obat antibiotik Kepala unit farmasi
antibiotik dan sesuai dengan panduan praktek
obat lainnya klinik
6 Kesalahan Tidak adanya kesalahan Kepala unit gizi
pengobatan dan pemberian diet
KNC
7 Anesthesi dan Kelengkapan asesmen pra Kepala unit kamar
penggunaan anesthesi operasi
sedasi
8 Penggunaan Angka reaksi pemberian Kepala unit
darah dan tranfusi darah laboratorium
produk darah
6
9 Ketersediaan isiAngka ketidak lengkapan Kepala unit rekam
dan penggunaan pengisian catatan medis (DPJP, medis
catatan rekam Informed consent, resume
medik medis, ringkasan keluar masuk)
dalam 24 jam setelah pelayanan
10 Pencegahan, - Angka kejadian infeksi Tim PPI
pengendalian, jarum infus/flebitis
pengawasan - Angka kejadian infeksi
serta laporan saluran kemih
infeksi - Angka kejadian luka
operasi
2. Profil Indikator area klinis (IAK)

a) IAK 1: Assesmen awal medis Pasien
Nama Indikator Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien
rawat inap
Program Mutu
Dimensi Ketepatan waktu, kesinambungan, dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan assesmen
medis dalam 24 jam
Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS
Definisi Operasional Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah penilaian yang
dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga
ruangan untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan
tepat bagi pasien.Kriteria Asesmen awal medis lengkap :
1. Identitas pasien
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan fisik/ penunjang
4. Diagnosis
5. Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan
6. Tanggal/ jam
7. Tanda tangan dokter dan nama

Kriteria
a. Inklusi Seluruh lembar asesmen awal medis
b. Eksklusi -
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Jenis indikator Persentase
Numerator Jumlah lembar asesmen awal medis yang terisi lengkap dalam 24 jam
Denominator Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya
Cara pengukuran Jumlah lembar asesmen awal medis
yang terisi lengkap jam 24 jam x 100%
Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya
Standar 100%
Sumber data Rekam Medik
7
Target sampel dan ukuran □ ≥ 640, jumlah sampel 128
sampel (n): □ 320-639, jumlah sampel 20% dari total populasi
□ 64-319, jumlah sampel 64
□ < 64, jumlah sampel 100% populasi
Tempat pengambilan data Ruang Rawat Inap
Metodologi pengambilan Retrospectif

data
Pengumpul data Rawat inap, ICU, UGD, dan kamar bersalin
Frekuensi penilaian data 1 bulan
Periode waktu pelaporan 3 bulan
Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung
rencana analisis jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap kepatuhan
dokter dalam mengisi lembar asesmen awal medis. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
kenaikan atau penurunan angka capaian
Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi
hasil-hasil data akan Rawat Inap
disebarluas-kan pada staf
Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Inap
b) IAK 2: Pelayanan Laboratorium
Nama Indikator Angka ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Patologi
Kliniknon cito dan non emergensi
Program Mutu
Dimensi Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Tenggang waktu mulai sampel diterima petugas laboratorium sampai dengan
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium dengan waktu maksimal 1 jam
berdasarkan hasil yang ditampilkan di SIMRS
Kriteria
a. Inklusi Seluruh pemeriksaan laboratorium non cito dan non emergensi
b. Eksklusi Sampel lisis (rusak), biakan kuman
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium yang selesai dalam waktu 4 jam
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium non cito dan non emergensi
Cara pengukuran Jumlahpemeriksaan laboratorium yang selesai
dalam waktu 1 jam x 100%
Jumlahseluruh pemeriksaan laboratorium
non cito dan non emergensi
Standar 100%
Sumber data Rekam medis
8
Target sampel dan □ ≥ 640, jumlah sampel 128
ukuran sampel (n): □ 320-639, jumlah sampel 20% dari total populasi
Tempat pengambilan Ruang Rawat Inap
data
Metodologi Retrospectif
pengambilan data
Pengumpul data Staf Laboratorium Patologi Klinik
Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung jawab
mengenai rencana pelayanan akan melakukan analisis data terhadap ketepatan waktu
analisis penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik non cito dan non
emergensi. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi
bagaimana hasil-hasil Laboratorium Patologi Klinik
data akan disebarluaskan
pada staf
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
c) IAK 3: Pelayanan Radiologi
Nama Indikator Meminimalkan jumlah kerusakan dan pengulangan foto rontgen (reject)
Program Mutu
Dimensi Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Operasional Kegagalan / pengulangan pelayanan
Kriteria
a. Inklusi Seluruh pemeriksaan radiologi
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dan foto ulang yang
dilakukan dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Cara pengukuran Jumlah foto yang tidak dapat dibaca dan foto ulang x 100%
Jumlahseluruh permintaan pemeriksaan foto
Target pengukuran 100%
Sumber data Catatan data
9
Tempat pengambilan data Instalasi Gawat Darurat
Metodologi pengambilan Concurent

data
Pengumpul data Staf IGD
rencana analisis jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap pemeriksaan
foto rongten. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
hasil-hasil data akan Radiologi
disebarluaskan pada staf
Penanggung jawab Radiologi
d) IAK 4: Prosedur Bedah
Nama Indikator Waktu tunggu operasi elektif

Program Mutu
Dimensi Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketepatan waktu penanganan pelayanan
bedah elektif/bedah yang sudah direncanakan
Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah waktu mulai dokter untuk
memutuskan operai yang terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan
Kriteria
a. Inklusi Seluruh pasien yang menjalani tindakan operasi
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh
pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang menjalani operasi dalam satu bulan
Cara pengukuran Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh
pasien yang dioperasi x 100%
Jumlah seluruh pasien yang akan menjalani
tindakan operasi
Sumber data Buku penjadwalan operasi
10
Tempat pengambilan data Unit kamar operasi

data
Pengumpul data Staf unit kamar operasi
rencana analisis jawab pelayanan akan melakukan analisis data waktu tunggu operasi
elektif pada pasien di kamar operasi. Untuk bulan berikutnya analisa
akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan
angka capaian
Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Bedah
hasil-hasil data akan Sentral
Penanggung jawab Kepala unit kamar operasi
e) IAK 5: Penggunaan Antibiotik dan Obat Lainnya
Nama Indikator Penggunaan obat lainnya sesuai dengan pedoman praktek klinis
Program Mutu
Dimensi Keamanan dan efisiensi
Tujuan Tercapainya efesiensi dan penggunaan antibiotik secara rasional
Definisi Operasional Kegiatan penggunaan obat di unit pelayanan sesuai dengan pedoman
praktek klinik yang disesuaikan dengan clinical pathway
Kriteria
a. Inklusi Seluruh tindakan penggunaan antibiotik dan obat lainnya
b. Eksklusi
Tipe Indikator Proses
Numerator Jumlah obat yang digunakan pasien sesuai dengan pedoman praktek
klinik yang disesuaikan dengan clinical pathway
Denominator Jumlah semua obat yang digunakan pasien
Cara pengukuran Jumlah obat yang digunakan pasien sesuai dengan pedoman praktek
klinik yang disesuaikan dengan clinical pathway x100%
Jumlah semua obat yang digunakan pasien
Sumber data Rekam Medik dan resep
11
Tempat pengambilan data Unit farmasi

data
Pengumpul data Unit farmasi dan TFT
rencana analisis jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap penggunaan
obat di unit pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinik yang
disesuaikan dengan clinical pathway. Untuk bulan berikutnya analisa
angka capaian
Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit farmasi
hasil-hasil data akan
Penanggung jawab Kepala unit farmasi
f) IAK 6: Kesalahan Medikasi Dan Kejadian Nyaris Cedera
Nama Indikator Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Program Mutu
Dimensi Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya tidak adanya kesalahan dan efiesiensi pelayanan unit gizi
Definisi Operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan
jenis diet/makanan yang sudah dipesankan sesuai kebutuhan pasien
Kriteria
a. Inklusi Seluruh pemberian diet
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah pemberian makan/diet yang salah ke pasien
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan terapi injeksi
antibiotik
Cara pengukuran Jumlah pemberian makan/diet yang salah ke pasien x100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan
terapi injeksi antibiotik
12
Tempat pengambilan data Ruang Rawat Inap

data
Pengumpul data Staf Ruang Rawat Inap
rencana analisis jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap ketepatan waktu
pemberian injeksi antibiotik di ruang rawat inap. Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian
Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Ruang Rawat
hasil-hasil data akan Inap
Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Inap
g) IAK 7: Penggunaan Anestesi dan Sedasi
Nama Indikator Kelengkapan asesmen pre anesthesia

Program Mutu
Dimensi Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisplinan dokter anestesi dalam
melakukan pengkajian/asesmen sebelum melakukan tindakan anesthesia
pada pasien yang akan dilakukan operasi/tindakan lainnya yang
memerlukan pembiusan di Rumah Sakit
Definisi Operasional Asesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan
untuk mengumpulkan informasi dari dat keadaan fisik, psikologis, sosial
dan riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi dan data,
termasuk hasil laboratorium dan “imajing diagnostic” (radiologi) untuk
mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan pelayanan anasthesia
pasien yang dilakukan pada pasien yang akan dilakukan operasi/tindakan
lainnya yang memerlukan pembiusan di Rumah Sakit
Kriteria
a. Inklusi Seluruh tindakan operasi dengan general anestesi
b. Eksklusi Anestesi local, regionaldan pasien yang memerlukan perawatan lanjutan
ke Instalasi Rawat Intensif
Numerator Jumlah pasien yang akan dilakukan anesthesia-jumlah asesmen pre
13
anesthesia yang tidak lengkap sebelum tindakan dilakukan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan anesthesia
Cara pengukuran Jumlah pasien yang akan dilakukan anesthesia-jumlah asesmen pre
anesthesia yang tidak lengkap sebelum tindakan dilakukan x100%
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan anesthesia
Standar 100%
Tempat pengambilan data Unit kamar operasi

data
Pengumpul data Staf Unit kamar operasi
rencana analisis jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap pasien yang
akan dilakukan anesthesia-jumlah asesmen pre anesthesia yang tidak
lengkap sebelum tindakan dilakukan. Untuk bulan berikutnya analisa
angka capaian
Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Unit kamar
hasil-hasil data akan operasi
Penanggung jawab Kepala Unit kamar operasi
h) IAK 8: Penggunaan Darah Dan Produk Darah
Nama Indikator Angka reaksi tranfusi darah

Program Mutu
Dimensi Klinis dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan petugas kesehatan dalam memantau reaksi
yang timbul saat dan sesudah pasien menerima tranfusi darah
Definisi Operasional Tranfusi darah adalah proses memasukkan adarah/produk darah melalui
intravena/infus. Reaksi/gejala yang biasanya muncul akibat tranfusi
seperti panas, gatal, urtikaria, hypotensi/hypertensi, menggigil, dan
lainnya.
Kriteria
a. Inklusi Seluruh permintaan darah yang sudah dilakukan crossmatch
b. Eksklusi -
14
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi darah dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi darah dalam satu
bulan
Cara pengukuran Jumlah kejadian reaksi tranfusi darah dalam satu bulan x100%
Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi
darah dalam satu bulan
Standar ≤ 0,01%
Tempat pengambilan data Kamar operasi, rawat inap, R. ICU, dan kamar bersalin

data
Pengumpul data Kamar operasi, rawat inap, R. ICU, dan kamar bersalin
rencana analisis jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap efektifitas
penggunaan darah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi dan
hasil-hasil data akan Ruang Rawat Inap
Penanggung jawab Kepala Ruang laboratorium
i) IAK 9: Ketersediaan, Isi, Dan Penggunaan Rekam Medis Pasien
Nama Indikator Tingkat kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat inap
Program Mutu
Dimensi Kesinambungan, pendidikan, penelitian, dan perlindungan hukum
Tujuan Terlengkapinya pengisian rekam medis pasien rawat inap
Definisi Operasional Presentase rekam medis pasien rawat inap yang keluar rumah sakit yang
telah diisi secara lengkap.
Rekam medis disebut lengkap apabila rekam medis tersebut telah terisi
seluruh informasi tentang pasien termasuk resume medis, keperawatan,
15
dan seluruh hasil pemeriksaan penunjang serta telah diparaf/di tanda
tangani oleh dokter yang bertanggung jawab
Waktu maksimal masuk ke bagian rekam medic adalah 2 x 24 jam

Kriteria
a. Inklusi Seluruh rekam medik pada pasien yang telah pulang
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah rekam medic pasien keluar masuk Rumah Sakit yang tidak
lengkap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh rekam medik pasien yang keluar rumah sakit dalam satu
bulan
Cara pengukuran Jumlah rekam medic pasien keluar masuk
Rumah Sakit yang tidak lengkap dalam 1 bulan x100%
Jumlah seluruh rekam medik pasien yang
keluar rumah sakit dalam satu bulan
Tempat pengambilan data Intalasi Rekam Medik
Metodologi pengambilan Retrospective

data
Pengumpul data Staf Intalasi Rekam Medik
rencana analisis jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap tingkat
kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat inap. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
hasil-hasil data akan Rekam Medik
disebarluas-kan pada staf
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
j) IAK 10: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans, dan Pelaporan

1) Angka kejadian infeksi karena jarum infus
Nama Indikator Angka kejadian infeksi karena jarum infuse/Angka Infekssi Aliran Darah
Primer (IADP)
16
Program Mutu
Dimensi Keselamatan
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi karena
pemasangan jarum infus dan catheter vena sentral (CVP) di RS
Definisi Operasional Kegiatan pengamatan faktor resko infeksi nosokomial, pengumpulan
data (cek list) pada pasien yang dilakukan pemasangan jarum infus dan
pemasangan catheter vena sentral (CVP) di Unit pelayanan RS
Kriteria
a. Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan pemasangan jarum infus dan pemasangan
catheter vena sentral (CVP) di Unit pelayanan RS
b. Eksklusi -
Tipe Indikator Outcome
Numerator Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi akibat pemasangan
jarum infuse dan pemasangan catheter vena sentral (CVP)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan pemasangan jarum infuse dan
pemasangan catheter vena sentral (CVP)
Cara pengukuran Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi
akibat pemasangan jarum infuse dan pemasangan
catheter vena sentral (CVP) x100%
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan pemasangan jarum infuse dan
pemasangan catheter vena sentral (CVP)
Standar ≤ 1,5%
Tempat pengambilan data Ruang Rawat Jalan dan Rawat Inap

data
Pengumpul data Staf rawat inap
Frekuensi penilaian data Setiap hari
rencana analisis jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap kejadian infeksi
dengan tanda-tanda infeksi akibat pemasangan jarum infuse dan
pemasangan catheter vena sentral (CVP). Untuk bulan berikutnya analisa
angka capaian
Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman ruang rawat
hasil-hasil data akan inap
Penanggung jawab Ruang rawat inap
17
2) Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih
Nama Indikator Angka kejadian infeksi Saluran Kemih

Program Mutu
Dimensi Keselamatan
Tujuan Tersedianya data, pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi karena
pemasangan urine catheter di RS
data (cek list) pada pasien yang dilakukan pemasangan urine catheter
yang mengakibatkan infeksi saluran kemih dalam waktu 7 x 24 jam atau
lebih di unit pelayanan di RS
Kriteria
a. Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan pemasangan urine catheter di unit
pelayanan RS
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi akibat pemasangan
urine catheter yang mengakibatkan infeksi saluran kemih dalam waktu 7
x 24 jam atau lebih
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan pemasangan pemasangan urine
catheter
Cara pengukuran Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi
akibat pemasangan urine catheter yang mengakibatkan
infeksi saluran kemih dalam waktu 7 x 24 jam
atau lebih x100%
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan pemasangan pemasangan urine
catheter
Standar 0%

data
Pengumpul data Staf rawat inap
dengan tanda-tanda infeksi akibat pemasangan urine catheter yang
18
mengakibatkan infeksi saluran kemih dalam waktu 7 x 24 jam atau lebih.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
Penanggung jawab Ruang rawat inap
3) Angka Infeksi Luka Operasi
Nama Indikator Angka kejadian infeksi karena luka operasi

Program Mutu
Dimensi Keselamatan
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi karena luka
operasi
data (cek list) pada pasien yang dilakukan tindakan operasi yang
mengakibatkan luka pada kulit pasien di Unit pelayanan RS
Kriteria
a. Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi yang mengakibatkan
luka pada kulit pasien di Unit pelayanan RS
b. Eksklusi -
Numerator Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi akibat tindakan
operasi yang mengakibatkan luka pada kulit pasien di Unit pelayanan RS
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi yang
menyebabkan luka pada pasien
Cara pengukuran Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi akibat tindakan
operasi yang mengakibatkan luka pada kulit pasien di Unit pelayanan RS
x100%
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi yang
menyebabkan luka pada pasien
Standar ≤ 0,2%

data
19
Pengumpul data Register tindakan Kamar operasi dan Rekam Medik
dengan tanda-tanda infeksi akibat tindakan operasi yang mengakibatkan
luka pada kulit pasien di Unit pelayanan RS. Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
Penanggung jawab Kamar Operasi dan rawat inap
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

1. Judul Indikator Area Manajerial
9 (sembilan) indikator mutu manajerial yang ditetapkan seperti pada tabel
berikut:
Penanggung Jawab
No Indikator Judul Indikator
(PJ)
1 Pengadaan rutin alat Resep terlayani Kepala unit farmasi
medis dan obat
2 Pengadaan rutin peralatan Ketepatan waktu Bagian keuangan
kesehatan dan obat pelaporan dan dan perpajakan
kepatuhan terhadap
regulasi perpajakan
dan kebijakan
perusahaan
3 Manajemen risiko Menghidupkan genset Bagian umum
saat listrik PLN mati
mendadak
4 Manajemen penggunaan Kelengkapan laporan Direktur
sumber daya manusia akuntabilitas kinerja
5 Harapan dan kepuasan Survei kepuasan Kepala unit bagian
pasien dan keluarga pasien pemasaran
pasien
6 Harapan dan kepuasan Angka kepuasan Bagian umum
20
staf karyawan
7 Demografi dan diagnosis Pembuatan 10 laporan Kepala unit rekam
klinis pasien penyakit terbesar medis
8 Manajemen keuangan Ketepatan waktu Bagian keuangan
pelaporan keuangan dan perpajakan
9 Pencegahan dan Ketaatan penggunaan Tim PPI
pengendalian dari alat pelindung diri
kejadian yang dapat petugas
menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf
2. Profil Indikator Area Manajemen (IAM)

a) IAM 1: Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat
Judul Resep terlayani
Aspek Mutu Efektivitas dan Efisiensi
Tujuan Tercipta efektivitas dan efisiensi pelayanan farmasi
Dasar Standar akreditasi
pemikiran
Definisi Kegiatan melayani dan menyediakan obat untuk resep yang
Operasional masuk ke farmasi
Kriteria
a. Inklusi Semua resep permintaan obat
b. Eksklusi -
Tipe Indikator Struktur
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah resep/ permintaan obat yang bisa dilayani di farmasi
Denominator Jumlah semua resep/ permintaan obat yang masuk ke unit
farmasi
Cara Jumlah resep/ permintaan obat yang bisa
dilayani di farmasi x100%
pengukuran
Jumlah semua resep/ permintaan obat yang masuk ke unit
farmasi
Standar 95%
Sumber data Data pembelian obat luar gudang dan data obat yang tidak
terlayani
Target sampel □ ≥ 640, jumlah sampel 128
21
dan ukuran □ 320-639, jumlah sampel 20% dari total populasi
sampel (n): □ 64-319, jumlah sampel 64
Tempat Instalasi farmasi

pengambilan
data
Metodologi Concurent
pengambilan
data
Mohon Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC,
dijelaskan penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data
mengenai terhadap resep/ permintaan obat yang bisa dilayani di farmasi.
rencana Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
analisis kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
Mohon Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
dijelaskan Instalasi Farmasi
bagaimana
hasil-hasil data
akan
disebarluas-kan
pada staf
Unit Pelaksana Kepala unit farmasi
b) IAM 2: Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan

Judul Ketepatan waktu pelaporan perpajakan dan kepatuhan
terhadap regulasi perpajakan dan kebijakan perusahaan
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pelaporan dan kepatuhan
terhadap regulasi perpajakan dan kebijakan Rumah Sakit di
Rumah Sakit Balung
Definisi Ketepatan waktu dan kepatuhan pelaporan perpajakan sesuai
Operasional dengan “Peraturan Perpajakan” yang berlaku
Kriteria
a. Inklusi Semua laporan perpajakan di Rumah Sakit Balung
b. Eksklusi -
Frekuensi Tiap bulan dan tahun
Periode 1 tahun
Analisis
Numerator Jumlah laporan keuangan yang tepat dan patuh sesuai dengan
22
regulasi yang berlaku ke dirjen pajak
Denominator Jumlah total laporan keuangan yang disampaikan ke Dirjen
pajak
Cara Jumlah laporan keuangan yang tepat dan patuh
pengukuran sesuai dengan regulasi yang berlaku ke dirjen
pajak x100%
Jumlah total laporan keuangan yang disampaikan
ke Dirjen pajak
Target sampel 1 kasus dalam setahun
dan ukuran
sampel (n)
Tempat Bagian Akuntansi Keuangan dan Pajak
pengambilan
data
pengambilan
data
Standar 100% tepat
Sumber data Laporan AR (Account Representatif)
mengenai terhadap laporan keuangan yang tepat dan patuh
rencana sesuai dengan regulasi yang berlaku ke dirjen pajak.
analisis Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
dijelaskan Bagian Akuntansi Keuangan dan Pajak
bagaimana
hasil-hasil data
akan
disebarluas-kan
pada staf
Unit Pelaksana Bagian Akuntansi Keuangan dan Pajak
c) IAM 3: Manajemen Risiko
23
Judul Menghidupkan genset saat listrik PLN mati mendadak
Aspek Mutu Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan menghidupkan genset saat
listrik PLN mati mendadak
Definisi Lamanya petugas menghidupkan genset saat listrik PLN mati
Operasional mendadak maksimal 5 menit
Kriteria
a. Inklusi Semua faktor risiko yang teridentifikasi
b. Eksklusi -
Jenis indikator Rate Based
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah waktu yang diperlukan untuk menghidupkan genset
dalam 1 bulan (jumlah menghidupkan genset ≤ 5 menit/
bulan)
Denominator Banyaknya kejadian listrik PLN mati mendadak dalam 1
bulan
Cara -
pengukuran
Standar Maksimal 5 menit
Sumber data Buku laporan listrik PLN mati mendadak
Target sampel 1 kasus dalam sebulan
dan ukuran
sampel (n)
Tempat Bagian Rumah Tangga/ Teknisi
pengambilan
data
pengambilan
data
Mohon Setelah dilakukan identifikasi Jumlah waktu yang diperlukan
dijelaskan untuk menghidupkan genset dalam 1 bulan (jumlah
mengenai menghidupkan genset ≤ 5 menit/ bulan). Untuk bulan
rencana berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
Mohon Data berupa uraian naskah dari prioritas masalah yang
dijelaskan ditetapkan dan rekomendasi serta tindaklanjutnya yang akan
bagaimana disebarluaskan ke seluruh unit
24
hasil-hasil data
akan
disebarluaskan
pada staf
Unit Pelaksana Bagian Rumah Tangga/ Teknisi
d) IAM 4: manajemen penggunaan sumber daya manusia

Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Aspek Mutu Efektivitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam
menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan
Definisi Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah
Operasional sakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan atau
kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai
tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui
pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas
kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat
pencapaian indikator-indikator yang ada pada SPM, indikator-
indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh
pemerintah daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali.
Kriteria
a. Inklusi Jumlah BOR di ICU
b. Eksklusi -
Frekuensi 1 tahun
Periode 3 tahun
Analisis
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan
minimal 3 bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam
satu tahun
Cara Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap
pengukuran dan dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun x 100%
Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam
satu tahun
Standar 100%
25
Sumber data Bagian Tata Usaha
Target sampel -
dan ukuran
sampel (n)
Tempat ICU
pengambilan
data
pengambilan
data
mengenai terhadap Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan
rencana analisis dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
dijelaskan Instalasi Rawat Intensif dan ruang ICU
bagaimana
hasil-hasil data
akan
disebarluaskan
pada staf
Unit Pelaksana Direktur
e) IAM 5: Harapan, kepuasan pasien dan keluarga pasien
26
Judul Indeks kepuasan pasien dan keluarga pasien
Aspek Mutu Kepuasan pasien dan keluarga pasien
Tujuan Tergambarnya tingkat kepuasan pasien dan keluarga
pasien terhadap sistem yang berlaku di Rumah Sakit
Balung
Definisi Operasional Kepuasan pasien dan keluarga pasien adalah
pernyataan puas oleh pasien dan keluarga pasien
terhadap sistem yang berlaku di Rumah Sakit Balung
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien dan keluarganya yang mendapatkan
pelayanan di Rumah Sakit Balung
b. Eksklusi Pasien dan keluarganya yang tidak bersedia menjadi
responden
Jenis indikator Rate based
Frekuensi 1 tahun sekali
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian pasien dan keluarga
pasien yang mengatakan lebih baik saat disurvey
Denominator Jumlah total pasien dan keluarga pasien yang disurvey
Cara pengukuran Jumlah kumulatif hasil penilaian pasien
dan keluarga pasien yang mengatakan
lebih baik saat disurvey x 100%
Jumlah total pasien dan keluarga pasien
yang disurvey
Standar 70%
Sumber data Hasil survey kepuasan pasien dan keluarga pasien
Target sampel dan 150
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan Seluruh unit rawat inap dan rawat jalan
data
pengambilan data
Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC,
mengenai rencana penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis
analisis data terhadap Tingkat kepuasan pasien dan keluarga.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian
Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan
bagaimana hasil- pengumuman Instalasi
hasil data akan
disebarluas-kan pada
staf
Unit Pelaksana Bagian pemasaran
27
f) IAM 6: Harapan dan Kepuasan Staf
Judul Indeks Kepuasan Karyawan
Aspek Mutu Kepuasan karyawan
Tujuan Tergambarnya tingkat kepuasan karyawan terhadap sistem
yang berlaku di Rumah Sakit Balung
Definisi Kepuasan karyawan adalah pernyataan puas oleh karyawan
Operasional terhadap sistem yang berlaku di Rumah Sakit Balung
Kriteria
a. Inklusi Semua karyawan yang bekerja di Rumah Sakit Balung Jember
b. Eksklusi Karyawan yang tidak bersedia menjadi responden
Jenis indikator Prosentase
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian karyawan yang mengatakan
lebih baik (untuk karyawan lama) dan memberi nilai ≥ 7
(untuk karyawan baru) saat disurvey
Denominator Jumlah total karyawan yang disurvey
Cara Jumlah kumulatif hasil penilaian karyawan saat disurvey
pengukuran Jumlah total karyawan yang disurvey
Standar 70%
Sumber data Hasil survey kepuasan karyawan
sampel (n) □ 64-319, jumlah sampel 64
Tempat Komite Medik
pengambilan
data
pengambilan
data
mengenai terhadap Tingkat kepuasan karyawan. Untuk bulan berikutnya
rencana analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan
analisis atau penurunan angka capaian
dijelaskan Komite Medik
bagaimana
hasil-hasil data
akan
disebarluas-kan
pada staf
Unit Pelaksana Bagian Kepegawaian
28
g) IAM 7: Demografi pasien dan diagnosis klinis
Judul Pembuatan 10 laporan penyakit terbesar
Aspek Mutu Manfaat
Tujuan Untuk mengetahui penyakit terbesar yang dirawat di rumah
sakit
Definisi Laporan jumlah 10 besar penyakit terbanyak yang dirawat di
Operasional rumah sakit baik rawat inap maupun rawat jalan berdasarkan
ICD X
Kriteria
a. Inklusi Laporan 10 besar penyakit
b. Eksklusi -
Jenis indikator Data demografi
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah 10 besar penyakit berdasarkan kode ICD X
Denominator -
Cara -
pengukuran
Standar -
Target sampel -
dan ukuran
sampel (n)
Tempat Instalasi Rekam Medik
pengambilan
data
pengambilan
data
mengenai terhadap laporan 10 besar penyakit. Untuk bulan berikutnya
analisis atau penurunan
dijelaskan Instalasi Rekam Medik
29
bagaimana
hasil-hasil data
akan
disebarluaskan
pada staf
Unit Pelaksana Unit Rekam Medik
h) IAM 8: Manajemen Keuangan

Judul Ketepatan waktu pelaporan keuangan
Tujuan Tergambarnya tingkat disiplin pengelolaan keuangan Rumah
Sakit
Definisi Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas.
Laporan keuangan sudah ditandatangani oleh direksi tanggal
Operasional
20 setiap bulan berikutnya.
Kriteria
a. Inklusi Laporan keuangan yang diselesaikan dan sudah
ditandatangani direksi
b. Eksklusi -
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Laporan keuangan yang diselesaikan dan sudah
ditandatangani direksi sebelum tanggal 20 setiap bulan
berikutnya bernilai 100%, yang lebih dari tanggal 20 bernilai
0%
Denominator -
Cara -
pengukuran
Standar 100%
Sumber data Tanggal selesai laporan keuangan
Target sampel -
dan ukuran
sampel (n)
Tempat Bidang Keuangan
pengambilan
data
30
pengambilan
data
mengenai terhadap laporan keuangan yang diselesaikan dan sudah
rencana ditandatangani direksi. Untuk bulan berikutnya analisa akan
analisis dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
dijelaskan Bidang keuangan
bagaimana
hasil-hasil data
akan
disebarluaskan
pada staf
Unit Pelaksana Bagian keuangan
i) IAM 9: Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan
staf.
Judul Ketaatan penggunaan Alat Pelindung Diri petugas
Aspek Mutu Efektivitas, efisiensi dan keselamatan karyawan
Tujuan Tergambar ketaatan petugas dalam menggunakan alat
pelindung diri dalam melakukan kegiatan/pelayanan sesuai
dengan standar APD yang sudah dipersyaratkan
Definisi Alat Pelindung Diri (APD) adalah alat-alat yang harus
Operasional digunakan dalam bekerja untuk melindungi petugas dari
risiko-risiko kerja
Kriteria
a. Inklusi APD
b. Eksklusi -
Frekuensi 1 bulan pengumpulan data periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah petugas di unit pelayanan dikurangi petugas yang
tidak menggunakan APD sesuai standar saat bekerja
Denominator Total jumlah petugas di unit pelayanan
Cara Jumlah petugas di unit pelayanan dikurangi
pengukuran petugas yang tidak menggunakan APD sesuai
standar saat bekerja x 100%
31
Total jumlah petugas di unit pelayanan
Standar 100%
Sumber data Hasil survey
Target sampel -
dan ukuran
sampel (n)
Tempat Unit rawat inap dan rawat jalan
pengambilan
data
pengambilan
data
mengenai terhadap petugas yang menggunakan APD. Untuk bulan
rencana berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
dijelaskan Instalasi
bagaimana
hasil-hasil data
akan
disebarluaskan
pada staf
Unit Pelaksana Tim PPI
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)

1. Judul Indikator Area 6 (enam) Sasaran Keselamatan Pasien
6 (enam) indikator mutu sasaran keselamatan pasien yang akan ditetapkan
seperti tertera pada tabel berikut:
No Indikator Judul Indikator Penanggung Jawab
(PJ)
1 Ketepatan identifikasi Angka kepatuhan Kepala unit rawat inap
pasien dengan benar pemasangan gelang
identitas pasien
2 Komunikasi yang Komunikasi lisan Kepala unit ruang
efektif dengan SBAR rawat inap
3 Meningkatkan Kepatuhan labeling Kepala unit Farmasi
keamanan obat-obatan obat High Alert
32
yang harus diwaspadai (LASA)
4 Memastikan lokasi Pelaksanaan pengisian Kepala unit kamar
pembedahan yang surgical safety bedah
benar, prosedur yang checklist (sign in, time
benar, pembedahan out, dan sign out) pada
pada pasien yang pasien operasi
benar
5 Mengurangi risiko Persentase keaatan Tim PPI
infeksi akibat petugas mencuci
perawatan kesehatan tangan pada enam
langkah five moment
cuci tangan
6 Mengurangi risiko Ketepatan asesmen Kepala unit ruang
cedera pasien akibat pasien risiko jatuh rawat inap
jatuh
2. Profil Indikator 6 (enam) sasaran keselamatan pasien (ISKP)

a) ISKP 1: mengidentifikasi pasien dengan benar
Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas
Ruang Lingkup Mengidentifikasi pasien dengan benar
Aspek Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan SPO
pemasangan gelang identitas
Definisi Gelang identitas adalah gelang yang dipasang oleh perawat
Operasional kepada pasien rawat inap yang berisi nama dan alamat pasien
Kriteria
a. Inklusi Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas
b. Eksklusi -
Tipe Indikator Proses dan outcome
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas
Denominator Jumlah seluruh pasien baru rawat inap
Cara Jumlah pasien baru yang terpasang
pengukuran gelang identitas x 100%
Jumlah seluruh pasien baru rawat inap
Standar Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Sumber data 100%
33
Tempat Unit rawat inap dan rawat jalan
pengambilan
data
pengambilan
data
mengenai terhadap pasien baru yang terpasang
rencana gelang identitas di Ruang Rawat Inap. Untuk bulan berikutnya
analisis analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian
bagaimana
hasil-hasil data
akan
disebarluaskan
pada staf
Unit Pelaksana Rawat inap
b) ISKP 2: Meningkatkan komunikasi yang efektif

Judul Kepatuhan petugas untuk melaksanakan komunikasi
efektif dalam melaporkan dan menerima perintah verbal
melalui telepon
Aspek Mutu Keselamatan
Tujuan Petugas dapat menjalankan komunikasi efektif (verbal
order) melalui telepon untuk mencegah terjadinya
insiden keselamatan pasien di rumah sakit
Definisi Operasional Melakukan verifikasi terhadap akurasi dari instruksi
verbal dengan cara catat, baca kembali, dan konfirmasi
ulang dengan teknik SBAR dan TbaK.
A. SBAR
Dilakukan pada saat:
1. Serah terima pasien
2. Saat petugas melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP
Selanjutnya petugas melaksanakan:
1. Pencatatan instruksi di formulir terintegrasi
2. Petugas menerima perintah memberi paraf dan
34
nama terang
B. TbaK
Dilakukan saat:
1. Petugas menerima instruksi verbal per-
telepon/lisan dari DPJP
2. Petugas menerima laporan hasil tes
kritis/pemeriksaan cito
1. DPJP memberi konfirmasi dengan paraf saat
visit keesokan harinya
Kriteria
a. Inklusi Semua proses komunikasi yang dilakukan oleh petugas
saat melaporkan dan menerima perintah verbal melalui
telepon
b. Eksklusi Proses komunikasi verbal melalui telepon hanya proses
menerima perintah saja
Tipe Indikator Proses dan outcome
Frekuensi 1 bulan pengumpulan data
Periode Analisis 3 bulan analisis data
Numerator Jumlah komunikasi SBAR dan TbaK yang lengkap
Denominator Jumlah seluruh komunikasi SBAR dan TbaK yang
dilaksanakan
Cara pengukuran Jumlah komunikasi SBAR dan TBAK
yang lengkap x 100%
Jumlah seluruh komunikasi SBAR dan
TBAK yang dilaksanakan
Standar 80%
ukuran sampel (n) □ 320-639, jumlah sampel 20% dari total populasi
Tempat pengambilan Unit rawat inap
data
pengambilan data
analisis data terhadap kepatuhan petugas untuk melaksanakan
komunikasi efektif dalam melaporkan dan menerima
perintah verbal melalui telepon. Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
35
bagaimana hasil- Instalasi
hasil data akan
disebarluas-kan pada
staf
Unit Pelaksana Unit Rawat Inap
c) ISKP 3: Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Judul Pemasangan stiker obat High Alert dan LASA
Tujuan Meningkatkan keawaspadaan petugas terhadap efek samping
obat dan kesalahan pemberian obat
Definisi Pemasangan stiker pada semua obat yang terdaftar sebagai
Operasional obat high alert dan LASA
Kriteria
c. Inklusi Seluruh daftar obatHigh Alert dan LASA
d. Eksklusi -
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah obat yang terpasang stiker
Denominator Jumlah seluruh obat yang terdaftar dalam obat hihg alert dan
LASA
Cara Jumlah obat yang terpasang stikerx 100%
pengukuran Jumlah seluruh obat yang terdaftar
dalam obat high alert dan LASA
Standar 100%
Sumber data Catatan data
Tempat Instalasi Farmasi
pengambilan
data
pengambilan
data
mengenai terhadap pemasangan stiker obat high alert dan LASA. Untuk
rencana bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
36
dijelaskan Instalasi Farmasi
bagaimana
hasil-hasil data
akan
disebarluas-kan
pada staf
Unit Pelaksana Instalasi Farmasi
d) ISKP 4: Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang

benar, pembedahan pasien yang benar
Judul Kelengkapan pengisian checklist sign in, time out, dan
sign out pada pasien operasi
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap
keselamatan pada pasien operasi
Definisi Operasional Check list keselamatan pasien operasi terdiri dari:
1. Pelaksanaan sign in dilakukan sebelum tindakan
induksi
a. Di ruang persiapan dipimpin oleh ketua tim
identifikasi
b. Di kamar operasi dipimpin oleh dokter
anestesia dan perawat tim dinyatakan siap
2. Pelaksanaan Time Out
Dilakukan sebelum incisi area operasi, dipimpin
oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi,
dihadiri oleh tim bedah
3. Pelaksanaan Sign Out
Dilakukan sebelum dilakukan tindakan penutupan
luka operasi, dipimpin oleh dokter operator,
dihadiri oleh tim bedah.
Komponen yang harus dilengkapi pada check list
tersebut adalah ;
1. Kolom identitas (nama, umur, no. RM dan jenis
kelamin)
2. Waktu pelaksanaan tindakan sign in, time out dan
sign out (tanggal, jam awal dan jam akhir)
3. Check list masing-masing tindakan sign in, time
37
out, dan sign out
4. Nama dan tanda tangan petugas di setiap tindakan
sign in, time out, dan sign out
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila

salah satu/ lebih komponen yang tidak terisi maka
dinyatakan tidak lengkap
Kriteria
a. Inklusi checklist keselamatan pasien operasi yang dinyatakan
lengkap
b. Eksklusi -
Frekuensi 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah checklist keselamatan pasien operasi yang
dinyatakan lengkap
Denominator Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan
Cara pengukuran Jumlah checklist keselamatan pasien operasi
yang dinyatakan lengkap x
100%
Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan
Standar 100%
Tempat pengambilan Instalasi Bedah Sentral
data
pengambilan data
analisis data terhadap ketaatan melaksanakan checklist
keselamatan pasien operasi. Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
bagaimana hasil-hasil pengumuman Instalasi Bedah Sentral
data akan disebarluas-
kan pada staf
Unit Pelaksana Kamar bedah
38
e) ISKP 5: Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Judul Presentase ketaatan petugas mencuci tangan pada enam
langkah five moment
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien khususnya dari infeksi nosokomial
Definisi Kepatuhan kebersihan tangan adalah ketaatan petugas dalam
Operasional melakukan prosedur kebersihan tangan dengan menggunakan
metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang
dimaksud adalah:
1) Sebelum kontak dengan pasien
2) Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3) Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4) Setelah kontak dengan pasien
5) Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Kebersihan tangan bisa dilaksanakan dengan hand wash
(membersihkan tangan di air mengalir) atau hand rub
(membersihkan tangan dengan cairan hand rub)
Kriteria
seluruh petugas yang mempunyai opportunity/ indikasi cuci
c. Inklusi
tangan
d. Eksklusi -
Tipe Indikator outcome
Frekuensi Setiap 3 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas di rumah
sakit melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survei
(momen)
Denominator Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya melakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survei yang
sama (momen)
Cara Jumlah kumulatif kegiatan lima momen
pengukuran petugas di rumah sakit melakukan
kebersihan tangan dengan metode
enam langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survei (momen) x100%
39
Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya melakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survei yang
sama (momen)
Standar 100%
Sumber data Data survei
Tempat Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Pavilyun,
pengambilan Instalasi Peiristi, Instalasi Rawat Intensif
data
pengambilan
data
mengenai terhadap kepatuhan cuci tangan. Untuk bulan berikutnya
analisis atau penurunan angka capaian
bagaimana
hasil-hasil data
akan
disebarluaskan
pada staf
Unit Pelaksana Tim PPI
f) ISKP 6: mengurangi risiko cidera pasien akibat jatuh

Judul Kepatuhan pelaksanaan asesmen risiko jatuh
Ruang Lingkup Asesmen pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan perawat dalam
melaksanakan pasien yang memiliki risiko jatuh
Definisi Operasional Asesmen risiko jatuh adalah asesmen medis pada
pasien yang memiliki risiko jatuh
Kriteria
a. Inklusi seluruh pasien rawat inap
b. Eksklusi -
40
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pasien risiko jatuh yang dilakukan asesmen
risiko jatuh
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan risiko jatuh
Cara pengukuran Jumlah pasien risiko jatuh yang dilakukan
asesmen risiko jatuh x
100%
Jumlah seluruh pasien dengan risiko jatuh
Standar Rekam medis dengan sampling
Sumber data 100%
Tempat pengambilan Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi
data Pavilyun, Instalasi Peiristi, Instalasi Rawat Intensif
pengambilan data
analisis data terhadap kelengkapan asesmen risiko jatuh pada
pasien baru dalam waktu 24 jam. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian
bagaimana hasil-hasil pengumuman Rawat Inap
data akan disebarluas-
kan pada staf
Unit Pelaksana Kepala unit rawat inap
D. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE (ILM)

1. Judul Indikator International Library Of Measure
5 (lima) indikator International Library Of Measure yang diterapkan seperti
tertera pada tabel berikut:
Penanggung
No Standar Judul Indikator
Jawab (PJ)
1 I-STK-8 : I-Stroke (I- Pasien stroke yang Kepala unit rawat
STK) diberikan edukasi inap
mengenai stroke selama
41
rawat inap
2 I-NSC-2 : I-Nursing Pasien yang Tim PPI
Sensitive Care (I-NSC) mendapatkan luka
akibat tekanan/
dekubitus (derajat II)
3 I-NSC-4 : I-Nursing Jumlah pasien jatuh Kepala ruang rawat
Sensitive Care (I-NSC) dengan atau tanpa cidera inap
dalam 1 bulan
4 I-PC-1 : I-Perinatal Pasien melahirkan Kepala ruang
Care(I-PC) secara normal/sectio bersalin dan
cesarean (elektif) perinatologi
dengan usia kehamilan ≥
37 minggu dan < 39
minggu
5 I-PC-5 : I-Perinatal Inisiasi Menyusui Dini Kepala ruang
Care (I-PC) (IMD) bayi baru lahir bersalin dan
selama rawat inap di perinatologi
Rumah Sakit
2. Profil indikator International Library Of Measure

a) I-STK-8 : I-Stroke (I-STK)
Judul Pasien stroke yang diberikan edukasi selama perawatan di
rumah sakit
Aspek Mutu Efektifitas
Tujuan Untuk meningkatkan status kesehatan, mencegah timbulnya
penyakit dan bertambahnya masalah kesehatan mengenai
stroke selama rawat inap kepada pasien maupun keluarga
pasien
Definisi Suatu kegiatan penyampaian informasi atau penyuluhan
Operasional kesehatan kepada pasien atau keluarga selama rawat inap
42
yang berhubungan dengan stroke dan perawatannya selama
di rumah sakit. Edukasi yang disampaikan meliputi
pengertian stroke, penyebab, gejala, penanganan,
pencegahan, dan perawatan setelah rawat inap atau di rumah
Kriteria
a. Inklusi seluruh pasien yang sudah terdiagnosis stroke
b. Eksklusi -
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pasien stroke iskemik atau hemoragik (atau keluarga
pasien atau non keluarga) yang diberikan materi edukasi
secara keseluruhan
Denominator Jumlah seluruh pasien stroke iskemik atau hmoragik yang
dipulangkan dengan umur ≥ 18 tahun
Cara pengukuran Jumlah pasien stroke iskemik atau hemoragik
yang diberikan materi edukasi secara keseluruhan x100%
Jumlah seluruh pasien stroke iskemik atau hmoragik yang
Standar 100%
Sumber data Bukti edukasi rekam medis
Tempat Rekam Medis dan rawat inap
pengambilan
data
pengambilan
data
mengenai terhadap pasien stroke iskemik atau hemoragik (atau
rencana analisis keluarga pasien atau non keluarga) yang diberikan materi
edukasi secara keseluruhan. Untuk bulan berikutnya analisa
akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
dijelaskan Ruang rekam medic dan rawat inap
bagaimana hasil-
hasil data akan
disebarluaskan
43
pada staf
b) I-NSC-2: I-Nursing Sensitive Care (I-NSC)

Judul Angka kejadian luka tekan (dekubitus) derajat II pada
pasien yang dirawat di rumah sakit
Tujuan Tergambarnya kejadian luka tekan (dekubitus) derajat II
yang terjadi selama perawatan di rumah sakit
Definisi Luka tekan yang terjadi pada pasien yang berisiko (tirah
Operasional baring) selama dalam perawatan di rumah sakit yang
ditandai dengan hilangnya sebagian lapisan epidermis
dan/atau dermis dengan ciri-ciri luka supervisial, abrasi,
bula
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang tirah baring selama perawatan di rumah
sakit
b. Eksklusi MRS sudah mengalami borok tekan
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah pasien yang mengalami luka tekan derajat II
Denominator Jumlah seluruh pasien yang tirah baring
Cara Jumlah pasien yang mengalami borok tekan
pengukuran derajat IIx 100%
Jumlah seluruh pasien yang tirah baring
Standar 5%
Sumber data Laporan kejadian
Tempat Unit rawat inap
pengambilan
data
pengambilan
data
44
mengenai terhadap angka kejadian borok tekan (dekubitus) derajad II
rencana pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Untuk bulan
analisis berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
dijelaskan Rawat inap
bagaimana
hasil-hasil data
akan
disebarluas-kan
pada staf
Unit Rawat inap
Pelaksana
c) I-NSC-4: I-Nursing Sensitive Care (I-NSC)
Judul Jumlah pasien jatuh dengan atau tanpa cidera dalam 1
(satu) bulan
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh
Operasional selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau
kematian
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien jatuh dengan atau tanpa cidera di rumah
sakit
b. Eksklusi pasien yang dirawat dalam 1 bulan
Frekuensi 1 bulan
Periode 1 bulan
Analisis
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan atau tanpa cidera
Denominator Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Cara Jumlah pasien jatuh dengan atau tanpa cidera x 100%
pengukuran Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Standar 0%
Sumber data Laporan insiden keselamatan pasien
45
Tempat Unit rawat inap
pengambilan
data
pengambilan
data
mengenai terhadap pasien jatuh dengan atau tanpa cidera yang
rencana dirawat di rumah sakit. Untuk bulan berikutnya analisa akan
analisis dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
dijelaskan Rawat inap
bagaimana
hasil-hasil data
akan
disebarluas-kan
pada staf
Unit Rawat inap
Pelaksana
d) I-PC-1: I-Perinatal Care (I-PC)

Judul Angka pasien dengan persalinan normal elektif dan
sectio caesaria elektif pad usia kehamilan ≥ 37 minggu
dan < 39 minggu
Aspek Mutu
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan pasien
dengan persalinan normal elektif dan sectio caesaria
elektif pada usia kehamilan ≥ 37 minggu dan < 39
minggu
Definisi Angka pasien dengan persalinan normal elektif dn sectio
Operasional caesaria elektif pada usia kehamilan ≥ 37 minggu dan <
39 minggu
Kriteria
a. Inklusi Pasien dengan persalinan normal elektif dan sectio
caesaria elektif
46
b. Eksklusi Seluruh pasien yang menjalani persalinan di rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Periode 1 bulan
Analisis
Numerator Jumlah pasien dengan persalinan normal elektif dan
sectio caesaria elektif pada usia kehamilan ≥ 37 minggu
dan < 39 minggu
Denominator Jumlah seluruh pasien yang menjalani persalinan di
rumah sakit
Cara Jumlah pasien dengan persalinan normal elektif
pengukuran dan sectio caesaria elektif pada usia
kehamilan ≥ 37 minggu dan < 39 minggu 100%
Jumlah seluruh pasien yang menjalani persalinan di
rumah sakit
Standar 100%
Tempat Ruang Bersalin
pengambilan
data
Metodologi Restrospektif
pengambilan
data
mengenai terhadap pasien dengan persalinan normal elektif dan
rencana sectio caesaria elektif pada usia kehamilan ≥ 37 minggu
analisis dan < 39 minggu di rumah sakit. Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian
dijelaskan Ruang Bersalin
bagaimana
hasil-hasil data
akan
disebarluaskan
pada staf
47
Unit Ruang bersalin
Pelaksana
e) I-PC-5: I-Perinatal Care (I-PC)

Judul Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir
selama rawat inap di Rumah Sakit
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit untuk melaksanakan
program inisiasi menyusui dini sebagai salah satu
menurunkan angka kesakitan dan kematian bayi baru
lahir
Definisi Permulaan bayi menyusu pertama kali pada jam-jam
Operasional pertama setelah bayi lahir normal (pervaginam) hidup
yaitu antara 5 – 10 menit
Kriteria
a. Inklusi Seluruh bayi yang lahir pervagina) hidup, AS ≥ 7
b. Eksklusi Ibu dengan komplikasi, BBLR
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah bayi dilakukan IMD
Denominator Jumlah seluruh bayi lahir hidup pervaginam
Cara Jumlah bayi dilakukan IMD x 100%
pengukuran Jumlah seluruh bayi lahir hidup pervaginam
Standar 100%
Sumber data Rekam medik
Tempat Ruang Bersalin
pengambilan
data
Metodologi Restrospektif
pengambilan
data
mengenai terhadap Inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir di
48
rencana rumah sakit. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan
analisis pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian
dijelaskan Ruang Bersalin
bagaimana
hasil-hasil data
akan
disebarluaskan
pada staf
Unit Kamar bersalin
Pelaksana
BAB V
INDIKATOR KERJA UNIT PELAYANAN
RUMAH SAKIT BALUNG JEMBER
Indikator Kerja Unit Pelayanan Rumah Sakit Balung Jember adalah sebagai
berikut:
A. Gawat Darurat
1. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
2. Angka kematian pasien < 24 jam
3. Angka kegagalan pemasangan infus
49
4. Perawat UGD harus sertifikasi PPGD atau BTCLS
5. Dokter umum harus bersertifikasi ATLS/ACLS.
a) Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat

Judul Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat
Aspek Mutu Keselamatan pasien dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah
Operasional kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai
mendapat pelayanan dokter (menit)
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien yang disampling secara acak
sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n= 50)
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang (100%)
Sumber data Sampel
Unit Kepala Unit Gawat Darurat/ Tim Mutu/ Panitia Mutu
Pelaksana
b) Angka kematian pasien <24 jam

Judul Kematian pasien < 24 jam di Gawat Darurat
Aspek Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kematian < 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam
Operasional periode 24 jam sejak pasien datang
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 24 jam
sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Unit Gawat
Darurat
Standar < 2‰
50
Unit Kepala unit gawat darurat
Pelaksana
c) Angka Kegagalan Pemasangan Infus

Judul Angka kegagalan pemasangan infus
Aspek Mutu Klinis
Tujuan Tergambarkan kemampuan SDM rumah sakit dalam
melakukan punksi (penusukan) dalam pemasangan iv-
catheter infus
Definisi Angka ketidakstabilan/ kegagalan SDM dalam melakukan
Operasional tindakan penusukan ic catheter dalam pemasangan infus,
dengan kriteria gagal yang telah ditetapkan
Frekuensi Monitor tiap pemasangan infus
Periode 1 bulan
Analisis
Numerator Jumlah pasien yang tidak berhasil/ gagal dilakukan punksi
(penusukan) iv-catheter dalam pemasangan infus dengan
kriteria standar gagal
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani dengan tindakan
pemasangan infus
Standar 1%
Sumber data Laporan jaga, survey kegagalan pemasangan infus dan
rekam medik
Unit Unit gawat darurat, rawat inap
Pelaksana
d) Perawat UGD harus sertifikasi PPGD atau BTCLS

Judul Perawat UGD harus sertifikasi PPGD atau BTCLS
Aspek Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan unit gawat darurat oleh tenaga
keperawatan yang kompeten dalam bidang perawatan
kegawatdaruratan
Definisi Tenaga paramedis kompeten pada pelayanan unit gawat
Operasional darurat adalah tenaga perawat (paramedis) yang sudah
memiliki sertifikat pelatihan PPGD/BTCLS
Frekuensi Setiap bulan
51
Periode 1 tahun
Analisis
Numerator Jumlah tenaga perawat (paramedis) yang bersertifikat
PPGD/ BTCLS
Denominator Jumlah seluruh tenaga perawat (paramedis) yang
memberikan pelayanan di unit gawat darurat
Standar 100%
Sumber data SDM
Unit Unit diklat, kepala unit gawat darurat
Pelaksana
e) Dokter umum harus bersertifikasi ATLS/ACLS

Judul Dokter umum harus bersertifikasi ATLS/ACLS/SHELS
Aspek Mutu Efektivitas, efisiensi dan kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter umum RS Citra Husada
yang dilayani oleh tenaga kompeten dalam bidang
pelayanan kegawatdaruratan
Definisi Tenaga dokter umum kompeten pada unit pelayanan
Operasional adalah tenaga dokter umum yang sudah memiliki
sertifikat pelatihan ATLS/ACLS/SHELS
Periode 1 tahun
Analisis
Numerator Jumlah tenaga dokter umum yang bersertifikat
ATLS/ACLS/SHELS
Denominator Jumlah seluruh dokter umum yang memberikan
pelayanan di RS Citra Husada
Standar 100%
Sumber data SDM
Unit Kepala pendidikan dan pelatihan Rumah Sakit
Pelaksana
B. Rawat Jalan
1. Pemberi pelayanan di poli klinik spesialis
52
2. Pemberi pelayanan di poli klinik umum
3. Pemberi pelayanan di poli klinik ibu anak
4. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan
5. Waktu Tunggu Periksa Poli Umum
6. Resume Hasil MCU dapat diselesaikan sesuai dengan waktu yang
dijanjikan
a) Pemberi pelayanan di poli klinik spesialis

Judul Pemberi pelayanan di poliklinik spesialis
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang
kompeten
Definisi Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di
Operasional rumah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh
dokter spesialis dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu
satu bulan
Standar 100%
Sumber data Registes rawat jalan poliklinik spesialis
Unit Kepala unit rawat jalan
Pelaksana
b) Pemberi pelayanan di poli klinik umum

Judul Pemberi pelayanan di poli klinik umum
Aspek Mutu Kompetensi klinis
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh dokter umum yang
kompeten
Definisi Klinik umum adalah klinik pelayanan rawat jalan di
Operasional rumah sakit yang dilayani oleh dokter umum
Frekuensi 1 bulan
53
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah hari buka klinik umum yang ditangani oleh dokter
umum dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik umum dalam waktu satu
bulan
Standar 100%
Sumber data Registes rawat jalan poliklinik umum
Pelaksana
c) Ketersediaan pelayanan rawat jalan

Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan
Aspek Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang
minimal harus ada di rumah sakit
Definisi Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan
Operasional spesialistik yang dilaksanakan di rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada
Denominator Tidak ada
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan
bedah
Sumber data Register rawat jalan
Unit Unit pelayanan rawat jalan
Pelaksana
d) Waktu tunggu periksa poli umum

Judul Waktu tunggu periksa di poli rawat jalan
Aspek Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik, umum dan
KIA pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan
cepat diakses oleh pasien
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Operasional mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis, dokter
umum dan atau bidan
54
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien yang disurvey secara acak
sampai dilayani dokter spesialis, dokter umum dan atau
bidan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di survey (minimal n = 50)
Standar ≤ 60 menit
Sumber data Survey pasien rawat jalan
Pelaksana
e) Resume hasil MCU dapat diselesaikan sesuai dengan waktu yang dijanjikan
Judul Resume hasil MCU dapat diselesaikan sesuai dengan
waktu yang dijanjikan
Aspek Mutu Klinis/keselamatan/efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, tepat dan
responsif terhadap hasil Medical Check Up (MCU)
Definisi Kecepatan pelayanan poliklinik umum terhadap waktu
Operasional selesai hasil pemeriksaan Medical Check Up (MCU)
sesuai dengan janji selesai pemeriksaan yang tercantum
pada SPO/ Protap “Pelayanan Medical Check Up”
Frekuensi 1 bulan pengumpulan data periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah total pemeriksaan MCU dikurangi jumlah hasil
MCU yang tidak tepat waktu selesainya
Denominator Jumlah total pemeriksaan MCU
Standar 100%
Sumber data Buku register MCU
Pelaksana
C. Rawat Inap
1. Pemberi pelayanan di rawat inap
2. Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam
3. Angka kematian pasien > 48 jam
55
a) Pemberi pelayanan di rawat inap
Judul Pemberi pelayanan di rawat inap
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga
Operasional perawat yang kompeten (minimal D3)
Frekuensi 6 bulan
Periode 6 bulan
Analisis
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi
pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan
ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas
di rawat inap
Standar 100%
Sumber data Kepegawaian
Unit Kepala unit rawat inap
Pelaksana
b) Kelengkapan Asesmen Awal Medis dalam 24 jam

Judul Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam
Aspek Mutu Klinis
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM dokter
dalam melakukan pengkajian/ asesmen pada saat pasien
masuk Rumah Sakit
Definisi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) secara
Operasional menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah
kesehatan pasien dengan melakukan anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa, penatalaksanaan/
perencanaan pelayanan, dan dilengkapi dengan nama
dokter DPJP disertai tanda tangan
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah pasien baru – jumlah asesmen medis yang tidak
56
lengkap
Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan medis
Standar 100%
Sumber data RM pasien dan Register pasien
Unit Unit pelayanan rawat inap, ICU, UGD dan poliklinik
Pelaksana
c) Angka kematian pasien > 48 jam

Judul Kematian pasien > 48 jam
Tujuan Terselenggaranya pelayanan pasien rawat inap yang
efektif dan aman di rumah sakit
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi
Operasional sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Periode 1 bulan
Analisis
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar < 0.24%
Unit Komite medik/ panitia PMKP
Pelaksana
D. Ruang Kamar Bedah

1. Angka komplikasi pasca bedah
2. Penundaan/ pembatalan operasi
3. Kejadian kematian di meja operasi
4. Kejadian operasi salah sisi
5. Kejadian operasi salah orang
6. Kejadian salah tindakan pada operasi
7. Kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
8. Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi dan salah
penempatan endotracheal tube
57
9. Ketepatan penilaian aldrete score pasien paska pembiusan
a) Angka komplikasi pasca bedah

Judul Angka komplikasi pasca bedah
Aspek Mutu Klinis
Tujuan Tersedianya data, pencatatan dan pelaporan kejadian
komplikasi pasca tindakan bedah di RS.
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang
telah ditetapkan
Definisi Kegiatan pengamatan angka komplikasi yang tidak terkait
Operasional dengan penyakit/ diagnosa sebelum operasi pada pasien
yang dilakukan tindakan operasi (pasca bedah) yang
mengakibatkan penderitaan baru pasien di Unit pelayanan
di RS
Frekuensi Setiap hari
Periode 1 bulan
Analisis
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi setelah
dilakukan tindakan operasi
Denominator Jumlah seluruh tindakan operasi dalam waktu satu bulan
Standar 0%
Sumber data Register tindakan kamar operasi dan rekam medik
Unit Unit kamar operasi dan pelayanan keperawatan
Pelaksana
b) Penundaan / pembatalan operasi

Judul Penundaan/ pembatalan operasi
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pelaksanaan tindakan
operasi
Definisi Kejadian penundaan jadwal atau pembatalan tindakan
Operasional operasi
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah penundaan jadwal dan pembatalan tindakan
58
operasi
Denominator Total jumlah tindakan operasi yang dilakukan di kamar
operasi
Standar 0%
Sumber data Register penjadwalan operasi
Unit Unit kamar operasi
Pelaksana
c) Kejadian kematian di meja operasi

Judul Kejadian kematian di meja operasi
Aspek Mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan bedah sentral dan
anastesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di
Operasional atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang
diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan
pembedahan
Frekuensi Tiap bulan dan sentinel event
Periode Tiap bulan dan sentinel event
Analisis
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
dalam satu bulan
Standar ≤ 1%
Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Unit Kepala unit kamar operasi
Pelaksana
d) Kejadian operasi salah sisi

Judul Kejadian operasi salah sisi
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian unit bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
Operasional dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
59
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Periode 1 bulan dan sentinel event
Analisis
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar <1%
Pelaksana
e) Kejadian operasi salah orang

Judul Kejadian operasi salah orang
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian unit bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana
Operasional pasien dioperasi pada orang yang salah
Analisis
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi salah orang dalam satu
bulan
Standar <1%
Pelaksana
f) Kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Kejadian salah tindakan pada operasi
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pelaksanaan tindakan
operasi
Definisi Kejadian penundaan jadwal atau pembatalan tindakan
Operasional operasi
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
60
Numerator Jumlah penundaan jadwal dan pembatalan tindakan
operasi
Denominator Total jumlah tindakan operasi yang dilakukan di kamar
operasi
Standar < 1%
Sumber data Register penjadwalan operasi
Pelaksana
g) Kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

Judul Kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien
setelah operasi
Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian
dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan
operasi dalam tubuh pasien akibat tindakan suatu
pembedahan
Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
Operasional pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan
Analisis
Numerator Jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing
dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Standar < 1%
Pelaksana
h) Komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anastesi dan salah

penempatan endotracheal tube
Judul Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anastesi dan
salah penempatan endotracheal tube
Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan
61
monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung
Definisi Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak
Operasional diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain
karena over dosis, reaksi anastesi dan salah penempatan
endotracheal tube
Analisis
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar < 6%
Pelaksana
i) Ketepatan penilaian aldrete score pasien paska pembiusan

Judul Ketepatan penilaian aldrete score pasien paska pembiusan
Aspek Mutu Klinis & keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan dilakukannya penilaian
aldrete score pada pasien post anestesia/ pembiusan pada
pasien pembedahan di ruang pemulihan sebelum pasien
dipindahkan ke ruang rawat
Definisi Adalah proses penilaian kondisi pasien setelah dilakukan
Operasional pembiusan pada pasien pembedahan mengacu pada
penilaian “aldrete score” yang baik dan benar di Ruang
Pemulihan sebelum pasien dipindahkan ke ruang rawat,
sehingga petugas kesehatan yakni bahwa pasien dalam
kondisi yang terpantau dan stabil ke ruang rawat
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah pemantauan aldrete score yang tepat
Denominator Total jumlah pasien yang dipantau post pembiusan di
ruang pemulihan
Standar 100%
62
Pelaksana
E. Kamar Bersalin dan Perinatologi

1. Pemberi pelayanan persalinan normal
2. Angka kematian ibu karena eklamsia
3. Angka kematian ibu karena perdarahan.
4. Angka kematian ibu karena sepsis
5. Angka kematian ibu karena persalinan
6. Pertolongan Persalinan melalui Sectio Cesaria
7. Kemampuan menangani BBLR <2500 gr
a) Pemberi pelayanan persalinan normal

Judul Pemberi pelayanan persalinan normal
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga
yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter
Operasional Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal)
dan bidan
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih
(asuhan persalinan normal) dan bidan yang memberikan
pertolongan persalinan normal
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberikan pertolongan
persalinan normal
Standar 100%
Sumber data Kepegawaian
Unit Komite mutu
Pelaksana
b) Angka Kematian Ibu karena Eklampsia

Judul Angka kematian ibu karena eklampsia
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan ibu yang menderita eklampsia
63
Definisi Kematian ibu yang disebabkan karena eklampsia
Pre –eklampsia dn eklampsia mulai terjadi pada
Operasional
kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia
merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu:
a. Tekanan darah sistolik > 160mmHg dan diastolik >
110 mmHg
b. Protein uria > 5 gr/ 24 jam 3+/4- pada pemeriksaan
kualitas
c. Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai
dengan kejang dan atau penurunan kesadaran
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah kematian ibu pre-eklampsia/ eklampsia
Denominator Jumlah pasien – pasien persalinan dengan pre-eklampsia/
eklampsia
Standar 0%
Sumber data Rekam medik dan Laporan KKPRS
Unit Ruang kamar bersalin, kamar operasi dan rawat inap
Pelaksana
c) Angka kematian ibu karena perdarahan

Judul Angka kematian ibu karena perdarahan
pelayanan ibu karena perdarahan
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
Operasional perdarahan.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan
Denominator Jumlah total pasien persalinan dengan perdarahan
Standar 0% / 1 kematian menambah 20%
Sumber data Rekam medik dan laporan KKPRS
64
Pelaksana
d) Angka Kematian Ibu karena Sepsis

Judul Angka kematian ibu karena sepsis
pelayanan ibu yang dirawat karena sepsis
Definisi Kematian ibu yang disebabkan karena sepsis.
Operasional Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah kematian ibu karena sepsis
Denominator Jumlah total pasien/ ibu yang dirawat dengan sepsis
Standar 0% / 1 kematian menambah 20% (standar nasional :
pendarahan <1% pre eklampsia <30%, sepsis <0,2%
Sumber data Rekam Medik dan Laporan KKPRS
Pelaksana
e) Angka kematian ibu karena persalinan

Judul Angka kematian ibu karena persalinan
pelayanan persalinan
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
Operasional perdarahan, pre eklampsia, eklampsia, partus lama dan
sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada
65
kehamilan trimester kedua, pre- eklampsia dan eklampsia
merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
a. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >
110 mmHg
b. Protein uria > 5 gr/ 24 jam 3+/4- pada pemeriksaan
kualita
c. Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai
dengan kejang dan atau penurunan kesadaran
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Partus Lama adalah fase laten yang lebih dari 8 jam/
persalinan yang berlangsung selama 12 jam atau lebih
tanpa kelahiran bayi/ terjadi dilatasi servik di kanan garis
waspada pada partograf.
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan,
pre-eklampsia/ eklampsia, sepsis dan partus lama
Denominator Jumlah pasien – pasien persalinan dengan pendarahan,
pre-eklampsia/ eklampsia, partus lama dan sepsis
Standar 0% / 1 kematian menambah 20% (standar nasional :
pendarahan < 1% pre- eklampsia <30%, sepsis < 0,2%)
Sumber data Rekam medik dan laporan KKPRS
Pelaksana
f) Pertolongan persalinan melalui sectio caesarea

Judul Pertolongan persalinan melalui sectio caesarea
Aspek Mutu Klinis
Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai
dengan indikasi dan efisien
Definisi Sectio caesarea adalah tindakan persalinan melalui
Operasional pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi
Frekuensi 1 bulan
66
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah persalinan dengan sectio caesarea diluar SC
primer dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Standar 30% diluar SC primer (nasional : < 100%)
Unit Kamar bersalin
Pelaksana
g) Kemampuan menangani BBLR < 2500 gr

Judul Kemampuan menangani BBLR < 2500 gr
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang
Operasional dari 2500 gr
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah BBLR < 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator jumlah seluruh BBLR < 2500 gr yang ditangani
Standar 100%
Sumber data Buku register pasien di kamar bayi & rekam medik
Unit Ruang bayi
Pelaksana
F. Pelayanan Intensive Care Unit (ICU)

1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
2. Perawat ICU/ ICCU sudah memiliki sertifikat pelatihan ICU/ ICCU
a) Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam
67
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam
Aspek Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat
Operasional inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan
Standar < 3%
Unit Unit intensif
Pelaksana
b) Perawat ICU/ICCU sudah memiliki sertifikat pelatihan ICU/ICCU

Judul Perawat ICU/ ICCU sudah memiliki sertifikat pelatihan
ICU/ICCU
Aspek Mutu Efektivitas dan efisiensi / kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan ruang intensif (ICU, ICCU, HCU)
ole tenaga kompeten dalam bidang perawatan intensif
Definisi Tenaga kompeten pada pelayanan ruang intensif (HCU,
Operasional ICU, ICCU) adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat
pelatihan ICU/ICCU
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ICU/ICCU
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberikan pelayanan di
ruang intensif (HCU, ICU, ICCU)
Standar 100%
Sumber data SDM
Unit Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
Pelaksana
68
G. Radiologi
1. Penggunaan TLD untuk Radiografer
2. Penyimpanan larutan fixer, developer dan film sesuai dengan ketentuan
di brosur
3. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan radiologi
a) Penggunaan TLD untuk Radiografer

Judul Penggunaan TLD untuk radiografer
Aspek Mutu Keselamatan petugas
Tujuan Terlindunginya petugas radiologi dari bahaya radiasi
Definisi TLD (Thermo Luminescent Docimeter ) adalah alat
Operasional pengukur dosis radiasi di ruang radiologi
Radiografer adalah petugas yang melakukan tindakan
radiografi
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Total petugas radiologi dikurangi banyaknya petugas
yang tidak pakai TLD
Denominator Total petugas radiologi
Standar 100%
Sumber data Catatan petugas radiologi yang tidak memakai TLD
Unit Unit radiologi
Pelaksana
b) Penyimpanan larutan fixer, developer dan film sesuai dengan ketentuan di

brosur
Judul Penyimpanan larutan fixer, developer dan film sesuai
dengan ketentuan di brosur
Aspek Mutu Keamanan dan efisiensi
Tujuan Tercipta kualitas larutan fixer, developer dan film yang
optimal yang digunakan sebagai bahan tindakan radiologi,
sehingga tergambar efektivitas dan akurasi pelayanan
radiologi
69
Definisi Kegiatan menyimpan larutan fixer, developer dan film di
Operasional unit pelayanan radiologi sesuai dengan ketentuan yang
dipersyaratkan oleh brosur bahan dari segi empat, suhu
dan masa ED penyimpanan larutan fixer, developer dan
film
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah bahan larutan fixer, developer dan film yang
disimpan sesuai dengan ketentuan brosur
Denominator Jumlah semua bahan larutan fixer, developer dan film
yang disimpan di unit pelayanan radiologi
Standar 100%
Sumber data Brosur bahan tersebut diatas
Unit Kepala unit radiologi
Pelaksana
c) Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan radiologi

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan radiologi
Aspek Mutu Kompetensi klinis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis
Definisi Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis
Operasional radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan foto rontgen atau hasil pemeriksaan radiologi.
Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya
tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh
dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan
70
Standar 100%
Sumber data Register di unit radiologi
Unit Kepala unit radiologi
Pelaksana
H. Laboratorium
1. Hasil lab sesuai dengan waktu janji hasil
2. Pengambilan sampel lebih dari 1 kali
3. Penyimpanan reagen sesuai dengan brosur
4. Expired Reagen
5. Hasil QC internal alat berada pada range ± 2 SD atau CV < 7%
6. Karyawan laboratorium mengikuti pelatihan phlebotomy
a) Hasil Lab sesuai dengan waktu janji hasil

Judul Hasil lab sesuai dengan waktu janji hasil
Aspek Mutu Klinis/ keselamatan/ efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, tepat dan
responsif terhadap hasil pemeriksaan pelayanan
laboratorium
Definisi Kecepatan pelayanan laboratorium terhadap waktu selesai
Operasional hasil pemeriksaan sesuai dengan janji hasil selesai
pemeriksaan yang tercantum pada Protap “pemeriksaan
laboratorium”
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah total pemeriksaan laboratorium dikurangi jumlah
hasil laboratorium yang tidak tepat waktu selesainya
Denominator Jumlah total pemeriksaan laboratorium
Standar 98%
Sumber data Buku expedisi hasil lab
Unit Kepala unit laboratorium
71
Pelaksana
b) Pengambilan Sampel lebih dari 1 kali

Judul Pengambilan sampel lebih dari 1 kali
Aspek Mutu Klinis
Tujuan Tergambarkan kemampuan SDM rumah sakit dalam
melakukan tindakan pengambilan sampel pemeriksaan
Definisi Tindakan pengambilan sampel untuk pemeriksaan
Operasional laboratorium, seperti: darah, urine, cairan tubuh lain.
Periode 1 bulan
Analisis
Numerator Jumlah pasien yang diambil sampelnya lebih dari 1 kali
dari ketentuan pengambilan sampel
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diambil sampel untuk
pemeriksaan
Standar < 1%
Sumber data Buku register pasien di laboratorium & rekam medik
Unit Laboratorium
Pelaksana
c) Penyimpanan Reagen sesuai dengan brosur

Judul Penyimpanan reagen sesuai dengan brosur
Tujuan Tercipta kualitas reagen yang optimal yang digunakan
sebagai bahan pemeriksaan, sehingga tergambar
efektivitas dan akurasi pelayanan laboratorium
Definisi Kegiatan menyimpan reagen di unit pelayanan
Operasional laboratorium sesuai dengan ketentuan yang
dipersyaratkan oleh brosur reagen dari segi tempat, suhu
dan masa ED penyimpanan reagen
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah reagen yang disimpan sesuai dengan ketentuan
brosur
Denominator Jumlah semua reagen yang disimpan di unit pelayanan
72
Standar 100%
Sumber data Brosur reagen
Pelaksana
d) Expired Reagen
Judul Expired reagen
Tujuan Tercipta kualitas reagen yang optimal sebagai bahan
pemeriksaan pelayanan laboratorium
Definisi Proses penyimpanan reagen sesuai dengan waktu
Operasional berlakunya
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah reagen yang sudah kadaluarsa/ expired dan atau
kadaluarsa/ expired kurang dari 6 bulan tersimpan di
laboratorium
Denominator Jumlah semua reagen yang disimpan di unit pelayanan
Standar 0%
Sumber data Brosur/ ketentuan expire- date pada etiket reagen
Pelaksana
e) Hasil QC internal alat berada pada range ± 2 SD atau CV < 7%

Judul Hasil QC internal alat berada pada range ± 2 SD atau CV
< 7%
Aspek Mutu Presisi dan akurasi lab
Tujuan Untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil
pemeriksaan laboratorium
Definisi Kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan
Operasional oleh laboratorium secara terus menerus agar diperoleh
hasil pemeriksaan yang tepat
Periode Setiap bulan
Analisis
Numerator Jumlah pemeriksaan yang dilakukan quality control
73
internal
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan yang ada di labortorium
Standar
Sumber data Laboratorium
Unit Kepala Unit Laboratorium
Pelaksana
f) Karyawan laboratorium mengikuti pelatihan phlebotomy

Judul Karyawan laboratorium mengikuti pelatihan phlebotomy
Aspek Mutu Efektivitas dan efisiensi/kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan laboratorium oleh tenaga
kompeten dalam bidang pemeriksaan laboratorium
Definisi Tenaga kompeten pada pelayanan laboratorium adalah
Operasional tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan
phlebotomi
Periode 1 tahun
Analisis
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat pelatihan phlebotomi
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberikan pelayanan di
unit laboratorium
Standar 100%
Sumber data SDM
Unit Kepala pendidikan dan pelatihan rumah sakit, Ka.unit
Pelaksana laboratorium
I. Farmasi
1. Obat yang mendekati Expired Date < 3 bulan sudah dikembalikan
ke Logistik RSCH
2. Pengawasan inventori perbekalan farmasi di setiap unit terkait
dengan banyaknya obat Expired Date di rak Aktif
3. Meminimalkan stok obat yang kurang atau tidak berjalan (slow
moving / dead stock )
4. Pelayanan dan penyerahan obat kepada pasien lebih cepat
5. Obat Expired Date yang dimusnahkan pertriwulan
74
a) Obat yang mendekati Expired Date < 3 bulan sudah dikembalikan ke
logistik RSCH
Judul Obat yang mendekati ED 3 6 bulan sudah dikembalikan
ke logistik RSCH
Tujuan Tercipta kualitas obat yang optimal yang diberikan ke
pasien, sehingga tergambar efektivitas pelayanan farmasi
Definisi Proses mengembalikan obat yang menjelang Expired
Operasional Date kurang dari enam bulan yang akan datang sehingga
ketepatan waktu penyimpanan obat pasien sesuai dengan
aturan dan ketentuan yang disyaratkan
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Jumlah obat menjelang Expired Date kurang dari 3 bulan
yang dikembalikan ke logistik RSCH
Denominator Jumlah semua obat yang menjelang Expired Date kurang
3 bulan yang disimpan di unit pelayanan
Standar 100% (keterlambatan mengembalikan perbulan
mengurangi 25%)
Sumber data Brosur/ ketentuan Expired Date pada etiket obat
Unit Kepala unit farmasi dan logistik
Pelaksana
b) Pengawasan Inventori Perbekalan Farmasi di Setiap Unit terkait dengan

banyaknya obat Expired Date di rak aktif
Judul Pengawasan inventori perbekalan farmasi di setiap unit
Tujuan Tergambar efisiensi dan efektivitas sediaan perbekalan
farmasi di unit pelayanan
Definisi Proses pengendalian terhadap sediaan perbekalan farmasi
Operasional di unit-unit pelayanan terkait dengan masa kadaluarsa
keluar masuknya obat atau barang umum di rak aktif
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
75
Analisis
Numerator Banyaknya obat di rak aktif yang ED
Denominator Jumlah total obat yang ada di rak aktif
Standar ED 0%
Sumber data Hasil stock opname
Unit Bagian logistik, farmasi dan unit pelayanan
Pelaksana
c) Meminimalkan stok obat yang kurang atau tidak berjalan (slow moving/
dead stock )
Judul Pengawasan inventori perbekalan farmasi di setiap unit
Tujuan Tergambar efisiensi dan efektivitas sediaan perbekalan
farmasi di unit pelayanan
Definisi Proses pengendalian terhadap sediaan perbekalan farmasi
Operasional di unit-unit pelayanan terkait dengan masa kadaluarsa
keluar masuknya obat atau barang umum di rak aktif
Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bulan
Analisis
Numerator Banyaknya obat di rak aktif yang ED
Denominator Jumlah total obat yang ada di rak aktif
Standar ED 0%
Sumber data Hasil stock opname
Unit Bagian logistik, farmasi dan unit pelayanan
Pelaksana
J. Gizi
1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
3. Kesalahan dalam pemberian diet
4. Penyimpanan bahan makanan sesuai dengan ketentuan
a) Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Aspek Mutu Klinis, Keamanan dan Efisiensi
Tujuan Tergambarkan kemampuan SDM rumah sakit dalam memenuhi
ketepatan waktu pemberian diet pasien, sehingga tergambar
76
Efektivitas pelayanan Unit gizi
Definisi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
Operasional ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan
tepat waktu.
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey / diberi diet dalam satu
bulan
Standar 100%
Sumber Data Catatan Diet pasien & Rekam Medik
Unit Pelaksana Kepala Unit Gizi/Kepala Unit Rawat Inap
b) Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Aspek Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan unit gizi
Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
Operasional dimakan oleh pasien ( sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah
sakit )
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam 1 bulan
Standar ≤ 20 %
Sumber Data Survey
Unit Pelaksana Unit Gizi dan Unit Rawat Inap
c) Kesalahan dalam pemberian diet

Judul Kesalahan dalam pemberian diet
Aspek Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan Unit gizi.
Definisi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
Operasional memberikan jenis diet / makanan yang sudah dipesankan sesuai
kebutuhan pasien
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pemberian makan/diet yang salah ke pasien.
77
Denominator Jumlah pemberian makanan pasien yang disurvey dalam satu
bulan
Standar 0%
Sumber Data Data survey Diet pasien
Unit Pelaksana Kepala Unit Gizi
d) Penyimpanan bahan makanan sesuai dengan ketentuan

Judul Penyimpanan bahan makanan sesuai dengan ketentuan
Aspek Mutu Keamanan dan Efisiensi
Tujuan Tercipta kualitas bahan makanan yang optimal, sehingga
tergambar Efektivitas pelayanan Unit gizi
Definisi Ketepatan cara dan tehnik penyimpanan bahan makanan pasien
Operasional sesuai dengan aturan dan ketentuan yang disyaratkan .
Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode Analisiss 3 bulan
Numerator Jumlah bahan makanan yang disimpan tepat cara dan tehnik
penyimpanan sesuai ketentuan/ persyaratan.
Denominator Jumlah semua bahan makanan yang disimpan di Unit gizi dalam
satu bulan
Standar 100%
Sumber Data Brosur / Ketentuan penyimpanan bahan makanan.
Unit Pelaksana Kepala Unit Gizi
k. Transfusi Darah
1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
2. Angka reaksi transfusi darah
a) Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
Judul Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
Aspek Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam menyediakan
kebutuhan darah
Definisi Cukup jelas
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam
1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Standar 100 %
78
Sumber Data Survey
Unit Pelaksana Kamar operasi, Rawat Inap, R.ICU, kamar bersalin, dan
perinatologi.
b) Angka reaksi transfusi darah

Judul Angka reaksi transfusi darah
Aspek Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambar kemampuan petugas kesehatan dalam memantau
reaksi yang timbul saat dan sesudah pasien menerima transfusi
darah
Definisi Transfusi darah adalah proses memasukkan darah / produk darah
Operasional melalui intravena /infus.
Reaksi /gejala yang biasanya muncul akibat transfusi seperti
panas, gatal, urtikaria, hypotensi/hypertensi, menggigil, dllnya.
Reaksi transfusi darah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai
atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi
darah.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi darah dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan transfusi darah dalam
satu bulan
Standar  0,01%
Sumber Data Rekam Medik
Unit Pelaksana Kamar operasi, Rawat Inap, R.ICU, VK, K.Bayi.
l. Pelayanan Asuransi
1. Pasien dengan asuransi tertangani sesuai prosedur
a) Pasien dengan asuransi tertangani sesuai prosedur
Judul Pasien dengan asuransi tertangani sesuai prosedur
Tujuan Tergambarnya Efektivitas dan efisiensi pelayanan
Definisi Proses pelayanan / penyelesaian administrasi pasien asuransi
Operasional sesuai dengan aturan / prosedur kepengurusan asuransi yang
79
disyaratkan.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pasien asuransi yang ditangani sesuai prosedur
Denominator Jumlah seluruh pasien asuransi yang ditangani di RS Citra
Husada.
Standar 100 %
Sumber Data Sistem Klaim Asuransi
Unit Pelaksana Medical Assistence
m. Rekam Medik
1. Angka ketidak lengkapan pengisian catatan medis (DPJP, Informed
concent, Resume medis, ringkasan masuk keluar)
2. Rekam Medis rawat jalan dan rawat inap yang hilang/tidak ditemukan
3. Duplikasi rekam medis
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
5. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
6. Ketepatan waktu pelaporan Angka Kesakitan dan kematian Rumah Sakit
(RL) ke Dinas Kesehatan dan Dirjen yanmed Depkes.
7. Pembuatan 10 laporan penyakit terbesar
a) Angka ketidak lengkapan pengisian catatan medis (Dokter

Penanggung Jawab Pelayanan, Informed concent, Resume medis,
ringkasan masuk keluar)
Judul Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis (DPJP,
Informed concent, Resume medis, ringkasan masuk keluar)
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dan petugas kesehatan
lainnya untuk mendokumentasikan tindakan dan kondisi pasien,
dalam memberikan pelayanan dari pasien masuk Rumah Sakit
sampai pasien keluar Rumah Sakit dan mendapat persetujuan
80
dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan
Definisi DPJP adalah Dokter Penanggung Jawab Pelayanan.
Operasional Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien.
Resume Medis adalah catatan kesehatan / medik pasien,
Ringkasan masuk keluar adalah merupakan ringkasan catatan
kondisi pasien dan tindakan yang telah dilakukan dari baru
masuk Rumah Sakit sampai Keluar Rumah Sakit
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah Rekam Medik ( pengisisan DPJP, Informed concent,
Resume Medis dan Ringkasan Masuk – Keluar) pasien keluar
Rumah Sakit yang tidak lengkap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah total pasien yang keluar rumah Sakit dalam satu bulan
Standar 8%
Sumber Data RM pasien keluar Rumah Sakit
Unit Pelaksana Kepala Unit Rekam Medik
b) Rekam Medis rawat jalan dan rawat inap yang hilang/tidak ditemukan
Judul RM rawat jalan dan rawat inap yang hilang/tidak ditemukan
Aspek Mutu Efektivitas dan Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambar tanggung jawab petugas Rekam Medik dalam
ketelitian menaruh dan menyimpan file Rekam Medik pasien
rawat jalan maupun pasien rawat inap.
Definisi Situasi tidak ditemukannya / hilangnya file rekam medik pasien
Operasional rawat jalan maupun pasien rawat inap yang tersimpan di ruang
Rekam Medik saat harus disiapkan / diperlukan.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Banyaknya Rekam Medis pasien yang tidak ditemukan / hilang
pada bulan berjalan
Denominator Jumlah total Rekam Medis yang dicari / dikeluarkan untuk pasien
rawat inap dan rawat jalan lama pada bulan berjalan.
Standar 0%
Sumber Data Catatan Berkas RM yang tidak ditemukan / hilang.
81
Unit Pelaksana Kepala Bagian Rekam Medik
c) Duplikasi rekam medis

Judul Duplikasi rekam medis
Aspek Mutu Efektivitas dan Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambar tanggung jawab petugas Rekam Medik dalam
ketelitian menaruh dan menyimpan file Rekam Medik pasien
rawat jalan maupun pasien rawat inap.
Definisi Duplikasi rekam mediis adalah proses membuat kembali Rekam
Operasional Medis pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap yang
sebelumnya sudah punya Rekam Medis yang tersimpan di ruang
Rekam Medik saat harus disiapkan / diperlukan.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Banyaknya Rekam Medis pasien yang diduplikasi / digandakan
pada bulan berjalan
Denominator Jumlah total Rekam Medis yang dicari / dikeluarkan untuk pasien
rawat inap dan rawat jalan lama pada bulan berjalan.
Standar 0%
Sumber Data Catatan Duplikasi Rekam Medis
Unit Pelaksana Kepala Bagian Rekam Medik
d) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
< 10 menit
Aspek Mutu Efektivitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis
Operasional pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari
pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan dan ditemukan
oleh petugas
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
82
jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak
kurang dari 100)
Standar Rerata < 10 menit
Sumber Data Hasil survey pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk
pasien baru / diruang rekam medis untuk pasien lama
Unit Pelaksana Kepala Unit rekam medis
e) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Aspek Mutu Efektivitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat inap
Definisi Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis
Operasional pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat inap mulai dari pasien diputuskan untuk rawat inap oleh
dokter sampai rekam medis rawat inap tersedia dibangsal pasien
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Standar Rerata < 15 menit
Sumber Data Hasil survey pengamatan diruang pendaftaran
Unit Pelaksana Kepala Unit rekam medis
f) Ketepatan waktu pelaporan Angka Kesakitan dan kematian Rumah Sakit

(RL) ke Dinas Kesehatan dan Dirjen yanmed Depkes.
Judul Ketepatan waktu pelaporan Angka Kesakitan dan kematian
Rumah Sakit (RL) ke Dinas Kesehatan dan Dirjen yanmed
Depkes.
Tujuan Tergambarnya kedisiplinan Rumah Sakit dalam melaporkan
angka kesakitan dan kematian Rumah Sakit
Operasional
Frekuensi Tiap bulan dan 1 tahun
83
Periode Analisis Tiap bulan dan 1 tahun
Numerator Jumlah Laporan yang tepat dilaporkan
Denominator Jumlah Laporan yang harus dilaporkan
Standar 100%
Sumber Data Buku ekspedisi Laporan RL
Unit Pelaksana Rekam Medik
g) Pembuatan 10 laporan Penyakit terbesar

Judul Pembuatan 10 laporan penyakit terbesar
Aspek Mutu Manfaat
Tujuan Untuk mengetahui penyakit terbesar yang dirawat di rumah sakit
Definisi Laporan jumlah 10 besar penyakit terbanyak yang dirawat di
Operasional rumah sakit baik rawat inap maupun rawat jalan berdasarkan ICD
X
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah 10 besar penyakit berdasarkan kode ICD X
Denominator -
Standar -
Unit Pelaksana Unit Rekam Medik
n. Pengelolaan Limbah
1. Baku mutu limbah cair sesuai dengan aturan
2. Kualitas air sesuai dengan parameter Nasional
3. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai aturan
a) Baku mutu limbah cair sesuai dengan aturan
Judul Baku mutu limbah cair sesuai dengan aturan
Aspek Mutu Efektivitas dan keamanan pasien/petugas /lingkungan.
Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap kualitas
keamanan limbah cair yang dibuang ke lingkungan sekitar RS.
Definisi Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair dan air
Operasional bersih yang dianggap aman bagi kesehatan , yang merupakan
ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator :
- BOD ( Biological Oxygen Demand ) : 30 mg/Lt.
- COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
- TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/lite
84
- PH : 6-9
- Atau sesuai aturan pemerintah.
Frekuensi 6 bulan sekali
Periode Analisis 6 bulan sekali
Numerator Nilai Hasil Laboratorium pemeriksaan limbah cair pada IPAL RS
yang sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan Nilai Parameter standar pada
Permenkes RI No.492/Menkes/per/2010 dan peraturan gubernur
Standar Hasil Normal mengikuti standar Permenkes RI
No.492/Menkes/Per/2010 dan peraturan gubernur.
Sumber Data - parameter Permenkes RI No.492/Menkes/Per/2010
- Hasil periksaan limbah cair dan air bersih.
Unit Pelaksana Kepala IPRS / bagian Rumah Tangga RS
b) Kualitas air sesuai dengan parameter Nasional

Judul Baku mutu limbah cair Kualitas air sesuai dengan parameter
Nasional
Aspek Mutu Efektivitas dan keamanan pasien/petugas /lingkungan.
Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap kualitas air
bersih yang dikonsumsi RS dan kualitas keamanan limbah cair
yang dibuang ke lingkungan sekitar RS.
Definisi Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair dan air
Operasional bersih yang dianggap aman bagi kesehatan , yang merupakan
ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator :
- BOD ( Biological Oxygen Demand ) : 30 mg/Lt.
- COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
- TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/lite
- PH : 6-9
Frekuensi 6 bulan sekali
Periode Analisis 6 bulan sekali
Numerator Nilai Hasil Laboratorium pemeriksaan limbah cair pada IPAL
dan hasil pemeriksaan air bersih RS yang sesuai dengan baku
mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan Nilai Parameter standar pada
Permenkes RI No.492/Menkes/Per/2010
Standar Hasil Normal mengikuti standar Permenkes RI
85
No.492/Menkes/Per/2010
Sumber Data - parameter Permenkes RI No.492/Menkes/Per/2010
- Hasil periksaan limbah cair dan air bersih.
c) Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai aturan

Judul Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai aturan
Aspek Mutu Efektivitas dan keamanan/keselamatan pasien/petugas
/lingkungan.
Tujuan Tergambarnya pengelolaan limbah padat infeksius sesuai aturan
penangan limbah yang diatur oleh tim PPI ( Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi ) Rumah Sakit.
Definisi Limbah padat berbahaya / infeksius adalah sampah pada akibat
Operasional proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar
jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat
mencederai, antara lain :
1.Sisa jarum suntik
2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat infeksius / berbahaya harus dikelola
sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku.
Pengelolaan sampah / limbah padat Infeksius adalah proses
pemilahan sampah yang sudah terkontaminasi cairan tubuh
pasien setelah tindakan,pembuangan ke tempat sampah
sementara sampai ke tempat penampungan akhir (TPA)
dilakukan sesuai aturan
Sampah infeksius dibungkus dalam plastik warna kuning dan
sampah tajam infeksius dibuang ke sharp kontainer/jerigen yang
tidak tembus tusukan.
86
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar
prosedur operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Standar 100 %
Sumber Data Catatan Expedisi pembuangan sampah
Unit Pelaksana Bagian Rumah Tangga RS / Katim PPI
n. Administrasi dan Manajemen

1. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
2. Ketepatan waktu pelaporan perpajakan dan kepatuhan terhadap regulasi
perpajakan dan kebijakan perusahan
3. Karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20 jam setahun
4. Kepatuhan menginput data sesuai dengan sistem IT yang berlaku
5. Laporan terjadinya kesulitan proses input atau membuka data dari
operator entry data dan staf kantor seminimal mungkin.
6. Laporan adanya gangguan ketidakstabilan dan ketidaksesuaian program
SIM seminimal mungkin.
7. Penanganan keluhan pelanggan yang tidak menyangkut hukum dan
dapat ditangani unit pemasaran dalam waktu 2X24 Jam (terhitung tgl
diterima kertas saran)
8. Kunjungan petugas unit pemasaran ke kamar pasien yang berpotensi
bermasalah
9. Indeks kepuasan Pasien terkait dengan keterampilan SDM
10. Indeks kepuasan karyawan (ESI)
11. Ketepatan memberikan informasi biaya operasi sesuai dengan diagnosa
awal
12. Kecepatan proses administrasi pemulangan pasien rawat inap
13. Piutang yang dihapuskan
14. Ketepatan waktu pelaporan keuangan
a) Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
87
Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam
menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan
Definisi Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit
Operasional untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan atau kegagalan
pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran
yang telah ditetapkan melalui pertangungjawaban secara
periodic. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah
laporan kinerja yang memuat pencapaian indicator-indikator
yang ada pada SPM, indikator-indikator kinerja pada rencana
strategic bisnis rumah sakit dan indikator-indikator kinerja yang
lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali
Frekuensi 1 tahun
Periode Analisis 3 tahun
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan
minimal 3 bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu
tahun
Standar 100 %
Sumber Data Bagian Tata Usaha
Unit Pelaksana Direktur
b) Ketepatan waktu pelaporan perpajakan dan kepatuhan terhadap regulasi

perpajakan dan kebijakan perusahan
Judul Ketepatan waktu pelaporan perpajakan dan kepatuhan terhadap
regulasi perpajakan dan kebijakan perusahan
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pelaporan dan kepatuhan
terhadap regulasi perpajakan dan kebijakan Rumah Sakit di RS
Citra Husada
Definisi Ketepatan waktu dan kepatuhan pelaporan perpajakan sesuai
Operasional dengan “Peraturan Perpajakan” yang berlaku.
Frekuensi Tiap bulan dan tahun
88
Numerator Jumlah Laporan keuangan yang tepat dan patuh sesuai dengan
regulasi yang berlaku ke dirjen pajak
Denominator Jumlah total laporan keuangan yang disampaikan ke Dirjen Pajak
Standar 100% tepat
Sumber Data Laporan AR (Account Representatif)
Unit Pelaksana Bagian Akutansi keuangan dan pajak.
c) Karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20 jam setahun

Judul Karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20 jam setahun
Aspek Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber
daya manusia
Definisi Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi
Operasional karyawan yang dilakukan baik dirumah sakit ataupun diluar
rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal
per karyawan 20 jam per tahun.
Frekuensi 1 tahun
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per
tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan dirumah sakit
Standar ≥ 60 %
Sumber Data Bagian kepegawaian
Unit Pelaksana Bagian Tata Usaha
d) Kepatuhan menginput data sesuai dengan sistem IT yang berlaku

Judul Kepatuhan menginput data sesuai dengan sistem IT yang berlaku.
Aspek Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambar ketelitian petugas dalam memasukkan / menginput
data sesuai dengan sistem IT yang berlaku.
Definisi Proses memasukkan data pada komputer mengikuti sistem pada
Operasional IT yang berlaku.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Banyaknya kasus keluhan terkait data yang salah
Denominator -
Standar 100 %( setiap 1 kasus kesalahan menginput mengurangi 10 % )
Sumber Data Keluhan kesalahan penginputan data di kasir
89
Unit Pelaksana Bagian Administrasi
e) Laporan terjadinya kesulitan proses input atau membuka data dari

operator entry data dan staf kantor seminimal mungkin.
Judul Kepatuhan menginput data sesuai dengan sistem IT yang berlaku.
Tujuan Tergambar ketelitian petugas dalam memasukkan / menginput
data sesuai dengan sistem IT yang berlaku.
Definisi Proses memasukkan data pada komputer mengikuti sistem pada
Operasional IT yang berlaku.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Banyaknya kasus keluhan terkait data yang salah
Denominator -
Standar 100 %( setiap 1 kasus kesalahan menginput mengurangi 10 % )
Sumber Data Keluhan kesalahan penginputan data di kasir
f) Laporan adanya gangguan ketidakstabilan dan ketidaksesuaian program

SIM seminimal mungkin.
Judul Laporan adanya gangguan ketidakstabilan dan ketidaksesuaian
program SIM seminimal mungkin.
Aspek Mutu Efektivitas dan efiensi
Tujuan Memastikan modul System yang di gunakan bebas error dan
Keakuratan hasil perhitungan (output) modul-modul System
Definisi Melakukan pencatatan terhadap laporan adanya error system ,
Operasional seperti syntax error yaitu error karena salah coding, logic error
yaitu error karena salah perhitungan logika, dan run time error
yaitu error karena komponen system operasinya mengalami
gangguan. Data ini akan digunakan sebagai parameter kestabilan
SIM Rumah Sakit.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Banyaknya laporan adanya gangguan ketidakstabilan dan
ketidaksesuaian program SIM dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam 1 bulan
Standar 1 laporan Per hari
Sumber Data Log book
90
Unit Pelaksana Bagian IT
g) Penanganan keluhan pelanggan yang tidak menyangkut hukum dan

dapat ditangani unit pemasaran dalam waktu 2X24 Jam (terhitung tgl
diterima kertas saran)
Judul Penanganan keluhan pelanggan yang tidak menyangkut hukum
dan dapat ditangani unit pemasaran
Aspek Mutu Kepuasan Pelanggan
Tujuan Tergambarnya usaha petugas rumah sakit dalam menyelesaikan
keluhan pelanggan.
Definisi Merupakan proses penanganan dan menyelesaikan keluhan
Operasional pelanggan yang tidak menyangkut hukum oleh unit pemasaran
Frekuensi 1 bulan
Numerator Banyaknya keluhan pelanggan yang tidak menyangkut hukum
dan dapat ditangani unit pemasaran dalam waktu 2X24 Jam
Denominator Total banyaknya keluhan pelanggan yang masuk ke unit
pemasaran yang tidak menyangkut hukum.
Standar 2X24 Jam (terhitung tgl diterima kertas saran) tertangani 
100 %
Sumber Data Hasil survey
Unit Pelaksana Unit pemasaran
h) Kunjungan petugas unit pemasaran ke kamar pasien yang berpotensi

bermasalah
Judul Kunjungan petugas unit pemasaran ke kamar pasien yang
berpotensi bermasalah
Aspek Mutu Kepuasan Pelanggan
Tujuan Tergambarnya usaha petugas rumah sakit dalam mencegah /
menyelesaikan masalah pasien
Definisi Merupakan kegiatan mengunjungi pasien yang berpotensi
Operasional menimbulkan masalah terhadap sistem Rumah Sakit atau diri-
sendiri .
Frekuensi 1 bulan
91
Numerator Banyaknya kunjungan ke kamar pasien yang berpotensi
bermasalah.
Denominator Total banyaknya pasien yang di rawat berpotensi bermasalah.
Standar 100 %
Sumber Data Data kunjungan ke kamar pasien dan data pasien yang berpotensi
bermasalah
Unit Pelaksana Costumer care
i) Indeks kepuasan Pasien terkait dengan keterampilan SDM

Judul Indeks kepuasan Pasien terkait dengan keterampilan SDM
Aspek Mutu Kepuasan Karyawan
Tujuan Tergambarnya tingkat kepuasan pasien yang mendapatkan
pelayanan di Rumah Sakit terkait dengan keterampilan SDM
yang melayani
Definisi Angka tingkat kepuasan pasien yang mendapatkan pelayanan di
Operasional Rumah Sakit terkait dengan keterampilan SDM yang melayani
Frekuensi Tiap Hari
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas dalam survey
Denominator Total Jumlah pasien yang disurvey
Standar ≥ 80 %
Sumber Data Formulir survey
Unit Pelaksana Marketing
j) Indeks kepuasan karyawan (ESI)

Judul Indeks kepuasan karyawan
Aspek Mutu Kepuasan Karyawan
Tujuan Tergambarnya tingkat kepuasan karyawan terhadap sistem yang
berlaku di Rumah Sakit Citra Husada
Definisi Kepuasan Karyawan adalah pernyataan puas oleh karyawan
Operasional terhadap sistem yang berlaku di Rumah Sakit Citra Husada.
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian karyawan yang mengatakan
lebih baik (untuk karyawan lama) dan memberi nilai  7 (untuk
karyawan baru) saat disurvey
92
Denominator Jumlah total karyawan yang disurvey
Standar 70 %
Sumber Data Hasil survey kepuasan karyawan
Unit Pelaksana Departemen SDM
k) Ketepatan memberikan informasi biaya operasi sesuai dengan diagnosa

awal
Judul Ketepatan memberikan informasi biaya operasi sesuai dengan
diagnosa awal
Tujuan Tergambarnyaperkiraan biaya yang harus disiapkan oleh pasien /
keluarga sebagai dasar untuk mengukur kekuatan menyelesaikan
administrasi setelah pasien dilakukan tindakan dan
perawattannya.
Tercipta efisiensi pelayanan.
Definisi Proses memberikan informasi perkiraan biaya yang harus
Operasional dibayarkan sebelum tindakan dilakukan mengacu pada diagnosa
penyakit pasien dan rencana tindakan awal dokter.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah total biaya yang harus dibayarkan oleh pasien setelah
tindakan
Denominator Jumlah total perkiraan biaya yang diinformasikan sebelum
dilakukan tindakan.
Standar 100 % (Antara biaya riil dengan informasi biaya awal tidak
terpaut lebih dari 10%)
Sumber Data Form perkiraan biaya, invoice pasien dan buku informasi biaya.
Unit Pelaksana Bagian FO.
l) Kecepatan proses administrasi pemulangan pasien rawat inap

Judul Kecepatan proses administrasi pemulangan pasien rawat inap
Aspek Mutu Efisiensi dan kepuasan pasien.
Tujuan Tergambar kecepatan petugas dalam memproses administrasi
pasien pulang dari rawat inap.
Definisi Kecepatan bagian administrasi dalam memproses / membuat
Operasional kwitansi pemulangan pasien rawat inap, dari lembar administrasi
pasien rawat inap diterima income audit .
93
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu diterimanya lembar administrasi pasien
pulang dari unit pelayanan sampai kwitansi pasien pulang selesai
dbuat.
Denominator Total pasien pulang dalam periode tertentu. (minimal = 50)
Standar 30 menit
Sumber Data Catatan waktu penerimaan lembar administrasi
m) Piutang yang dihapuskan

Judul Piutang yang dihapuskan
Tujuan Tergambaran kelancaran dan tingkat perputaran piutang Rumah
Sakit
Definisi Piutang adalah tagihan kepada pihak kedua sebagai akibat dari
Operasional pemberian pelayanan Rumah Sakit.
Penghapusan piutang mengacu pada realisasi penjualan kredit,
perhitungan dilakukan setelah 60 hari / 2bulan setelah tutup buku
penjualan yang dimaksud )
Frekuensi 1 bulan
Numerator Piutang yang benar-benar tidak bisa ditagihkan/piutang tak
tertagih
Denominator Total piutang
Standar 0,05 %
Sumber Data Laporan outstanding unit bisnis
Unit Pelaksana Bagian accounting dan keuangan.
n) Ketepatan waktu pelaporan keuangan

Judul Ketepatan waktu pelaporan keuangan
Tujuan Tergambarnya tingkat disiplin pengelolaan keuangan Rumah
Sakit.
Definisi Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas.
Operasional Laporan keuangan sudah ditandatangani oleh direksi tanggal 20
94
setiap bulan berikutnya.
Frekuensi 1 bulan
Numerator laporan keuangan yang diselesaikan dan sudah ditandatangani
direksi sebelum tanggal 20 setiap bulan berikutnya bernilai
100%, yang lebih dari tgl 20 bernilai 0 %
Denominator -
Standar 100 %
Sumber Data Tanggal selesai Laporan keuangan
Unit Pelaksana Bagian Keuangan
o. Ambulan
1. Ambulance dan persiapannya siap pakai
a) Ambulance dan persiapannya siap pakai
Judul Ambulance dan perlengkapannya siap pakai
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
kebutuhan pasien akan ambulance.
Definisi Kesiapan memberikan pelayanan ambulance adalah keadaan
Operasional ambulance yang digunakan oleh pasien/keluarga pasien di rumah
sakit dalam keadaan siap pakai dengan perlengkapan (alat
/alkes/obat-obatan) ambulance yang harus ada /disyaratkan.
Frekuensi Pengumpulan data 1 bulan
Numerator Jumlah permintaan ambulance dalam satu bulan yang bisa
disiapkan
Denominator Jumlah seluruh permintaan penggunaan ambulance dalam satu
bulan
Standar 100 %
Sumber Data Laporan jaga sopir dan ceklist ambulance
Unit Pelaksana Sopir dan tim Ambulance UGD
p. Pemeliharaan Rumah Sakit

1. Menghidupkan Genset saat Listrik PLN mati mendadak
2. Sertifikasi alat dan perijinan sesuai ketentuan
95
3. Waktu berhenti beroperasinya komputer (down time) dan penanganan
gangguan teknis hardware atau software sesingkat mungkin.
4. Pembersihan area toilet umum agar tetap bersih, kering, hygienis dan
tidak berbau
5. Kehilangan inventaris alkes dan non alkes di masing-masing unit.
6. Perawatan rutin alkes dan non alkes
7. Kalibrasi alkes dan non alkes
8. Respon time terhadap panggilan teknisi
a) Menghidupkan Genset saat Listrik PLN mati mendadak
Judul Menghidupkan Genset saat Listrik PLN mati mendadak
Aspek Mutu Efektivitas , efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan menghidupkan Genset saat
Listrik PLN mati mendadak
Definisi Lamanya petugas menghidupkan Genzet saat listrik PLN mati
Operasional mendadakmaksimal 5 menit
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah waktu yang diperlukan untuk menghidupkan Genset
dalam 1 bulan(Jumlah menghidupkan genset 5 menit / bulan)
Denominator Banyaknya kejadian Listrik PLN mati mendadak dalam 1 bulan
Standar Maximal 5 menit
Sumber Data Buku Laporan Listrik PLN mati mendadak
Unit Pelaksana Bagian Rumah Tangga / Tekhnisi.
b) Sertifikasi alat dan perijinan sesuai ketentuan

Judul Sertifikasi alat dan perijinan sesuai ketentuan
Aspek Mutu Efektivitas, Efisiensi dan keamanan pasien/petugas.
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelaksanaan sertifikasi, adanya jaminan
kelaikpakaian alat dan alat yang terpakai di lingkungan kerja
sudah sah diijinkan untuk operasional, .
Definisi Suatu kegiatan standarisasi pengukuran alat operasional seperti
Operasional Listrik, Genzet, Lift, Fire Alarm, Smoke Detector , dll terkait
peralatan K3 dari segi sertifikasi dan perijinan sesuai ketentuan
pemerintah.
Frekuensi 1 tahun
Numerator Jumlah alat yang sudah tersertifikasi dan mendapatkan ijin
96
operasional dari lembaga yang berwenang
Denominator Jumlah seluruh alat yang direncanakan tersertifikasi dan
mendapatkan ijin operasional dari lembaga yang berwenang.
Standar 100 %
Sumber Data Surat ijin dan sertifikat peralatan RS.
c) Waktu berhenti beroperasinya komputer (down time) dan penanganan

gangguan teknis hardware atau software sesingkat mungkin.
Judul Waktu berhenti beroperasinya komputer (down time) dan
penanganan gangguan teknis hardware atau software sesingkat
mungkin.
Tujuan Tergambar kecepatan petugas IT dalam menangani gangguan
tekhnis atau software hardware.
Definisi Pemantauan lamanya waktu terhentinya layanan SIM Rumah
Operasional Sakit terkait gangguan hardware atau software sampai dengan
tindakan perbaikan atau recovery tidak melebihi waktu yang
distandarkan selama 10 menit sehingga layanan SIM dapat
beroperasi kembali.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah gangguan IT (hardware atau software) yang berhasil
ditangani / diperbaiki dalam waktu  10 menit
Denominator Jumlah total gangguan IT (hardware atau software)
Standar 100 %
Sumber Data Buku laporan gangguan teknis
Unit Pelaksana Bagian IT
d) Pembersihan area toilet umum agar tetap bersih, kering, hygienis dan
tidak berbau
Judul Pembersihan area toilet umum agar tetap bersih, kering, hygienis
dan tidak berbau
Tujuan Tergambar tanggung jawab petugas Cleaning Service dalam
menjaga toilet umum tetap bersih, kering, hygienis dan tidak
berbau.
97
Definisi Kegiatan Pembersihan area toilet umum agar tetap bersih, kering,
Operasional hygienis dan tidak berbau saat digunakan oleh konsumen
Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode Analisiss 3 bulan
Numerator Jumlah keluhan terhadap kebersihan toilet (bersih,
kering,hygienes dan tidak berbau)
Denominator Jumlah Total tindakan pemberihan toilet dalam 1 bulan.
Standar Keluhan Pelanggan terkait toilet 0 %
Sumber Data Loogbook Keluhan Pelanggan
Unit Pelaksana Bagian Cleaning Service/Rumah Tangga
e) Kehilangan inventaris alkes dan non alkes di masing-masing unit

Judul Kehilangan inventaris alkes dan non alkes di masing-masing unit.
Tujuan Tergambarnya kemampuan unit pelayanan dalam memonitor dan
menjaga inventaris alkes dan non alkes yang ada dilingkungan
kerjanya.
Definisi Sudah jelas
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Numerator Banyaknya barang (alkes / non alkes) yang hilang
Denominator Total jumlah barang alkes dan non alkes yang ada di unit
pelayanan
Standar 0%
Sumber Data Buku / Daftar inventaris ruangan
Unit Pelaksana Seluruh unit pelayanan.
f) Perawatan rutin alkes dan non alkes

Judul Perawatan rutin alkes dan non alkes
Tujuan Tergambarnya ketepatan, kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan / perawatan alat kesehatan (alkes) dan non alat
kesehatan ( non alkes)
Definisi Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan
Operasional periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai
ketentuan yang berlaku
98
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu
dalam satu bulan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan
dalam satu bulan.
Standar 100 %
Sumber Data Jadwal Pemeliharaan Alkes dan non Alkes , Laporan Realisasi
Pemeliharaan Alat
g) Kalibrasi alkes dan non alkes

Judul Kalibrasi alkes dan non alkes
Aspek Mutu Efektivitas , Efisiensi dan keamanan pasien.
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelaksanaan kalibrasialat kesehatan
(alkes) dan non alat kesehatan ( non alkes) sesuai jadwal dan alat
yang digunakan melayani pasien adalah alat yang sudah
terkalibrasi.
Definisi Suatu kegiatan standarisasi pengukuran alat kesehatan dan non
Operasional alat kesehatan.
Frekuensi 1 tahun
Numerator Jumlah alat yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal
Denominator Jumlah seluruh alat yang direncanakan terkalibrasi dalam tahun
berjalan.
Standar 100 %
Sumber Data Daftar dan jadwal kalibrasi Alkes dan non Alkes , Laporan
pelaksanaan kalibrasi alat RS.
h) Respon time terhadap panggilan teknisi

Judul Respon time terhadap panggilan teknisi
Aspek Mutu Efektivitas , efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Tekhnisi
Definisi Lamanya petugas Tekhnisi merespon / datang saat dipanggil oleh
Operasional user / bagian pelayanan terkait kerusakan / perbaikan peralatan di
99
tempat kerja user.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah waktu yang diperlukan petugas tehknisi untuk datang ke
tempat panggilan dihitung dari awal memenggil user.
Denominator Banyaknya panggilan tehknisi dalam 1 bulan
Standar 5 menit
Sumber Data Laporan tekhnisi
Unit Pelaksana Bagian Rumah Tangga / Tekhnisi.
q. Laundry
1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang di unit kerja
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
a) Tidak adanya kejadian linen yang hilang di unit kerja
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang di unit kerja
Aspek Mutu Efisiensi dan Efektivitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Linen adalah alat tenun yang berupa kain yang digunakan di
Operasional seluruh pelayanan Rumah Sakit
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam sampling dalam satu bulan
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada saat sampling
Standar 100 % untuk masing-masing jenis linen
Sumber Data Buku catatan distribusi linen
Unit Pelaksana Kepala Unit Laundry, unit pelayanan keperawatan.
b) Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Aspek Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan
Operasional linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat
waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Standar 100 %
Sumber Data Survey
Unit Pelaksana Kepala Unit Laundry
100
r. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1. Angka kejadian infeksi luka infuse
2. Angka kejadian Infeksi Saluran Kemih
3. Angka infeksi daerah operasi
4. Ketaatan penggunaan Alat Pelindung diri petugas
5. Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih
6. Angka kejadian petugas tertusuk jarum
a) Angka kejadian infeksi luka infuse

Judul Angka kejadian infeksi karena luka infus / Angka Infeksi Aliran
Darah Primer (IADP)
Aspek Mutu Klinis
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi
karena luka infus di RS
Definisi Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,

Operasional pengumpulan data (cek list) pada pasien yang mengalami luka
infus di Unit pelayanan di RS
Numerator Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi akibat luka
infuse
Denominator Jumlah seluruh pemasangan jarum infus
Standar  1,5 %
Sumber Data Catatan pemasangan jarum infus, dan Rekam Medik
Unit Pelaksana Ruang Pelayanan Keperawatan
b) Angka kejadian Infeksi Saluran Kemih

Judul Angka kejadian infeksi Saluran Kemih
Aspek Mutu Klinis
Tujuan Tersedianya data, pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi
karena pemasangan urine catheter di RS.
Operasional pengumpulan data (cek list) pada pasien yang dilakukan
101
tindakan pemasangan urine catheter yang mengakibatkan infeksi
saluran kemih dalam waktu 7 x 24 jam atau lebih di Unit
pelayanan di RS
Numerator Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi padapasien
yang terpasang urine catheter selama 7 x 24 jam atau lebih
Denominator Jumlah seluruh tindakan pemasangan urine catheter
Standar 0%
Sumber Data Surveilence harian Nosokomial dan Rekam Medik
Unit Pelaksana Pelayanan Keperawatan
c) Angka infeksi daerah operasi

Judul Angka kejadian infeksi daerah operasi
Aspek Mutu Klinis
Tujuan Tersedianya data, pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi
daerah operasi di RS
Operasional pengumpulan data (cek list) pada pasien yang dilakukan
tindakan operasi yang mengakibatkan luka pada kulit pasien di
Unit pelayanan di RS
Numerator Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi pada luka
akibat tindakan operasi.
Denominator Jumlah seluruh tindakan operasi yang menyebabkan luka pada
pasien.
Standar  0,2 %
Sumber Data Register tindakan Kamar operasi dan Rekam Medik
Unit Pelaksana Kamar Operasi dan Pelayanan Keperawatan
d) Ketaatan penggunaan Alat Pelindung diri petugas

Judul Ketaatan penggunaan Alat Pelindung diri petugas
Aspek Mutu Efektivitas , efisiensi dan keselamatan karyawan
Tujuan Tergambar ketaatan petugas dalam menggunakan alat pelindung

diri dalam melakukan kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar
102
APD yang sudah dipersyaratkan.
Definisi Alat Pelindung Diri (APD) adalah alat-alat yang harus digunakan
Operasional dalam bekerja untuk melindungi petugas dari risiko-risiko kerja.
Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah petugas di unit pelayanan dikurangi petugas yang tidak
menggunakan APD sesuai standar saat bekerja
Denominator Total jumlah petugas di unit pelayanan
Standar 100 %
Sumber Data Hasil survey
Unit Pelaksana Seluruh unit pelayanan medis & Keperawatan, Teknisi,Cleaning
Service,Dapur& Pramusaji
e) Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih

Judul Persentase anggota tim PPI yang terlatih
Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk
melaksanakan tugas-tugas Tim PPI
Definisi Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan
Operasional pelatihan dasar dan lanjut PPI
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota Tim PPI
Standar 75%
Sumber Data Kepegawaian
Unit Pelaksana Ketua tim PPI
f)Angka kejadian petugas tertusuk jarum

Judul Angka kejadian petugas tertusuk jarum
Aspek Mutu Efektivitas, Efisiensi dan keselamatan karyawan.
Tujuan Tergambarnya kewaspadaan, kedisplinan dan pemahaman
petugas Rumah sakit dalam bekerja terkait dengan risisko
tertusuk.
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Numerator Banyaknya petugas yang tertusuk jarum
Denominator Total petugas di unit pelayanan
103
Standar 0%
Sumber Data Laporan K3 unit pelayanan
Unit Pelaksana UGD, VK, perinatologi, OK, ICU, Rawat Inap, Poliklinik,
Radiologi, Laboratorium, Cleaning Service.
s. Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1. Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien
2. Angka ketepatan pemakaian gelang alergi
3. Komunikasi lisan dengan SBAR dan Read Back
4. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan
dilakukan operasi
5. Kelengkapan pengisian checklist sign in, time out, dan sign out pada
pasien operasi
6. Ketepatan labeling obat high alert (LASA/NORUM)
7. Ketaatan petugas mencuci tangan pada enam langkah five moment
mencuci tangan
8. Ketepatan assesmen pasien risiko jatuh
9. Ketepatan pemasangan gelang resiko jatuh
10. Angka kejadian jatuh
a) Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien
Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas

Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan SPO
Tujuan
pemasangan gelang identitas
Gelang identitas adalah gelang yang dipasang oleh perawat
Definisi Operasional
kepada pasien rawat inap yang berisi nama dan alamat pasien
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
104
Nomerator Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas
Denominator Jumah seluruh pasien baru rawat inap
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Unit Pelaksana Kepala Unit Rawat Inap
b) Angka ketepatan pemakaian gelang alergi
Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi

Tujuan
pemasangan gelang alergi
Gelang alergi adalah gelang yang dipasang oleh perawat kepada
pasien rawat inap yang memiliki alergi
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Jumlah pasien yang memiliki alergi yang terpasang gelang
Nomerator
alergi
Denominator Jumah seluruh pasien rawat inap yang memiliki alergi
Sumber Data Sampling
Standar 100%
Unit Pelaksana Kepala Instalasi Rawat Inap
c) Komunikasi lisan dengan SBAR dan Read Back

Judul Kepatuhan petugas untuk melaksanakan komunikasi efektif
dalam melaporkan dan menerima perintah verbal melalui telepon
Tujuan Petugas dapat menjalankan komunikasi efektif (verbal order)
melalui telepon untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan
pasien di rumah sakit
Definisi Melakukan verifikasi terhadap akurasi dari instruksi verbal
Operasional dengan cara catat, baca kembali, dan konfirmasi ulang dengan
105
teknik SBAR dan TBAK
A. SBAR
Dilakukan pada saat:
1. Serah terima pasien
2. Saat Petugas melaporkan kondisi pasien kepada DPJP.
1. Pencatatan instruksi di formulir terintegrasi
2. Petugas penerima perintah memberi paraf dan nama
terang
B. TBAK
Dilakukan saat:
1. Petugas menerima instruksi verbal per-telepon/lisan dari
DPJP
2. Petugas menerima laporan hasil tes kritis/pemeriksaan
cito
1. DPJP memberi konfirmasi dengan paraf saat visit
keesokan harinya
Periode Analisiss 3 bulan analisa data
Numerator Jumlah komunikasi SBAR dan TBAK yang lengkap
Denominator Jumlah seluruh komunikasi SBAR dan TBAK yang dilaksanakan
Standar 80%
Unit Pelaksana Unit Rawat inap
d) Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan

dilakukan operasi
Judul Ketaatan melaksanakan site marking
Aspek Mutu Safety
Tujuan Mengidentifikasi lokasi operasi agar tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien pada tindakan operasi
Definisi Proses kegiatan memberi tanda lingkaran (menggunakan metilen
Operasional blue dan tidak mudah luntur)oleh dokter operator pada lokasi
106
operasi atau tindakan invasif pada tempat yang akan dilakukan
tindakan
1. Operasi elektif dilaksanakan di ruang rawat inap
2. Operasi cito di IGD atau di ruang rawat inap
Periode Analisis 3 bulan analisa data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan site marking
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi
Standar 100%
Sumber Data Rekam medik (lembar time out)
Unit Pelaksana Instalansi bedah Sentral
e) Kelengkapan Pengisian checklist Sign in, Time out, dan Sign out pada
pasien operasi
Judul Kelengkapan pengisian checklist sign in, time out, dan sign out
pada pasien operasi
Aspek Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap
keselamatan pada pasien operasi
Definisi Check list keselamatan pasien operasi terdiri dari:
Operasional 1. Pelaksanaan Sign In dilakukan sebelum tindakan induksi.
a. Diruang persiapan dipimpin oleh ketua tim identifikasi
b. Dikamar operasi dipimpin oleh dokter anesthesia dan perawat tim
dinyatakan siap
2. Pelaksanaan Time Out
dilakukan sebelum incisi area operasi,dipimpin oleh dokter
operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
3. Pelaksanaan Sign Out
dilakukan sebelum dilakukan tindakanpenutupan luka operasi,
dipimpin oleh dokter operator, dihadiri oleh tim bedah.
Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut adalah:

1. Kolom identitas ( nama, umur, No. RM dan jenis kelamin)
2. Waktu pelaksanaan tindakan Sign In, Time Out dan Sign
107
Out (tanggal, jam awal dan jam akhir)
3. Check list masing masing tindakan Sign In, Time Out, dan
Sign Out
4. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan Sign In ,
Time Out dan Sign Out
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila salah

satu/lebih komponen yang tidak terisi maka dinyatakan tidak
lengkap.
Frekuensi 1 bulan
Periode Analisiss 3 bulan
Numerator Jumlah checklist keselamatan pasien operasi yang dinyatakan
lengkap
Denominator Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan
Standar 100%
Sumber Data Rekam medis
Unit Pelaksana Instalansi bedah sentral
f) Ketepatan labeling obat high alert (LASA/NORUM)

Judul Pemasangan stiker obat High Alert dan LASA
Tujuan Meningkatkan kewaspadaan petugas terhadap efek samping obat
dan kesalahan pemberian obat
Definisi Pemasangan stiker pada semua obat yang terdaftar sebagai obat
Operasional High Alert dan LASA
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah obat yang terpasang stiker
Denominator Jumlah seluruh obat yang terdaftar dalam obat High Alert dan
LASA
Standar 100 %
Sumber Data Catatan Data
Unit Pelaksana Instalansi Farmasi
g) Ketaatan petugas mencuci tangan pada enam langkah lima moment

mencuci tangan
108
Judul Presentase Ketaatan petugas mencuci tangan pada enam langkah
lima moment
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien khususnya dari infeksi nosokomial
Definisi Kepatuhan kebersihan tangan adalah ketaatan petugas dalam
Operasional melakukan prosedur kebersihan tangan dengan menggunakan
metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud
adalah:
1) Sebelum kontak dengan pasien
2) Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3) Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4) Setelah kontak dengan pasien
5) Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Kebersihan tangan bisa dilaksanakan dengan hand wash
(membersihkan tangan di air mengalir) atau hand rub
(membersihkan tangan dengan cairan hand rub)
Frekuensi Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas di rumah sakit
melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah yang
tepat dan benar dalam suatu periode survei (momen)
Denominator Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah yang tepat dan benar dalam periode survei yang sama
(momen)
Standar 100 %
Sumber Data Data Survei
Unit Pelaksana Tim keselamatan pasien
h) Ketepatan assesmen pasien risiko jatuh
Judul Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh

Ruang Lingkup Assesmen pasien
Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan pasien
Tujuan
yang memiliki resiko jatuh
109
Assessment resiko jatuh adalah assessment medis pada pasien
yang memiliki resiko jatuh
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Jumlah pasien resiko jatuh yang dilakukan assessment resiko
Nomerator
jatuh
Denominator Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber Data Rekam medis dengan sampling
Standar 100%
i) Ketepatan pemasangan gelang resiko jatuh
Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

Ruang Lingkup Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
Tujuan
pemasangan gelang resiko jatuh
Gelang resiko jatuh adalah gelang yang dipasang oleh perawat
kepada pasien rawat inap yang memiliki resiko jatuh
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Nomerator Jumlah pasien resiko jatuh yang terpasang gelang resiko jatuh
Denominator Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh yang di sampling
Sumber Data Sampling
Standar 100%
j) Angka kejadian jatuh

Judul Insiden pasien jatuh selama perawatan di ruang rawat inap
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit
110
dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan
mengancam keselamatan banyak pasien.
Definisi Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat
Operasional dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai
setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat
atau tidak menimbulkan cedera.
Numerator Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
Denominator Jumlah pasien dirawat pada bulan itu
Standar 0%
Sumber Data Survei
Unit Pelaksana Ka. Rawat Inap
t. Indikator International Library

1. Pasien stroke mendapatkan edukasi mengenai stroke selama rawat inap
2. Pasien yang mendapatkan luka akibat tekanan / dekubitus (derajat II)
3. Jumlah pasien jatuh dengan atau tanpa cidera dalam 1 bulan
4. Ibu melahirkan secara normal / Sectio cesarean (elektif) dengan usia
5. Asi eklusif bayi baru lahir selama rawat inap
a) Pasien stroke mendapatkan edukasi mengenai stroke selama rawat inap
Judul Pasien stroke yang diberikan edukasi selama perawatan di rumah
sakit
Aspek Mutu Efektifitas
Tujuan Untuk meningkatkan status kesehatan, mencegah timbulya
penyakit dan bertambahnya masalah kesehatan mengenai stroke
selama rawat inap kepada pasien maupun keluarga pasien
Definisi Suatu kegiatan penyampain informasi atau penyuluhan kesehatan
Operasional kepada pasien atau keluarga selama rawat inap yang
berhubungan dengan stroke dan perawatannya selama di rumah
sakit. Edukasi yang disampaikan meliputi pengertian stroke,
penyebab, gejala, pengobatan selama rawat inap, diit/gizi,
111
pncegahan, dan perawatan setelah rawat inap atau di rumah
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pasien stroke iskemik atau hemoragik (atau keluarga
pasien atau non keluarga) yang diberikan materi edukasi secara
keseluruhan
Denominator Jumlah seluruh pasien stroke iskemik atau hemoragik yang
Standar 100%
Sumber Data Bukti edukasi Rekam medis
Unit Pelaksana Rawat Inap
b) Pasien yang mendapatkan luka akibat tekanan / dekubitus (derajat II)

Judul Angka kejadian luka tekan (dekubitus) derajat II pada pasien
yang dirawat di rumah sakit
Tujuan Tergambarnya kejadian luka tekan (dekubitus) derajat II yang
terjadi selama perawatan di rumah sakit
Definisi Luka tekan yang terjadi pada pasien yang berisiko (tirah baring)
Operasional selama dalam perawatan di rumah sakit yang ditandai dengan
hilangnya sebagian lapisan epidermis dan/atau dermis dengan
ciri-ciri luka supervisial, abrasi, bula
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami luka tekan derajat II
Denominator Jumlah seluruh pasien yang tirah baring
Standar 5%
Sumber Data Laporan Kejadian
c) Jumlah pasien jatuh dengan atau tanpa cidera dalam 1 bulan

Judul Jumlah Pasien jatuh dengan atau tanpa cidera dalam 1 bulan
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
Operasional dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb,
112
yang berakibat kecacatan atau kematian
Frekuensi 1 bulan
Numerator JUmlah pasien jatuh dengan atau tanpa cidera
Denominator Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Standar 0%
Sumber Data Laporan Insiden Keselamatan Pasien
d) Pasien melahirkan secara normal / Sectio cesarean (elektif) dengan usia

Judul Angka pasien dengan persalinan normal elektif dan sectio
caesaria elektif pada usia kehamilan ≥ 37 minggu dan < 39
minggu
Aspek Mutu
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan pasien dengan
persalinan normal elektif dan sectio caesaria elektif pada usia
Definisi Angka pasien dengan persalinan normal elektif dan sectio
Operasional caesaria elektif pada usia kehamilan ≥ 37 minggu dan < 39
minggu
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pasien dengan persalinan normal elektif dan sectio
caesaria elektif pada usia kehamilan ≥ 37 minggu dan < 39
minggu
Denominator Jumlah seluruh pasien yang menjalani persalinan di rumah sakit
Standar 100%
Sumber Data Rekam medik
Unit Pelaksana Ruang Beralin
e) Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir selama rawat inap
di Rumah Sakit
Judul Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir selama rawat
inap di Rumah Sakit

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit untuk melaksanakan program
113
inisiasi menyusui dini sebagai salah satu menurunkan angka
kesakitan dan kematian bayi baru lahir
Definisi Permulaan bayi menyusu pertama kali pada jam-jam pertama
Operasional setelah bayi lahir normal (pervaginam) hidup yaitu antara 5 – 10
menit
Frekuensi 1 Bulan
Periode Analisiss 3 Bulan
Numerator Jumlah bayi dilakukan IMD
Denominator Jumlah seluruh bayi lahir hidup pervaginam
Standar 100%
Unit Pelaksana Kamar Bersalin
BAB VI
PENUTUP
114
Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang
bermutu tinggi harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan kesehatan.
Keterjaminan mutu dan keselamatan pasien akan member kontribusi yang
dominan terhadap kepercayaan masyarakat yang berdampak pada eksistensi
institusi ditengah persaiangan global.
Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien
rumah sakit bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh
karena itu, keberhasilan dalam memperthankan mutu seta upaya yang terus-
menerus dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien harus terus
dilaksanakan. Untuk mendukung hal tersebut diperlukan upaya yang terpadu dari
semua komponen terlibat dalam pelayanan baik langsung maupu tidak langsung.
Dalam hal ini diperlukan komitmen pimpinan rumah sakit dan seluruh staf serta
karyawan untuk turut bertanggung jawab dalam rangka mewujudkan mutu
pelayanan yang berkualitas serta aman.
Direktur Rumah Sakit Balung Jember
drg. Nur Cahyohadi,MARS

NIP.19640912 199203 1 007
DAFTAR PUSTAKA
115
Joint Commission International. 2012, Joint Commission International
Accreditation Standard for Hospitals (including Standards for Academic
Medical Center Hospitals), 4th Ed, USA.
KARS. 2011. Standar Akreditasi Rmah Sakit. Jakarta
Menkes RI. 2008. Standar Pelayanan Minial Rumah Sakit. Jakarta
116

Kamus Indikator Baru RS Balung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Baru RS Balung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Baru RS Balung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

C. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

D. Indikator International Library of Measure

A. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

2. Profil Indikator area klinis (IAK)

7. Tanda tangan dokter dan nama

Metodologi pengambilan Retrospectif

b) IAK 2: Pelayanan Laboratorium

c) IAK 3: Pelayanan Radiologi

Metodologi pengambilan Concurent

d) IAK 4: Prosedur Bedah

Nama Indikator Waktu tunggu operasi elektif

Metodologi pengambilan Concurent

e) IAK 5: Penggunaan Antibiotik dan Obat Lainnya

Tempat pengambilan data Unit farmasi

Metodologi pengambilan Concurent

f) IAK 6: Kesalahan Medikasi Dan Kejadian Nyaris Cedera

Nama Indikator Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Metodologi pengambilan Concurent

g) IAK 7: Penggunaan Anestesi dan Sedasi

Nama Indikator Kelengkapan asesmen pre anesthesia

Metodologi pengambilan Concurent

h) IAK 8: Penggunaan Darah Dan Produk Darah

Nama Indikator Angka reaksi tranfusi darah

Metodologi pengambilan Concurent

i) IAK 9: Ketersediaan, Isi, Dan Penggunaan Rekam Medis Pasien

Waktu maksimal masuk ke bagian rekam medic adalah 2 x 24 jam

Metodologi pengambilan Retrospective

j) IAK 10: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans, dan Pelaporan

Metodologi pengambilan Concurent

Nama Indikator Angka kejadian infeksi Saluran Kemih

Metodologi pengambilan Concurent

3) Angka Infeksi Luka Operasi

Nama Indikator Angka kejadian infeksi karena luka operasi

Metodologi pengambilan Concurent

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

2. Profil Indikator Area Manajemen (IAM)

Tempat Instalasi farmasi

b) IAM 2: Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan

c) IAM 3: Manajemen Risiko

d) IAM 4: manajemen penggunaan sumber daya manusia

e) IAM 5: Harapan, kepuasan pasien dan keluarga pasien

h) IAM 8: Manajemen Keuangan

i) IAM 9: Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat

C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)

2. Profil Indikator 6 (enam) sasaran keselamatan pasien (ISKP)

b) ISKP 2: Meningkatkan komunikasi yang efektif

c) ISKP 3: Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

d) ISKP 4: Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang

Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila

f) ISKP 6: mengurangi risiko cidera pasien akibat jatuh

D. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE (ILM)

2. Profil indikator International Library Of Measure

b) I-NSC-2: I-Nursing Sensitive Care (I-NSC)

d) I-PC-1: I-Perinatal Care (I-PC)

e) I-PC-5: I-Perinatal Care (I-PC)

a) Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat

b) Angka kematian pasien <24 jam

c) Angka Kegagalan Pemasangan Infus