PEDOMAN PENGUKURAN

INDIKATOR NASIONAL MUTU PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT

KESEHATAN MASYARAKAT, RUMAH SAKIT, LABORATORIUM KESEHATAN
DAN UNIT TRANSFUSI DARAH

BAB III
INDIKATOR NASIONAL MUTU PELAYANAN KESEHATAN

A. Kriteria Pemilihan Indikator

Untuk mengukur upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
seluruh fasilitas pelayanan kesehatan telah ditetapkan Indikator Nasional
Mutu Pelayanan Kesehatan. Pemilihan indikator dilakukan berdasarkan
hasil konsensus dengan memperhatikan beberapa kriteria berdasarkan
Handbook for National Quality Policy and Strategy (2018) sebagai berikut:
1. Sejalan dengan program prioritas nasional
Indikator untuk mengukur program prioritas nasional tertentu.
2. Besaran dampak
Ruang lingkup dampak dari indikator yang diukur.
3. Berbasis bukti
Adanya bukti yang kredibel dari indikator yang dipilih.
4. Defensibility
Indikator yang terpilih dapat dipertanggungjawabkan secara
keilmuan dan juga merupakan indikator yang penting bagi
pemerintah.
5. Feasibilitas
Indikator yang terpilih dapat diakses oleh seluruh fasilitas pelayanan
kesehatan.
6. Akurasi
Data yang dikumpulkan dengan menggunakan indikator tersebut
harus akurat.
7. Actionability
Perubahan perilaku maupun sistem dapat memperbaiki pencapaian
indikator.
8. Dapat diperbandingkan
Indikator harus dapat diperbandingkan dengan standar atau antar
wilayah.
9. Kredibel
 -2-

Indikator harus kredibel bagi pemangku kebijakan maupun bagi

fasilitas yang melakukan pengukuran.
10. Kejelasan indikator
Indikator harus jelas dan mudah dipahami.
B. Proses Penetapan Indikator Nasional Mutu Pelayanan
Dalam menetapkan indikator nasional mutu pelayanan, Proses yang
dilakukan meliputi:
1. Brainstorming dengan melibatkan pakar dan praktisi mutu untuk
menetapkan kandidat indikator.
2. Melakukan pemilihan indikator berdasarkan kriteria dan masukan-
masukan pakar.
3. Melakukan uji coba indikator yang ditetapkan.
4. Menetapkan indikator yang akan digunakan untuk pengukuran.

C. Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan

Berdasarkan proses penetapan indikator yang telah dilakukan, maka
ditetapkan indikator indikator nasional mutu pelayanan kesehatan
sebagai berikut :
1. Indikator Nasional Mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
a. Kepatuhan kebersihan tangan
b. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
c. Kepatuhan identifikasi pasien
d. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
e. Waktu tunggu rawat jalan
f. Penundaan operasi elektif
g. Kepatuhan waktu visite dokter
h. Pelaporan hasil kritis laboratorium
i. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
j. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
k. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
l. Kecepatan waktu tanggap komplain
m. Kepuasan pasien

D. Format Profil Indikator

Setiap Indikator dijabarkan dalam format profil indikator sebagai berikut:
 -3-

Tabel 1. Format Profil Indikator

Judul Indikator Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa
yang akan diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :
1. Ketentuan/peraturan
2. Data
3. Literatur
4. Analisis situasi
Dimensi Mutu 1. Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan
pelayanan meliputi efektif (effective), keselamatan
(safe), berorientasi kepada pasien/pengguna
layanan (people-centred), tepat waktu (timely),
efisien (efficient), adil (equitable) dan terintegrasi
(integrated).
2. Setiap indikator mewakili 1 sampai 3 dimensi
mutu.
Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan
pengukuran indikator.
Definisi Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam
Operasional melakukan pengukuran indikator untuk menghindari
kerancuan.
Jenis Indikator Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan
kesehatan memiliki kemampuan sumber
daya yang cukup untuk memberikan
pelayanan
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf
fasilitas pelayanan kesehatan dan
bagaimana pelaksanaan pekerjaannya
Output : untuk menilai hasil dari proses yang
dilaksanakan
Outcome: untuk menilai dampak layanan yang
diberikan terhadap pengguna layanan
Satuan Standar atau dasar ukuran yang digunakan
Pengukuran Antara lain: jumlah, persentase, dan satuan waktu.
Numerator Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam
 -4-

(pembilang) populasi atau sampel yang memiliki karakteristik

tertentu
Denominator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi
(penyebut) atau sampel.
Target Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
Pencapaian
Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi
kriteria yang telah ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek
tidak dapat diikutkan dalam pengukuran
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indicator
Metode Retrospektif, observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan
formulir observasi).
Jenis Sumber Data :
1. Data Primer
(mengumpulkan langsung menggunakan lembar
pencatatan hasil observasi, kuesioner)
2. Data sekunder
(rekam medis, buku catatan komplain)
Instrumen Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk
Pengambilan mengumpulkan data.
Data
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili
populasi. Besar sampel disesuaikan dengan kaidah-
kaidah statistik.
Cara Cara memilih sampel dari populasi untuk
Pengambilan mengumpulkan informasi/data yang menggambarkan
Sampel sifat atau ciri yang dimiliki populasi.
Secara umum ada 2 cara :
1. Probability Sampling
2. Non Probability Sampling
Periode Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan
 -5-

Pengumpulan pengumpulan data, contohnya setiap bulan

Data
Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik
Periode Analisis Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan
dan Pelaporan analisis dan melaporkan data, contohnya setiap bulan,
Data setiap triwulan
Penanggung Petugas yang bertangggung jawab untuk
Jawab mengkoordinir upaya pencapaian target yang
ditetapkan

Tata cara pengukuran mutu dengan menggunakan indikator nasional

dilakukan sesuai dengan yang tertuang dalam profil indikator. Setiap
indikator memiliki profil indikator sebagai berikut:

1. Profil Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit

a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pemikiran Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Coronavirus Disease 2019
(COVID-19).
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan
seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan
cuci tangan sesuai dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan
sebagai dasar untuk memperbaiki dan
meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan petugas dan pasien dengan cara
 -6-

mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan

kesehatan.
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci
Operasional tangan menggunakan sabun dan air mengalir
bila tangan tampak kotor atau terkena cairan
tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-
based handrubs) dengan kandungan alkohol
60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan
benar adalah kebersihan tangan sesuai
indikasi dan langkah kebersihan tangan
sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan
tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai
upaya untuk menghentikan penularan
mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan
terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu
sebelum menyentuh tubuh/permukaan
tubuh pasien atau pakaian pasien,
sebelum menangani obat-obatan dan
sebelum menyiapkan makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu
setelah menyentuh tubuh/permukaan
tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik
adalah kebersihan tangan yang dilakukan
sebelum melakukan tindakan steril atau
aseptik, contoh : pemasangan intra vena
kateter (infus), perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning,
pemberian suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
 -7-

feces, produksi drain, setelah melepas

sarung tangan steril dan setelah melepas
APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan
pasien adalah melakukan kebersihan
tangan setelah tangan petugas menyentuh
permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien,
meliputi: menyentuh tempat tidur pasien,
linen yang terpasang di tempat tidur, alat-
alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di
mana tangan terpapar kuman setelah
menyentuh permukaan (lingkungan atau
pasien) atau tangan menyentuh zat yang
terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
adalah kebersihan tangan yang dilakukan
sesuai peluang yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis
dan tenaga kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan
adalah penilaian kepatuhan pemberi
pelayanan yang melakukan kebersihan tangan
dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan
observasi atau penilaian kepatuhan dengan
metode dan tool yang telah ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang
digunakan untuk mendapatkan minimal 200
peluang kebersihan tangan di unit sesuai
dengan waktu yang ditentukan untuk
melakukan observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk
 -8-

melakukan observasi maksimal 20 menit

(rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
adalah jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam satu periode observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
pada waktu observasi tidak boleh lebih dari 3
orang agar dapat mencatat semua indikasi
kegiatan yang dilakukan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang
(pembilang) dilakukan
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
(penyebut) seharusnya dilakukan dalam periode observasi
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi
pelayanan terindikasi harus melakukan
kebersihan tangan

Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula
Jumlah tindakan kebersihan tangan yang
dilakukan
x 100 %
Jumlah total peluang kebersihan tangan
yang seharusnya dilakukan dalam periode
observasi

Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
 -9-

Pengambilan
Data
Besar Sampel Minimal 200 Peluang
Cara Non probability Sampling – Consecutive sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Komite PPI RS
Jawab

b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pemikiran Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasyankes.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia tentang Pedoman Pencegahan Dan
Pengendalian Coronavirus Disease 2019
(COVID-19).
4. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan
pemberi pelayanan dalam menggunakan APD
sesuai dengan prosedur.
 -10-

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit
dalam menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi.
Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat
Operasional alat yang dirancang sebagai penghalang
terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair,
atau udara untuk melindungi pemakainya dari
cedera atau transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah
kepatuhan petugas dalam menggunakan APD
dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membran mukosa terkena atau
terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan
infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko
transmisi (kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian terhadap petugas dalam
menggunakan APD sesuai indikasi dengan
tepat saat memberikan pelayanan kesehatan
pada periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang
terindikasi menggunakan APD, contoh dokter,
dokter gigi, bidan, perawat, petugas
laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan
observasi atau penilaian kepatuhan dengan
metode dan tool yang telah ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang
ditentukan sebagai periode yang ditetapkan
dalam proses observasi penilaian kepatuhan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
 -11-

Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD
(pembilang) sesuai indikasi dalam periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
(penyebut) menggunakan APD dalam periode observasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua petugas yang terindikasi harus
menggunakan APD

Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan
APD sesuai indikasi dalam periode observasi
x 100 %
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode observasi

Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Pengambilan
Data
Besar Sampel • Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
• Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
 -12-

dan Pelaporan
Data
Penanggung Komite PPI RS
Jawab

c. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang
Pemikiran Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting
untuk menjamin keselamatan pasien selama
proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
maka diperlukan indikator yang mengukur
dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi
pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan akan
menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam proses pelayanan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk
melakukan identifikasi pasien dalam melakukan
tindakan pelayanan.
Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis
Operasional dan tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual
(melihat) dan atau verbal (lisan).
 -13-

4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi

pasien secara benar pada setiap keadaan
terkait tindakan intervensi pasien seperti :
• Pemberian pengobatan : pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian
darah dan produk darah, radioterapi, dan
nutrisi.
• Prosedur tindakan : tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan
yang ditetapkan rumah sakit.
• Prosedur diagnostik : pengambilan sampel,
pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi
jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-
lain.
• Kondisi tertentu : pasien tidak dapat
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien
bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh
tindakan intervensi yang dilakukan dengan
benar.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
(pembilang) identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
(penyebut) periode observasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan kesehatan.
 -14-

Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
x 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi

Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan
Data
Besar Sampel • Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
• Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
Jawab

d. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Dasar 1. Undang Undang tentang Rumah Sakit
Pemikiran 2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka
Kematian Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun
 -15-

2015 adalah 305 per 100.000 kelahiran hidup,

ini masih merupakan yang tertinggi di Asia
Tenggara. Kejadian kematian ibu ini terbanyak
ditemukan di rumah sakit sebesar 78%.
Tingginya Angka Kematian Ibu ini
mengindikasikan masih perlunya dilakukan
peningkatan tata kelola dan peningkatan mutu
pelayanan antenatal care dan persalinan.
Untuk itu diperlukan indikator untuk
memantau kecepatan proses pelayanan operasi
seksio sesarea.
Dimensi Mutu Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan
operasi seksio sesarea yang cepat dan tepat
sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan Ibu dan Bayi
Definisi 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea
Operasional emergensi adalah waktu yang dibutuhkan
pasien untuk mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi sejak diputuskan operasi
sampai dimulainya insisi operasi di kamar
operasi yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan
seksio sesarea yang bertujuan untuk
menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan tidak
dapat ditunda pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah
tindakan seksio sesarea pada keadaan di mana
terdapat ancaman langsung bagi kelangsungan
hidup ibu atau janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi
seksio sesarea emergensi dilakukan oleh
rumah sakit yang memberikan pelayanan
seksio sesaria.
Jenis Indikator Proses
 -16-

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
(pembilang) sesarea emergensi kategori I (satu) yang
mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi ≤
30 menit
Denominator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
(penyebut) sesarea emergensi kategori I
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali
pusat atau tali pusat menumbung, gagal
vakum/forsep, ruptur uteri imminent, ruptur uteri,
perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif,
Persalinan pada Bekas Seksio Sesarea (PBS)

Kriteria Eksklusi
Tidak ada
Formula
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
sesarea emergensi kategori I yang mendapatkan
tindakan seksio sesarea ≤ 30 menit
x 100 %
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan
seksio sesarea emergensi kategori I

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi

Instrumen Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea

Pengambilan Emergensi
Data
Besar Sampel Total sampel

Cara Total sampel

 -17-

Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
Jawab

e. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
Pemikiran 2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan
pelayanan kesehatan termasuk di unit rawat
jalan. Walaupun tidak dalam kondisi gawat
maupun darurat namun tetap harus dilayani
dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk
menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien
akan rencana diagnosis dan pengobatan.
Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan
ketidakpuasan pasien dan keterlambatan
diagnosis maupun pengobatan pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di
pelayanan sebagai dasar untuk perbaikan proses
pelayanan di unit rawat jalan agar lebih tepat
waktu dan efisien sehingga meningkatkan
kepuasan pasien.
Definisi 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai mendapat
 -18-

pelayanan dokter/dokter spesialis.

2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah
proses saat petugas pendaftaran menanyakan
dan mencatat/menginput data sebagai pasien
atau pada saat pasien melakukan konfirmasi
kehadiran untuk pendaftaran online.
a. pasien datang langsung, maka dihitung
sejak pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
b. pasien mendaftar online, maka dihitung
sejak pasien melakukan konfirmasi
kehadiran kepada petugas pendaftaran
sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
online sampai mendapat pelayanan dokter/
dokter spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung
sejak bukti pendaftaran tercetak pada
anjungan mandiri sampai mendapat
pelayanan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator Proses
Satuan persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤
(pembilang) 60 menit
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan

Kriteria eksklusi:
▪ Pasien medical check up, pasien poli gigi
▪ Pasien yang mendaftar online atau anjungan
 -19-

mandiri datang lebih dari 60 menit dari waktu

yang sudah ditentukan
▪ Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya

Formula
Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu
tunggu ≤ 60 menit
x 100%
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen Formulir Waktu Tunggu Rawat jalan
Pengambilan
Data
Besar Sampel • Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
• Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Simple Random
Pengambilan Sampling/Stratified Random sampling (berdasar
Sampel poliklinik rawat jalan)
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan
Jawab
 -20-

f. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Dasar 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit
Pemikiran 2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu
dalam memberikan pelayanan termasuk
tindakan operasi, sesuai dengan kebutuhan
pasien untuk mendapatkan hasil pelayanan
seperti yang diinginkan dan menghindari
komplikasi akibat keterlambatan operasi.
Dimensi Mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan
penjadwalan operasi.
Definisi 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu
Operasional pelaksanaannya terencana atau dapat
dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan
operasi yang tertunda lebih dari 1 jam dari
jadwal operasi yang ditentukan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda
(pembilang) lebih dari 1 jam
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target ≤ 5%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Pasien operasi elektif

Kriteria Eksklusi:
Penundaan operasi atas indikasi medis
Formula
Jumlah pasien yang jadwal operasinya
tertunda lebih dari 1 jam
x 100 %
Jumlah pasien operasi elektif
 -21-

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien yang
dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.
Instrumen Formulir Penundaan Operasi Elektif
Pengambilan
Data
Besar Sampel • Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
• Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral
Jawab

g. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Dasar 1. Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran
pemikiran 2. Undang-Undang tentang pelayanan publik
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi
kepada kebutuhan pasien, bukan kepada
keinginan rumah sakit.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan
visitasi kepada pasien rawat inap sesuai waktu
yang ditetapkan.
 -22-

2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah

pukul 06.00 – 14.00.
Definisi Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan
Operasional dokter untuk melihat perkembangan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul
(pembilang) 06.00 – 14.00
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Visite dokter pada pasien rawat inap

Kriteria Eksklusi:
▪ Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
▪ Pasien konsul
Formula
Jumlah pasien yang di-visite dokter pada
pukul 06.00-14.00
x 100 %
Jumlah pasien yang diobservasi

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap
dalam rekam medik
Instrumen Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Pengambilan
Data
Besar Sampel • Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
• Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Stratified Random Sampling
 -23-

Pengambilan (berdasarkan unit pelayanan)

Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat inap
Jawab

h. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
pemikiran Keselamatan Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil
laboratorium kritis sangat penting dalam
kelanjutan tata laksana pasien. Hasil kritis
menunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera
untuk upaya pertolongan pasien dan
mencegah komplikasi akibat keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan
bagaimana nilai kritis dilaporkan dan
didokumentasikan untuk menurunkan risiko
keselamatan pasien.
Definisi 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang
Operasional termasuk kategori kritis sesuai kebijakan
rumah sakit dan memerlukan penatalaksanaan
segera.
 -24-

2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah

waktu yang dibutuhkan sejak hasil
pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh
dokter/analis yang diberi kewenangan hingga
dilaporkan hasilnya kepada dokter yang
meminta pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium
adalah waktu pelaporan ≤ 30 menit.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran

Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤

(pembilang) 30 menit
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
memenuhi kategori hasil kritis.

Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula
jumlah hasil kritis laboratorium yang
dilaporkan ≤ 30 menit
x 100 %
jumlah hasil kritis laboratorium yang
diobservasi

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber data Data sekunder dari:
Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis
Laboratorium
Instrumen Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
 -25-

Pengambilan
Data
Besar Sampel • Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
• Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling /
Pengambilan Systematic Random Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium
Jawab

i. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar 1. Keputusan Menteri Kesehatan tentang
pemikiran Formularium Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat
meningkatkan efisiensi dalam penggunaan
obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun
berdasarkan masukan-masukan pemberi
layanan, dan pemilihannya berdasarkan
kepada mutu obat, rasio risiko dan manfaat,
berbasis bukti, efektivitas dan efisiensi.
Pengadaan obat-obatan di rumah sakit
mengacu pada formularium rumah sakit.
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang
efektif dan efisien berdasarkan daftar obat yang
 -26-

mengacu pada formularium nasional.

Definisi 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat

Operasional terpilih yang dibutuhkan dan digunakan
sebagai acuan penulisan resep pada
pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
adalah peresepan obat (R/ : recipe dalam
lembar resep) oleh DPJP kepada pasien sesuai
daftar obat di Formularium Nasional dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai
(pembilang) dengan formularium nasional
Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
(penyebut) diobservasi
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Resep yang dilayani di RS

Kriteria Eksklusi :
1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi
dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan
persetujuan komite medik dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS
karena stok obat nasional berdasarkan e-
katalog habis/kosong.
Formula
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
sesuai dengan formularium nasional
x 100 %
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
diobservasi
 -27-

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan Nasional
Data
Besar Sampel • Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
• Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling/
Pengambilan Systematic random Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
Jawab

j. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Dasar 1. Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran
Pemikiran 2. Permenkes tentang Standar Pelayanan
Kedokteran. Untuk menjamin kepatuhan
dokter atau dokter gigi di rumah sakit terhadap
standar pelayanan maka perlu dilakukan
monitor kepatuhan penggunaan clinical
pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical
pathway adalah kepatuhan seluruh Profesional
Pemberi Asuhan terhadap alur klinis/clinical
 -28-

pathway yang telah ditetapkan.

4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan
pengukuran kepatuhan terhadap alur
klinis/clinical pathway sesuai dengan prioritas
nasional adalah :
a. Hipertensi
b. Diabetes melitus
c. TB
d. HIV
e. Keganasan
5. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan
pengukuran kepatuhan terhadap alur
klinis/clinical pathway untuk RS khusus
disesuaikan dengan program prioritas nasional
yang ada dan pelayanan prioritas di rumah
sakit tersebut.
Dimensi Mutu Efektif, integrasi
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) di rumah sakit terhadap standar
pelayanan dan untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis di rumah sakit.
Definisi 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan
Operasional pelayanan terpadu/terintegrasi yang
merangkum setiap langkah yang diberikan
pada pasien, berdasarkan standar pelayanan
medis, standar pelayanan keperawatan dan
standar pelayanan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) lainnya yang berbasis bukti dengan hasil
terukur, pada jangka waktu tertentu selama
pasien dirawat di Rumah Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
proses pelayanan secara terintegrasi yang
diberikan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
kepada pasien yang sesuai dengan clinical
pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.
 -29-

Jenis Indikator Proses

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan
(pembilang) clinical pathway
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical
(penyebut) pathway yang diobservasi
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan
ruang lingkup clinical pathway yang diukur

Kriteria Eksklusi :
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan.
2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi
klinis pasien dalam perkembangan pelayanan.
Formula
Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai
dengan clinical pathway
x 100 %
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada
clinical pathway yang diobservasi

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
Pengambilan
Data
Besar Sampel • Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
• Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Pengambilan (berdasarkan masing-masing Clinical Pathway)
Sampel
 -30-

Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite
Jawab Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan lain

k. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Dasar Permenkes tentang Keselamatan Pasien
Pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menjalankan upaya pencegahan jatuh agar
terselenggara asuhan pelayanan yang aman dan
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
Definisi 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:

Operasional a. Asesment awal risiko jatuh

b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan
jatuh pada pasien rawat inap yang berisiko tinggi
jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan
rumah sakit.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
(pembilang) yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko
jatuh
 -31-

Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh

(penyebut) yang diobservasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi :
Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh

Kriteria Eksklusi :
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak intervensi
Formula
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi
jatuh yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan risiko jatuh
x 100 %
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko
tinggi jatuh yang diobservasi

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam
medis

Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Pengambilan
Data
Besar Sampel • Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
• Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Pengambilan (berdasarkan Unit Pelayanan)
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 -32-

 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan
Jawab pasien

l. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Dasar 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
Pemikiran Rumah Sakit pasal 32 bahwa setiap pasien
mempunyai mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
anti diskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit.
Apabila selama perawatan pasien merasa
bahwa rumah sakit belum menunaikan
kewajiban tersebut maka pasien memiliki hak
untuk mengajukan komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit
yang merespon dan menindaklanjuti keluhan
tersebut dalam waktu yang telah ditetapkan
agar keluhan pasien dapat segera teratasi.
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam
merespon keluhan pasien agar dapat diperbaiki
dan ditingkatkan untuk sebagai bentuk
pemenuhan hak pasien.
Definisi 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah
Operasional rentang waktu Rumah sakit dalam
menanggapi keluhan tertulis, lisan atau
melalui media massa melalui tahapan
 -33-

identifikasi, penetapan grading risiko, analisis

hingga tindak lanjutnya.
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap
komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam sejak
keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/
kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material, dan lain-lain.
b. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari sejak
keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian immaterial, dan lain-lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari sejak
keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: tidak
menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan
(pembilang) ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
berdasarkan grading
Denominator Jumlah komplain yang disurvei
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
 -34-

Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)

Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan
ditindaklanjuti sesuai waktu yang
ditetapkan sesuai dengan grading
x 100 %
Jumlah komplain yang disurvei

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan Komplain
Instrumen 1. Formulir Komplain
Pengambilan 2. Laporan Tindak Lanjut Komplain
Data
Besar Sampel • Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
• Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bagian Humas/Unit Pengaduan/Bagian
Jawab yang menangani komplain

m. Kepuasan Pasien
Judul Indikator Kepuasan Pasien
Dasar Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Pemikiran Negara dan Reformasi Birokrasi mengenai
 -35-

Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan

Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai
dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan
terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pasien.
Definisi 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan
Operasional penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan
yang diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat
survei sedang berada di lokasi unit pelayanan,
atau yang pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan
menggunakan sampel dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan
pengukuran secara komprehensif tentang
tingkat kepuasan pasien terhadap kualitas
layanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek
yang terdapat dalam penyelenggaraan
pelayanan sebagai variabel penyusunan survei
kepuasan untuk mengetahui kinerja unit
pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam
peraturan ini meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
 -36-

h. Penanganan Pengaduan, Saran dan

Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran
dari kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.
Jenis Indikator Outcome
Satuan Indeks
Pengukuran
Numerator Tidak ada
(pembilang)
Denominator Tidak ada
(penyebut)
Target ≥ 76,61
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Seluruh pasien

Kriteria Eksklusi :
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi
kuesioner dan/atau tidak ada keluarga yang
mendampingi.
Formula
Total nilai persepsi seluruh responden
x 25
Total unsur yang terisi dari seluruh
responden

Metode Survei
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil survei
Instrumen Kuisioner (terlampir)
Pengambilan
Data
Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Stratified Random Sampling
Pengambilan
 -37-

Sampel
Periode Semesteran
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis Semesteran, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bagian Humas
Jawab
 -38-

BAB IV
TAHAPAN PENGUKURAN INDIKATOR NASIONAL
MUTU PELAYANAN KESEHATAN

Tahapan pengukuran Indikator Nasional Mutu Pelayanan kesehatan di

fasilitas pelayanan kesehatan meliputi:
A. Pengumpulan Data
Pengumpulan data indikator Nasional Mutu Pelayanan kesehatan adalah
proses mengumpulkan data dan atau menghimpun data berkaitan dengan
indikator mutu yang telah ditetapkan. Tujuan dari pengumpulan data
untuk memperoleh informasi yang dibutuhkan dalam rangka mencapai
tujuan dari pengukuran indikator.
Pengumpulan data dilakukan oleh unit kerja yang bertanggung jawab
terhadap indikator mutu. Tahapan pengumpulan data dimulai dengan
mengidentifikasi sumber data, menetapkan sampling, frekuensi
pengumpulan data, mengembangkan instrumen pengumpulan data, serta
elemen data yang dibutuhkan sesuai profil indikator nasional mutu
pelayanan.
1. Identifikasi sumber data
Sumber data terdiri atas data primer dan data sekunder. Data primer
didapatkan secara langsung antara lain dari survei harian dan hasil
observasi. Sedangkan data sekunder didapatkan secara tidak
langsung antara lain dari catatan pendaftaran, rekam medik, catatan
jadwal pelaksanaan operasi, lembar resep, laporan visite rawat inap,
laporan hasil laboratorium, hasil survei kepuasan, dan catatan
komplain.
2. Sampling
Dalam pengumpulan data, idealnya data dikumpulkan dari seluruh
anggota populasi. Namun pada kondisi di mana anggota populasi
sangat banyak maka pengumpulan data dilakukan melalui sampling
yaitu mengambil sebagian dari anggota populasi yang dipilih dengan
teknik sampling agar dapat mewakili populasi. Apabila jumlah
anggota populasi tidak terlalu banyak maka digunakan seluruh
anggota populasi. Jika pengumpulan data dilakukan pada sampel,
maka perlu ditentukan dua aspek yaitu teknik sampling dan besar
sampel minimal.
 -39-

a. Teknik sampling
Berikut adalah beberapa contoh teknik sampling :
1) Sampling probabilitas (Probability sampling)
Dalam teknik sampling ini, setiap subjek dalam populasi
mempunyai kesempatan yang sama untuk dipilih sebagai
sampel. Beberapa teknik sampling probabilitas antara lain:
a) Sampel acak sederhana (simple random sampling)
Dalam teknik ini, subjek dipilih secara acak dari daftar
subjek dengan menggunakan undian atau
menggunakan tabel angka random. Apabila jumlah
anggota populasi dapat diketahui, maka tiap anggota
populasi tersebut diberi nomor urut dan dipilih
sebagian dari mereka sebagai sampel dengan
menggunakan tabel angka random. Contoh: memilih
200 sampel dalam 1000 anggota populasi.
b) Sampel acak sistematik (systematic random sampling)
Teknik ini memilih sampel dari populasi secara acak
dengan menggunakan interval yang sama.
c) Stratified Random Sampling
Stratified random sampling digunakan apabila populasi
bersifat heterogen, yang terdiri atas beberapa
subpopulasi yang bersifat homogen. Dalam hal ini
perbedaan adalah dalam jumlah anggota subpopulasi.
Besarnya subpopulasi dinyatakan dalam persentase
terhadap populasi total. Pada masing-masing
subpopulasi dilakukan pengambilan sampel secara
acak sejumlah persentase dari total sampel yang
diperlukan.
d) Multistage random sampling
Multistage random sampling dipilih apabila populasi
bersifat heterogen dan dijumpai kluster/strata yang
sifatnya heterogen kemudian dilakukan pemilihan
secara acak kluster/strata yang akan digunakan
sebagai sumber data. Sampel yang terpilih merupakan
representasi dari masing-masing kluster/strata.
e) Cluster random sampling
 -40-

Cluster random sampling digunakan apabila populasi

yang bersifat one stage dan terdiri atas kluster-kluster
yang bersifat heterogen. Kluster akan dipilih secara
acak, kluster yang terpilih mewakili karakteristik
populasi.
2) Sampling non probabilitas (Non-probability sampling)
Teknik ini lebih praktis dan lebih mudah dilakukan
sehingga lebih sering digunakan. Jenis sampling non
probabilitas antara lain :
a) Consecutive Sampling
Teknik ini memilih calon subjek/sampel berdasarkan
kedatangan di tempat penelitian. Calon subjek/sampel
yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria
eksklusi akan digunakan sebagai sampel. Pengambilan
sampel dihentikan apabila jumlah sampel terpenuhi.
b) Sampling berdasarkan ketersediaan (Convenience
sampling).
Dalam teknik ini, subjek diambil tanpa sistimatika
tertentu, pemilihan berdasarkan ketersediaan yang ada
pada saat dilakukan pengukuran. Subjek
diambil/terpilih sebagai sampel karena sampel
tersebut ada pada tempat dan waktu yang tepat.
Teknik ini paling mudah namun validitasnya rendah.
c) Sampling berdasarkan pertimbangan (Judgmental
sampling atau purposive sampling /Trigger sampling).
Teknik ini memilih sampel berdasarkan adanya
pertimbangan atau trigger tertentu yang telah
ditetapkan sebelumnya.
d) Total sampling
Apabila anggota populasi jumlahnya sedikit sesuai
dengan kriteria yang digunakan maka seluruh anggota
populasi digunakan sebagai sampel.
Misalnya jumlah anggota populasi ≤ 30 maka
seluruhnya digunakan sebagai sampel.
 -41-

b. Besar sampel
Untuk menentukan besar sampel minimal, faktor yang harus
dipertimbangkan adalah jumlah anggota populasi, namun selain
itu semakin banyak variasi dalam populasi, maka semakin
banyak besar sampel yang diperlukan.
1) Perhitungan besar sampel berdasarkan rumus Slovin :
Rumus Slovin digunakan apabila anggota populasi > 30
sehingga perlu dihitung jumlah sampel minimal yang dapat
mewakili populasi.
𝑁
𝑛=
1 + 𝑁𝑒 2

n = jumlah sampel minimal

N = jumlah populasi
e = margin of error (biasanya ditetapkan sebesar 0,05)
Contoh :
Apabila populasi = 1.000 orang
Margin of error yang ditetapkan adalah 5% atau 0,05
𝑁
𝑛=
1 + 𝑁𝑒 2
sehingga :
1000
𝑛=
1 + (1000 𝑥 0,052 )
1000
𝑛=
1 + (1000 𝑥 0,0025)
1000
𝑛=
1 + 2,5
1000
𝑛=
3,5
n = 285,7143
Apabila dibulatkan maka besar sampel minimal dari 1.000
populasi pada margin of error 5% adalah sebesar 286.

2) Besar sampel untuk indikator kepuasan pasien dihitung

dengan menggunakan tabel Krejcie dan Morgan.
 -42-

3. Instrumen pengumpulan data indikator mutu

Dalam melakukan pengumpulan data diperlukan alat bantu
instrumen yang dapat berupa formulir observasi, formulir
pengumpulan data dan lain sebagainya.

4. Frekuensi pengumpulan data sesuai dengan kamus indikator mutu.

Frekuensi pengumpulan data dilaksanakan sesuai dengan profil
indikator fasyankes.

5. Elemen Data
Dalam mengumpulkan data perlu memahami elemen data yang ingin
diukur. Elemen data terdiri atas:
a. Numerator adalah data yang akan diukur. Sehingga dalam
pengukuran menjawab pertanyaan: "Apa yang akan saya amati?”
b. Denominator adalah data yang menggambarkan semua peluang
yang ingin diobservasi dalam populasi atau sampel yang akan
diukur. Sehingga dalam pengukuran menjawab pertanyaan:
"Siapa yang harus saya perbaiki?”.

B. Validasi Data
Validasi data adalah penilaian keakuratan dan kebenaran data yang
dikumpulkan. Validasi data dilaksanakan oleh komite/ tim mutu yang
ditunjuk oleh pimpinan fasyankes.
Validasi data dipersyaratkan pada kondisi-kondisi sebagai berikut:
1. Indikator baru diimplementasikan;
2. Data akan dipublikasikan;
3. Terdapat perubahan sistem pengumpulan data indikator, seperti
perubahan instrumen pengumpulan data, atau petugas yang
mengumpulkan data bertukar;
4. Capaian data berubah tanpa dapat dijelaskan penyebabnya;
5. Sumber data berubah, seperti ketika sebagian data diambil secara
manual kemudian diubah menjadi format elektronik;
6. Subjek pengumpulan data berubah, seperti perubahan rata-rata
umur pasien, komorbiditas, perubahan protokol penelitian,
implementasi panduan praktik terbaru, atau pengenalan teknologi
dan metodologi perawatan terbaru.
 -43-

Salah satu jenis validasi yang rekomendasikan adalah metode

reproducibility yaitu diulangnya pengukuran oleh orang yang berbeda,
menggunakan formulir/checklist/alat yang sama dan dilakukan kondisi
yang sama dan pada populasi/sampel yang sama.
Berikut adalah langkah-langkah uji validasi data dengan menggunakan
metode kesesuaian hasil pengukuran (Measure Result Agreement) :
1. Petugas Pengumpul data
Mengumpulkan data dari Populasi atau Sampel dari sumber data,
dengan panduan Profil Indikator dan menggunakan Formulir
Pengumpulan data yang telah disiapkan. Besar sampel dapat dilihat
pada Tabel 3. Penentuan Besar Sampel Validasi untuk Petugas
Pengumpul Data.
2. Petugas Validasi Data
Mengumpulkan data secara acak/random sampel yang akan diukur
dari seluruh populasi atau sampel sumber data yang sama yang
digunakan oleh pengumpul data, dengan panduan kamus, dan
formulir pengumpulan data yang sama dengan yang digunakan oleh
pengumpul data. Besar sampel dapat dilihat pada Tabel 3 Penentuan
Besar Sampel untuk Petugas Validasi. Petugas validasi data tidak
perlu mengumpulkan semua data yang dikumpulkan pengumpul
data.
Tabel 3. Besar Sampel Validasi
Petugas Pengumpul Data Petugas Validasi Data
Populasi Sampel Populasi Sampel
≥ 640 128 sampel ≥ 480 48 sampel
320 – 639 20% dari total 161 – 480 48 sampel
populasi
64 – 319 64 sampel 17 – 160 Minimal 16 atau
10% populasi
< 64 100% populasi 1 - 16 100% populasi

3. Hitung kesesuaian antara Hasil Petugas Pengumpul data dan Petugas

Validasi Data. Jumlah Kesesuaian Data dibagi Jumlah Sampel x
100%.
 -44-

Jumlah Kesesuaian Data

x 100%
Jumlah Sampel
Kesesuaian hasil pengukuran dapat dipercaya atau valid jika
mencapai 90%.
4. Hasil penghitungan validitas tersebut terdapat dua kemungkinan
antara lain:
a. Jika mencapai 90% maka hasil pengukuran dapat dipercaya
atau valid.
b. Jika hasilnya <90% dan terdapat perbedaan atau
ketidakcocokan, maka pengumpul data dan validator mencari
penyebab perbedaan data dan melakukan perbaikan. Setelah
dilakukan perbaikan, kemudian dilakukan pengumpulan data
ulang menggunakan sampel yang baru dengan langkah-langkah
yang sama sejak awal.

Faktor-faktor penyebab data tidak valid adalah sebagai berikut :

1. Pemahaman pengumpul data dan petugas validasi data belum
memadai.
2. Kamus indikator tidak jelas sehingga menimbulkan salah
interpretasi.
3. Perbedaan pemahaman tentang definisi operasional.
4. Keterbatasan waktu pengumpulan data.
5. Kesalahan dalam melakukan penginputan data.
6. Penggunaan sumber data yang berbeda.
7. Kelalaian.
8. Formulir pengumpulan data belum terdesain dengan baik.

Untuk mengurangi kesalahan, meningkatkan validitas dan mengurangi

random error dalam pengumpulan data, dapat dilakukan berbagai upaya
antara lain:
1. Standarisasi pengukuran (menggunakan definisi operasional yang
sama, menggunakan elemen data yang sama).
2. Pelatihan pengumpul data dan validator (dilatih dengan cara yang
sama seperti pengumpul data).
3. Standarisasi instrumen / alat ukur (menggunakan instrumen / alat
yang sama misalnya form atau kuesioner).
 -45-

4. Mengulang pengukuran (mengumpulkan data ulang oleh orang yang

berbeda dengan sampel yang sama).

C. Analisis Data
Analisis data adalah suatu poses atau upaya untuk menggabungkan dan
mengubah data menjadi informasi yang dapat dipahami dan berguna
dalam membuat kesimpulan atau membuat keputusan. Unit yang
bertanggung jawab, dapat dibantu oleh komite/tim mutu untuk
melakukan analisis data tersebut.
Data juga perlu disajikan dalam bentuk yang mudah dibaca dan
dimengerti, untuk memudahkan interpretasi hasil pengukuran indikator
mutu.
Secara garis besar ada tiga cara yang sering dipakai untuk penyajian data
yaitu:
1. Narasi
Ciri dari penyajian secara tulisan adalah:
a. Dibuat dalam bentuk narasi mulai dari pengambilan data hingga
kesimpulan.
b. Kelemahan: kurang menggambarkan bentuk statistik bila terlalu
banyak datanya.
2. Tabel
Penyajian data dalam bentuk angka yang disusun dalam kolom dan
baris dengan tujuan untuk menunjukkan frekuensi kejadian dalam
kategori yang berbeda.
3. Diagram
Fasyankes dapat menggunakan beberapa jenis diagram untuk
membantu analisis. Ketepatan pemilihan alat tergantung pada sifat
data. Beberapa alat yang paling umum digunakan:
a. Diagram Run Chart
Diagram run chart digunakan untuk mengevaluasi data dari
waktu ke waktu. Diagram run chart dapat menunjukkan :
1) Gambaran umum sebuah proses
2) Garis yang menunjukkan nilai sepanjang waktu
3) Trend naik dan turun
 -46-

Diagram run chart dapat mendeteksi:

1) Pergeseran atau Shifts adalah jika 8 titik atau lebih
berturut-turut jatuh pada satu sisi dari garis tengah. Titik
pada garis rata-rata tidak masuk hitungan.
2) Tren atau Trend adalah jika 6 titik atau lebih berturut-turut
bergerak ke arah yang sama. Titik garis datar tidak
termasuk dalam hitungan.
3) Zigzag adalah jika 14 titik atau lebih turun naik.
b. Diagram kontrol atau Control Chart
Diagram kontrol ini digunakan untuk menilai stabilitas suatu
proses melalui analisis variasi kinerja dari waktu ke waktu.
Diagram kontrol lebih spesifik daripada diagram run chart
karena dapat menilai apakah proses berada dalam kontrol atau
terkendali dengan adanya garis kontrol atas (Upper control limit/
UCL) dan garis kontrol bawah (Lower control limit /LCL).
c. Diagram batang atau Bar chart
Diagram batang sangat membantu saat data terdiri dari kategori
yang berbeda. Sumbu x mendefinisikan suatu variabel dan
sumbu y mendefinisikan suatu karakteristik misalnya frekuensi
atau persentase. Diagram batang dimanfaatkan untuk
membandingkan hasil pengukuran dari dua sampel atau
populasi yang berbeda.
d. Pie chart
Pie chart merupakan lingkaran yang dibagi-bagi berdasarkan
proporsi subpopulasi data yang diperoleh. Pie chart
menunjukkan proporsi subpopulasi dalam sebuah populasi.

Setelah disajikan dalam bentuk yang mudah dipahami (narasi, tabel dan
grafik), informasi tersebut perlu dilakukan analisis. Analisis dapat
dilakukan dengan cara:
1. Pencapaian dibandingkan secara serial (dari waktu ke waktu)
Pencapaian indikator dibandingkan antara periode berjalan dengan
periode sebelumnya/berikutnya sehingga dapat diketahui adanya
kesenjangan/kenaikan maupun penurunan capaian kinerja, analisis
dilakukan dengan cara melihat trend.
2. Pencapaian dibandingkan dengan target yang telah ditetapkan.
 -47-

3. Pencapaian dibandingkan dengan pencapaian fasyankes sejenis

lainnya.
Pencapaian indikator dibandingkan dengan pencapaian fasyankes
sejenis lainnya sebagai bentuk benchmark. Perbandingan dilakukan
dengan cara membandingkan pencapaian dengan trend pencapaian.
Trend pencapaian dikatakan bagus bila grafik menunjukkan
peningkatan yang lebih baik daripada trend peningkatan lain.
4. Pencapaian dibandingkan dengan standar dan referensi yang
digolongkan sebagai best practice/better practice maupun practice
guidelines.

D. Pelaporan dan Komunikasi

Pelaporan dan komunikasi kegiatan diperlukan dalam perencanaan,
pemantauan dan evaluasi serta pengambilan keputusan untuk
peningkatan pelayanan kesehatan di fasyankes wajib melaporkan dan
mengkomunikasikan hasil capaian indikator mutu secara berkala.
Kegiatan ini harus dilakukan dengan cermat dan teliti karena kesalahan
dalam pelaporan akan mengakibatkan kesalahan dalam pengambilan
keputusan.
Penyampaian hasil pencapaian indikator mutu dikomunikasikan kepada
seluruh stake holder terkait. Penyampaian hasil ini dilakukan secara
berkala sesuai profil indikator.
Mekanisme pelaporan dan komunikasi indikator mutu dilakukan secara
online dengan menggunakan aplikasi, namun dalam hal kondisi tidak
dapat mengakses aplikasi, mekanisme pelaporan dan komunikasi
dilakukan sebagai berikut:
1. Pelaporan Internal
a. Bulanan
1) Laporan dari unit pelayanan ke Komite/Tim Mutu.
2) Laporan Komite/Tim Mutu ke pimpinan fasyankes.
b. Triwulan
Laporan pimpinan fasyankes ke Dewan Pengawas RS atau Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota/Provinsi.
2. Pelaporan Eksternal
Fasyankes melaporkan hasil pengukuran indikator nasional mutu
pelayanan kepada Kementerian Kesehatan secara berkala sesuai
 -48-

dengan profil indikator melalui aplikasi web-based

(http://mutufasyankes.kemkes.go.id).