Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RS Woodward Palu
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

Minicex

DISUSUN OLEH :

Ahmad Yusrifal Jasrum (N 111 21 121)

Ainul Yaqin A.R.B (N 111 21 139)

PEMBIMBING KLINIK :
dr. Dewi Suriany, Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2023
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 57 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Warga Negara : WNI
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mamboro
Tempat Pemeriksaan : Poliklinik Kesehatan Jiwa RSUD Madani Palu

I. LAPORAN PSIKIATRIK
A. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama
Cemas
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien laki-laki usia 57 tahun datang ke poliklinik kesehatan jiwa
RSUD Madani Palu dengan keluhan utama yaitu cemas. Keluhan ini
mulai dirasakan sudah kurang lebih 1 tahun. Pasien mengaku sebelumnya
rutin melakukan pengobatan di RSUD Madani Palu dan cemas pasien
berkurang saat diberikan obat, namun 2 hari terakhir cemas mulai timbul
lagi karena pasien tidak minum obat. Hal itu dikarenakan obat yang
pasien miliki telah habis dan pasien terlambat datang untuk mengambil
obat. Keluhan cemas pasien kadang disertai dengan adanya rasa sakit
dibagian dada dan jantung berdebar-debar. Keluhan ini dirasakan
menganggu aktivitas sehari-hari dan juga pekerjaan, karena kadang sulit
untuk berkonsentrasi dan pasien lebih cepat merasakan lelah.
Pasien mengatakan perasaan cemas dan gelisah muncul saat pasien
mempunyai banyak pikiran terkhusus soal pekerjaan pasien. Pasien
merupakan seorang wiraswasta yang menurut pengakuan pasien
pendapatanya cenderung menurun akhir-akhir ini. Perasaan cemas ini
 berlangsung hampir setiap hari dan hilang timbul. Biasanya pasien
merasakan perasaan cemas ini datang saat sore dengan durasi kecemasan
kurang lebih 1 jam. Pada saat cemas pasien juga tiba-tiba mengingat
teman-teman dan keluarga yang telah meninggal. Pasien mengaku
adanya gangguan tidur.
3. Hendaya / disfungsi :
- Hendaya Sosial (-)
- Hendaya Pekerjaan (+)
- Hendaya Waktu Senggang (+)

4. Faktor stressor psikososial :

Masalah pekerjaan dan pendapatan yang menurun.
5. Riwayat gangguan sebelumnya:
- Riwayat Penyakit Dahulu : -
- Riwayat Penggunaan Zat :
Narkoba (-)
Merokok (+)
Alkohol (-)
- Riwayat Psikiatri
Pasien sudah merasakan gejala ini kurang lebih 1 tahun dan rutin
melakukan kontrol, akan tetapi pasien putus obat 2 hari terakhir.

6. Riwayat Kehidupan Pribadi

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal pervaginam secara matur dibantu oleh bidan
di rumah. Saat lahir pasien langsung menangis dan bernafas secara
spontan. Pasien merupakan anak yang direncanakan. Trauma jalan
lahir (-), perawatan tali pusar baik (+), riwayat infeksi neonates (-),
kelainan kongenital (-) ikterus patologis (-), dan tidak ada kelainan
yang ditemukan selama kehamilan dan pasien lahir.
 Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (1-3 Tahun)
 Pada masa ini pasien tumbuh dengan baik dan mendapat kasih
sayang dari orangtua. Pada masa kanak-kanak pasien diberikan ASI
dan pola makan yang baik.
 Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pasien tumbuh dengan baik dan bergaul seperti anak-anak biasa.
Pasien dibesarkan dengan baik oleh orangtuanya. Hubungan pasien
dengan keluarga, saudara, kerabat, dan teman bermain pasien baik.
 Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 Tahun)
Pada masa ini pasien tumbuh dengan baik, pasien bersekolah
hingga lulus SMA, hubungan pasien dengan teman-temannya baik.

7. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien tinggal bersama seorang istri. Hubungan dengan keluarga
baik. Tidak ada masalah dengan saudara atau teman kerja.

8. Situasi Sekarang
Pasien kooperatif saat dilakukan anamnesis, dan menjawab
beberapa pertanyaan yang diajukan dengan baik.

9. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien megetahui bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Denyut Nadi : 90 x/menit, regular
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,50C
- Saturasi Oksigen : 98%
- Anggota Gerak : Normal
- GCS : E4V5M6
 Status Neurologis

- Meningeal Sign : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Pemeriksaan sistem motoric : Normal
- Koordinasi gait keseimbangan : Normal
- Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien menggunakan jaket bewarna merah, celana panjang
berwarna Hitam. Perawatan diri baik, kulit sawo matang dan
penampilan tampak sesuai usia.
b. Kesadaran
Compos mentis.
c. Perilaku & aktivitas psikomotor
Pasien tidak gelisah dan kooperatif selama melakukan wawancara.
Pasien juga mengikuti beberapa instruksi yang diberikan.
d. Pembicaraan
Berbicara dengan spontan, artikulasi jelas, pemahaman baik, intonasi
baik dan volume suara yang sedang serta menjawab pertanyaan
dengan kooperatif.
e. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
B. Keadaan Afektif
a. Mood : Eutimia
b. Afek : Luas
 c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat diraba-rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

a. Taraf pendidikan : Sesuai dengan pendidikannya
b. Daya konsentrasi : Baik
c. Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
d. Daya Ingat
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat Kreatif : Tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : Tidak ada

b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
Produktifitas : Cukup Ide
Kontinuitas : Relevan
Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak ada
Gangguan isi pikiran : Tidak ada
 F. Pengendalian Impuls
Baik selama pemeriksaan.

G. Daya Nilai
a. Normososial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian Realitas : Baik
H. Tilikan (Insight)
Derajat 6 : Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh pengobatan
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien laki-laki usia 57 tahun datang ke poliklinik kesehatan jiwa RSUD
Madani Palu dengan keluhan utama yaitu cemas.
 Keluhan ini mulai dirasakan sudah kurang lebih 1 tahun.
 Pasien mengaku sebelumnya rutin melakukan pengobatan di RSUD
Madani Palu dan cemas pasien berkurang saat diberikan obat, namun 2
hari terakhir cemas mulai timbul lagi karena pasien tidak minum obat. Hal
itu dikarenakan obat yang pasien miliki telah habis dan pasien terlambat
datang untuk mengambil obat.
 Keluhan cemas pasien kadang disertai dengan adanya rasa sakit dibagian
dada, jantung berdebar-debar, sulit berkonsentrasi, dan cepat lelah yang
tidak biasa.
 Pasien juga mengatakan gejala muncul saat memikirkan terkait ekonomi.
 Pasien mengatakan perasaan cemas ini berlangsung hilang timbul dan
hampir setiap hari. Biasanya perasaan cemas ini datang setiap sore dengan
durasi kecemasan kurang lebih 1 jam.
 Pada saat cemas pasien juga tiba-tiba mengingat teman-teman dan keluarga
yang telah meninggal.
 Pasien mengaku adanya gangguan tidur.
  Pada pemeriksaan status mental, terlihat pasien dapat berkomunikasi
dan kooperatif terhadap pertanyaan pemeriksa.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I :
1. Berdasarkan anamnesis didapatkan adanya gejala klinik bermakna berupa
cemas, gelisah, dada terasa sakit, dan rasa khawatir yang berlebihan.
Keadaan ini menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability
(hendaya) dalam pekerjaan dan waktu senggang pasien, sehingga dapat
disimpulkan pasien mengalami Gangguan Jiwa.
2. Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya
dalam menilai realita sehingga digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non-
Psikotik.
3. Pada riwayat penyakit sebelumnya, dan pemeriksaan status interna dan
neurologis tidak ditemukan lagi adanya kelainan yang mengindikasikan
gangguan medis umum, seperti infeksi berat, trauma, tumor otak, kejang,
maupun penggunaan NAPZA dan alkohol yang dapat menimbulkan
gangguan fungsi otak dan gangguan jiwa sehingga pasien didiagnosis
dengan Gangguan Jiwa Non Psikotik Non Organik.
4. Pasien memiliki keluhan utama cemas dan perasaan gelisah yang
mengganggu kehidupan dan menjadi penyebab dari hendaya dalam
kehidupannya, akan tetapi pasien tidak memiliki ketakutan tertentu dan
spesifik untuk penyebab kecemasanya sehingga didiagnosis dengan
Gangguan kecemasan
5. Berdasarkan kriteria diagnostik DSM V, pasien memiliki gejala khas
seperti pasien mengalami cemas dan kekhawatiran berlebihan hampir
setiap hari sejak kurang lebih 1 tahun yang disertai adanya perasaan
gelisah yang didapatkan memenuhi kriteria diagnosis gangguan cemas
menyeluruh, yang mana dirasakan hampir tiap hari dan terdapat gejala
cepat lelah, sulit berkonsentrasi dan sulit tidur sehingga di diagnosis
sebagai Gangguan Camas menyeluruh 300.02 (F41.1).
 AXIS II
Ciri kepribadian tidak khas
AXIS III
-
AXIS IV
Masalah pekerjaan dan pendapatan

AXIS V
GAF Scale 70-61, beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI. DAFTAR PROBLEM

a. Organobiologik
Ditemukan gejala pada pasien sehingga diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien ini membutuhkan
psikofarmaka.
b. Psikologi
Ditemukan adanya masalah/stressor psikologi sehingga pasien
memerlukan psikoterapi untuk memperbaiki daya tahan mental, dan
kemampuan beradaptasi.
c. Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya dalam pekerjaan, dan penggunaan
waktu senggang sehingga pasien membutuhkan sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Gangguan Panik 300.01 (F41.0)
VIII. PROGNOSIS

Faktor yang mempengaruhi :

1. Faktor yang memperingan
a. Riwayat keluarga tidak ada
b. Dukungan keluarga
 c. Menikah
d. Patuh terhadap pengobatan
e. Keinginan untuk sembuh
2. Faktor yang memperberat
a. Belum mampu mengontrol rasa cemas dalam dirinya
Berdasarkan beberapa faktor yang mempengaruhi diatas, maka
prognosis pasien secara menyeluruh adalah Dubia ad Bonam.

IX. RENCANA TERAPI

a. Non-Farmakologi
Terapi Suportif: Ventilasi, konseling, manajemen stres, dan sosioterapi
b. Farmakologi
Clobazam Tab 10 mg (2x1)

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping dari obat yang diberikan.