LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN 1I

DI RS HVA TOELOENGREDJO

Oleh :
KELOMPOK 4

1. Aldi Setiawan 1604000022

2. Bayu Wicaksono B 1604000026
3. Icha Ayu Kusuma 1604000040
4. Enggartyas Bagaskara 1604000050
5. Afi Hanif 1604000094

JURUSAN KESEHATAN TERAPAN

PRODI DIII PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN 2018

1
i
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan praktik lapangan II ini, berisi tentang hasil kegiatan praktik
mahasiswa Di RS HVA Toeloengredjo mulai tanggal 09 April s/d 04 Mei 2018.
Laporan ini telah diperiksa, disahkan dan telah diseminarkan pada Jumat, 04 Mei
2018

Mengesahkan,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Praktik

Karjito, A.Md,PK Dea Alan Karunia S,SST

NIK. 51801109 NIK. 93.11.1.138

Ketua Jurusan
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Poltekkes Kemenkes Malang

Bernadus Rudy Sunindya, MPH

NIP.196508021989031003

i
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas Rahmat dan Karunia
yang dilimpahkan-Nya kepada kami dalam menyusun laporan Praktik Kerja
Lapangan (PKL) II. Laporan ini disusun berdasarkan pengamatan secara langsung
di subdivisi Rekam Medis Di RS HVA Toeloengredjo selama masa praktik kerja
lapangan berlangsung.
Kami menyadari bahwa penyusunan laporan praktik kerja lapangan ini tidak
akan terselesaikan dengan baik tanpa dukungan dan bantuan dari berbagai pihak.
Oleh karena itu, penulis menyampaikan terima kasih kepada :
1. Budi Susatia, S.Kp, M.Kes selaku direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes
Malang.
2. Bernadus Rudy Sunindya, MPH selaku ketua Jurusan Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan.
3. Dea Alan Karunia S,SST selaku dosen pembimbing institusi beserta seluruh
dosen Jurusan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan yang telah
memberikan bimbingan selama masa perkuliahan.
4. Karjito, A.Md,PK selaku kepala subdivisi Rekam Medis Rumah Sakit Di
RS HVA Toeloengredjo dan Pembimbing Lapangan Kerja yang telah
memberikan waktu, bimbingan serta nasihat dalam menyelesaikan laporan
ini.
5. Teman-teman seangkatan Jurusan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Poltekkes Kemenkes Malang.
6. Segenap keluarga yang telah memberi dukungan, dan semua pihak yang
tidak dapat kami kemukakan satu persatu.
Kami menyadari bahwa laporan Praktik Kerja Lapangan ini jauh dari kata
sempurna, untuk itu kami mengharapkan saran dan kritik dari pembaca. Kami
berharap semoga laporan praktik kerja lapangan ini dapat bermanfaat. Amin.
Terimakasih.
Malang, 04 Mei 2018

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...................................................................................................................... iii

DAFTAR GAMBAR .......................................................................................................... v
DAFTAR TABEL.............................................................................................................. vi
DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................................... vii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................... 1
1.1Latar Belakang ....................................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................................. 3
1.3 Tujuan dan Manfaat .............................................................................................. 4
BAB II GAMBARAN UMUM LAHAN PRAKTIK ......................................................... 6
2.1 Gambaran Umum RS HVA Toeloengredjo ......................................................... 6
a. Unit Gawat Darurat ................................................................................................ 9
b. Pelayanan Rawat Jalan ......................................................................................... 10
2.2 Gambaran Umum Rekam Medis......................................................................... 13
BAB III LANDASAN TEORI.......................................................................................... 14
3.1 Desain Formulir Rekam Medis ........................................................................... 14
3.2 Pendekatan Dalam Mendesain Formulir Rekam Medis...................................... 16
3.3 Aspek Desain Formulir ....................................................................................... 18
3.5 Isi Rekam Medis ................................................................................................. 20
3.4 Manajemen Mutu Rekam Medis ......................................................................... 23
3.7 Sistem Penamaan ................................................................................................ 36
3.8 Sistem Penomoran .............................................................................................. 36
3.9 Sistem Penjajaran ................................................................................................ 37
3.10 Sistem Penyimpanan ......................................................................................... 40
3.11 Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan
Kesehatan dan tindakan medis .................................................................................. 41
3.12 Jenis Formulir ................................................................................................... 46
3.13 Jenis-jenis buku register pendaftaran pasien ..................................................... 47
BAB IV HASIL PRAKTEK KERJA LAPANGAN ......................................................... 48
4.1 Desain Formulir Rekam Medis ........................................................................... 48
4.2 Manajemen Unit Kerja Rekam Medis ................................................................ 57
4.3 Program Kegiatan Menjaga Mutu (Quality Assurance) di bidang RMIK ......... 59

iii
 4.4 Manajemen Resiko Fasilitas Pelayanan Kesehatan ........................................... 60
4.5 Standar Pelayanan Minimal dan Akreditasi Unit Kerja RMIK.......................... 60
4.6 Analisa Kuantitatif dan Kualitatif ....................................................................... 62
4.7 Konsep Dasar Biostatistik ................................................................................... 62
4.8 Sistem Informasi Rumah Sakit ........................................................................... 68
4.9 Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan
Kesehatan dan tindakan medis .................................................................................. 69
4.10 Filing ................................................................................................................. 70
4.11 Surat Keterangan Medis .................................................................................... 72
BAB V ANALISIS DAN PEMBAHASAN ..................................................................... 75
5.1 Desain Formulir Rekam Medis ........................................................................... 75
5.2 Manajemen Unit Kerja Rekam Medis ................................................................ 75
5.3 Program Kegiatan Menjaga Mutu (Quality Assurance) di bidang RMIK .......... 79
5.4 Manajemen Resiko Fasilitas Pelayanan Kesehatan ............................................ 79
5.5 Standar Pelayanan Minimal dan Akreditasi Unit Kerja RMIK........................... 80
5.6 Analisa Kuantitatif dan Kualitatif ....................................................................... 81
5.7 Konsep Dasar Biostatistik ................................................................................... 82
5.8 Sistem Informasi Rumah Sakit ........................................................................... 86
5.9 Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan
Kesehatan dan tindakan medis .................................................................................. 87
5.10 Filing dan Distribusi......................................................................................... 89
5.11 Surat Keterangan Medis .................................................................................... 91
BAB VI PENUTUP .......................................................................................................... 94
Daftar Pustaka ............................................................................................................... 96
LAMPIRAN.................................................................................................................. 97

iv
 DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 RS HVA Toeloengrejo jaman dahulu. ................................................... 7
Gambar 2 Struktur Organisasi................................................................................. 8
Gambar 3 Desain Formulir Catatan Poliklinik .................................................... 49
Gambar 5 Asuhan Medis Gawat Darurat .............................................................. 53
Gambar 6 asuhan medis gawat darurat ................................................................. 54
Gambar 7 Persetujuan Tindakan Medis ................................................................ 56
Gambar 8 data IT KRS bulan Maret ................................................................... 65
Gambar 9 hari perawatan ...................................................................................... 65
Gambar 10 data pasien keluar rumah sakit ........................................................... 67
Gambar 11Alur pelayanan pasien rawat jalan ...................................................... 68
Gambar 12 formulir pengajuan visum .................................................................. 74
Gambar 12 Analisa Kuantitatif dan Kualitatif ...................................................... 81
Gambar 13 sistem informasi manajemwn rumah sakit ......................................... 86
Gambar 14 Surat Pengajuan Visum ...................................................................... 93

v
 DAFTAR TABEL
Tabel 1. Jumlah tempat tidur per-ruangan ........................................................... 11
Tabel 2. Standar Pelayanan Minimal .................................................................... 61
Tabel 3. Tabel Unit Kerja dan Standar Beban Kerja ............................................ 76
Tabel 4. Standar Pelayanan .................................................................................. 80
Tabel 5. 10 Besar Penyakit Rawat Inap bulan Maret 2018 ................................... 82
Tabel 6. 10 Besar Penyakit Rawat Jalan Bulan Maret 2018 ................................. 83
Tabel 7. Data Hasil Koding Penyakit dan Tindakan pada pasien Rawat Inap ...... 88

vi
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 SOP Pendaftaran Pasien Rawat Jalan ................................................ 97

Lampiran 2 SOP Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan ...................................... 99
Lampiran 3 SOP Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Lama .................................... 100
Lampiran 4 SOP Penyimpanan Dokumen Rekam Medis ................................... 102
Lampiran 5 SOP Retensi Dokumen Rekam Medis ............................................. 103
Lampiran 6 Analisa Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap ............... 105
Lampiran 7 SOP Surat Keterangan Medis .......................................................... 107

vii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. (Permenkes RI, 2010). Pelayanan
kesehatan adalah setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara
bersama-sama dalam satu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan, mencegah, dan menyembuhkan penyakit, serta memulihkan
kesehatan perorangan, keluarga, kelompok, ataupun masyarakat (Depkes RI,
2009). Jenis pelayanan di Rumah Sakit dikelompokkan atas kelompok
pelayanan medis, kelompok pelayanan penunjang medis, dan kelompok
penunjang non medis. Kelompok pelayanan medis meliputi 6 jenis pelayanan,
yaitu pelayanan rawat jalan, rawat darurat, rawat inap, bedah sentral, rawat
intensif dan rehabilitasi medis. Kelompok pelayanan penunjang medis
mencakup pelayanan radiologi dan imaging, laboratorium, dan farmasi.
Sedangkan kelompok penunjang non medis, mencakup pelayanan gizi rumah
sakit, pemulasaran jenazah, binatu, pemeliharaan dan perbaikan sarana,
pelatihan dan sosial.
Dalam upaya memberikan pelayanan yang berkualitas rumah sakit
diharuskan mempunyai perencanaan yang matang. Salah satu aspek yang
berperan sangat penting adalah rekam medis. Berdasarkan PERMENKES RI
NO 269/MENKES/PER/III/2008 mengemukakan bahwa, rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Praktek Kerja Lapangan (PKL) merupakan mata kuliah kerja lapangan
yang menjadi salah satu kompetensi yang ada di dalam kurikulum dan wajib

1
 diikuti oleh seluruh mahasiswa PMIK Poltekkes Kemenkes Malang semester
4. Kegiatan praktek kerja lapangan dapat dijadikan wadah bagi mahasiswa
untuk menerapkan pengetahuan (kognitif), sikap (afektif), ketrampilan
(psikomotor), dan mendapatkan pengalaman yang lebih dalam bidang rekam
medis sebagai bagian dari pengembangan teori yang didapatkan mahasiswa
saat pembelajaran akademik diperkuliahan.
Kegiatan pada rumah sakit berkaitan dengan organisasi karena rumah sakit
merupakan orgaisasi yang sangat kompleks. Teori Orgnisasi dibagi menjadi
tiga yaitu:
1. Teori Klasik
Teori Klasik berkembang dalam tiga jalur yaitu Birokrasi, Manajemen Ilmiah
(Scientific Management), dan Teori Administratif.
a. Birokrasi dicirikan oleh: aturan yang tegas, impersonal, objektivitas dan
kedisiplinan yang tinggi.
b. Manajemen ilmiah (F.W. Taylor): konsep yang meletakkan prinsip ilmiah
(yang diperoleh melalui penelitian) sebagai acuan dalam menjalankan
kerjasama.
c. Teori administratif mengkaji keefektifan kepemimpinan, menghasilkan
sejumlah prinsip yang dikenal dengan prinsip manajemen yaitu: planning,
organizing, staffing, directing, coordinating, reporting, budgeting.
2. Teori Neo Klasik
a. Pendekatan ini muncul sebagai kesimpulan dari serangkaian percobaan
yang dilakukan oleh Elton Mayo.
b. Percobaan tersebut mempelajari pengaruh kondisi fisik ruangan tempat
bekerja dengan prestasi kerja.
c. Secara tidak sengaja, percobaan ini menunjukkan bahwa faktor ikatan
sosial memiliki pengaruh terhadap prestasi kerja.
d. Percobaan ini melahirkan pendekatan neo klasik; karena memperhatikan
aspek hubungan antar manusia dalam organisasi maka, pendekatan ini
kemudian dikenal sebagai pendekatan hubungan kemanusiaan (human
relation).

2
 e. Fokus pada aspek kemanusian berakibat pada kurang diperhatikannya
aspek lain dari organisasi sehingga hal ini menjadi kelemahan dari
pendekatan ini.

3. Teori Modern
a. Pendekatan ini mampu menyatukan keseluruhan pandangan dalam analisis
organisasi. Diawali dengan penelitian yang dilakukan oleh Woodward
(1950) di Inggris.
b. Penelitian ini menemukan bahwa keberhasilan perusahaan ditentukan oleh
kelompok teknologi dengan karakteristik yang bisa jadi berbeda dengan
perusahaan lain. Adaptasi terhadap lingkungan juga menjadi faktor dalam
keberhasilan organisasi.
Perbedaan Teori modern dengan pendekatan lain:
a. Organisasi merupakan sistem terbuka yang dipengaruhi oleh lingkungan di
sekitarnya dan sebaliknya
b. Keterbukaan dan ketergantungan terhadap lingkungan menyebabkan bentuk
organisasi harus disesuaikan dengan lingkungan organisasi tersebut.
Ketergantungan pada lingkungan menyebabkan pendekatan modern sering
disebut sebagai pendekatan ketergantungan (contingency).
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa dan bagaimana praktik mendesain formulir di di RS HVA
Toeloengredjo?
2. Apa dan bagaimana praktik pendekatan dalam mendesain formulir rekam
medis di RS HVA Toeloengredjo?
3. Apa dan bagaimana aspek desain formulir di RS HVA Toeloengredjo?
4. Apa dan bagaimana manajemen mutu rekam medis di RS HVA
Toeloengredjo?
5. Apa dan bagaimana praktik isi rekam medis di RS HVA Toeloengredjo?

3
 Berdasarkan uraian latar belakang diatas, berikut ini adalah tujuan dari
pelaksanaan PKL II:
1.3 Tujuan dan Manfaat
1.3.1 Tujuan Umum
Menambah pengetahuan dan pengalaman mahasiswa dalam
penerapan kompetensi MIK, SIK, MUK, MMIK dan KKPMT di RS
“HVA Toelongredjo” Kediri.

1.3.2 Tujuan Khusus

Setelah mengikuti kegiatan PKL II, mahasiswa diharapkan mampu:
1. Mampu mendesain formulir baik berbasis manual maupun elektronik.
2. Menguasai pengetahuan tentang prinsip-prinsip manajemen dan
mengaplikasikan dalam unit kerja rekam medis.
3. Mampu memahami dan melaksanakan program kegiatan menjaga
mutu (quality assurance) di bidang RMIK.
4. Mampu memahami manajemen risiko di fasilitas pelayanan kesehatan
khususnya RMIK.
5. Mampu memahami standar pelayanan minimal dan akreditasi unit
kerja RMIK.
6. Mampu melakukan analisa Kuantitatif dan Kualitatif.
7. Mampu memahami dan menerapkan konsep dasar biostatistik di
fasilitas pelayanan kesehatan.
8. Mampu mengolah dan menyajikan system informasi kesehatan baik
manual maupun elektronik berdasarkan konsep RMIK (Statistik
Fasyankes).
9. Mampu klasifikasi dan kodefikasi Penyakit, masalah-masalah yang
berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis.

4
1.3.1 Manfaat
Dalam pelaksanaan PKL II diharapkan dapat memberikan manfaat, seperti
dibawah ini:
1. Manfaat bagi Mahasiswa
Menambah pengetahuan mahasiswa tentang sistem pelayanan rekam
medis yang diterapkan di RS “HVA Toeloengredjo” Kediri meliputi
manajemen, sistem pelaporan dan kodefikasi.
2. Manfaat bagi Institusi
Perwujudan kerja sama pihak Politeknik Kesehatan Kemenkes
Malang dengan RS “HVA Toeloengredjo” Kediri untuk memberi
peluang kerja kepada mahasiswa Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan setelah selesai menempuh pendidikan.
3. Manfaat bagi Rumah Sakit
Dengan adanya Praktik Kerja Lapangan II ini diharapkan RS “HVA
Toeloengredjo” Pare kediri dapat menjadi bahan untuk evaluasi sistem
pelayanan di Rumah Sakit supaya lebih baik dan meringankan pelayanan
petugas rekam medis Rumah Sakit.

5
 BAB II
GAMBARAN UMUM LAHAN PRAKTIK

2.1 Gambaran Umum RS HVA Toeloengredjo

2.1.1 Sejarah Singkat RS HVA Toeloengredjo
Rumah Sakit Toeloengredjo merupakan rumah sakit umum tipe C yang
beralamat di jalan Ahmad Yani 25 Pare Kabupaten Kediri Jawa Timur
Indonesia. Telp 0354 391145 - 391047 - 394970, Fax: 0354 - 598911
dengan alamat e-mail [email protected] dan memiliki Hot Line Service
Hallo HVA dengan No telp 082230309494.
Rumah Sakit Toeloengredjo sudah terakreditasi Paripurna pada tahun
2016 versi KARS 2012 untuk pelayanan dasar, seperti Pelayanan
Administrasi, Pelayanan Rekam Medik, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat,
Pelayanan Medik dan Pelayanan Keperawatan dengan kapasitas tempat
tidur pasien sebanyak 190 tempat tidur. Rumah Sakit ini memberikan
beragam jenis pelayanan medis, antara lain poliklinik umum, poliklinik gigi
dan mulut, poliklinik spesialis, Sub divisi Gawat Darurat, Kamar operasi,
Kebidananan serta rawat inap yang terdiri dari kelas I, II, III, VIP dan VVIP
yang dilengkapi pelayanan laboratorium, radiologi, farmasi, fisioterapi,
anestesi, gizi dan klinik kecantikan
Rumah Sakit Toeloengredjo didirikan pada tahun 1908 oleh
perkumpulan dagang di negeri Belanda yaitu HVA yang merupakan
singkatan dari HANDLESS VENEREGING AMSTERDAM ( HVA ). Rumah
Sakit Toeloengredjo pada masa itu dikenal dengan Rumah Sakit HVA.
Rumah Sakit Toelongredjo berdiri di tengah-tengah perusahaan pabrik-
pabrik gula milik HVA yang tersebar diberbagai wilayah.
Pada awalnya fungsi Rumah Sakit Toeloengredjo adalah sebagai
tempat pengobatan bagi bangsa Belanda dan kaum pribumi yang bekerja di
pabrik-pabrik milik HVA yang kemudian berkembang untuk melayani
pengobatan orang sakit di sekitarnya.

6
 Tanggal 17 Agustus 1945 bangsa Indonesia memproklamasikan
kemerdekaan Indonesia. Kemudian Rumah Sakit Toeloengredjo dikuasai
oleh bangsa Indonesia dan selanjutnya bernaung di bawah badan
penyelenggaraan perusahaan gula yang berpusat di Solo dan memiliki
kantor di Kediri. Pada tahun 1957 dalam rangka TRIKORA semua
perkebunan dan perusahaan milik Belanda diambil alih oleh pemerintah
Republik Indonesia dan RS Toeloengredjo dikelola oleh PTP XXI-XXII
yang berkantor di Surabaya. PTP XXI-XXII membawahi dua rumah sakit
yaitu , yaitu Rumah Sakit Gatoel di Mojokerto dan Rumah Sakit
Toeloengredjo .

Gambar 1 RS HVA Toeloengrejo jaman dahulu.

Pada 14 Pebruari 1996 pemerintah melakukan merger terhadap PTP

XXI-XXII, PTP IX, PTP XXVII dan berganti nama PTP Nusantara X, dan
mempunyai satu rumah sakit lagi, yaitu Rumah Sakit Jember Klinik di
Jember. Pada tahun 1998, kepemimpinan Rumah Sakit Toeloengredjo
diserahkan kepada dr Bambang Samodra SW, Mkes .Pada tanggal 16
Oktober 2002, kepemimpinan Rumah Sakit Toelongredjo digantikan oleh
dr. Ibnu Gunawan MM pada Tahun 2013, PTP Nusantara X membentuk

7
 anak perusahaan dengan nama PT Nusantara Medika Utama yang
membawahi 3 Rumah Sakit, yaitu : Rumah Sakit Toeloengredjo di Pare,
Rumah Sakit Gatoel di Mojokerto, Rumah Sakit Jember Klinik di jember.
PT Nusantara Medika Utama, dipimpin oleh DR. dr. Ibnu Gunawan, MM
sebagai direktur utama. Rumah Sakit HVA Toeloengredjo berkembang
sesuai dengan perkembangan jaman dan saat ini Rumah Sakit HVA
Toeloengredjo dipimpin oleh dr. Anna Rahmawati, MMRS sebagai kepala
rumah sakit.

2.1.2 Struktur Organisasi RS HVA Toeloengredjo

Gambar 2 Struktur Organisasi

8
2.1.3 Visi, Misi, dan Moto RS HVA Toeloengredjo

1. Visi : “Menjadi Rumah Sakit pilihan masyarakat yang mengutamakan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.”

2. Misi :
1. Menyediakan layanan kesehatan yang bermutu tinggi melebihi
harapan pelanggan dengan mengutamakan keselamatan pasien.
2. Meningkatkan kompetensi dan profesionalitas sumber daya
manusia.
3. Mengembangkan fasilitas rumah sakit berdasarkan kebutuhan
masyarakat.
4. Memotivasi karyawan untuk bekerja dalam tim dengan dedikasi
tinggi dan inovatif.
5. Menyediakan lingkungan rumah sakit yang aman dan menunjang
keselamatan dan kesehatan kerja (K3).
6. Mewujudkan rumah sakit berwawasan lingkungan.

2.1.4 Jenis Pelayanan RS HVA Toeloengredjo

Adapun jenis-jenis pelayanan yang ada di RS HVA Toeloengredjo
adalah sebagai berikut :

a. Unit Gawat Darurat

Unit Gawat Darurat (UGD) adalah salah satu bagian di rumah
sakit yang menyediakan penanganan awal bagi pasien yang
menderita sakit dan cedera yang dapat mengancam kelangsungan
hidupnya. Saat tiba di UGD, pasien biasanya menjalani pemilahan
terlebih dahulu, kemudian memberikan anamnesis untuk membantu
menentukan sifat dan keparahan penyakitnya. Penderita yang terkena
penyakit serius biasanya akan mendapatkan penanganan terlebih dahulu
dan lebih intensif.

9
 Setelah penaksiran dan penanganan awal, pasien akan di rujuk rawat
inap jika di perlukan dan bisa dirujuk untuk rawat jalan, UGD di buka
selama 24 jam.
b. Pelayanan Rawat Jalan
Pelayanan rawat jalan di RS HVA Toeloengredjo merupakan pelayanan
spesialistik yang meliputi:
a) Poli Anak
b) Poli Interna / panyakit dalam
c) Poli KIA (Kandungan Ibu dan Anak)
d) Poli Bedah Umum
e) Poli Bedah Tulang/Orthopedi
f) Poli Mata
g) Poli THT
h) Poli Gigi Spesialis
i) Poli Syaraf
j) Poli Fisioterapi
k) Poli Kulit dan Kelamin
l) Poli Urologi
m) Poli Paru
n) Poli Jantung
o) Poli Rehab Medik
p) Poli kejiwaan

c. Pelayanan Rawat Inap

Menyediakan fasilitas perawatan mulai dari ruang kelas III, II, I, VIP,
dan VVIP untuk anak, dewasa, dan geriatri. Pembagian ruang perawatan
ini meliputi:

10
Tabel 1. Jumlah tempat tidur per-ruangan

No Nama Kelas/Ruangan Jumlah Tempat Tidur

1. Suite VIP (Super VIP) 2
2. Deluxe A (VIP A) 4
3. Deluxe B (VIP B) 3
4. Anggrek Superior (VIP C) 15
5. Superior B (VIP D) 6
6. Sakura Kelas 2 4
7. Tulip Kelas 2 12
8. Gardena/Isolasi 5
9. Tulip Kelas 3 17
10. Dahlia Kelas 3 34
11. NICU 4
12. ICU 7
13. Teratai Kelas 1 2
14. Teratai Kelas 2 6
15. Teratai kelas 3 6
16. Ruang Bayi 7
17. VIP Mawar (BPJS) 8
18. Mawar Kelas 1 (BPJS) 18

d. Pelayanan Penunjang
Pelayanan penunjang ini terbagi menjadi 2 yaitu penunjang medik dan
non medik antara lain meliputi :
Pelayanan Penunjang Medik :
a. Foto Rontgen X-Ray
b. Instalasi Radiologi
c. Ultrasonografi (USG)
d. Instalasi Laboratorium Klinik
e. Pemeriksaan darah rutin sederhana

11
 f. Hemodialisis
g. Elektrokardiogram (EKG)
h. Rehabilitasi Medis (Pelayanan terapi dan pemulihan fisik)
i. Instalasi Farmasi (Penyedia bahan, obat dan alat kesehatan)
Pelayanan Penunjang Non Medik :
a) Pemeliharaan fasilitas gedung pelayanan
b) Penyediaan generator
c) Pengelolaan limbah
d) Sanitasi
e) Penyediaan air bersih
f) Laundry

12
 2.2 Gambaran Umum Rekam Medis

2.2.1 Struktur Organisasi Rekam Medis RS HVA Toeloengredjo

Ka. Divisi Yanmed

Komite Rekam Medis

Ka. Subdivisi RM

Koordinator Front Koordinator Pelaporan

Office

Penerimaan Assembling Koding Statistik,

Penerimaan Filing & Statistik,
Pasien RJ Indeks & Pelaporan &
Pasien RJ & KLPCM Distribus Pelaporan &
ke SIMRS Input Data SurKet. Medis
(SEP) i SurKet. Medis

13
 BAB III
LANDASAN TEORI

3.1 Desain Formulir Rekam Medis

3.1.1 Pengertian
Menurut Permenkes No : 269/Menkes/per/III/2008 yang dimaksud rekam
medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan
tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka meningkatkan
palayanan kesehatan. Rekam medis memiliki bentuk manual dan elektronik.
Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 Rekam Medis adalah
berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima
pasien pada sarana kesehatan, baik rawat jalan maupun rawat inap. Menurut
Hatta (2011), electronic health record (EHR) adalah suatu sistem yang secara
khusus dirancang untuk mempermudah kinerja dari petugas medis, karena
terdapat berbagai macam fitur – fitur yang ditawarkan untuk kelengkapan dan
keakuratan data, memberi tanda waspada, peringatan, memiliki sistem untuk
mendukung keputusan klinik dan mampu untuk menghubungkan data dengan
pengetahuan medis serta alat bantu lainnya.. Catatan-catatan tersebut sangat
penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat
memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan,
penanganan, tindakan medis dan lainnya.

14
3.1.2 Manfaat
Menurut Huffman (1994:247), data merupakan rekaman fakta perjalanan
pelayanan fasilitas asuhan kesehatan. Data medis, keuangan, administrasi,
dan operasional merupakan hal-hal penting. Data ini sering dikumpulkan,
diproses, dan diajukan ke pengguna melalui formulir. Tidak efisiennya
desain, pemeliharaan, dan kontrol biaya terhadap formulir dapat terjadi
karena besarnya jumlah formulir yang digunakan oleh berbagai pengguna
dengan kebutuhan yang berbeda-beda. Formulir yang dirancang dengan tidak
baik menyebabkan pengumpulan data menjadi tidak memadai, dokumentasi
menjadi lamban, informasi salah, duplikasi pekerjaan yang dilakukan, dan
kesalahan pengumpulan data. Dengan demikian, desain formulir, khususnya
formulir dalam berkas rekam medis yang efektif dan efisien sangat penting
bagi kelancaran pelayanan kesehatan pasien.

3.1.3 Aturan dasar dalam perancangan Formulir

Berdasarkan Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) (2011:219), salah
satu standar akreditasi yang berkaitan dengan isi rekam medis adalah standar
Manajemen dan Komunikasi (MKI) yang membahas tentang rekam medis.
MKI tersebut memuat informasi yang memadai/cukup untuk
mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran
pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan serta hasil pengobatan, dan
meningkatkan kesinambungan pelayanan di antara para praktisi pelayanan
kesehatan. Untuk mendukung terciptanya bukti dokumen di atas, hal yang
dapat dilakukan oleh unit rekam medis adalah membuat desain formulir yang
terintegrasi.

15
3.2 Pendekatan Dalam Mendesain Formulir Rekam Medis
3.2.1. SOMR (Source Oriented Medical Record) Berorientasi pada sumber
pelayanan
1. Setiap lembar disusun secara kronologis. Contoh Hasil lab dengan hasil
lab disusun secara kronologis
2. Saat dirawat paling atas adalah yang terbaru, sesudah pasien pulang.
Catatan lembaran disusun kembali dari awal sampai akhir secara
kronologis.

Keuntungan dari SOMR :

1. Terorganisir berdasarkan setiap sumber pelayanan.
2. Memudahkan untuk menentukan penilaian bagi setiap pemberi
yankes.

Kerugian SOMR :
1. Tidak mungkin untuk menentukan secara cepat masalah dan
pengobatan yang telah diberikan kepada pasien pada suatu waktu oleh
karena data terkumpul berdasarkan pelayanan yang diberikan bukan
berdasarkan masalah / problem atau integrasi dari waktu berikutnya.

3.2.2 POMR (Problem Oriented Medical Record)

Metode ini mencerminkan pikir yang logis pada pelayanan yang
diberikan dokter. dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap masalah
klinis secara individu dan memecahkan masalah tersebut secara bersama-
sama.
POMR mempunyai 4 bagian :
1. Data Base (data dasar). Harus ada pada setiap pasien, termasuk keluhan
utama, penyakit sekarang, data sosial yang terkait, riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan data laboratorium.

16
2. Problem list (Daftar masalah). Merupakan masalah-masalah yang telah
diketahui dokter seperti gejala-gejala, temuan abnormal, temuan secara
fisiologi dan diagnosis khusus.
3. The Initial Plans (Rencana awal). Rencana awal ini menyelesaikan apa
yang akan dilakukan untuk mempelajari lebih mendalam mengenai
kondisi pasien, pengobatan pasien, dan memberi penjelasan kepada
pasien mengenai keadaannya.
4. Progress Note (Catatan perkembangan). Follow Up dari setiap
masalah, mengindikasikan : apa yang terjadi pada pasien, apa yang
direncanakan untuk pasien, bagaimana reaksi pasien terhadap terapi yang
diberikan.

Keuntungan POMR :
1. Dokter diharapkan untuk mempertimbangkan seluruh problem pasien
dalam segala keadaan.
2. Catatan jelas.
3. Mengidentifikasikan tujuan dan metode pengobatan.
4. Pendidikan Medis (Lengkapnya catatan dari dokter)
5. Proses menjaga mutu lebih mudah sebab data telah tersusun.

Kerugian POMR :
1. Pelatihan dan tanggung jawab tambahan bagi staf profesional dan staf
medis.
2. Tidak banyak fasilitas pelayanan akut melaksanakan POMR secara
penuh, banyak dari profesional kesehatan menggunakan formulir
SOAP dari Progress Notes.

17
 3.2.3 IMR (Integrated Medical Record)
1. Seluruh formulir disusun secara kronologis. Di Nurse Station disusun
dengan yang terbaru di paling atas untuk seluruh jenis pelayanan. Saat
pulang, disusun kembali dari awal sampai akhir.
2. Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan dijadikan satu.
3. Umumnya : integrasi catatan perkembangan (Progress notes) an semua
pemberi pelayanan membuat catatan pada formulir yang sama

Keuntungan :
1. Perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat, oleh karena seluruh
catatan disatukan.
2. Mengurangi jumlah formulir dan mendorong pelayanan kesehatan
bekerja secara tim.
Kerugian :
1. Hanya 1 orang pemberi pelayanan yang dapat mencatat perkembangan
pasien pada satu waktu.
2. Sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan

3.3 Aspek Desain Formulir

3.3.1 Aspek Fisik
Menurut Shofari dan Eny (2008) ada beberapa aspek fisik desain formulir
rekam medis yang perlu diperhatikan, antara lain:
1. Warna
Pertimbangan harus diberikan kepada pengguna warna dan jenis tinta
yang disesuaikan dengan kebutuhan dan keinginan dalam merancang
desain formulir.
2. Bahan
Yang harus diperhatikan dalam penelitian bahan adalah berat kertas
dan kualitas kertas yang berkaitan dengan penyimpanan.

18
 3. Ukuran
Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan
dengan kebutuhan isi formulir. Sesuai dengan Instrumen Akreditasi
Rumah Sakit KARS versi 2012, ukuran yang digunakan untuk
pembuatan formulir rekam medis adalah A4.
4. Bentuk
Menyatakan bentuk (vertical, horizontal, dan persegi panjang).

3.3.2 Aspek Anatomi

Menurut Shofari dan Eny (2008) ada beberapa aspek anatomi desain
formulir rekam medis yang perlu diperhatikan, antara lain:
1. Kepala (heading)
Kepala (heading) memuat judul dan informasi mengenai formulir,
nama dan alamat organisasi, nama dan nomor formulir, tanggal
penerbitan dan halaman. Nomor dapat digunakan untuk menunjukkan
keunikan, sumber dan jenisnya. Dapat diletakkan di pojok kiri bawah
atau kanan bawah. Jika formulir lebih dari satu halaman, maka tiap-tiap
halaman harus diberi identitas pasien, nomor dan jumlah halaman, jika
ada halaman yang hilang dapat diketahui.
2. Pendahuluan (introduction)
Pendahuluan (introduction) memuat informasi pokok yang
menjelaskan tujuan dari penggunaan formulir yang bersangkutan.
3. Perintah (instruction)
Berisikan intruksi- intruksi yang jelas bagi pengisi untuk menuliskan
data tanpa harus bertanya lagi.
4. Badan (body)
Badan (body) merupakan bagian dari badan formulir yang
disediakan khusus untuk pekerjaan substantive formulir yang
sesungguhnya dalam menyusun urut-urutan data harus logis, sistematis,
konsisten, sehingga mudah untuk dibaca dan dipahami.

19
 5. Penutup (close)
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah ”close” atau
penutup, merupakan ruangan yang disediakan untuk tanda tangan
otentikasi dan ketik persetujuan.
3.3.3 Aspek Isi
Menurut Shofari dan Eny (2008) ada beberapa aspek isi desain
formulir rekam medis yang perlu diperhatikan, antara lain:
a. Butir data atau item.
b. Pengurutan.
c. Caption.
d. Pengelompokan data.
e. Terminologi data.
3.5 Isi Rekam Medis
Isi / struktur rekam kesehatan / medis dibagi menjadi dua :
3.5.1. Data administratif
Data administratif mencakup data demografi, keuangan (financial)
disamping tentang informasi lain yang berhubungan dengan pasien, seperti
data yang terdapat pada beragam izin (consent), pada lembaran hak kuasa
(otorisasi) untuk Kepentingan pelayanan kesehatan dan dalam penanganan
informasi konfidensial pasien.
Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi diperlukan dalam
mengisi informasi dasar identitas diri pasien. Informasi ini dicatat dalam
lembaran pertama rekam kesehatan rawat inap yang disebut “Ringkasan
Masuk dan Keluar” maupun pada lembar pertama rawat jalan yang dikenal
dengan nama “Ringkasan Riwayat Klinik” Isi data demografi bersifat
permanen dan setidaknya mencakup informasi tentang:
a. Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama
ayah/suami/marga). Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma, baru
nama sendiri. Artinya, semua nama di muka tanda koma adalah
nama keluarga. Tulisan demikian untuk menyamarkan identitas

20
 pasien dan pihak yang tidak berwenang namun saat memanggil
nama pasien disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan.
b. Nomor rekam kesehatan / Rekam Medis pasien dan nomor identitas
lain (asuransi).
c. Alamat lengkap pasien (nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah,
kota yang dihuni saat ini dan kode pos bila diketahui).
d. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat
kelahiran. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).
e. Status pernikahan (sendiri, janda, duda, cerai).
f. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat
dihubungi.
g. Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat
inap/rawat jalan/ gawat darurat.
h. Nama rumáh sakit (tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon,
kota).
i. Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk
menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan
organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan
informasi demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan
sumber perencanaan.

Data administratif lainnya adalah data keuangan (financial) yang

biasanya dikaitkan dengan asuransi. Beberapa sarana pelayanan kesehatan
akut, bahkan ada yang mencantumkan biaya perawatan pasien pada lembar
ringkasan masuk dan keluar (lembar pertama dalam rekam medis). Namun
cara ini bukan menjadi suatu keharusan. Umumnya data administratif adalah
data identifikasi yang dapat dihubungkan dengan pasien (patient identifiable
information) yang digunakan bagi kepentingan administratif, regulasi,
operasional pelayanan kesehatan dan penggantian biaya pengobatan.
Meskipun data administratif termasuk konfidensial namun data
administratif tidak menjadi bagian resmi rekam kesehatan. Hal ini beda

21
 dengan data kilnis. Dengan demikian tidak perlu disertakan ke pengadilan
bila ada kasus permintaan pengadilan dengan bukti rekaman medis (kecuali
bila memang ada permintaan tersendiri). Contoh data administratif yaitu:

a. Lembaran pengesahan untuk melepaskan informasi.

b. Formulir pengesahan (otorisasi) pelaksanaan pelayanan.
c. Beberapa formulir pemberian izin (consent), seperti implied dan
expressed consents
d. Lembar hak kuasa (persetujuan dirawat di sarana pelayanan
kesehatan).
e. Lembar pulang paksa.
f. Sertifikat kelahiran atau kematian.
g. Formulir pembebasan sarana pelayanan kesehatan dan tuntutan
kehilangan atau kerusakan barang pribadi pasien.
h. Korespondensi yang berkaitan dengan permintaan rekaman.
i. Kejadian tentang riwayat atau audit.
j. Klaim yang dapat dihubungkan dengan pasien.
k. Menelaah kualitas data yang dapat dihubungkan dengan pasien
(menjaga mutu, manajemen utilisasi).
l. Tanda identitas pasien (nomor rekam medis, biometrik).
m. Protokol klinis (clinical protocols), jalur klinis (clinical pathways),
pedoman praktek dan pengetahuan lain (clinical practice guidelines)
yang tidak melekat dengan data pasien.
n. Subpoena adalah perintah untuk datang ke pengadilan pada waktu
dan tempat yang ditetapkan untuk memberikan kesaksian tentang
suatu hal.

3.5.2 Data Klinis/medis

Data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta basilnya, laporan dokter,
perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini
merupakan data yang bersifat rabasia (confidential) sebingga tidak dapat

22
 dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali
jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang
memaksa dibukanya informasi tersebut.
Sedangkan isi (data/informasi) dipengaruhi oleh
a. Bentuk pelayanan
b. Bentuk klasifikasi jenis pelayanan(umum/khusus)
c. Bentuk status kepemilikan

3.4 Manajemen Mutu Rekam Medis

3.4.1 Pengertian Mutu
( Menurut Hatta ) mutu pelayanan kesehatan adalah suatu langkah
kearah peningkatan pelayanan kesehatan baik untuk individu maupun
untuk populasi sesuai dengan keluaran (outcome) kesehatan yang
diharapkan dan sesuai dengan pengetahuan profesional terkini. Pemberi
pelayanan kesehatan harus mencerminkan ketepatan dari penggunaan
pengetahuan terbaru secara ilmiah, klinis, teknis, interpersonal, manual,
kognitif, organisasi dan unsur-unsur manajemen pelayanan kesehatan.
Dirumah sakit maupun unit pelayan kesehtan, dikenal tiga sumber data
utama yaitu berkas administrasi, hasil pendataan pasien dan rekam medis
pasien.

3.4.2 Jenis Indikator Mutu

Berikut ini jenis - jenis indikator mutu :
1) Indikator persyaratan minimal
Indikator persyaratan minimal yang menunjuk pada ukuran
terpenuhi atau tidaknya standar masukan, lingkungan dan proses.
Apabila hasil pengukuran berada di bawah indikator yang telah
ditetapkan pasti akan besar pengaruhnya terhadap mutu pelayanan
kesehatan yang diselenggarakan.

23
 2) Indikator penampilan minimal
Indikator penampilan minimal yang menunjuk pada ukuran
terpenuhi atau tidaknya standar penampilan minimal yang
diselenggarakan. Indikator penampilan minimal ini sering disebut
indikator keluaran. Apabila hasil pengukuran terhadap standar
penampilan berada di bawah indikator keluaran maka berarti
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan tidak bermutu.
3.4.3 Faktor-Faktor yang Mempegaruhi Mutu
1. Man: Kemajuan teknologi, komputer dan lain-lain memerlukan
pekerja spesialis yang banyak
2. Money: Meningkatkan kompetensi dalam segala bidang memerlukan
penyesuaian pembiayaan yang luar biasa termasuk mutu.
3. Material: Bahan-bahan yang semakin terbatasdan berbagai material
yang diperlukan.
4. Machine: Selalu perlu penyesuaian seiring dengan kebutuhan
kepuasan pelanggan.
5. Modern information methods: Kecepatan teknologi informasi yang
harus diikuti.
6. Markets: Tuntutan pasar yang semakin tinggi dan luas.
7. Management: Tanggung jawab mutu oleh perusahaan.
8. Motivation: Meningkatkan mutu yang kompleks perlu kesadaran
mutu bagi pekerja.
9. Marketing product requipment: Persyaratan produk yang meningkat
yang diminta pelanggan perlu penyesuaian mutu terus menerus.

3.4.4 Analisa Mutu Rekam Medis

Analisis mutu rekam medis digunakan dua arah yaitu : analisis
kuantitatif (jumlah atau kelengkapannya) dan analisis kualitatif (mutu)
(Dep Kes 5I, 1997) Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung
jawab para tenaga kesehatan. Sebab merekalah yang melaksanakan
pelayanan kesehatan.

24
 Hal ini juga dijelaskan dalam Permenkes 269 pasal 5 ayat 1
berbunyi : Setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktek
kedokteran wajib membuat rekam medis. Selanjutnya dalam pasal 5 ayat
2 : Rekam medis sebagaimana dimaksudkan pada ayat 1 harus dibuat
segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
Sewaktu berkas rekam medis tiba diunit rekam medis maka petugas
unit rekam medis yang menerimanya memeriksa apakah berkas rekam
medis tersebut lengkap secara kuantitatif dan kualitatif. Dengan adanya
PerMenkes 269 setidaknya mutu rekam medis harus sesuai dengan
berbagai pasal yang ditetapakan seperti :
- Pasal 5 ayat 4 : Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara
langsung.
- Pasal 5 ayat 5 dan 6 : Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan
pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
Pembetulan sebagaimana dimaksudkan pada ayat 5 hanya dapat
dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhkan paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan.
Bila ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan
kelengkapan diatas maka petugas unit rekam medis wajib meminta
petugas kesehatan (medis atau paramedis) yang bersangkutan untuk
melengkapinya. Petugas unit rekam medis hanya boleh memasukkan
berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak penjajaran.(Dep
Kes 5I, 1997)

25
b. Kepemilikan Rekam Medis
Kepemilikan Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam
Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal
10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu
merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien
berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk
Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan
serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut. Karena isi Rekam
Medis merupakan milik pasien, maka pada prinsipnya tidak pada tempatnya
jika dokter atau petugas medis menolak memberitahu tentang isi Rekam
Medis kepada pasiennya, kacuali pada keadaan-keadaan tertentu yang
memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya. Sebaliknya, karena berkas
Rekam Medis merupakan milik institusi, maka tidak pada tempatnya pula jika
pasien meminjam Rekam Medis tersebut secara paksa, apalagi jika institusi
pelayanan kesehatan tersebut menolaknya.

c. Sistem Pengelolaan Rekam Medis

Sistem pengolahan rekam medis terdiri dari beberapa subsistem, yaitu :

1. asembling
2. coding
3. indexing
4. penyimpanan DRM
5. retensi berkas

Pengelolahan rekam medis di mulai dari tempat penerima pasien (

membuat atau menyiapkan berkas rekam medis ), di lanjutkan dengan
asembling, coding, indexing, dan filing.

26
1. Subsystem assembling
Assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan assembling DRM
di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah hanya sekedar merakit atau
mengurut satu halaman ke halaman yang lain sesuai dengan aturan yang
berlaku. pengurutan halaman ini dimulai dari DRM rawat darurat, rawat
jalan, rawat inap. pergantian pada masing -masing pelayanan akan
diberikan kertas pembatas yang menonjol sehingga dapat mempermudah
pencarian formulir dalam DRM. kegiatan assembling termasuk juga
mengecek kelengkapan pengisian DRM dan formulir yang harus ada pada
DRM. untuk kegiatan pengecekan kelengkapan pengisian ini termasuk
bagian kecil dari analisis kuantitatif. DRM diunit pelayanan akan
dikembalikan ke unit rekam medis bagian assembling. bagian assembling
mencatat pada buku register semua berkas yang masuk sesuai tanggal
masuk kebagian assembling dan tanggal pasien pulang. pada proses ini
akan diketahui berkas yang kembali tepat pada waktunya dan yang
terlambat kembali ke unit rekam medis. setelah itu DRM dianalisis untuk
mengetahui kelengkapan pengisiannya. berkas yang tidak lengkap akan
dikembalikan ketenaga kesehatan yang memberikan pelayanan pada
pasien melalui unit kerjanya. DRM akan ditinggal dalam waktu yang telah
ditentukan dan akan diambil kembali untuk diproses ke assembling. Untuk
melakukan analisis kuantitatif dapat menggunakan 4 komponen utama
pada analisis yaitu :
a. Identitas pasien pada setiap lembar rekam medis
b. Autentikasi dokter pada setiap tempat yang ditentukan
c. Pengisian laporan yang penting pada DRM
d. Pendokumentasian yang baik

Dari hasil analisis ini akan diketahui jumlah DRM yang terisi lengkap,
terisi tidak lengkap dan tidak terisi. hal ini dapat dijadikan tolak ukur mutu
DRM difasilitas pelayanan kesehatan.beberapa paremeter yang dapat
dilihat untuk mengetahui mutu rekam medis di rumahh sakit
khususnya yang melibatkan kegiatan assembling diantaranya :

27
 a. ketepatan waktu pengembalian
b. kelengkapan formulir pada DRM
c. kelengkapan pengisian pada DRM.

2. Subsystem Coding
Kegiatan pengkodean adalah pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka
yang mewakili komponen data. kegiatan yang dilakukan dalam koding
meliputi kegiatan pengkodean diagnosis penyakit dan pengkodean
tindakan medis. kode klasifikasi penyakit oleh WHO / world health
organization bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan
penyakit, cedera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Indonesia sendiri menggunakan ICD-10 tahun 1998 melalui SK Menkes
RI no.50/MENKES/KES/SK/I/1998. sedangkan untuk pengkodean
tindakan medis dilakukan menggunakan ICD-9CM. dalam proses koding
mungkin terjadi beberapa kemungkinan yaitu :
a. penetapan diagnosis yang salah sehingga menyebabkan hasil
pengkodean salah.
b. penetapan diagnosis yang benar, tetapi petugas pengkodean salah
menentukan kode, sehingga hasil pengkodean salah.
c. penetapan diagnosis dokter kurang jelas, kemudian dibaca salah
oleh petugas pengkodean, sehingga hasil pengkodean salah.
oleh karena itu kualitas hasil pengkodean bergantung pada
kelangkapan diagnisis, kejelasan tulisan doter, serta
profesionalisme dokter dan petugas pengkodean.

3. Subsystem indexing
Indeks dalam arti bahasa yaitu daftar kata atau istilah penting yang terdapat
dalam buku tersusun menurut abjad yang memberi informasi tentang halaman
tempat kata atau istilah tersebut ditemukan. beberapa macam indeks yang
dibuat oleh bagian rekam medis diantaranya adalah :

28
 a. Indeks utama pasien
b. Indeks penyakit (rawat jalan dan rawat inap)
c. Indeks operasi
d. Indeks kematian
e. Indeks dokter

4. Subsystem filing

Sistem penyimpanan adalah sistem yang dipergunakan

pada penyimpanan dokumen kerja penyimpanan dapat diciptakan dan
penemuan dokumen yang sudah di simpan dapat dilakukan dengan cepat
bilamana dokumen tersebut sewaktu-waktu dibutuhkan. (Sugiarto, ac-
Wahyono, 2005;51).Menurut Depkes RI Direktorat Jendral bina Pelayanan
medik 2006 Ada dua cara penyimpanan berkas didalam penyelenggaraan
rekam medis yaitu :
1. Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan penyimpanan rekam medis seorang pasien
dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-
catatan selama seorang pasien dirawat.
2. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis
polik klinik dengan rekam medis penderita di rawat. Berkas rekam
medis rawat jalan dan rawat inap disimpan tempat penyimpanan yang
terpisah.

Penggunaan sistem sentralisasi merupakan sistem yang paling

tepat untuk dipilih mengingat pelayan akan mudah diberikan kepada
pasien. Sistem penyimpanan rekam medis menurut nomor, yang
sering dipraktekan yaitu :

29
1. Cara nomor langsung (Straigh Numerical Filling System)
Menurut Depkes RI Direktorat Jendral Bina Pelayan Medik 2006
penyimpanan dengan sistem nomor langsung (Straight Numerical
Filling System) adalah penyimpanan rekam medis dalam rak
penyimpanan secara berurutan dalam satu rak, yaitu 465023, 456024,
465025. Dengan demikian sangatlah muda sekaligus mengambil 50
berkas rekam medis dengan nomor yang berurutan dari rak pada waktu
diminta untuk keperluan pendidikan, maupun untuk pengambilan
rekam medis yang tidak aktif. Satu hal yang paling menguntungkan dari
sistem ini mempunya kelemahan kelemahan yang tidak dapat
dihindarkan, pada saat penyimpanan rekam meddis, petugas harus
memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi
kekeliuran menyimpan. Makin besar angka yang diperhatikan, maka
besar kemungkinan membuat kesalahan.

Hal yang menyebabkan kesalahan tersebut adalah tertukarnya urutan

nomor, misal rekam medis nomor 465424 tersimpan pada nomor
465524. Hambatan yang lebih serius dalam sistem ini adalah terjadinya
pekerjaan paling sibuk terkosentrasi pada rak penyimpanan untuk
nomor besar yaitu rekam medis dengan nomor terbaru. Beberapa orang
petugas penyimpanan yang bekerja bersamaan disitu kemungkinan
saling menghalangi (berhimpitan) satu sama lain secara tidak sengaja

Pengawasaan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan dalam

sistem nonor langsung, dikarenakan tidak mungkin memberikan tugas
bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak penyimpanan
tertentu.

2. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filling System)

Penyimpanan dengan sistem angka akhir (Terminal Digit Filling
System). Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang

30
dikelompokan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka.
Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan,
angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan
angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.

50 50 50

Angka Ketiga Angka Kedua Angka

Ketiga

(tertiary digits) (secondary digits) (primary

digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (Terminal Digit
Filling System) ada 100 kelompok angka pertama (primary section)
yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus
melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke
daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis
disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua pertama ini rekam
medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian
rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka
ketiga, sehingga dalam setiapkelompok penyimpanan nomor nomor
pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits), yang selalu berlainan.
Sistem penomoran dengan menggunakan angka kahir lebih banyak
untuk dipilih karena secara umum dipakai lebih mudah, efektif dan
efisien.

Contoh :

46-52-02 98-05-26 98-99-30

47-52-02 99-05-26 99-99-30

31
 48-52-02 00-06-26 00-00-31

49-52-02 01-06-26 01-00-31

50-52-02 02-06-26 02-00-31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir
seperti :

1. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersabar secara merata ke 100

kelompok (bagia/wilayah), didalam rak penyimpanan. Petugas-petugas
penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan disatu tempat
(bagia/wilayah), dimanah rekam medis harus disimpan dirak.
2. Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : bagian 02-45,
25-49, bagian 50-74, bagian 75-99.
3. Pekerjaan akan terbagai rata mengingat setiap tugas rata-rata mengerjakan
jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap bagian.
4. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan
setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru dibagian tersebut.
5. Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
6. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak)
7. Kekeliuran penyimpanan (misfile) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukan
rekam medis kedalam rak, sehingga jangan terjadi kekeliruan membaca
angka.

3. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filling System)

32
 Menurut Depkes RI Direktorat Jendral Bina Pelayan Medik 2006 Istilah
yang dipakai adalah penyimpanan dengan sistem angka tengah (Middle Digit
Filling System). Disini penyimpanan rekam medis diurut dengan pasangan
angka pertama, angka kedua, angka ketiga bebbeda letaknya dengan sistem
angka akhir. Dalam hal ni angka yang terletak ditengah-tengah menjadi angka
pertama. Pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua dan
pasangan angka paling kanan menjadi angka ketiga.
Contoh :

58-78-96 99-78-96

58-78-97 99-78-97

58-78-98 99-78-98

58-78-99 99-78-99

59-78-00 00-79-00

59-78-01 00-79-01

Pada contoh melihat bahwa kelompok 100 buat rekam medis (58-78-00
sampai dengan 58-78-99) berada dalam urutan langsung. Beberapa keuntungan
dan kebaikan sistem ini :

1. Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya

berurutan.
2. Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih
mudah dari penggantian sistem nomor langsung ke sistem angka akhir.
3. 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan, pada sistem nomor
langsung adalah sama persis dengan sistem nomor langsung, tetapi masih
tidak menyamai sistem angka akhir.

33
 4. Dalam sistem angka tengah penyebaran nomor-nomor lebih mereta pada
rak penyimpanan, jika dibandingkan dengan sistem nomor langsung, tetapi
masih tidak menyamai sistem angka akhir
5. Petugas-petugas penyimpanan,dapat dibagi untuk bertugas pada bagian
penyimpanan tertentu dengan demikian kekeliruan penyimpanan dapat
dicegah.
Beberapa kekurangan sistem penyimpanan angka tengah adalah :

1. Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama

2. Terjadi rak-rak lowong pada beberapa section, apabila rekam medis
dialihkan ketempat penyimpanan aktif.
3. Sistem angkah tengah tidak dpat dipergunakan dengan baik untuk
nomor-nomor yang lebih dari angka
Perubahan ke Sistem Angka Tengah atau Ke Sistem Angka Akhir :

Menurut Depkes RI Direktorat Jendral Bina Medik 2006, banyak rumah

sakit memulai penyimpanan dengan sistem angka akhir pada permulaan tahun
atau pada saat mereka pindah keruangan penyimpanan yang baru, tetapi yang
dipindahkan setiap hari adalah rekam medis dari penderita-penderita
kunjungan ulangan. Sehingga kegiatan pemindahan tersebut tidak menggangu
kegiatan rutin.

5. Subsistem retensi berkas

Sistem Retensi dan Pemusnahan Berdasarkan Surat Edaran Dirjen
Pelayanan Medik Nomor HK.00.06.1.5.01160 tertanggal 21 Maret 1995
tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit, untuk pertama kalinya
sebelum melakukan proses retensi harus terlebih dahulu ditetapkan jadwal
retensi arsip rekam medis dengan rincian sebagai berikut :
Berdasarkan Dirjen yanmed (1997), penyusutan berkas rekam medis
(retensi) adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan,

34
dengan cara memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak
inaktif dengan cara memilah dokumen berdasarkan tahun kunjungan terakhir
ke Rumah Sakit. Sedangkan pemusnahan adalah suatu proses kegiatan
penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan
nilai gunanya rendah. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau mendaur ulang, maupun pembuburan,
sehingga tidak dapat dikenali lagi isi maupun bentuknya. Sebelum
dilaksanakannya pemusnahan berkas rekam medis, dilakukan terlebih dahulu
penilaian berkas rekam medis dengan indikator :

a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian.

b. Nilai guna primer, mencakup : administrasi, hukum, keuangan, dan
iptek.
c. Nilai guna sekunder, mencakup pembuktian dan sejarah.
Adapun formulir rekam medis yang diabadikan antara lain :
1. Lembar ringkasan masuk dan keluar
2. Lembar resume
3. Lembar operasi
4. Lembar identifikasi bayi lahir hidup
5. Lembar persetujuan
6. Lembar kematian.

Berdasarkan Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik Nomor

HK.00.06.1.5.01160 (1995) tentang Tata Cara Pemusnahan yaitu sebagai
berikut :

a. Pembentukan tim pemusnah dari unsur rekam medis dan tata usaha
dengan SK Direktur Rumah Sakit.
b. Tim membuat daftar pertelaah arsip.
c. Pelaksanaan pemusnahan : dibakar dengan incerator, dibakar biasa,
dicacah, dibuat bubur oleh pihak ketiga dan disaksikan tim pemusnah..

35
 d. Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang ditandatangani
Ketua dan Sekretaris, diketahui Direktur Rumah Sakit.
e. Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di Rumah
Sakit, lembar kedua dikirim kepada pemilik Rumah Sakit.

3.7 Sistem Penamaan

Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis adalah tata cara
penulisan nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien
dengan pasien lain dan juga untuk memudahkan dalam pengindeksan Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP). Penulisan nama dan nomor rekam medis
dilakukan pada setiap lembar formulir rekam medis. Sistem penamaan pasien
yang ditulis di KIB di RS HVA Toeloengredjo menggunakan nama sapaan
( Ny, Tn, Nn, Sdr, An, By) untuk yang bersangkutan dituliskan dibelakang
nama asli. Misalnya “Ny” dituliskan “ Siti Nur Jannah. Ny”.
3.8 Sistem Penomoran
Terdapat Empat Sistem Pemberian Nomor Pasien (Patient Numbering
System) :
a. Nomor Cara Seri (Serial Numbering System) :
Pasien mendapatkan satu nomor rekam medis setiap kali berkunjung ke
pelayanan kesehatan, jika berkunjung lagi mendapat nomor kembali.
b. Nomor Cara Unit (Unit Numbering System) :
Dimana system ini memberikan 1 nomor kepada pasien rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat setiap pasien yang berkunjung mendapatkan 1
nomor pada saat pertama kali pasien datang ke RS dan digunakan selamanya
pada kunjungan berikutnya
c. Nomor Cara Seri-Unit (Serial-Unit Numbering System) :
Gabungan antara pemberian nomor rekam medis secara seri dan unit.
Dimana setiap pasien datang berkunjung ke RS diberikan nomor baru, tetapi
dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi 1 dibawah
nomor yang baru.

36
 d. Sistem Identifikasi Secara Family (Family Numbering System) :
Sistem penomoran menggunakan sistem identifikasi berdasarkan
Alphanumerical, merupakan gabungan antara alfabet dan huruf, biasanya
diberlakukan pada tingkat pelayanan kesehatan dasar yaitu PUSKESMAS.
3.9 Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran merupakan sistem penyusunan DRM dalam rak
penyimpanan (rak filing) yang disusun berjajar dan berdiri teratur satu sama
lain. Penjajaran berdasarkan Nomor Rekam Medik Pasien terdapat
Tiga sistem penjajaran DRM berdasar nomor rekam medik :
a. Sistem nomor langsung (Straight Numerical Filing System/SNF)
Merupakan sistem penjajaran berdasar nomor langsung/nomor urut,
misal DRM dengan 6 digit nomor RM berikut :
46-50-23, 46-50-24, 46-50-25, 46-50-26 dst….
Kelebihan SNF :
a. Cepat dan mudah mengambil DRM dalam jumlah banyak
secara berurutan nomor RM nya
b. Pelatihan petugas dapat dilakukan dengan mudah
c. Mudah melakukan retensi/penurunan DRM yang sudah in
aktif dalam tahun yang sama.
Kekurangan :
a. Petugas harus teliti memperhatikan seluruh nomor DRM
b. Mudah terjadi kekeliruan simpan
c. Makin besar angka yang diperhatikan semakin besar
kemungkinan terjadinya kesalahan.
d. Mudah terjadi tertukarnya urutan nomor DRM, misal nomor
46-54-24 tersimpan pada nomor 46-55-24
e. Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan pada nomor
besar
f. Petugas berdesak-desakan disatu tempat
g. Pengawasan kerapihan penyimpanan sukar dilakukan

37
 h. Pembagian tugas staf sulit dilakukan, sehingga sulit
pengendalian tanggung jawab antar petugas

b. Sistem angka tengah (Middle Digit Filing System/MDF)

Merupakan sistem penjajaran DRM berdasarkan angka
tengah. Dengan cara menjajarkan folder DRM berdasar urutan
nomor rekam medik pada 2 angka kelompok tengah. Angka yang
terletak ditengah menjadi urutan pertama, pasangan angka yang
terletak paling kiri menjadi angka kedua dan angka paling kanan
menjadi angka ketiga. contoh :
58-78-96 99-78-96
58-78-97 99-78-97
58-78-99 99-78-98
59-78-00 99-78-99
59-78-01 00-79-00
59-78-02 00-79-01

Kelebihan :
a. Mudah dilakukan pembagian tugas (terbagi rata)
b. Mudah melakukan pengendalian tanggung jawab petugas
c. Penyimpanan merata diseluruh rak
d. Petugas tidak berdesakan disatu tempat
Kekurangan :
a. Pelatihan petugas sulit dilakukan
b. Sering terjadi salah letak
c. Sulit melakukan retensi DRM inaktif
d. Jarang digunakan di RS
e. Membutuhkan biaya awal lebih besar untuk menyiapkan rak
seluruh section nomor

c. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing System/TDF)

38
 Merupakan sistem penjajaran DRM berdasar nomor rekam medik
pada 2 angka kelompok akhir. Untuk menjalankan sistem TDF terlebih
dulu disiapkan rak seluruh section nomor (100 section). Mulai dari section
00, 01, 02, 03, 04 dan seterusnya sampai 99. Setiap section diisi folder
DRM dengan nomor rekam medik 2 kelompok akhir yang sama sebagai
digit pertama (primary digit) sebagai patokan. 2 angka kelompok di tengah
sebagai digit kedua (secondary digit) 2 dan angka kelompok akhir (paling
kiri) sebagai digit ketiga (tertiary digit).
Contoh :
48 12 06
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digit) (secondary digit) (primary digit)
Kelebihan TDF :
a. DRM tersebar merata diseluruh section penyimpanan
b. Petugas tidak berdesakan di satu section penyimpanan
c. Tanggung jawab petugas jelas
d. Mudah pengendalian tanggung jawab petugas
e. Beban kerja petugas merata
1. RM inaktif dapat diambil pada saat menambah DRM baru di
setiap section
2. DRM dapat terkontrol dan terhindar dari kekosongan rak
3. Mudah melakukan perencanaan rak
4. Kekeliruan menyimpan (missfile) dapat dicegah karena
konsentrasi dua
angka terakhir.
Kekurangan TDF :
a. Pelatihan petugas sulit dilakukan
b. Pelaksanaan agak sulit
c. Sulit melakukan retensi DRM inaktif harus melihat setiap section
d. Membutuhkan biaya awal lebih besar untuk menyiapkan rak seluruh
section nomor

39
3.10 Sistem Penyimpanan
A. Sentralisasi
Sentralisasi merupakan sistem penyimpanan secara sentral dalam
satu tempat. Penyimpanan formulir menyatu dalam satu folder (rawat inap,
rawat jalan, rawat darurat).
Kelebihan Sistem Sentralisasi :
a. Data dan informasi pelayanan pasien dapat berkesinambungan
(kronologis), riwayat penyakit pasien dapat dibaca menyeluruh oleh
dokter.
b. Mengurangi duplikasi DRM.
c. Mempermudah pemeliharaan DRM.
d. Lebih efisien (rak, biaya cetak dokumen, tempat/ruangan).
e. Mudah menentukan standarisasi peraturan dan tata kerja penyimpanan.
f. Efisiensi kerja petugas penyimpanan.
g. Mudah menerapkan sistem Nomor Unit (Unit Numbering System).

Kekuarangan :
a. Petugas menjadi lebih sibuk karena menangani unit rawat jalan, rawat
darurat dan rawat inap.
b. Filing (tempat penyimpanan) harus dijaga 24 jam untuk pelayanan IRD.
c. TPP harus buka 24 jam untuk antisipasi penggunaan KIUP yang
tersimpan di TPPRJ.

B. Desentralisasi
Desentralisasi merupakan sistem penyimpanan yang memisahkan
DRM rawat inap dan rawat jalan serta rawat darurat dari seorang pasien.
Masing-masing unit pelayanan diberi map/folder tersendiri.
DRM disimpan ditempat terpisah, rawat inap di unit rekam medik,
rawat jalan dan rawat darurat di Unit RM Rawat Jalan atau poliklinik.

40
 Kelebihan Sistem Desentralisasi :
a. Efisiensi waktu, pasien mendapat pelayanan lebih cepat
b. Beban kerja petugas lebih ringan
c. Petugas tidak terlalu kelihatan sibuk
Kekurangan
a. Terjadi duplikasi pembuatan DRM
b. Biaya untuk peralatan lebih mahal, petugas lebih banyak
c. Ruangan lebih banyak

Perbandingan Sentralisasi dan Desentralisasi

Sentralisasi lebih baik dibanding Desentralisasi Pelaksanaan tergantung kondisi
RS:
a. Ketersediaan tenaga
b. Kemampuan dana
c. Ketersediaan ruangan filing

3.11 Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, masalah-masalah yang berkaitan

dengan Kesehatan dan tindakan medis
A. Definisi Coding
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan
angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus
di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan
riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan
yang mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu
yang telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit
yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit,

41
 sedangkan ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode tindakan,
serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.
Buku pedoman yang disebut International Classification of Diseases
and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD – 10) terbitan WHO. Di
Indonesia penggunaannya telah ditetapkan oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19 –
2 –1996. ICD –10 terdiri dari 3 volume :
1. Volume 1 (Tabular List), berisi tentang hal-hal yang mendukung
klasifikasi utama
2. Volume 2 (Instruction Manual), berisi tentang pedoman penggunaan
3. Volume 3 (Alphabetic Index), berisi tentang klasifikasi penyakit yang
disusun berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet,terdiri dari 3
seksi:
1. Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol 1
2. Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan
membuat istilah dari bab 20
3. Seksi 3 merupakan table obat-obatan dan zat kimia sebagai
sambungan dari bab 19,20 dan menjelaskan indikasi kejadiannya.
B. Prosedur Coding
1. Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada
berkas rekam medis sesuai dengan ICD 10,
2. Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan
apabila diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak
jelas
3. Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit
4. Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan
melakukan penelitian yang sesuai indek penyakit pasien,
2. Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun
sebagai diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa
penyakit komplikasi, maka harus menggunakan buku ICD-10
(International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems Tenth Revision). Untuk pasien yang dilakukan

42
 tindakan operasi, nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode-
kode operasi yang dapat ditentukan dengan bantuan buku ICD-9-
CM (Internasional Classification of Procedure in Medicine).
3. Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama
penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD-10 (International
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
Tenth Revision).
4. Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer. Juga
digunakan lembaran kode penyakit yang sering muncul untuk
mempermudah proses pengkodean.

C. Kompetensi Perekam Medis

1. Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan
peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume
2).
2. Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem
pengelolaan, penyimpanan data, pelaporan untuk kebutuhan analisis
sebab tunggal penyakit yang dikembangkan.
3. Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi
kepentingan informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas
yang diharuskan.
4. Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu
bagi kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya,
5. Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan
medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat
dan terperinci.
6. Menjamin validitas data untuk registrasi penyakit, Mengembangkan
dan mengimplementasikan petunjuk standar koding dan
pendokumentasian.

43
D. Peran Coding dalam INA CBG’s
Dalam pelaksanaan INA-CBG’s, peran koding sangat penting dalam
menentukan yang digunakan untuk menentukan tarif dengan pedoman ICD
X untuk menentukan diagnosis dan ICD9-CM untuk tindakan atau prosedur.
Besar kecilnya tarif dalam INA-CBG’s ditentukan oleh Diagnosis dan
Prosedur. Kesalahan penulisan diagnosis akan mempengaruhi tarif. Tarif bisa
menjadi lebih besar atau lebih kecil. Diagnosis dalam kaidah CBG’s, harus
ditentukan diagnosa utama dan diagnosa penyerta. Diagnosa penyerta terdiri
dari Komplikasi dan Komorbiditas.
Diagnosis penyerta juga dapat mempengaruhi besar kecilnya tarif, karena
akan mempengaruhi level severity (tingkat keparahan) yang diderita oleh
pasien. Logikanya pasien yang dirawat terjadi komplikasi, maka akan
mempengaruhi lama perawatan di rumah sakit. Jika lama perawatan
bertambah lama dibanding tidak terjadi komplikasi, maka akan menambah
jumlah pembiayaan dalam perawatan. Jika dalam akhir masa perawatan
terjadi lebih dari satu diagnosis, koder harus bisa menetukan mana yang
menjadi diagnosa utama maupun sekunder, diagnosis utama dipilih yang
paling banyak menggunakan resources (SDM, bahan pakai habis, peralatan
medik, tes pemeriksaan dan lainnya)
1. Diagnosa
a. Diagnosa Utama (Principal Diagnosis)
Diagnosa utama Adalah diagnosa akhir/final yang dipilih dokter
pada hari terakhir perawatan dengan kriteria paling banyak
menggunakan sumber daya atau yang menyebabkan hari rawatan
paling lama.
Diagnosis utama selalu ditetapkan pada akhir perawatan seorang
pasien. (established at the end of the episode of health care). Jika
terdapat lebih dari satu diagnosis maka dipilih satu diagnosis yang

44
 paling banyak menggunakan resources (SDM, bahan pakai habis,
peralatan medik, tes pemeriksaan dan lain-lain.

b. Diagnosa Sekunder
Diagnosis sekunder adalah diagnosa selain diagnosa utama yang
sudah ada sebelum pasien di rawat di Rumah Sakit atau diagnosa yang
muncul sebagai akibat dari tindakanan penatalaksanaan rawatan
pasien selama di Rumah Sakit (komplikasi).
Definisi/Ciri-Ciri Diagnosis Sekunder
a. Diagnosis sekunder adalah diagnosis selain dari diagnosis utama
Komplikasi + Ko-morbiditi)
b. KOMPLIKASI : Kondisi/diagnosa sekunder yang muncul selama
masa perawatan dan dianggap meningkatkan Length Of Stay
(LOS) setidaknya satu hari rawat pada kira-kira 75 %
c. KONDISI KO-MORBID : kondisi yang telah ada saat admisi &
dianggap dapat meningkatkan Length Of Stay (LOS) setidaknya
3/4 hari rawat pada kira-kira 75 %

2. Prosedur /Tindakan
a. Prosedur Utama (Principal Procedure)
Prosedur utama adalah prosedur tindakan yang paling banyak
menghabiskan sumber daya atau yang menyebabkan hari rawatan
paling lama dan biasanya berhubungan erat dengan diagnosa
utama.

b. Prosedur Sekunder
Seluruh signifikan prosedur tindakan yang dijalankan pada
pasien rawat inap atau rawat jalan, membutuhkan peralatan special
atau dikerjakan oleh staf terlatih dan berpengalaman Dalam proses
INA CBG’s, tidak semua prosedur atau tindakan harus di input

45
 dalam software Ina DRG. Beberapa tindakan-tindakan yang tidak
perlu di input adalah:
1. Prosedur/tindakan yang berhubungan dengan
keperawatan
2. Prosedur/tindakan yang rutin dilakukan
3. .Prosedur/tindakan yang tidak memerlukan staf khusus
4. Prosedur/tindakan yang tidak memerlukan peralatan
3.12 Jenis Formulir
Jenis formulir di bedakan menjadi 2 yaitu :
1. paper base adalah jenis formulir yang mencatat semua data secara manual.
Menurut UU Praktik Kedokteran dalam penjelasan pasal 46 ayat (1) yang
dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pengertian rekam
medis diperkuat melalui Peraturan Mentri Kesehatan (Permenkes) No.
269/2008, bahwa jenis data rekam medis dapat berupa teks (baik yang
terstruktur maupun naratif), gambar digital (jika sudah menerapkan
radiologi digital), suara (misalnya suara jantung), video maupun yang
berupa biosignal seperti rekaman EKG.

2. electronic adalah jenis formulir yang mencatat semua data termasuk yang
berhubungan dengan pelayanan medis di masukkan kedalam sistem
teknologi informasi elektronik.Sejak dikeluarkannya Undang Undang
Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2008 Tentang Informasi dan
Transaksi Elektronik (UU ITE) telah memberikan jawaban atas keraguan
yang ada. UU ini telah memberikan peluang untuk implementasi RME2.
Aspek kerahasiaan dan keamanan dokumen rekam medik yang selama ini
menjadi kekuatiran banyak pihak dalam penggunaan RME pun sebenarnya
telah diatur di UU RI Nomor 11 Tahun 2008 tentang ITE dalam pasal 16.
Dengan kemajuan teknologi, tingkat kerahasiaan dan keamanan dokumen
elektronik terus semakin tinggi dan aman2. Kebutuhan penggunaan rekam

46
 medik untuk penelitian, pendidikan, penghitungan statistik, dan
pembayaran biaya pelayanan kesehatan lebih mudah dilakukan dengan
RME karena isi RME dapat dengan mudah diintegrasikan dengan
program/software sistem informasi RS/klinik/praktik, pengolahan data,
dan penghitungan statistik yang digunakan dalam pelayanan kesehatan,
penelitian, dan pendidikan tanpa mengabaikan aspek kerahasiaan

3.13 Jenis-jenis buku register pendaftaran pasien

Jenis-jenis buku register pendaftaran pasien :
1. Buku Registrasi Pendaftaran rawat jalan
2. Buku Registrasi Pelayanan rawat jalan
3. Buku Registrasi Pendaftaran rawat inap
4. Buku Registrasi Pelayanan rawat inap
5. Buku Registrasi Pembedahan Buku Registrasi Tindakan

47
 BAB IV
HASIL PRAKTEK KERJA LAPANGAN

4.1 Desain Formulir Rekam Medis

Dari kegiatan Praktik Kerja Lapangan II yang telah dilaksanakan di bagian
desain formulir di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri kami mendapat
kesempatan untuk mengamati desain formulir yang baik dan benar sesuai
aturan Akreditasi Rumah Sakit. Dalam membuat desain formulir kita harus
mengamati kelengkapan-kelengkapan yang harus ada di dalam formulir rekam
medis dari segi anatomi, fisik dan isi.

Berikut ini desain formulir rekam medis di RS HVA Toeloengredjo Pare

Kediri :

48
 a. Formulir Rawat Jalan

Gambar 3 Desain Formulir Catatan Poliklinik

Adapun bagian-bagian yang ada di formulir catatan poliklinik antara lain:

1. Dibagian heading, formulir catatan poliklinik berisi nama perusahaan,
nama rumah sakit, alamat rumah sakit, nomor telepon rumah sakit,
nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medis, ruang, dan jenis
kelamin.
2. Dibagian introduction, formulir catatan poliklinik berisi judul formulir
“ CATATAN POLIKLINIK” yang terletak dibawah identitas rumah
sakit.

49
3. Dibagian body, formulir catatan poliklinik berisi tanggal/jam, kode ICD
X/ICD 9 CM, anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosa,
dan terapi.
4. Dibagian intruction, formulir catatan poliklinik tidak terdapat instruksi
dalam pengisian formulir tersebut.
5. Dibagian close, berisikan kolom tanda tangan dan nama terang oleh
petugas yang bertanggung jawab dalam pengisian formulir catatan
poliklinik.

50
 b. Formulir Rawat Inap

Gambar 4 resume medis

51
Adapun bagian-bagian yang ada di formulir resume medis antara lain:
1. Dibagian heading, formulir resume medis berisi nama perusahaan,
nama rumah sakit, alamat rumah sakit, nomor telepon rumah sakit,
nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medis, ruang, dan jenis
kelamin.
2. Dibagian introduction, formulir resume medis berisi judul formulir
“RESUME MEDIS” yang terletak dibawah identitas rumah sakit.
3. Dibagian body, formulir resume medis berisi ruangan, tanggal masuk,
tanggal keluar, diagnosa masuk, alasan masuk RS, nomor reg. Inap,
jenis kelamin, alamat, agama, pekerjaan, penanggung jawab biaya,
anamnese (riwayat singkat), pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan lain-lain, jalannya
penyakit (konsultasi), diagnosa primer, diagnosa sekunder, terapi,
tindakan, terapi pulang, keadaan saat keluar RS, prognosis.
4. Dibagian close, berisi tempat dan tanggal pengisian, kolom tanda
tangan dan nama terang oleh pasien/keluarga dan petugas yang
bertanggung jawab dalam pengisian formulir asuhan medis gawat
darurat.

52
 c. Formulir Asuhan Medis Gawat Darurat

Gambar 5 Asuhan Medis Gawat Darurat

53
Gambar 6 asuhan medis gawat darurat
Adapun bagian-bagian yang ada di formulir asuhan medis gawat darurat antara lain:

1. Dibagian heading, formulir asuhan medis gawat darurat berisi nama

perusahaan, nama rumah sakit, alamat rumah sakit, nomor telepon
rumah sakit, nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medis, ruang, dan
jenis kelamin.

54
2. Dibagian introduction, formulir asuhan medis gawat darurat berisi judul
formulir “ASUHAN MEDIS GAWAT DARURAT” yang terletak
dibawah identitas rumah sakit.

3. Dibagian body, formulir asuhan medis gawat darurat berisi tanggal/jam

kedatanganan, jam dilayani, kategori triase, jenis kelamin, alamat, cara
bayar, rujukan, kecelakaan, kasus, transportasi saat datang, anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa kerja/diagnosa
banding, indikasi rawat inap, terapi/tindakan, konsul/perawatan
spesialis, diet(bila MRS), Tindak lanjut.

4. Dibagian intruction, formulir asuhan medis gawat darurat tidak terdapat

instruksi dalam pengisian formulir tersebut.

5. Dibagian close, berisi tempat dan tanggal pengisian, kolom tanda

tangan dan nama terang oleh petugas yang bertanggung jawab dalam
pengisian formulir asuhan medis gawat darurat.

55
 d. Formulir Operasi

Gambar 7 Persetujuan Tindakan Medis

56
 Adapun bagian-bagian yang ada di formulir persetujuan tindakan medis
hemorrhoidectomy antara lain:
1. Dibagian heading, formulir persetujuan tindakan medis
hemorrhoidectomy berisi nama perusahaan, nama rumah sakit, alamat
rumah sakit, nomor telepon rumah sakit, nama pasien, tanggal lahir,
nomor rekam medis, ruang, dan jenis kelamin.
2. Dibagian introduction, formulir persetujuan tindakan medis
hemorrhoidectomy berisi judul formulir “PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIS HEMORRHOIDECTOMY” yang terletak
dibawah identitas rumah sakit.
3. Dibagian body, formulir persetujuan tindakan medis
hemorrhoidectomy berisi dokter pelaksana tindakan, pemberi
informasi, penerima informasi/peberi persetujuan, jenis informasi, isi
informasi, persetujuan tindakan medis.
4. Dibagian intruction, formulir persetujuan tindakan medis
hemorrhoidectomy terdapat instruksi dalam pengisian formulir yaitu
tanda (√) untuk mengisi pada tabel informasi.
5. Dibagian close, berisi tempat,waktu dan tanggal pengisian, kolom tanda
tangan dan nama terang yang menyatakan, saksi keluarga dan perawat
pendamping yang bertanggung jawab dalam pengisian formulir
persetujuan tindakan medis hemorrhoidectomy.

4.2 Manajemen Unit Kerja Rekam Medis

a. Perencanaan SDM Unit Kerja RMIK
Perencanaan SDM ini digunakan untuk mengetahui jumlah pegawai
yang sesuai dalam setiap bagian. Pada unit rekam medis RS HVA
Toeloengredjo terdapat 14 orang yang terbagi dalam berbagai bagian
seperti Tempat pendaftaran pasien (rawat jalan dan rawat inap),
Pemberkasan (kepala RM, Assembling, Coding dan Indeksing, pelaporan),
penyimpanan dokumen rekam medis. Staf rekam medis berkerja dihari
senin-sabtu (hari minggu dan hari besar lainnya libur), untuk petugas

57
 pendaftran rawat inap senin – minggu dan hari libur. Bekerja mulai dari jam
07.00 s/d 15.00 untuk hari senin s/d jum’at, dan pada hari sabtu jam 07.00
s/d 13.00.
Dengan pembagian jam kerja serta pengorganisasian di RS HVA
Toeloengredjo untuk memastikan kesesuaian petugas dengan beban kerja
perlu prosedur perhitungan kebutuhan SDM dengan menggunakan metode
WISN.
Prosedur perhitungan beban kerja metode WISN (Work Load
Indikator Staff Need) adalah suatu metode perhitungan kebutuhan SDM
kesehatan berdasarkan pada beban pekerjaan nyata yang dilaksanakan oleh
tiap kategori SDM kesehatan pada tiap unit kerja di fasilitas pelayanan
kesehatan. Adapun langkah-langkah perhitungan kebutuhan SDM
berdasarkan WISN ini meliputi 5 langkah yaitu:
1. Menetapkan waktu kerja tersedia
2. Menetapkan unit kerja dan kategori SDM
3. Menyusun Standar Beban Kerja
4. Menyusun Standar Kelonggaran
5. Perhitungan Kebutuhan Tenaga Per Unit Kerja
b. Pengorganisasian Unit Kerja RMIK
Perorganisasian unit rekam medis pada RS HVA Toeloengredjo
adalah, kepala rekam medis memiliki tugas seperti pelaporan yang
dibutuhkan untuk rumah sakit sendiri maupun untuk dinas kesehatan,
petugas assembling selain bertugas merakit berkas rekam medis sesuai
dengan urutan, juga memilah pasien dengan penyakit yang perlu dilaporkan,
memberikan tanda untk pasien operasi, alergi, kematian, dan penyakit
menular, serta mengembalikan berkas kepada tenaga kesehatan yang
bersangkutan jika terdapat suatu berkas yang terdapat kekurangan seperti
formulir dan tanda-tangan. Petugas analisa kuantitatif bertugas untuk
mendata kekuranganyang terdapat disetiap formulir yang akan dilaporkan
setiap bulannya dengan jumlah sample tertentu. Petugas surat keterangan
medis bertugas untuk memproses surat permintaan visum dan asuransi.

58
 Petugas pertelaan selain bertugas memisahkan berkas aktif dan inaktif juga
bertugas untuk assembling berkas rekam medis rawat jalan. Petugass filling
bertugas untuk mencari berkas rekam medis dan mendistribusikan berkas
sesuai dengan poli yang dituju. Petugas pendaftran mendaftarkan pasien
sesuai dengan kebutuhan pasien di poli maupun di UGD untuk rawat inap
atau rawat jalan. Petugas koding dibagi menjadi dua bagian yaitu koding
rawat jalan dan koding rawat inap.
c. Perencanaan Fasilitas di Unit Kerja RMIK
Didalam ruang rekam medis dibagi menjadi empat bagian yaitu :
1. Ruang filling
Ruang filling berisi 16 rak filling, 3 kipas angin, 1 komputer,
termometer, 8 kursi, meja. Ruang filling ini hanya dibatasi kaca.
2. Ruang untuk surat keterangan medis dan pertelaan
Didalam ruangan ini terdapat 2 meja, 2 komputer, 1 printer, 5 kursi, 1
kipas, dan 1 rak.
3. Ruang kepala rekam medis, asembling, dan analisa kuantitatif
Terdapat 2 rak, 4 meja, 6 kursi, 1 komputer, dan 1 ac.
4. Terdapat dapur dan kamar mandi

4.3 Program Kegiatan Menjaga Mutu (Quality Assurance) di bidang RMIK

Dalam pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan 2 RS HVA Toeloengredjo Pare
Kediri telah melaksanakan salah satu kegiatan Program Kegiatan Menjaga Mutu
di bidang Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Salah satu programnya yaitu
Program Kegiatan Menjaga Mutu Retrospektif.

Program kegiatan menjaga mutu Rekam Medis dilakukan secara Retrospektif

yaitu program kegiatan menjaga mutu yang dilaksanakan setelah dilakukan
pelayanan kesehatan diselenggarakan, yaitu pada saat pengecekan atau review
kembali dokumen rekam medis kegiatan analisa kuantitatif.Semua catatan yang
ada dalam rekam medis dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan.
Tergantung dari review rekam medis yang diingingkan dapat dibedakan

59
 beberapa macam. Review merupakan penilaian terhadap pelayanan yang
diberikan , pengguna sumber daya, laporan kejadian yang diterapkan pada
catatan-catatan dokumen rekam medis. Salah satu bentuk hasil dari review
analisis kuantitatif adalah laporan KLPCM (Ketidaklengkapan Pengisian
Catatan Medis) tiap bulannya.

4.4 Manajemen Resiko Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Salah satu program manajemen resiko fasilitas pelayanan kesehatan yang
diterapkan pada RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri adalah penerapan program
6 Sasaran Keselamatan Pasien yang terdiri dari ketepatan identifikasi pasien,
peningkatan komunikasi yang efektif, peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (High Alert), kepastian tepat lokasi tepat prosedur tepat pasien
operasi, pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, pengurangan
resiko jatuh.

Beberapa kegiatan manajemen resiko fasilitas pelayanan kesehatan yang

berkaitan dengan rekam medis adalah ketepatan identifikasi pasien ( pada saat
petugas Rekam medis mendaftarkan pasien melalui SIMRS ), peningkatan
komunikasi efektif (petugas rekam medis di semua bagian ketika memberikan
informasi harus jelas dan tepat sasaran agar mengurangi terjadinya
kesalahpahaman antar petugas), pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan ( setiap petugas filling diwajibkan menggunakan masker untuk
mengurangi resiko penularan).

4.5 Standar Pelayanan Minimal dan Akreditasi Unit Kerja RMIK

Standar Pelayanan Minimal merupakan standar yang harus diperhatikan
dalam melakukan semua kegiatan yang ada di rumah sakit untuk menjaga mutu
pelayanan. Standar pelayanan minimal ini bertujuan untuk menyamakan
pemahaman tentang definisi opersional, indikator kinerja, ukuran atau satuan
rujukan. Berikut ini merupakan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/Menkes/SK/II/2008 di bidang rekam medis :

60
 No Jenis Indikator Standar Pencapaian
pelayanan
1.Rekam medis 1.kelengkapan pengisian 1. 100% 1. 3.7 %
rekam medis 24 jam 2. 100% 2. 85,74%
setelah selesai pelayanan 3. ≤ 10 menit 3. 3 menit
2. kelengkapan informed 4. ≤ 15 menit 4. 7.5 menit
concent setelah
mendapatkan informasi
yang jelas
3. waktu penyedian
dokumen rekam medis
pelayanan rawat jalan
4. waktu penyedian
dokumen rekam medis
pelayanan rawat inap

Tabel 2. Standar Pelayanan Minimal

Dalam kegiatan Praktik Kerja Lapangan II yang telah dilaksanakan di RS

HVA Toeloengredjo Pare Kediri, kami mendapatkan kesempatan untuk mengamati
dan melakukan pelayanan kesehatan di bagian pendaftaran pasien rawat jalan, rawat
inap dan gawat darurat yang berhubungan dengan standar pelayanan minimal yang
diatur oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Kegiatan di bagian rekam medis
di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri sudah di atur dalam Standar Operasional
Prosedur sehingga kegiatan sudah sesuai alur yang diatur oleh rumah sakit.

61
4.6 Analisa Kuantitatif dan Kualitatif
Dalam kegiatan Praktik Kerja Lapangan II yang telah dilaksanakan di
bagian analisa kuantitatif dan kualitatif di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri,
kami mendapatkan kesempatan untuk mengamati dan melakukan proses analisa
dokumen rekam medis yang baik dan benar sesuai Standar Operasional Prosedur
yang berlaku dan di tetapkan oleh rumah sakit ini. Dalam melakukan kegiatan
analisa kita harus melakukan sesuai prosedur yang ada.

Kegiatan analisa kuantitatif yang dilakukan me-review bagian isi rekam

medis dengan menemukan kekurangan berkaitan dengan pecatatan rekam medis.
Waktu analisa yang diterapkan di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri
menggunakan retrospektif. Analisa retrospektif merupakan analisa yang dilakukan
sesudah pasien pulang atau telah menerima pelayanan medis. Semua dokumen
rekam medis rawat inap yang telah mendapatkan pelayanan medis di serahkan ke
bagian analisa. Sedangkan kegiatan analisa kualitatif yang dilakukan me-review
pengisian rekam medis yang berkaitan dengan konsistensian dan isi rekam medis
sehingga memiliki nilai akurat dan lengkap.

Setelah melakukan kegiatan analisa kuantitatif, kami memahami aturan-

aturan yang berlaku di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri. Dalam melakukan
kegiatan analisa, di rumah sakit ini petugas rekam medis berlandasan pada Standar
Operasional Prosedur (SOP) dengan Nomor Dokumen : 058/RM/2015 tentang “
Analisa Kwantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap”. Dengan adanya SOP
tersebut, menunjukkan bahwa kegiatan analisa kuantitatif dokumen rekam medis
memilki prosedur dan aturannya.

4.7 Konsep Dasar Biostatistik

a. Konsep Dasar Biostatistik

Bostatistik meruapakan data atau informasi yang berkaitan dengan masalah

kesehatan. Informasi tersebut berisi tentang data-data dari berbagai sumber yang
telah diolah. Dalam kegiatan Praktik Kerja Lapangan II yang telah dilaksanakan di

62
RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri, kami mendapatkan kesempatan untuk
mengamati dan mengolah data biostatistik rumah sakit tentang daftar 10 besar
penyakit rawat inap dan rawat jalan di Bulan Maret 2018.

10 Besar Penyakit Rawat Jalan

Z09.8 Follow-up exam after other

treatment for other conditions

Z49.1 Extracorporeal dialysis

Z50.9 Care involving use of

2% 2% rehabilitation procedure,
unspecified
3% 3% 2% Z51 Other medical care

7%
R50.9 Fever, unspecified
48%
9%
9%
Z09.0 Follow-up examination after
15% surgery for other conditions

I15.8 Other secondary hypertension

J06.8 Other acute upper respiratory

infections of multiple sites

R10.4 Other and unspecified

abdominal pain

Z47.9 Orthopaedic follow-up care,

unspecified

Grafik 1 10 besar penyakit rawat jalan

63
 10 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP
J06.8 Other acute upper respiratory
infections of multiple sites
A01.0 Typhoid fever

N18.5 Chronic kidney disease, stage

7% 14% 5
8%
J18.0 Bronchopneumonia,
9% 12% unspecified
P03.4 Fetus and newborn affected
10% by caesarean delivery
10%
R10.4 Other and unspecified
10% abdominal pain
10%
10%
A09.9 Gastroenteritis and colitis of
unspecified origin
A90 Dengue fever [classical dengue]

Z38.0 Singleton, born in hospital

I51.9 Heart disease, unspecified

Grafik 2 10 Besar Penyakit

b. Statistik data administrasi

Kegiatan sensus adalah kegiatan untuk mendata dan merekap setiap pasien
yang melakukan rawat inap di rumah sakit yang dilakukan setiap ruangan dan
setiap harinya dengan periode waktu tertentu.

Pada praktik kami, kami melakukan sensus harian rawat inap untuk mendapat
tingkat kefisiensian tempat tidur rawat inap rumah sakit HVA Toeloengredjo
Pare Kediri. Indikator yang digunakan untuk menentukan efisiensi tempat tidur
terdiri dari 4 parameter, antara lain : BOR ( Bed Occupation Rate ), BTO (Bed
Turn Over ), LOS ( Length of Stay ), dan TOI ( Turn Over Interval ).

64
 Gambar 8 data IT KRS bulan Maret

Gambar 9 hari perawatan

Di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri bulan Maret tahun 2018 untuk

menghitung Indikator yang digunakan untuk menentukan efisiensi tempat tidur

65
 terdiri dari 4 parameter, antara lain : BOR ( Bed Occupation Rate ), BTO (Bed
Turn Over ), LOS ( Length of Stay ), dan TOI ( Turn Over Interval ).
Menggunakan data yang berasal dari SIMRS yang telah di olah oleh IT , dan IT
sudah di bekali materi yang di butuhkan untuk mengitung 4 parameter tersebut,
yang kemudian data tersebut di olah kembali oleh bagian rekam medis
menggunakan rumus DepKes dengan cara :

Cara menghitung BOR :

𝐻𝑎𝑟𝑖 𝑃𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 (𝐻𝑃)

𝐵𝑂𝑅 = 𝑥 100%
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡 𝑇𝑖𝑑𝑢𝑟 (𝑇𝑇)𝑥 𝑃𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒

Hari Perawatan adalah jumlah pasien awal (Pasien sisa di periode lalu) ditambahkan
dengan jumlah pasien masuk (termasuk pasien pindahan dari ruang lain) dikurangi
dengan pasien keluar dan juga pasien masuk keluar di hari yang sama ( One Day
Care ).

𝐻𝑃 = 𝑃𝑥 𝐴𝑤𝑎𝑙 + ( 𝑃𝑥 𝑀𝑎𝑠𝑢𝑘 + 𝑃𝑥 𝑃𝑖𝑛𝑑𝑎ℎ𝑎𝑛 )

− ( 𝑃𝑥 𝐾𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟 𝐻𝑖𝑑𝑢𝑝 𝑀𝑎𝑡𝑖 + 𝑃𝑥 𝑃𝑖𝑛𝑑𝑎ℎ + 𝑃𝑐 𝐷𝑖𝑟𝑢𝑗𝑢𝑘 )
+ 𝑃𝑥 𝑂𝑛𝑒 𝐷𝑎𝑦 𝐶𝑎𝑟𝑒

4050 4050
BOR = 𝑥 100% = 𝑥 100% = 68,76%
190 x 31 5890

Cara menghitung LOS :

𝐻𝑎𝑟𝑖 𝑃𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 (𝐻𝑃)

LOS =
Pasien Keluar Hidup dan Mati

4050
LOS = = 3,76 ℎ𝑎𝑟𝑖
1544

Cara menghitung BTO :

𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝐾𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟 𝐻𝑖𝑑𝑢𝑝 𝑑𝑎𝑛 𝑀𝑎𝑡𝑖

𝐵𝑇𝑂 =
Jumlah Tempat Tidur (TT)

66
 1544
BTO = = 8, 12 𝑘𝑎𝑙𝑖
190

Cara menghitung TOI :

(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡 𝑇𝑖𝑑𝑢𝑟 (𝑇𝑇) 𝑥 𝑃𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒) − 𝐻𝑎𝑟𝑖 𝑃𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 (𝐻𝑃)

TOI =
Pasien Keluar Hidup dan Mati

(190 𝑥 31 ) − 4050
TOI = = 1,19 ℎ𝑎𝑟𝑖
1544

c. Statistik data klinis dan data case mix

Gambar 10 data pasien keluar rumah sakit

Indexing ada 2 yaitu indeks penyakit dan indeks kematian. Indeks penyakit
yang berisi kode penyakit pasien yang berobat di rumah sakit. Informasi yang
didalamnya meliputi judul, bulan, tahun, kode penyakit, nama penyakit, kode
tindakan, umur, jenis kelamin, tanggal keluar, dokter yang merawat, dan nomor
rekam medis. Fungsi dari indeks

67
 Indeks kematian adalah indeks tentang jenis penyakit tertentu yang telah di
tetapkan diagnosis penyakitnya oleh dokter dan kode diagnosis oleh perekam
medis.

Indeks kematian bermanfaat untuk menyusun laporan mortalitas

berdasarkan data rekam medis dan diagnos111a penyebab kematian.

4.8 Sistem Informasi Rumah Sakit

Alur Pelayanan pasien Rawat Jalan

Gambar 11Alur pelayanan pasien rawat jalan

68
4.9 Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, masalah-masalah yang berkaitan
dengan Kesehatan dan tindakan medis
PKL II Prodi D-III Perekam Medis dan Informasi Kesehatan di RS HVA
Toeloengredjo Pare mempunyai kompetensi mengenai Klasifikasi dan
Kodefikasi Penyakit Masalah Terkait (KKPMT) dengan target pencapaian 15
kode diagnosa penyakit dan 15 kode tindakan.

Sistem kodefikasi dan klasifikasi penyakit dan tindakan di RS HVA

Toeloengredjo Pare Kediri sudah tidak lagi menggunakan ICD 10 dan 9 CM
dalam bentuk buku atau sudah tidak mencari kode penyakit secara manual
namun sistem kodefikasi dan klasifikasi koding dilakukan secara elektronik
melalui ICD 10 Versi 2011, ICD 9 CM versi 2011 dan dapat secara langsung
dicari melalui aplikasi di SIMRS. Hal ini sangat mempengaruhi kecepatan
dan tingkat efektifan pelayanan dalam bidang rekam medis dan juga
mempercepat proses penyimpanan data, termasuk dalam pelaporan penyakit
pasien.

Hal ini dikarenakan dalam proses SIMRS sudah termasuk mengimput kode
ICD 10 penyakit terkait pada pasien. Dalam mengentri data tersebut kita
hanya mengetikkan kode atau huruf kunci dalam nama penyakit tersebut dan
bisa langsung muncul beberapa kode yang diinginkan untuk dipilih dan
disimpan. Selain itu pada proses kodefikasi penyakit di SIMRS terdapat
pilihan : Kasus Baru, Dirujuk, Kunjungan Kasus Lama, sehingga kita bisa
menentukan status penyakit pasien tersebut.

Praktik kodefikasi penyakit dilakukan sesuai SOP “Menentukan Kode

Diagnosa Penyakit dan Tindakan Medis Pasien Rawat Inap” dengan Nomor :
021/RM/2015 yang di terbitkan tangal 28 Februari 2015 dan “Menentukan
Kode Diagnosa Penyakit dan Tindakan Medis Pasien Rawat Jalan” dengan
Nomor : 022/RM/2015 yang di terbitkan tangal 28 Februari 2015.

69
4.10 Filing
A. Penyimpanan dokuemen rekam medis
Menurut Depkes RI Direktorat Jendral bina Pelayanan medik 2006
Ada dua cara penyimpanan berkas didalam penyelenggaraan rekam medis
yaitu secara Sentralisasi dan Desentralisasi. Sistem penyimpanan menurut
nomor, yang sering dipraktekkan ada 3 yaitu Sistem Penomoran Langsung
(Straight Numerical), Sistem Angka Akhir (Terminal Digit), dan Sistem
Angka Tengah (Middle Digit).
Pada unit rekam medis RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri
menggunakan cara penyimpanan secara Sentralisasi, yang artinya seluruh
rekam medis disimpan di dalam satu tempat penyimpanan. Tentu saja
dengan sistem ini akan mengurangi terjadi duplikasi rekam medis,
mengurangi biaya, dan memungkinkan efisiensi kerja petugas
penyimpanan. Namun unit rekam medis RS HVA Toeloengredjo Pare
Kediri juga memiliki rak khusus yang berisikan rekam medis rawat inap
tersendiri dan berada di ruangan berbeda dengan ruang penyimpanan
sentralisasi. Hal ini bisa memungkinkan petugas rekam medis harus bekerja
2 kali karena ketika petugas sedang mencari rekam medis yang dibutuhkan
petugas harus mencari di ruang penyimpanan, namun apabila tidak
ditemukan petugas juga harus mencari di rak khusus dokumen rawat inap
yang berbeda ruangan tersebut, ini bisa saja akan mempengaruhi respon
time yang diberikan dalam pelayanan penyediaan dokumen rekam medis.
Sistem penyimpanan menurut nomor atau sistem penjajaran yang digunakan
adalah Sistem Angka Akhir (Terminal Digit) yang artinya pengurutan atau
penjajaran rekam medis berdasarkan nomor belakang atau 2 angka terakhir
sebagai pengelompok urutan rak dan tiap rak diurutkan dengan 4 angka di
depannya. Sistem ini adalah sistem efektif karena setiap pertambahan
jumlah rekam medis akan tersebar merata ke 100 kelompok dalam rak
penyimpanan, dan juga mencegah terjadinya kekeliruan penyimpanan. Unit
rekam medis RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri juga memberikan pada
tiap-tiap petugas tanggung jawab pada beberapa kelompok rak sehingga

70
 terjadi efisiensi kerja ketika proses filling maupun retrival. Namun seiring
berjalannya waktu, rekam medis baru semakin bertambah setiap harinya dan
rak yang diberikan memiliki batas jumlah rekam medis yang ditampung
sehingga adanya kelanjutan nomor rekam medis pada rak yang berbeda,
tetapi posisi kelanjutan rak atau nomor penunjuk penyimpanan untuk rak
lanjutan pada unit rekam medis RS Toeloengredjo Pare Kediri dilakukan
secara acak atau tidak urut dengan posisi rak sebelumnya, artinya petugas
penyimpanan kesulitan untuk mencari nomor baru karena berada di rak
yang berbeda dan posisi rak tidak urut, hal ini memungkinkan bagi petugas
penyimpanan untuk kesulitan untuk mencari rekam medis yang diperlukan
ataupun juga untuk mengembalikan rekam medis yang telah digunakan, dan
bisa menyebabkan kekeliruan penyimpanan dokumen rekam medis.
Sehingga diperlukan perluasan ruangan untuk penambahan rak yang
diperlukan untuk nomor-nomor baru dokumen rekam medis termasuk juga
untuk menata ulang rak penyimpanan untuk nomor-nomor baru yang lebih
sistematis agar proses pencarian dokumen rekam medis menjadi lebih
efektif dan efisien.

B. Distribusi rekam medis

Menurut Depkes RI Direktorat Jendral bina Pelayanan medik 2006

sistem distribusi ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis menuju
ke poli. Pada sebagian rumah sakit, pengangkutan dilakukan dengan tangan
dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu bagian rekam medis
harus memuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan atau penyetoran
rekam medis untuk berbagai bagian yang ada di rumah sakit. Frekuensi
pengiriman dan pengambilan ini ditentukan jumlah pemakaian rekam
medis. Petugas rekam medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis
secara rutin pada saat diminta mendadak. Untuk itu apabila bagian-bagian
lain yang ingin meminjam dokumen rekam medis (pada saat keadaan
darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil atau meminta ke
bagian rekam medis terutama bagian penyimpanan. Penggunaan teknologi

71
 dibidang komputer, diharapkan lebih mempercepat penyaluran data-data
penderita dari satu tempat ke tempat lain.
Pada unit rekam medis RS HVA Toeloengredjo Kediri walaupun
sudah menggunakan komputer namun hanya digunakan untuk sistem
informasi manajemen rumah sakit, sedangkan untuk sistem distribusi masih
manual atau diantar langsung. Sistem distribusi pada unit rekam medis RS
HVA Toeloengredjo Kediri menggunakan troli sebagai alat bantu untuk
mengantar dokumen rekam medis maupun mengambil dokumen rekam
medis. Namun untuk sistem distribusinya belum ada jadwal mengantar atau
mengambil dokumen rekam medis menuju ke poli atau sebaliknya. Jadi
petugas distribusi mengirim apabila dirasa dokumen rekam medis yang akan
diantar pada masing-masing poli bahkan beberapa poli sudah terkumpul
cukup banyak baru petugas distribusi memulai untuk mengantar ke masing-
masing poli menggunakan beberapa troli yang ada. Hal ini berpengaruh
pada respon time terhadap pelayanan penyediaan rekam medis, karena
apabila menunggu dokumen rekam medis salah satu poli atau beberapa poli
dirasa cukup banyak baru diantar secara serentak maka bisa saja
menimbulkan komplain atau keluhan dari pasien maupun dari tenaga
kesehatan yang lain oleh karena itu penggunaan jadwal pengiriman bisa
menjadi usulan untuk meningkatkan penyediaan dokumen rekam medis
yang baik seperti contoh ; Jadwal distribusi pengiriman bisa dimulai pukul
08.00 ketika poli memulai pelayanan lalu dilakukan kembali setiap 1 jam
sekali. Karena penggunaan jadwal yang teratur maka poli pun juga bisa
mengetahui kapan saja distribusi dilakukan.

4.11 Surat Keterangan Medis

Kegiatan yang telah dilakukan pada bagian surat keterangan medis di RS
HVA Toeloengredjo Pare yaitu :

Visum (Surat Keterangan Tentang Korban)

72
Syarat-syarat pembuatan visum :

1. Jika pasien kecelakaan dan dibawa ke RS HVA petugas kepolisian

memintakan hasil visum ke petugas UGD atau dokter yang berjaga pada
saat itu
2. Petugas UGD menerima permintaan visum tersebut
3. Petugas UGD menyetor permintaan visum tersebut ke petugas rekam
medik
4. Petugas rekam medis membuatkan jawaban atas visum tersebut dan
memintakan tanda-tangan ke dokter yang menerima saat itu
5. Petugas memberi nomor pengiriman surat
6. Surat siap dikirim kembali ke kepolisian yang meminta hasil visum
tersebut

Asuransi

Syarat-syarat pengurusan asuransi :

1. Pasien datang dengan membawa kwitansi dan form dari asuransi terkait
(jika ada)
2. Pasien atau keluarga mengajukan permohonan data yang ditunjukkan ke
kepala RS untuk meminta dan membuka data medisnya
3. Jika diwakilkan oleh orang lain maka harus ada surat kuasa bermaterai
(6000) dari pasien atau keluarga pasien
4. Petugas asuransi mencatat dibuku ekspedisi dan meminta nomer telepon
5. Pasien atau keluarga pulang
6. Petugas mencari folder pasien tersebut
7. Mengisi didata diform asuransi
8. Memintakan tanda-tangan kepada dokter yang bertanggung-jawab atau
dokter yang merawat pasien tersebut
9. Melengkapi copi resep, hasil lab, hasil baca radiologi, dan perincian
biaya
10. Jika sudah pasien dihubungi dan berkas siap diambil.

73
Gambar 12 formulir pengajuan visum

74
 BAB V
ANALISIS DAN PEMBAHASAN

5.1 Desain Formulir Rekam Medis

Dari kegiatan Praktik Kerja Lapangan II yang telah dilaksanakan di bagian
desain formulir di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri kami mendapat kesempatan
untuk mengamati desain formulir yang baik dan benar sesuai aturan Akreditasi
Rumah Sakit. Saat ini di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri belum memiliki SOP
yang mengatur tentang pembuatan formulir rekam medis. Itu dapat dijadikan bahan
evaluasi karena setiap kegiatan yang berhubungan dengan pelayanan medis harus
memiliki SOP agar mempermudah dalam menjalankan kegiatannya.

Menurut Shofari dan Eny (2008) dalam membuat desain formulir kita harus
mengamati kelengkapan-kelengkapan yang harus ada di dalam formulir rekam
medis dari segi anatomi, fisik dan isi. Ada formulir yang tidak sesuai dengan salah
satu aspek menurut literatur tersebut yaitu formulir asuhan medis gawat darurat.
Dari segi aspek anatomi , Formulir asuhan medis gawat darurat tidak terdapat
instruction pengisian. Sedangkan di dalam formlir tersebut memiliki pilihan dalam
pengisian.

5.2 Manajemen Unit Kerja Rekam Medis

A. Perencanaan SDM Unit Kerja RMIK
Perencanaan untuk mengetahui kebutuhan tenaga kerja rekam medis
dengan menggunakan metode WISN
Waktu kerja tersedia :

A : 6 hari kerja × 50 (minggu) = 300 hari

B : 12 hari
C : 2 hari
D : 19 hari

75
 E : 2 hari
F : 7 jam
1. Waktu kerja tersedia = 𝐴 − (𝐵 + 𝐶 + 𝐷 + 𝐸)
= 300 – (12+2+19+2) = 265 ℎ𝑎𝑟𝑖 kerja pertahun
= 265 × 7 = 1855 jam pertahun = 111.300/menit
Unit kerja dan standar beban kerja
No. Kategori SDM Kegiatan Rata-rata Standar beban
Pokok waktu (menit) kerja
1 Rekam Medis TPP RJ 61.833
-Pasien Baru 1
-Pasien Lama 0.8
TPP RI 37.100
-Pasien Baru 2
-Pasien Lama 1
Assembling 4 27.825
Koding 19.875
-Rawat Jalan 0.6
-Rawat Inap 5
Analisa 55.650
2
Kuantitatif
Filling 8 13.912,5

Tabel 3. Tabel Unit Kerja dan Standar Beban Kerja

𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎

Standar Beban Kerja = 𝑟𝑎𝑡𝑎−𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑝𝑒𝑟 𝑘𝑒𝑔𝑖𝑎𝑡𝑎𝑛

𝑓𝑎𝑘𝑡𝑜𝑟 𝑘𝑒𝑙𝑜𝑛𝑔𝑔𝑎𝑟𝑎𝑛 52
Standar kelonggaran = 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 = 1855 = 0,028

Kuantitas kegiatan pokok = 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 × ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎

- TPP RJ = 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 × ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 = 280 × 300 = 84.000
- TPP RI = 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 × ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 = 50 × 300 = 15.000

76
- Assembling = 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 × ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 = 50 × 300 = 15.000
- Koding = 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 × ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 = 330 × 300 = 99.000
- Analisa Kuantitatif = 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 × ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 = 50 × 300 =
15.000
- Filling = 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 × ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 = 280 × 300 = 84.000
𝑘𝑢𝑎𝑛𝑡𝑖𝑡𝑎𝑠 𝑘𝑒𝑔𝑖𝑎𝑡𝑎𝑛
Kebutuhan SDM = 𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 𝑏𝑒𝑏𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎+𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 𝑘𝑒𝑙𝑜𝑛𝑔𝑔𝑎𝑟𝑎𝑛
84.000
- TPP RJ = 61833+0,028 = 2 orang
15.000
- TPP RI = 37100+0,028 = 1 orang
15.000
- Assembling = 27825+0,028 = 1 orang
99.000
- Koding = 19875 +0,028 = 5 orang
15.000
- Analisa kuantitatif = 55650+0,028 = 1 orang
84.000
- Filling = 13912,5+0,028 = 5 orang

Dengan perhitungan diatas dapat diketahui jumlah pegawai yang

dibutuhkan di RS HVA Toeloengredjo adalah untuk TPP RJ adalah 2
orang, pada pengamatan kami di TPP RJ hanya terdapat satu orang
namun saat pagi hari mendapat bantuan dari staf rekam medis 1 orang.
Untuk petugas TPP RI sudah sesuai. Assembling untuk berkas rawat
inap hanya membutuhkan 1 orang saja. Untuk petugas koding rawat inap
dan rawat jalan dilihat dari beban kerja kebutuhan SDMnya adalah 5
orang untuk dibagi pada koding rawat jalan dan koding rawat inap.
Bagian analisa kuantitatif sudah sesuai. Untuk bagian filling kebutuhan
SDMnya adalah 5 orang untuk mengambil berkas rekam medis pada
rawat jalan, pada RS HVA Toelongredjo terdapat 2 orang yang bertugas
di filling dan saat pagi dibantu oleh staff rekam medis yang lain.

77
B. Pengorganisasian Unit Kerja RMIK
Perorganisasian unit rekam medis pada RS HVA Toeloengredjo
merupakan organisasi Lini/Garis dan Staf (Line and Staff Organization)
dimana terdapat satu orang yang memimpin dan dibantu oleh para stafnya.
Keuntungannya adalah adanya kesempatan karyawan untuk
mengembangkan diri, pembagian pekerjaan yang jelas , ikut dalam
pelimpahan wewenang dan tanggung jawab,terdapat kerja sama yang baik
anatar karyawan dan fleksibilitas. Sedangkan keburukannya adanya
kekaburan antara tugas lini dan staf serta terkadang terjadi kurang baiknya
koordinasi

C. Perencanaan Fasilitas di Unit Kerja RMIK

Dalam bekerja tempat kerja yang nyaman akan membuat produktivitas
meningkat. Serta untuk mengasilkan hasil kerja yang sesuai dengan
kompetensi. Untuk menghasilkan rekam medis yang baik dan berkualitas
diperlukan tata ruang yang baik, aman, nyaman dan terpelihara terutama
pada ruang penyimpanan berkas rekam medis.
Menurut Depkes RI (2006) tentang fasilitas fisik ruang penyimpanan.
Didalam ruang penyimpan haruslah mempunyai alat penyimpanan yang
baik (rak penyimpanan), penerangan yang baik, pengaturan suhu, dan
pemeliharaan ruangan. Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang
dianjurkan selebar 90 cm. persyaratan ruang penyimpanan berkas rekam
medis yaitu :
1. Ruangan letaknya harus strategis, sehingga mudah dan cepat
dalam pengambilan, penyimpanan, dan distribusi
2. Harus ada pemisahan ruangan rekam medis aktif dan in aktif
3. Hanya petugas rekam medis yang boleh berada di ruang
penyimpanan

78
5.3 Program Kegiatan Menjaga Mutu (Quality Assurance) di bidang RMIK
Program kegiatan menjaga mutu Rekam Medis dilakukan secara Retrospektif
yaitu program kegiatan menjaga mutu yang dilaksanakan setelah dilakukan
pelayanan kesehatan diselenggarakan, yaitu pada saat pengecekan atau review
kembali dokumen rekam medis kegiatan analisa kuantitatif. Semua catatan yang
ada dalam rekam medis dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan.
Tergantung dari review rekam medis yang diinginkan dapat dibedakan beberapa
macam. Review merupakan penilaian terhadap pelayanan yang diberikan ,
pengguna sumber daya, laporan kejadian yang diterapkan pada catatan-catatan
dokumen rekam medis. Salah satu bentuk hasil dari review analisis kuantitatif
adalah laporan KLPCM (Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis) tiap
bulannya.

Dalam pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan 2 RS HVA Toeloengredjo Pare

Kediri telah melaksanakan salah satu kegiatan Program Kegiatan Menjaga Mutu di
bidang Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Salah satu programnya yaitu
Program Kegiatan Menjaga Mutu Retrospektif.

5.4 Manajemen Resiko Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Dalam praktik kerja lapangan II di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri
kami memahami salah satu 6 sasaran pada keselamatan pasien yaitu tentang tepat
identitas pasien, di unit pendaftaran pasien rawat jalan ataupun rawat inap RS HVA
Toeloengredjo Pare Kediri telah melakukan tentang ketepatan pengisisan identtas
pasien sesuai dengan prosedur yang di tetapkan oleh pihak rumah sakit. Hal ini
tercantum pada SOP 06 / RM / 2015 dan telah masuk kedalam peraturan kepala
rumah sakit No XXPRS/RST/15.007. Identifikasi ketepan pasien di lakuakan untuk
mencegah kesalahan identitas pasien setelah pasien datang berobat kembali,
mengantisipasi terjadinya kesalahan dalam pemeriksaan pasien, dan memastiakn
kebenaran pemberian pelayanan tehadap pasien.

Salah satu program manajemen resiko fasilitas pelayanan kesehatan yang

diterapkan pada RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri adalah penerapan program 6
Sasaran Keselamatan Pasien yang terdiri dari ketepatan identifikasi pasien,

79
peningkatan komunikasi yang efektif, peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (High Alert), kepastian tepat lokasi tepat prosedur tepat pasien operasi,
pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, pengurangan resiko jatuh.

Beberapa kegiatan manajemen resiko fasilitas pelayanan kesehatan yang

berkaitan dengan rekam medis adalah ketepatan identifikasi pasien ( pada saat
petugas Rekam medis mendaftarkan pasien melalui SIMRS ), peningkatan
komunikasi efektif (petugas rekam medis di semua bagian ketika memberikan
informasi harus jelas dan tepat sasaran agar mengurangi terjadinya kesalahpahaman
antar petugas), pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ( setiap
petugas filling diwajibkan menggunakan masker untuk mengurangi resiko
penularan).

5.5 Standar Pelayanan Minimal dan Akreditasi Unit Kerja RMIK

Standar Pelayanan Minimal merupakan standar yang harus diperhatikan
dalam melakukan semua kegiatan yang ada di rumah sakit untuk menjaga mutu
pelayanan. Standar pelayanan minimal ini bertujuan untuk menyamakan
pemahaman tentang definisi opersional, indikator kinerja, ukuran atau satuan
rujukan. Berikut ini merupakan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/Menkes/SK/II/2008 di bidang rekam medis :

Tabel 4. Standar Pelayanan

No Jenis pelayanan Indikator Standar

1. Rekam medis 1.kelengkapan pengisian rekam medis 1. 100%
24 jam setelah selesai pelayanan 2. 100%
2. kelengkapan informed concent 3. ≤ 10 menit
setelah mendapatkan informasi yang 4. ≤ 15 menit
jelas
3. waktu penyedian dokumen rekam
medis pelayanan rawat jalan
4. waktu penyedian dokumen rekam
medis pelayanan rawat inap

80
 Dalam kegiatan Praktik Kerja Lapangan II yang telah dilaksanakan di RS
HVA Toeloengredjo Pare Kediri, kami mendapatkan kesempatan untuk
mengamati dan melakukan pelayanan kesehatan di bagian pendaftaran pasien
rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat yang berhubungan dengan standar
pelayanan minimal yang diatur oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
Kegiatan di bagian rekam medis di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri sudah
di atur dalam Standar Operasional Prosedur sehingga kegiatan sudah sesuai
alur yang diatur oleh rumah sakit.

5.6 Analisa Kuantitatif dan Kualitatif

Setelah melakukan kegiatan analisa kuantitatif, kami memahami aturan-
aturan yang berlaku di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri. Dalam
melakukan kegiatan analisa, di rumah sakit ini petugas rekam medis
berlandasan pada Standar Operasional Prosedur (SOP) dengan Nomor
Dokumen : 058/RM/2015 tentang “ Analisa Kwantitatif Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap”. Dengan adanya SOP tersebut, menunjukkan bahwa
kegiatan analisa kuantitatif dokumen rekam medis memilki prosedur dan
aturannya.

Gambar 12 Analisa Kuantitatif dan Kualitatif

81
 Dalam kegiatan Praktik Kerja Lapangan II yang telah dilaksanakan di
bagian analisa kuantitatif dan kualitatif di RS HVA Toeloengredjo Pare
Kediri, kami mengamati dan melakukan proses analisa dokumen rekam medis
yang baik dan benar kebijakan yang ada di rumah sakit. Gambar di atas
merupakan kegiatan dalam mengevaluasi pengisian dokumen rekam medis.

5.7 Konsep Dasar Biostatistik

A. Konsep Dasar Biostatistik

Tabel 5. 10 Besar Penyakit Rawat Inap bulan Maret 2018

No ICD 10 Diagnosa Jumlah

1 J06.8 Other acute upper respiratory infections of multiple 77
sites
2 A01.0 Typhoid fever 67
3 N18.5 Chronic kidney disease, stage 5 56
4 J18.0 Bronchopneumonia, unspecified 55
5 P03.4 Fetus and newborn affected by caesarean delivery 55
6 R10.4 Other and unspecified abdominal pain 54
7 A09.9 Gastroenteritis and colitis of unspecified origin 53
8 A90 Dengue fever [classical dengue] 48
9 Z38.0 Singleton, born in hospital 44
10 I51.9 Heart disease, unspecified 37

Dari data di atas dapat diketahui 10 besar penyaki rawat inap yang ada di RS
HVA Toeloengredjo Pare Kediri. J06.8 Other acute upper respiratory
infections of multiple sites merupakan kode diagnosa yang tertinggi pada
bulan Maret 2018. Data tersebut dapat diperoleh di SIMRS rumah sakit dan
di laporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri dan Dinas Kesehatan
Provinsi.

82
Tabel 6. 10 Besar Penyakit Rawat Jalan Bulan Maret 2018

No ICD 10 Diagnosa Jumlah

1 Z09.8 Follow-up exam after other treatment for other conditions 3951
2 Z49.1 Extracorporeal dialysis 1245
3 Z50.9 Care involving use of rehabilitation procedure, unspecified 768
4 Z51 Other medical care 712
5 R50.9 Fever, unspecified 550
6 Z09.0 Follow-up examination after surgery for other conditions 255
7 I15.8 Other secondary hypertension 226
8 J06.8 Other acute upper respiratory infections of multiple sites 202
9 R10.4 Other and unspecified abdominal pain 178
10 Z47.9 Orthopaedic follow-up care, unspecified 174

Dari data di atas dapat diketahui 10 besar penyaki rawat jalan yang ada
di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri. Z09.8 Follow-up exam after other
treatment for other conditions merupakan kode diagnosa yang tertinggi pada
bulan Maret 2018. Data tersebut dapat diperoleh di SIMRS rumah sakit dan
di laporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri dan Dinas Kesehatan
Provinsi.

b. Statistik data administrasi

Indikator yang digunakan untuk memantau efisiensi penggunaan

tempat tidur ini terdiri dari 4 parameter, antara lain : BOR (Bed Occupation
Rate), BTO (Bed Turn Over), LOS (Length Of Stay), dan TOI (Turn Over
Interval).

83
 Menghitung nilai BOR, ALOS, TOI dan BTO dapat menggunakan
rumus dari Depkes atau rumus GBJ. Yang membedakan antara keduanya
terletak pada rumus ALOS. Untuk rumus Depkes, ALOS menggunakan Lama
Dirawat, sedangkan rumus GBJ menggunakan Hari Perawatan.

Lama Dirawat adalah lamanya pasien dirawat dihitung dari pasien

masuk RS sampai pasien keluar RS, meskipun pasien tersebut berpindah-
pindah ruang. Cara mengetahuinya yaitu dengan tanggal keluar dikurangi
tanggal masuk. Sedangkan Hari Perawatan adalah jumlah dari beban pasien
yang masih harus dirawat/ pasien sisa ditambah pasien MKHS (Masuk Keluar
Hari Sama) jika ada. Cara mengetahuinya yaitu dengan menjumlah pasien
sisa pada periode tertentu. Untuk mencari pasien sisa yaitu jumlah pasien
awal, pasien masuk dan pasien pindahan dikurangi jumlah pasien keluar
hidup, keluar mati dan pasien yang dipindahkan.

Di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri untuk menghitung 4 parameter

tersebut menggunakan rumus DepKes dari BOR, LOS, TOI, dan BTO adalah
sebagai berikut:

Rumus DEPKES
Hari Perawatan x 100%
BOR 
jmlh TT x Periode

Lama Dirawat
ALOS 
Pasien Keluar Hidup + Mati

Pasien Keluar Hidup + Mati

BTO 
Jmlh TT

( Jmlh TT x Periode ) - Hari Perawatan

TOI 
Pasien Keluar Hidup + Mati

84
 Cara menghitung BOR :

4050 4050
BOR = 𝑥 100% = 𝑥 100% = 68,76%
190 x 31 5890

Cara menghitung LOS :

𝐻𝑎𝑟𝑖 𝑃𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 (𝐻𝑃)

LOS =
Pasien Keluar Hidup dan Mati

4050
LOS = = 3,76 ℎ𝑎𝑟𝑖
1544

Cara menghitung BTO :

𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝐾𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟 𝐻𝑖𝑑𝑢𝑝 𝑑𝑎𝑛 𝑀𝑎𝑡𝑖

𝐵𝑇𝑂 =
Jumlah Tempat Tidur (TT)

1544
BTO = = 8, 12 𝑘𝑎𝑙𝑖
190

Cara menghitung TOI :

(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡 𝑇𝑖𝑑𝑢𝑟 (𝑇𝑇) 𝑥 𝑃𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒) − 𝐻𝑎𝑟𝑖 𝑃𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 (𝐻𝑃)

TOI =
Pasien Keluar Hidup dan Mati

(190 𝑥 31 ) − 4050
TOI = = 1,19 ℎ𝑎𝑟𝑖
1544

Berdasarkan perhitungan BOR,LOS,TOI,dan BTO menggunakan rumus

DepKes RI kami mendapat penghasilan hitung seperti diatas. Untuk BOR
dengan perolehan nilai 68,76% sudah sesuai dengan nilai ideal yaitu antara
60% - 85%. Pada nilai LOS dengan perolehan 3,76 hari sudah ideal karena
dibawah 3-12 hari. Untuk nilai BTO dengan perolehan nilai 8,12 kali sudah
ideal karena kurang dari 3-12 kali. Pada nilai TOI dengan perolehan nilai 1,19
hari sudah ideal yaitu antara 1-3 hari.

85
5.8 Sistem Informasi Rumah Sakit
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82 Tahun
2013 pengaturan SIMRS bertujuan meningkatkan efisiensi, efektivitas,
profesionalisme, kinerja, serta akses dan pelayanan Rumah Sakit. Pada pasal 3
ayat 1 “Setiap Rumah Sakit wajib menyelenggarakan SIMRS”. Hal itu sudah di
terapkan oleh RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri dengan adanya SIMRS.
Berikut merupakan tampilan SIMRS yang ada di RS HVA Toeloengredjo Pare
Kediri

Gambar 13 sistem informasi manajemwn rumah sakit

Di dalam SIMRS tersebut memiliki berbagai macam fitur yang saling

terhubung satu dengan yang lain. Segala kegiatan pelayanan medis yang
berhubungan dengan informasi kesehatan sudah tersentralisasi di SIMRS.
Kebijakan penggunaan hak akses komputer untuk user pengguna sudah
dilakukan dalam menjaga keamanan fisik data pasien. Menurut Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2013 Pasal 5 SIMRS
harus dapat diintegrasikan dengan program pemerintah atau Pemerintah
Daerah. Hal tersebut sudah diterapkan di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri
dengan adanya laporan internal dan laporan eksternal di dalam SIMRS.

86
 Laporan internal merupakan laporan kegiatan rumah sakit berisikan informasi
yang hanya diketahui oleh bagian internal rumah sakit. Laporan eksternal
merupakan laporan untuk memenuhi kebutuhan data informasi rumah sakit
yang diberikan ke Dinas Kesehatan setempat.

5.9 Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, masalah-masalah yang berkaitan

dengan Kesehatan dan tindakan medis
Dalam kegiatan praktik kerja lapangan II Prodi D-III Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri mempunyai
kompetensi mengenai Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah Terkait
(KKPMT) dengan target pencapaian 15 kode diagnosa penyakit dan 15 kode
tindakan pasien rawat inap dan rawat jalan.

Praktik kodefikasi penyakit dilakukan sesuai SOP “Menentukan Kode

Diagnosa Penyakit dan Tindakan Medis Pasien Rawat Inap” dengan Nomor :
021/RM/2015 yang di terbitkan tangal 28 Februari 2015 dan “Menentukan
Kode Diagnosa Penyakit dan Tindakan Medis Pasien Rawat Jalan” dengan
Nomor : 022/RM/2015 yang di terbitkan tangal 28 Februari 2015.

Sistem kodefikasi dan klasifikasi penyakit dan tindakan di RS HVA

Toeloengredjo Pare Kediri sudah tidak lagi menggunakan ICD 10 dan 9 CM
dalam bentuk buku atau sudah tidak mencari kode penyakit secara manual
namun sistem kodefikasi dan klasifikasi koding dilakukan secara elektronik
melalui ICD 10 Versi 2011, ICD 9 CM versi 2011 dan dapat secara langsung
dicari melalui aplikasi di SIMRS. Hal ini sangat mempengaruhi kecepatan dan
tingkat efektifan pelayanan dalam bidang rekam medis dan juga mempercepat
proses penyimpanan data, termasuk dalam pelaporan penyakit pasien.

Hal ini dikarenakan dalam proses SIMRS sudah termasuk mengimput kode
ICD 10 penyakit terkait pada pasien. Dalam mengentri data tersebut kita hanya
mengetikkan kode atau huruf kunci dalam nama penyakit tersebut dan bisa
langsung muncul beberapa kode yang diinginkan untuk dipilih dan disimpan.
Selain itu pada proses kodefikasi penyakit di SIMRS terdapat pilihan : Kasus

87
 Baru, Dirujuk, Kunjungan Kasus Lama, sehingga kita bisa menentukan status
penyakit pasien tersebut.

Berikut merupakan hasil praktik di bagian koding penyakit dan tindakan

pada pasien rawat inap RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri :

Tabel 7. Data Hasil Koding Penyakit dan Tindakan pada pasien Rawat Inap

NO NO. DIAGNOSA KODE ICD TINDAKAN KODE

RM 10 ICD 9 CM
1 121433 CKD Stage 5 N18.5
2 133035 CKD N18.5†D63.8* Haemodialisis 39.95
ANEMIA Tranfusi Darah 99.03
3 215582 CKD N18.9 USG Urologi 88.75
Hipokalemia E87.6 ECG 89.52
Low Back Pain M54.5
4 213707 Close Fracture S72.00 ORIF (Open 79.15
Femur Reduction
Internal
Fixation) 89.52
ECG
5 215593 Abcess Colli L02.1 Foto Thorax 87.41
SIRS (Sistemic R65.0 ECG 89.52
Inflamatory Insisi Colli 86.09
Response
Syndrome)
6 211423 Ganglion Wirst M67.4 Excision 82.21
7 209221 ALO J81 X-Ray 87.49
DM E11.9
8 086474 DM E10.9 ECG 89.52
Hiperglikemia I15.8
HT type 2
9 002347 Stroke Infark I63.8 Tomography 87.03
HT I15.8 of Head
DM E11.9 ECG 89.52
10 188659 Hiperglikemia R73.9 Bullectomy 86.01
11 214090 BPH N40 Other 60.29
Transuretheal
Prostatectomy
12 204061 Bronco J18.0 Other Chest X- 87.49
Pneumonia ray
13 215449 Chest Pain R07.3 ECG 89.52
Foto Thorax 87.41
14 195178 CVA Infark I65.9 CT scan of 82.03
head 87.49

88
 Foto Thorax
15 214321 Batu Ureter N20.1 ESWL 98.51

5.10 Filing dan Distribusi

A. Penyimpanan dokuemen rekam medis

Menurut Depkes RI Direktorat Jendral bina Pelayanan medik 2006 Ada

dua cara penyimpanan berkas didalam penyelenggaraan rekam medis yaitu
secara Sentralisasi dan Desentralisasi. Sistem penyimpanan menurut nomor,
yang sering dipraktekkan ada 3 yaitu Sistem Penomoran Langsung (Straight
Numerical), Sistem Angka Akhir (Terminal Digit), dan Sistem Angka Tengah
(Middle Digit).

Pada unit rekam medis RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri

menggunakan cara penyimpanan secara Sentralisasi, yang artinya seluruh
rekam medis disimpan di dalam satu tempat penyimpanan. Tentu saja dengan
sistem ini akan mengurangi terjadi duplikasi rekam medis, mengurangi biaya,
dan memungkinkan efisiensi kerja petugas penyimpanan. Namun unit rekam
medis RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri juga memiliki rak khusus yang
berisikan rekam medis rawat inap tersendiri dan berada di ruangan berbeda
dengan ruang penyimpanan sentralisasi. Hal ini bisa memungkinkan petugas
rekam medis harus bekerja 2 kali karena ketika petugas sedang mencari
rekam medis yang dibutuhkan petugas harus mencari di ruang penyimpanan,
namun apabila tidak ditemukan petugas juga harus mencari di rak khusus
dokumen rawat inap yang berbeda ruangan tersebut, ini bisa saja akan
mempengaruhi respon time yang diberikan dalam pelayanan penyediaan
dokumen rekam medis. Sistem penyimpanan menurut nomor atau sistem
penjajaran yang digunakan adalah Sistem Angka Akhir (Terminal Digit) yang
artinya pengurutan atau penjajaran rekam medis berdasarkan nomor belakang
atau 2 angka terakhir sebagai pengelompok urutan rak dan tiap rak diurutkan
dengan 4 angka di depannya. Sistem ini adalah sistem efektif karena setiap
pertambahan jumlah rekam medis akan tersebar merata ke 100 kelompok

89
 dalam rak penyimpanan, dan juga mencegah terjadinya kekeliruan
penyimpanan.

Unit rekam medis RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri juga memberikan

pada tiap-tiap petugas tanggung jawab pada beberapa kelompok rak sehingga
terjadi efisiensi kerja ketika proses filling maupun retrival. Namun seiring
berjalannya waktu, rekam medis baru semakin bertambah setiap harinya dan
rak yang diberikan memiliki batas jumlah rekam medis yang ditampung
sehingga adanya kelanjutan nomor rekam medis pada rak yang berbeda, tetapi
posisi kelanjutan rak atau nomor penunjuk penyimpanan untuk rak lanjutan
pada unit rekam medis RS Toeloengredjo Pare Kediri dilakukan secara acak
atau tidak urut dengan posisi rak sebelumnya, artinya petugas penyimpanan
kesulitan untuk mencari nomor baru karena berada di rak yang berbeda dan
posisi rak tidak urut, hal ini memungkinkan bagi petugas penyimpanan untuk
kesulitan untuk mencari rekam medis yang diperlukan ataupun juga untuk
mengembalikan rekam medis yang telah digunakan, dan bisa menyebabkan
kekeliruan penyimpanan dokumen rekam medis. Sehingga diperlukan
perluasan ruangan untuk penambahan rak yang diperlukan untuk nomor-
nomor baru dokumen rekam medis termasuk juga untuk menata ulang rak
penyimpanan untuk nomor-nomor baru yang lebih sistematis agar proses
pencarian dokumen rekam medis menjadi lebih efektif dan efisien.

B. Distribusi rekam medis

Menurut Depkes RI Direktorat Jendral bina Pelayanan medik 2006

sistem distribusi ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis menuju
ke poli. Pada sebagian rumah sakit, pengangkutan dilakukan dengan tangan
dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu bagian rekam medis harus
memuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan atau penyetoran rekam
medis untuk berbagai bagian yang ada di rumah sakit. Frekuensi pengiriman
dan pengambilan ini ditentukan jumlah pemakaian rekam medis. Petugas
rekam medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada
saat diminta mendadak. Untuk itu apabila bagian-bagian lain yang ingin

90
 meminjam dokumen rekam medis (pada saat keadaan darurat) harus
mengirim petugasnya untuk mengambil atau meminta ke bagian rekam medis
terutama bagian penyimpanan. Penggunaan teknologi dibidang komputer,
diharapkan lebih mempercepat penyaluran data-data penderita dari satu
tempat ke tempat lain.

Pada unit rekam medis RS HVA Toeloengredjo Kediri walaupun sudah

menggunakan komputer namun hanya digunakan untuk sistem informasi
manajemen rumah sakit, sedangkan untuk sistem distribusi masih manual
atau diantar langsung. Sistem distribusi pada unit rekam medis RS HVA
Toeloengredjo Kediri menggunakan troli sebagai alat bantu untuk mengantar
dokumen rekam medis maupun mengambil dokumen rekam medis. Namun
untuk sistem distribusinya belum ada jadwal mengantar atau mengambil
dokumen rekam medis menuju ke poli atau sebaliknya. Jadi petugas distribusi
mengirim apabila dirasa dokumen rekam medis yang akan diantar pada
masing-masing poli bahkan beberapa poli sudah terkumpul cukup banyak
baru petugas distribusi memulai untuk mengantar ke masing-masing poli
menggunakan beberapa troli yang ada. Hal ini berpengaruh pada respon time
terhadap pelayanan penyediaan rekam medis, karena apabila menunggu
dokumen rekam medis salah satu poli atau beberapa poli dirasa cukup banyak
baru diantar secara serentak maka bisa saja menimbulkan komplain atau
keluhan dari pasien maupun dari tenaga kesehatan yang lain oleh karena itu
penggunaan jadwal pengiriman bisa menjadi usulan untuk meningkatkan
penyediaan dokumen rekam medis yang baik seperti contoh ; Jadwal
distribusi pengiriman bisa dimulai pukul 08.00 ketika poli memulai
pelayanan lalu dilakukan kembali setiap 1 jam sekali. Karena penggunaan
jadwal yang teratur maka poli pun juga bisa mengetahui kapan saja distribusi
dilakukan.

5.11 Surat Keterangan Medis

Dalam kegiatan Praktik Kerja Lapangan II yang telah dilaksanakan di
bagian surat keterangan medis di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri, kami

91
mendapatkan kesempatan untuk mengamati dan melakukan proses analisa
dokumen rekam medis yang baik dan benar sesuai Standar Operasional
Prosedur yang berlaku dan di tetapkan oleh rumah sakit dengan Nomor :
015/RM/2015 tentang “Surat Keterangan Medis”. Permintaan surat keterangan
medis atau resume medis untuk permintaan resume atau ringkasan penyakit
pasien selama dirawat di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri oleh pasien atau
orang yang mendapat kuasa dari pasien untuk kepentingan klaim asuransi atau
perusahaan ataupun untuk kepentingan lain. Pelayanan permintaan resume
medis selesai maksimal dalam waktu 3 hari.

Visum Et Repertum merupakan keterangan tertulis yang dibuat dokter atas

permintaan penyidik dari kepolisian yang berwenang, mengenai hasil
pemeriksaan medis terhadap manusia, baik hidup atau mati ataupun diduga
bagian tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah untuk
kepentingan peradilan. Adapun SOP yang mengatur pembuatan visum et
repertum dengan Nomor Dokumen 017/RM/2015. Visum Et Repertum hanya
bisa diminta oleh pihak Kepolisian.

92
Gambar 14 Surat Pengajuan Visum

93
 BAB VI
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Dari Praktik Kerja Lapangan 2 di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri yang
telah kami lakukan dengan hasil laporan yang telah disusun dapat diambil
kesimpulan:
1. Di RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri sudah menggunakan SIMRS yang
memiliki berbagai macam fitur yang saling terhubung satu dengan yang lain.
Segala kegiatan pelayanan medis yang berhubungan dengan informasi
kesehatan sudah tersentralisasi di SIMRS.
2. Sistem kodefikasi dan klasifikasi penyakit dan tindakan di RS HVA
Toeloengredjo Pare Kediri sudah tidak lagi menggunakan ICD 10 dan 9 CM
dalam bentuk buku atau sudah tidak mencari kode penyakit secara manual
namun sistem kodefikasi dan klasifikasi koding dilakukan secara elektronik
melalui ICD 10 Versi 2011, ICD 9 CM versi 2011 dan dapat secara langsung
dicari melalui aplikasi di SIMRS.
3. Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan 2 RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri
telah melaksanakan salah satu kegiatan Program Kegiatan Menjaga Mutu di
bidang Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Salah satu programnya yaitu
Program Kegiatan Menjaga Mutu Retrospektif. Salah satu bentuk hasil dari
Kegiatan Menjaga Mutu Retrospektif adalah laporan KLPCM
(Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis) tiap bulannya.

4. Salah satu program manajemen resiko fasilitas pelayanan kesehatan yang

diterapkan pada RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri adalah penerapan
program 6 Sasaran Keselamatan Pasien yang terdiri dari ketepatan
identifikasi pasien, peningkatan komunikasi yang efektif, peningkatan
keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert), kepastian tepat lokasi
tepat prosedur tepat pasien operasi, pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan, pengurangan resiko jatuh.

94
5.2 Saran
1. Adanya SOP yang mengatur dalam pembuatan desain formulir rekam medis.
2. Pentingnya koordinasi bagian verifikasi agar mengurangi penggunaan kode
Unspecified agar menghasilkan kode lebih bernilai.
3. Diperlukan perluasan ruangan, penataan ruangan dan penambahan rak yang
diperlukan untuk nomor-nomor baru dokumen rekam medis agar proses
pencarian dokumen rekam medis menjadi lebih efektif dan efisien.
4. Adanya jadwal distribusi pengiriman bisa dimulai pukul 08.00 ketika poli
memulai pelayanan lalu dilakukan kembali setiap 1 jam sekali. Karena
penggunaan jadwal yang teratur maka poli pun juga bisa mengetahui kapan
saja distribusi dilakukan.

95
 Daftar Pustaka

DPP PORMIKI. 2015. “Kepemilikan Rekam Medis”,[online] ,

(https://pormiki.or.id/2015/12/19/kepemilikan-rekam-
medis/?v=d62a8d1683e6.htm ,diakses tanggal 19 Desember 2015)

Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2008. “Peraturan Menteri Kesehatan RI

Nomor 269/ MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis”, Jakarta

Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2013. “Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2013”. Jakarta

Depkes RI. 1997. “Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di

Indonesia ”.Jakarta

Huffman, E. K. 1994. Health Informuliration Management. Illinois: Physicians’

Record Company

Kemenkes RI., 2011, Standar Akreditas Rumah Sakit, Kerjasama Direktorat

Depkes RI. 2006. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia.
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Jakarta

96
 LAMPIRAN

Lampiran 1 SOP Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

97
98
Lampiran 2 SOP Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan

99
Lampiran 3 SOP Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Lama

100
101
Lampiran 4 SOP Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

102
Lampiran 5 SOP Retensi Dokumen Rekam Medis

103
104
Lampiran 6 Analisa Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

105
106
Lampiran 7 SOP Surat Keterangan Medis

107