OBJECTIVE STRUCTURED LONG EXAMINATION RECORD

(OSLER)

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran
Bagian Ilmu Saraf
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh:
Mahdea Kasyiva
12711133-16712079
Pembimbing:
dr. Misnahati, Sp.S

SMF ILMU SARAF

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
 2016

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

UNIVERSITAS
ISLAM
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
INDONESIA
Untuk Dokter Muda
FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Mahdea Kasyiva Tanda Tangan
NIM 12711133-16712079
Tanggal Ujian 19 November 2016
Rumah sakit RSUD Soediran M.S.
Gelombang Periode 17 Oktober – 19 November 2016

IDENTITAS
Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun
Alamat : Jetis 1/5 Ngancar Giriwoyo- Wonogiri
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Masuk Rumah Sakit : 11 November 2016 (19.50 WIB)
Nomer CM : 560xxx

ANAMNESIS TANGGAL: 12 November 2016 (07.00 WIB)

Anamnesis diberikan oleh istri dan anak pasien

KELUHAN UTAMA : Kelemahan tubuh bagian kanan mendadak.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan kelemahan tubuh bagian kanan mendadak ± 13 jam SMRS.
Pasien mengeluhkan lemas sisi tubuh bagian kanan, sulit untuk menggerakkan badan, lemas
dirasakan terus-menerus, dirasakan sangat mengganggu aktivitas karena sampai membuat pasien
tidak dapat berjalan. Keluhan mulai dirasakan tidak dapat digerakkan saat pasien sedang beristirahat
yaitu saat pasien bangun tidur. Selain itu, menurut keterangan keluarga pasien juga tiba-tiba tidak
dapat berbicara. Keluhan nyeri kepala, pusing sebelumnya, mual, muntah, kejang, demam, pingsan,
pusing berputar, telinga berdenging, demam, bicara pelo, adanya mulut perot disangkal. Saat ini
pasien tidak sedang menggunakan obat-obatan apapun.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

 Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol
 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat DM (+) sejak ± 1,5 tahun tidak terkontrol
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat trauma disangkal

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

 Riwayat hipertensi (+) yaitu ibu kandung pasien

 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal

RIWAYAT GIZI :
Pasien sering mengkonsumsi makanan gorengan, bersantan, dan berlemak.

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

- Pasien mempunyai riwayat merokok aktif sejak usia 25 tahun
- Pasien jarang berolahraga, hanya melakukan aktivitas bertani di sawah sehari-harinya

ANAMNESIS SISTEM
- Serebrospinal : nyeri kepala (-), kejang (-), demam (-), meracau
(-), penurunan kesadaran (-), pusing berputar (-)
- Kardiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada menjalar (-), riwayat hipertensi
(+)
- Respirasi : batuk (-), sesak napas (-)
- Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nafsu makan turun,
 susah menelan (-), BAB dbn
- Urogenital : BAK dbn
- Integumentum : gatal (-), merah (-), bengkak (-)
- Muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak sebalah kanan (+), kesemutan (-)

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS

B.B 55 Kg Tekanan darah : 183/129 mmHg

T.B 160 cm Denyut nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36,5 °C
VAS : skala 0
Keadaan Umum : Sedang
KGB : limfadenopati (-)
Status Gizi : Gizi baik
Paru-paru : Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : Fokal fremitus (normal/normal), nyeri tekan (-/-), pengembangan
dinding dada simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (normal/normal)
Jantung : Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran : Composmentis
Kwantitatif : GCS E4M6V5
Kwalitatif : Tingkah laku : baik
 Perasaan hati : baik
Orientasi : baik
Jalan pikiran : sulit dinilai
Kecerdasan : sulit dinilai
Daya ingat kejadian
Baru : sulit dinilai
Lama : sulit dinilai
Kemampuan bicara : tidak dapat berbicara
Sikap tubuh : baik
Cara berjalan : tidak bisa berjalan
Gerakan abnormal : tidak ada
Kepala :
 Bentuk : bulat
 Simetri : simetris kanan-kiri
 Ukuran : normal
 Pulsasi : normal
 Nyeri tekan : tidak ada
 Bising : tidak ada
Leher : Sikap : normal
Gerakan : normal
Kaku kuduk : tidak ada
Bentuk vertebra : normal
Nyeri tekan vertebra : normal
Pulsasi : normal
Bising karotis : (kanan) (-) (kiri) (-)
Bising subklavia : (kanan) (-) (kiri) (-)
Tes lhermitte : negatif
Tes nafsiger : negatif
Tes brudzinski : normal
Tes valsava : normal

Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau: normal / normal
N.II (OPTIKUS) : kanan kiri
Daya penglihatan : normal normal
Pengenalan warna : normal normal
Medan penglihatan : normal normal
Fundus okuli : tidak dilakukan tidak dilakukan
Papil : tidak dilakukan tidak dilakukan
Retina : tidak dilakukan tidak dilakukan
Arteri/vena : tidak dilakukan tidak dilakukan
Perdarahan : tidak dilakukan tidak dilakukan

N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri

Ptosis : (-) (-)
Grk. Mata ke (medial) : (+) (+)
(atas) : (+) (+)
(bawah) : (+) (+)
Ukuran pupil : 3-4 mm 3-4 mm
Bentuk pupil : bulat bulat
Kanan kiri
Reflek cahaya langsung : normal normal
Reflek cahaya konsensuil : normal normal
Reflek akomodatif : normal normal
Strabismus divergen : negatif negatif
Diplopia : negatif negatif

N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri

Gerak, mata kelateral bawah : (+) (+)
Strabismus konvergen : negatif negatif
Diplopia : negatif negatif

N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri

Menggigit : normal normal
Membuka mulut : normal normal
 Sensibilitas (atas) : normal normal
(tengah) : normal normal
(bawah) : normal normal
Reflek kornea : normal normal
Reflek bersin : normal normal
Reflek maseter : normal normal
Reflek zigomatikus : normal normal
Trismus : negatif negatif

N. VI (ABDUSEN) kanan kiri

Gerakan mata ke lateral : (+) (+)
Strabismus konvergen : negatif negatif
Diplopia : negatif negatif

N. VII (FASIALIS) kanan kiri

Kerutan kulit dahi : simetris
Kedipan mata : simetris
Lipatan naso – labial : ada ada
Sudut mulut : normal normal
Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata : simetris
Meringis : normal normal
Mengembangkan pipi : positif positif
Kanan kiri
Tiks fasial : negatif negatif
Lakrimasi : negatif negatif
Daya kecap lidah 2/3 depan : normal normal
Reflek fisio-palpebral : tidak dilakukan tidak dilakukan
Reflek glabella : tidak dilakukan tidak dilakukan
Reflek aurikulo-palpebral : tidak dilakukan tidak dilakukan
Tanda myerson : tidak dilakukan tidak dilakukan
Tanda chyostek : tidak dilakukan tidak dilakukan
Bersiul : tidak dilakukan tidak dilakukan
N. VIII (AKUSTIKUS) kanan kiri
Mendengar suara berbisik : normal normal
Mendengar detik arloji : normal normal
Tes Rinne : tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes Schwabach : tidak dilakukan tidak dilakukan

N. IX (GLOSOFARINGEUS) kanan kiri

Arkus farings : normal normal
Daya kecap lidah 1/3 belakang: normal normal
Reflek muntah : normal normal
Sengau : negatif negatif
Tersedak : negatif negatif

N. X (VAGUS) kanan kiri

Denyut nadi/menit : 90 x/menit 90 x/menit
Arkus farings : normal normal
Bersuara : sulit dinilai
Menelan : normal

N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri

Memalingkan kepala : normal normal
Sikap bahu : normal normal
Mengangkat bahu : normal normal
Trofi otot bahu : eutrofi eutrofi

N. XII (HIPOGLOSUS) kanan kiri

Sikap lidah : normal normal
Artikulasi : sulit dinilai
Tremor lidah : (-) (-)
Menjulurkan lidah : normal
Kekuatan lidah : normal normal
Trofi otot lidah : normal normal
Fasikulasi lidah : (-) (-)
BADAN
Trofi otot punggung : negatif
Trofi otot dada : negatif
Nyeri membungkuk badan : negatif
Palpasi dinding perut : normal
Kolumna vertabralis; bentuk : normal
Gerakan : negatif
Nyeri tekan : negatif
Sensibilitas : normal
Kanan kiri
Reflek dinding perut : tidak dilakukan tidak dilakukan
Reflek kremaster : tidak dilakukan tidak dilakukan
Alat kelamin : tidak dilakukan tidak dilakukan
ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri
Inspeksi; drop hand : negatif negatif
Claw hand : negatif negatif
Pitcher’s hand : negatif negatif
Kontraktur : negatif negatif
Warna kulit : sawo matang sawo matang
Palpasi (sebut kelainannya) : nyeri tekan (-), massa (-)

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan : negatif normal negatif normal negative normal
Kekuatan :0 5 0 5 0 5
Tonus : normal normal normal normal normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas : normal normal normal normal normal normal
Nyeri : normal normal normal normal normal normal
Termis : TDL TDL TDL TDL TDL TDL
Taktil : normal normal normal normal normal normal
Diskriminasi: normal normal normal normal normal normal
 Posisi : normal normal normal normal normal normal
Vibrasi : TDL TDL TDL TDL TDL TDL

Biseps Triseps Radius Ulna

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik :+ + + + + + + +
Perluasan reflek :- - - - - - - -
Reflek silang :- - - - - - - -
Reflek patologik : kanan : -
Kiri :-

ANGGOTA GERAK BAWAH kanan kiri

Inspeksi drop foot : negatif negatif
Palpasi; udema : negatif negatif
Kontraktur : negatif negatif
Warna : tidak ada perubahan tidak ada perubahan

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan : negatif normal negatif normal negatif normal
Kekuatan : 0 5 0 5 0 5
Tonus : normal normal normal normal normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas : normal normal normal normal normal normal

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Nyeri : normal normal normal normal normal normal
Termis : TDL TDL TDL TDL TDL TDL
Taktil : normal normal normal normal normal normal
Diskriminasi : normal normal normal normal normal normal
Posisi : normal normal normal normal normal normal
Vibrasi : TDL TDL TDL TDL TDL TDL
 Patela Achiles
Kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik : + (meningkat) + +(meningkat) +
Perluasan reflek : negatif negatif negatif negatif
Reflek silang : negatif negatif negatif negatif
Reflek patologik :
Kanan kiri
Babinski : positif negatif
Chaddock : positif negatif
Oppenheim : positif negatif
Gardon : positif negatif
Schaeffer : positif negatif
Gonda : negatif negatif
Bing : negatif negatif
Rossolimo : negatif negatif
Mendel bechterew : negatif negatif

Kanan kiri
Tes Lasegue : negatif negatif
Tes O’Connel : negatif negatif
Tes Patrik : negatif negatif
Kontra Patrik : negatif negatif
Tes Gaenslen : negatif negatif
Tes Homan : negatif negatif
Tes Brudzinski II : negatif negatif
Tes Guillain : negatif negatif
Tes Kernig : negatif negatif
Klonus paha : negatif
Klonus kaki : negatif

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan : tidak dilakukan
Tes Romberg : tidak dilakukan
 Ataksia : tidak dilakukan
Disdiadokhokinesis : tidak dilakukan
Rebound fenomen : tidak dilakukan
Nistagmus : tidak dilakukan
Dismetri : tidak dilakukan
Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
Tes hidung-telunjuk-hidung : tidak dilakukan

Gerakan abnormal
Tremor : negatif
Khorea : negatif
Mioklanik : negatif
Atetose : negatif
Ballismus : negatif

Fungsi vegetatip
Miksi : normal
Inkontinensia urine : negatif
Retensio urine : negatif
Anuria : negatif
Poliuria : negatif
Defekasi : normal
Inkontinensia alvi : negatif
Retensio alvi : negatif
Ereksi : normal
Tes pespirasi : tidak dilakukan

RINGKASAN ANAMNESIS :
Pasien laki-laki usia 56 tahun datang ke IGD dengan keluhan kelemahan tubuh bagian kanan
mendadak ± 13 jam SMRS. Pasien mengeluhkan lemas sisi tubuh bagian kanan, sulit untuk
menggerakkan badan, lemas dirasakan terus-menerus, dirasakan sangat mengganggu aktivitas karena
sampai membuat pasien tidak dapat berjalan. Keluhan mulai dirasakan tidak dapat digerakkan saat
pasien sedang beristirahat yaitu saat pasien bangun tidur. Selain itu, menurut keterangan keluarga
pasien juga tiba-tiba tidak dapat berbicara. Keluhan nyeri kepala, pusing sebelumnya, mual, muntah,
kejang, demam, pingsan, pusing berputar, telinga berdenging, demam, bicara pelo, adanya mulut
perot disangkal. Saat ini pasien tidak sedang menggunakan obat-obatan apapun. Pasien memiliki
riwayat hipertensi dan DM yang tidak terkontrol. Pasien juga memiliki kebiasaan makan berlemak,
goring-gorengan, merokok, dan juga jarang berolahraga.

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :

KU : Composmentis
Kesadaran : GCS E4M6V5
Vital sign
Tekanan darah : 183/129 mmHg
Denyut nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5°C
Pernafasan : 18 x/menit
Kepala : Normocephal, meningeal sign (-)
Ekstremitas : Hemiplegi dextra, spastik

0 5
Kekuatan otot :

0 5

Refleks fisiologis :
+ +

+ +

- -
Refleks patologis :
+ -

Nervus kranialis : dalam batas normal

Fungsi vegetatif : normal

GAMBAR :
Hemiplegi dextra, spastik

Sensibilitas :
normal

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

 Hemiplegi dextra
 Afasia
 Hipertensi
 Diabetes Mellitus

PENEGAKKAN DIAGNOSIS :
 Algoritma Gadjah Mada :
Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), babinski (+)  Stroke Infark
 Skor Stroke Sirirraj :
= (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) –
(3 x petanda ateroma) – 12
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 129) – (3 x 1) - 12
= 0 + 0 + 0 + 12 – 3 - 12
= -3 (Infark cerebri)

DIAGNOSIS KLINIK :

I. Hemiplegi dextra
Afasia
II. Hipertensi
III. Diabetes Mellitus
Diagnosis/Diagnosis banding Topik :

I. Hemisfer cerebri sinistra

Diagnosis/Diagnosis banding Kausal :

I. Suspek Stroke Infark

II. Suspek Stroke hemoragik

Pemeriksaan tambahan yang diusulkan :

- CT Scan kepala
- Pemeriksaan Laboratorium :
a. Pemeriksaan darah lengkap
b. Pemeriksaan kimia klinik : GDS, kolesterol, asam urat, LDL, HDL, TG, ureum, creatinin,
SGOT, SGPT, GDP, GD2JPP
- Elektrokardiografi

Terapi :
- Penatalaksanaan Umum
1. Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan
- Periksa apakah ada sumbatan jalan nafas
- Cek saturasi O2, jika < 95 % beri oksigenasi lewat nasal kanul/sungkup 3-4 lpm
2. Stabilisasi hemodinamik
Resusitasi cairan kristaloid : Infus Ringer Laktat (30 ml/kgBB/hari)

- Penatalaksanaan khusus stroke infark

1. Pemberian antitrombotik : aspirin dengan dosis awal 325 mg dalam 24-48 jam setelah awitan
stroke
2. Pemberian neuroprotektan : Injeksi Citicolin dengan dosis awal 4x1000mg.
3. Manajemen tekanan darah
Pada stroke iskemik, diturunkan sekitar 15% dalam 24 jam pertama setelah awitan jika TDS
>220 mmHg atau TD >120 mmHg. Antihipertensi yang digunakan adalah amlodipine,
irbesartan, nikardipin, atau dilitiazem IV.
- Pengontrolan gula darah
- Non Farmakologi
 Fisioterapi
- Edukasi :
 Pencegahan dengan kontrol rutin pengobatan stroke dengan antihipertensi,
antitrombosit.
 Pengaturan pola hidup sehat, dengan aturan pola makan untuk rendah lemak jenuh,
membatasi garam, dan membatasi gula.
Prognosis :
- Ad Vitam : Dubia ad bonam
- Ad Sanam : Dubia ad bonam
- Ad Functionam : Dubia ad malam
- Ad Cosmeticam : Dubia ad malam