FORM INSPEKSI DAN PENELUSURAN SUNGAI DAN PRASARANA SUNGAI

(Dikutip dari : “TATA OP SUNGAI DAN PRASARANA SUNGAI”, Edisi 2015)

OP – 01.a

CATATAN INPEKSI SUNGAI

Nama bangunan : PALUNG SUNGAI/SUDETAN/FLOODWAY

Lokasi bangunan : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km ....
s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : ...........................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : ................... posisi GPS ...........

Type bangunan : Sudetan, Kanal Banjir/Floodway

Hasil Hasil penilaian Tim penelusur
Bagian bangunan
No Pengamatan Kondisi Fisik Kondisi Fungsi Keterangan
yang diamati
Terhadap
Lereng Longsor
dasarnya
1 Tebing tergerus;
Tumbuh semak
Liar
Lumpur
mengendap;
Sampah
2 Alu Dasar
menumpuk;
Agradasi;
Degradasi
Pengerukan
Kegiatan di Penambangan
batu/pasir;
3 palung dan
Pembuangan
bantaran sungai Limbah
Bangunan Liar
Penambangan
batu pasir;
Sempadan Bangunan liar;
4
Sungai Patok batas
sempadan
rusak
Isi Kolom 3 : Harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yang tidak relevan dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko
Sedang=Kondisi Fisik Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko
Sedang=Fungsi Baik = 40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Ketua Tim Penelusuran

(...............................................)
 OP – 02.b

CATATAN INPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : TANGGUL BANJIR

Lokasi bangunan : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km ....
s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : ...........................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : ...........................................

Type bangunan : Konstruksi Tanah Timbun

Bagian Bangunan Hasil penilaian Tim Penelusur Keterangan

No Hasil Pengamatan
yang diamati Kondisi Fisik Kondisi Fungsi
Retak; Ambles;
1 Puncak Tanggul Berlubang; Tumbuh
semak liar
Retak; Lonsor;
Berlubang; Gebalan
2 Lereng Tanggul
rumput gundul;
Tumbuh semak liar
Sistem Drainase Tertutup tanah;
3
Tanggul Tertutup sampah
Tanah di sekitar
4 Longsor
kaki Tanggul
Patok Kilometer
5 Miring; Rusak; Hilang
rusak
Portal Tanggul
6 Miring; Rusak
rusak
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko
Sedang=Kondisi Fisik Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko
Sedang=Fungsi Baik = 40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(..............................................).
 OP -1.c

CATATAN INPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : TANGGUL BANJIR atau REVETMENT

Lokasi bangunan : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km ....
s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : ...........................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : ...........................................

Type bangunan : Tembok Pasangan Batu Kali

No Bagian Bangunan Hasil penilaian Tim Penelusur

Hasil Pengamatan Keterangan
yang diamati Kondisi Fisik Kondisi Fungsi
Retak; Ambles;
1 Puncak Tanggul Berlubang; Tumbuh
semak liar
Retak; Lonsor;
Berlubang; Gebalan
2 Lereng
rumput gundul;
Tumbuh semak liar
Bagian dasar
3 Tergerus; Keropos
bangunan
Tertutup tanah;
4 Sistem drainase
Tertutup Sampah
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko Sedang=Kondisi
Fisik Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko Sedang=Fungsi
Baik = 40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01.d

CATATAN INPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : TURAP atau REVETMENT

Lokasi bangunan : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km ....
s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : ...........................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : ...........................................

Type bangunan : Konstruksi Beton atau Baja

Bagian Hasil Penilaian Tim Penelusur

No Bangunan yang Hasil Pengamatan Keterangan
Kondisi Fisik Kondisi Sungai
diamati
Puncak
1 Pecah; Bengkok
bangunan
Miring;
Melengkung;
2 Lereng Retak; Patah.
Berlubang;
Keropos; Berkarat
Bagian dasar
3 Tergerus; Keropos
bangunan
Sistem Tertutup tanah;
4
drainase Tertutup Sampah
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko
Sedang=Kondisi Fisik Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko
Sedang=Fungsi Baik = 40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01.e

CATATAN INPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : KRIB

Lokasi bangunan : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km .... s/d
Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : ...........................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : ...........................................

Type bangunan: Konstruksi balok kayu atau beton

Bagian Hasil Penilaian Tim Penelusur

No Bangunan yang Hasil Pengamatan Keterangan
Kondisi Fisik Kondisi Sungai
diamati
Miring; Patah;
1 Tiang KRIB
Balok Kayu Lapuk
Ruang Bebas
Sampah
2 diantara Tiang
tersangkut
KRIB
Sistem
Terlepas; Putus;
3 sambungan
Bengkok
antar Tiang
Tergerus;
Bagian kaki
4 Keropos;
KRIB
Menggantung
Perikatan
dengan Tebing
5
Sungai di
Belakang KRIB
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kodisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko
Sedang=Kondisi Fisik Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko
Sedang=Fungsi Baik = 40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01. F

CATATAN INPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : KRIB

Lokasi bangunan : Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km .... s/d Km
.....

Inspeksi dilakukan oleh : .............................................

Tanggal pelaksanaan inspeksi : .............................................

Type bangunan: Tumpukan Batu atau Bronjong

Bagian Hasil penilaian Tim Penelusur

No Bangunan yang Hasil Pengamatan Kondisi Fisik Kondisi Sungai Keteranangan
diamati
Formasi
Miring; Turun;
1 Tumpukan
Patah
Bronjong
Tergerus;
Bagian Dasar
2 Keropos;
KRIB
Menggantung
Kawat
3 Putus; Berkarat
Bronjong
Terlepas Keluar
4 Batuan Pengisi
dari Bronjong
Perikatan
dengan Tebing Tergerus; Lonsor;
5
Sungai di Terlepas dari KRIB
Belakang KRIB
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko
Sedang=Kondisi Fisik Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko
Sedang=Fungsi Baik = 40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01.g

CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : PELIMPAH BANJIR

Kode Sungai..Sungai.. pada ruas antara patok Km .... s/d Km
Lokasi bangunan :
.....
Inspeksi dilakukan oleh : ................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : ................................

Type bangunan: Tumpukan Batu atau Bronjong

Bagian Hasil penilaian Tim Penelusur

No Bangunan yang Hasil Pengamatan Keterangan
Kondisi Fisik Kondisi Sungai
diamati
Retak; Pecah;
Puncak Pasangan Batu
1
pelimpah Terlepas; Kawat
Bronjong Putus
Retak; Patah;
Tergerus bagian
Stilling Basin
2 ujungnya; Keropos;
(kolam olak)
Kawat Bronjong
Putus
Pangkal
Struktur terlepas
3 Kiri/Kanan
dari Tebing Sungai
Pelimpah
Daun Pintu rusak
Pintu Pelimpah tak dapat tertutup
4
(jika ada) sempurna; Mesin
Penggerak rusak
Retak; Pecah;
5 Tembok Sayap Kawat Bronjong
Putus
Sampah
Palung Sungai
6 menyangkut;
di Hulu
Tebing Longsor
Degradasi Dasar
Palung Sungai Sungai; Tebing
7
di Hilir tergerus; Tebing
Longsor
8 Papan Piel-Skal Tak terbaca; Rusak
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko
Sedang=Kondisi Fisik Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko
Sedang=Fungsi Baik = 40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01.h

CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : BANGUNAN PENGENDALI/PEMBAGI ALIRAN/BEND. GERAK

Lokasi bangunan : Sungai ...... pada ruas antara patok Km .... s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : ............................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : ............................

Type bangunan: Tumpukan Batu atau Bronjong

Bagian Hasi penilaian Tim Penelusur

No Bangunan yang Hasil Pengamatan Kondisi Fisik Kondisi Sungai Keterangan
diamati
Retak; Pecah;
Puncak
1 Pasangan Batu
pelimpah
Terlepas

Retak; Patah;
Stilling Basin
2 Tergerus bagian
(kolam olak)
ujungnya; Keropos;

Struktur Dasar Tergerus; Keropos;

3
Bangunan Menggantung

Retak; Pecah;
4 Tembok Sayap Pasangan Batu
Terlepas
Terganjal; Daun
pintu rusak; Tak
dapat tertutup/
5 Pintu Bangunan terbuka sempurna;
Stang bengkok;
Mesin penggerak
rusak
Sampah
Palung Sungai
6 menyangkut; Tebing
Bagian Hulu
Longsor
Palung Sungai di
7 Tak Terbaca; Rusak
Hilir
Papan Duga Air
8 Tak terbaca; Rusak
(Peil-Skal)
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko
Sedang=Kondisi Fisik Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko
Sedang=Fungsi Baik = 40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.
Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01.i
CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : BENDUNG KARET

Lokasi bangunan : Sungai ...... pada ruas antara patok Km .... s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : ..........................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : ..........................................

Type bangunan: Berisi Air atau Berisi Udara

Bagian Hasil penilaian Tim Penelusur

Hasil
No bangunan Kondisi Fisik Kondisi Sungai Keterangan
Pengamatan
yang diamati
1 Karet bendung Retak retak: Bocor

Pompa Tak berfungsi

2
bendung maksimal; Rusak

Stiling basin Retak; Patah;

3
(kolam olak) Tergerus; Keropos.

Struktur dasar Tergerus; Keropos;

4
bangunan Menggantung

Retak; Pecah:
5 Tembok sayap Pasangan batu
terlepas
Daun pintu rusak:
Terganjal; Tak
Pintu
6 dapat tertutup/
pengambilan
terbuka rapat, Alat
penggerak rusak
Sampah
Palung sungai
7 menyangkut;
bag hulu
Tebing longsor

Standby Mati tak berfungsi;

8 genset/ power Rusak; Lampu
house penerangan mati
Papan duga Tak terbaca;
9
air (peilskal) Rusak
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko Sedang=Kondisi Fisik
Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko Sedang=Fungsi Baik =
40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.
Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01.j

CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : WADUK BANJIR

Lokasi bangunan : Sungai ...... pada ruas antara patok Km .... s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : ................................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : .................................................

Type bangunan: Tanggul dilengkapi Spilway dan Pintu

Bagian Hasil Hasil penilaian Tim Penelusur

No bangunan Pengamatan Keterangan
yang diamati Kondisi Fisik Kondisi Sungai
Terganjal; Daun
Pintu rusak; Tak
dapat
Pintu
1 tertutup/terbuka
inlet/outlet
sempurna; Stang
Bengkok; Alat
Penggerak rusak
Ambles; Bocor;
Puncak
Lereng Longsor;
Tanggul
2 Tumbuh semak
sekeliling
liar; Gebalan
Waduk
rumput gundul
Longsor;
Berlubang;
Lereng
3 Tumbuh semak
Tanggul
liar; Gebalan
rumput gundul
Penuh Sedimen;
4 Kolam Waduk Penuh Gulma; Ada
bangunan liar
Papan Duga Tak terbaca;
5
Air (Peil-Skal) Rusak
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko Sedang=Kondisi Fisik
Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko Sedang=Fungsi Baik =
40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP - 01.k

CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : POMPA BANJIR

Lokasi bangunan : Sungai ...... pada ruas antara patok Km .... s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : ........................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : ........................................

Type bangunan: Pompa Banjir

Bagian Hasil penilaian Tim Penelusur

Hasil
No bangunan Keterangan
Pengamatan Kondisi Fisik Kondisi Sungai
yang diamati
Rumah Atap bocor; Pintu
1 rusak
Pompa
Rusak tak
2 Mesin Pompa berfungsi

Standby Mati tak berfungsi;

3 Rusak
Genset

Lampu Lampu
4
Penerangan Penerangan Mati

Sampah di Menutup Saringan

5
Hulu Bendung Sampah

Terganjal; Daun
Pintu rusak; Tak
dapat
6 Pintu Outlet tertutup/terbuka
rapat; stang
Bengkok; Alat
penggerak rusak
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko Sedang=Kondisi Fisik
Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondidi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko Sedang=Fungsi Baik =
40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01.l
CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : GROUNSILL

Lokasi bangunan : Sungai ...... pada ruas antara patok Km .... s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : .............................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : .............................................

Type bangunan: Konstruksi Batu Bronjong

Bagian Hasil penilaian Tim Penelusur

Hasil
No bangunan Keterangan
Pengamatan Kondisi Fisik Kondisi Sungai
yang diamati
Konstruksi Kawat Bronjong
1 tubuh Putus; ada bagian
Groundsill yang ambles
Patah; Tergerus
Stilling Basin bagian ujungnya;
2
(kolam olak) Keropos; Kawat
Bronjong Putus
Pangkal Struktur terlepas
3 Kiri/Kanan dari tebing sungai
Groundsill
Sampah
Palung Sungai menyangkut;
4
di Hulu Tebing Longsor
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko Sedang=Kondisi Fisik
Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko Sedang=Fungsi Baik =
40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01.m
CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : POMPA GROUNSILL

Lokasi bangunan : Sungai ...... pada ruas antara patok Km .... s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : .............................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : .............................................

Type bangunan: Konstruksi Pasangan Batu/Beton

Bagian Hasil peniaian Tim Penelusur

Hasil
No bangunan Keterangan
Pengamatan Kondisi Fisik Kondisi Sungai
yang diamati
Konstruksi
Pecah; Retak;
1 tubuh
Putus
Groundsill
Patah; Tergerus
Stilling Basin
2 bagian ujungnya;
(kolam olak)
Keropos
Pangkal
Struktur terlepas
3 Kiri/Kanan
dari tebing sungai
Groundsill
Sampah
Palung Sungai
4 menyangkut;
di Hulu
Tebing Longsor
Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko Sedang=Kondisi Fisik
Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko Sedang=Fungsi Baik =
40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
 OP – 01.n
CATATAN INSPEKSI BANGUNAN SUNGAI

Nama bangunan : TIDAL GATE

Lokasi bangunan : Sungai ...... pada ruas antara patok Km .... s/d Km .....
Inspeksi dilakukan oleh : .............................................
Tanggal pelaksanaan inspeksi : .............................................

Type Bangunan : Tidal Gate

Bagian Hasil penilaian Tim Penelusur
Hasil
No bangunan Keterangan
Pengamatan Kondisi Fisik Kondisi Sungai
yang diamati
Pintu Macet; Seal Bocor;
1
Bangunan Trganjal
Sistem Tak Berfungsi;
2 penggerak Macet
Pintu
Atap Bocor;
Dinding/Pintu
3 Power House
rusak; Lampu
Putus

Bagian dasar
4 Retak; Pecah
bangunan

Sedimen di
5 Hulu dan Hilir Menumpuk
bangunan

Papan Duga Tak terbaca;

6
(Peil-Skal) Rusak

Isi Kolom 3: harap dipilih yang relevan saja, sedangkan yg tidak relevan harap dicoret
Kondisi Fisik : Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fisik Sangat Baik = 50; Resiko Kecil=Kondisi Fisik Baik = 40; Resiko Sedang=Kondisi Fisik
Cukup Baik = 25; Resiko Besar=Kondisi Fisik Jelek = 10.
Kondisi Fungsi : Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 10; Resiko Sedang=Kondisi Fungsi Cukup = 25; Resiko Sedang=Fungsi Baik =
40; Resiko Sangat Kecil=Kondisi Fungsi Sangat Baik.

Tanda tangan Pelaksana Inspeksi

(...............................................)
No Nama Aset Kode
1 PALUNG SUNGAI/SUDETAN/FLOODWAY OP – 01.a
2 TANGGUL BANJIR (Tanah) OP – 01.b
3 TANGGUL BANJIR atau REVETMENT (Tembok) OP – 01.c
4 TURAP atau REVETMENT OP – 01.d
5 KRIB (Kayu/Beton) OP – 01.e
6 KRIB (Batu/Bronjong) OP – 01. f
7 PELIMPAH BANJIR OP – 01.g
8 BANGUNAN PENGENDALI/PEMBAGI ALIRAN/BEND. GERAK OP – 01.h
9 BENDUNG KARET OP – 01.i
10 WADUK BANJIR OP – 01.j
11 POMPA BANJIR OP – 01.k
12 GROUNSILL OP – 01.l
13 POMPA GROUNSILL OP – 01.m
14 TIDAL GATE OP – 01.n
POLA PIKIR EVALUASI – ASPEK PENILAIAN

Penilaian Kondisi Fisik *)

50 40 25 10
Resiko Sangat Kecil = Resiko Kecil = Kondisi Resiko Sedang = Resiko Besar =
Kondisi Fisik Sangat Fisik Baik Kondisi Fisik Cukup Kondisi Fisik Jelek
Baik Baik
10
Resiko Besar = Kondisi 60 50 35 20
Kondisi Fungsi *)

Fungsi Buruk
25
Resiko Sedang = Kondisi 75 65 50 35
Fungsi Cukup
40
Resiko Kecil = Kondisi 90 80 65 50
Fungsi Baik
50
Resiko Sangat Kecil =
100 90 75 60
Kondisi Fungsi Sangat
Baik

>71 Resiko Rendah = Kinerja Baik = Pemeliharaan Preventif

51 - 70 Resiko Sedang = Kinerja Cukup = Pemeliharaan Korektif
< 50 Resiko Tinggi = Kinerja Buruk = Rehabilitatif