DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DSTR)

Nomor Kode Resep/Skrining : ..................................................... Tanggal : .............................

Skrining 1 (Asal-usul Resep ) Fakta

1. InvalidDari Dokter : dr. Pandu Herpri S, Sp.Pd Valid Invalid Meragukan
2. Alamat Dokter : Cepu, Jl Valid Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : Valid Invalid Meragukan
Masih Berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : Ada Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Resep )

6. Nama Pasien : Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : Valid Invalid Meragukan
8. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : Valid Invalid Meragukan
10.Tinggi Badan (tuliskan) : Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : ............................................................................................(Baru pindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta )

12. Nama Dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosisi Terapi

Skrining 4 (Spefikasi Permintaan ) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat
15. Permintaan Cara Penyiapan Obat
16. Informasi khusus/Lainnya Tidak Ada Ada, Sebutkan

Skrining 5 ( Obat-obat yang diminta )

17.Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak Sesuai
18.Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak Sesuai
19. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibeli
20. Cara Pakai Obat Sesuai Tidak Sesuai
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Sesuai Tidak Sesuai
Sikap Apoteker Hasil Komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter
23. Konfirmasi ke Pasien
Keputusan Apoteker

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) Sandingkan dengan PMR pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tidak Ada/Tdk Pernah
26.Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tidak Ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hall khusus terhadap pasie Tidak Ada Ada, Sebutkan
Sikap Apoteker
29. Konfirmasi ke dokter
30. Komunikasi ke Pasien
Keputusan Apoteker
Catatan Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DSTR)

Nomor Kode Resep/Skrining : ..................................................... Tanggal : .............................

Skrining 1 (Asal-usul Resep ) Fakta

1. InvalidDari Dokter : Valid Invalid Meragukan
2. Alamat Dokter : Valid Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : Valid Invalid Meragukan
Masih Berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : Ada Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Resep )

6. Nama Pasien : Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : Valid Invalid Meragukan
8. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : Valid Invalid Meragukan
10.Tinggi Badan (tuliskan) : Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : ............................................................................................(Baru pindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta )

12. Nama Dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosisi Terapi
Omeperasol Capsul 20 mg 20 mg 30 1 x sehari 1 tab
Inpepsa Sukralfat Syrup 500 mg /5 ml 500 mg 1 3 x sehari 15 ml
Parasetamol Tablet 500 mg 500 mg 10 3 x sehari 1 tab
Amlodipin Tablet 5 mg 5 mg 15 1 x sehari
Glucosamin Glucosamin Tablet 250 mg 500 mg 30 Pagi 1 tab
Malam 1 tab

Skrining 4 (Spefikasi Permintaan ) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat
15. Permintaan Cara Penyiapan Obat
16. Informasi khusus/Lainnya Tidak Ada Ada, Sebutkan

Skrining 5 ( Obat-obat yang diminta )

17.Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak Sesuai
18.Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak Sesuai
19. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibeli
20. Cara Pakai Obat Sesuai Tidak Sesuai
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Sesuai Tidak Sesuai
Sikap Apoteker Hasil Komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter
23. Konfirmasi ke Pasien
Keputusan Apoteker

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) Sandingkan dengan PMR pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tidak Ada/Tdk Pernah
26.Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tidak Ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hall khusus terhadap pasie Tidak Ada Ada, Sebutkan
Sikap Apoteker
29. Konfirmasi ke dokter
30. Komunikasi ke Pasien
Keputusan Apoteker
Catatan Tambahan