Lampiran 5

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama : Simeon Bontong, S.Farm.,Apt
No.AnggotaIAI :
Tahun ke :1

1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional

Rencana Kegiatan :
Memperbaiki Sistem Manajemen Kefarmasian.

2. RencanaPengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti Seminar-seminar Kefarmasian.
2) Mengikuti Workshop Dalam Hal Pengembangan Bidang Kefarmasian.
3) Update Karya Ilmiah Kefarmasian dan Kesehatan Lainnya

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
Memberi Edukasi/konseling dalam Pelayanan Kefarmasian.

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
Melakukan pembelajaran dengan mengikuti seminar kefarmasian dibidang kesehatan lainnya

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 66

Lampiran 5

BORANGRENCANAPENGEMBANGANDIRI(RPD)
Nama : Simeon Bontong, S.Farm.,Apt
No.AnggotaIAI :
Tahun ke :2
6. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
Edukasi/Konseling

7. RencanaPengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
4) Mengikuti Seminar-seminar Kefarmasian.
5) Membuat Leaflet/Brosur tentang “ Bijak Menggunakan Antibiotik”.
6) Mengikuti Workshop Dalam Hal Pengembangan Bidang Kefarmasian.

8. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
Memberi edukasi/konseling dalam pelayanan kefarmasian.

9. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :

10. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
Melakukan pembelajaran dengan mengikuti seminar kefarmasian dibidang kesehatan lainnya

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 67

Lampiran 5

BORANGRENCANAPENGEMBANGANDIRI(RPD)
Nama : Simeon Bontong, S.Farm.,Apt
No.AnggotaIAI :
Tahun ke :3

1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional

Rencana Kegiatan :
Edukasi/Konseling

2. RencanaPengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
- Mengikuti Workshop yang dilakukan secara berkala dan berkelanjutan.
- Membuat Leaflet “ Penatalaksanaan Penyakit Hipertensi”.

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
Konseling
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
Rencana Kegiatan :

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
Melakukan pembelajaran dengan mengikuti seminar kefarmasian dibidang kesehatan lainnya

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 68

Lampiran 5

BORANGRENCANAPENGEMBANGANDIRI(RPD)
Nama : Simeon Bontong, S.Farm.,Apt
No.AnggotaIAI :
Tahun ke :4

1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional

Rencana Kegiatan :
Edukasi/Konseling

2. RencanaPengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
- Mengikuti Workshop yang dilakukan secara berkala dan berkelanjutan.
- Membuat leaflet “ DAGUSIBU”
- Membuat leaflet Penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi, Asam Urat dan Kolesterol

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
Memberi edukasi/konseling dalam pelayanan kefarmasian.

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
Melakukan pembelajaran dengan mengikuti seminar kefarmasian dibidang kesehatan lainnya

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 69

Lampiran 5

BORANG RENCANAPENGEMBANGAN DIRI(RPD)

Nama : Simeon Bontong, S.Farm.,Apt
No.AnggotaIAI :
Tahun ke :4

1. Rencana Pengembangan Diridalam Kinerja Profesional

Rencana Kegiatan:
1). Monitoring Efek Samping Obat
2). Edukasi dan konseling

2. Rencana Pengembangan Diridalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan:
1). Mengikuti Seminar Farmasi Klinik
2). Mengikuti Workshop Terkait Pengembangan Bidang Kefarmasian
3). Update Karya Ilmiah Kefarmasian dan Kesehatan Lainnya

3. Rencana Pengembangan Diridalam KinerjaPengabdian

Rencana Kegiatan:
1). Memberikan Edukasi dan Konseling dalam pelayanan kefarmasian
2). Penyuluhan Kesehatan

4. Rencana Pengembangan DiridalamPublikasi Ilmiah/PopulerKefarmasian

Rencana Kegiatan:
1).
2).
3).

5. Rencana Pengembangan DiridalamPengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan:
1). Mengikuti Seminar Kefarmasian dan Pelayanan Kesehatan lainnya
2).
3)..

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 70

No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)

1. Kinerja Profesional 70%

2. Kinerja Pembelajaran 70%

3. Kinerja Pengabdian 60%

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/PopulerKefarmasian 0

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 60%

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 71

 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : 001 Tanggal : 09 April 2018
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : Dr. Sahrun Valid Invalid Meragukan
√
2. Alamat dokter : Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Tdtgn/Paraf dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan 09 April 2018 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Ny. Tineng √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan √ OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : Desa Sakti (Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Sanmol Tablet 500 mg 3 x sehari 10 tablet 1.500 mg/hari
Naurodex Tablet 100, 1 x sehari 10 tablet 100mg, 200mg, 200mg/hari
200,200mg
Amoxicillin Tablet 500 mg 3 x sehari 10 tablet 300 mg/hari

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

12. Permintaan Cara Pakai Obat Jelas
13. Permintaan Aturan Pakai Obat Jelas dan sesuai
14. Permintaan Cara penyiapan Obat Jelas
15. Informasi khusus/lainnya √ Tidak Ada Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

16. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
17. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
18. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
19. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
20. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
21. Konfirmasi ke dokter √ Ya, Perlu
22. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu Lansoprazole : Gunakan obat ini secara teratur untuk mendapatkan manfaat maksimal.
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
23. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
24. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk Pernah
25. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
26. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
27. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
28. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
29. Komunikasi ke pasien Ya, perlu NOTA INFORMED CONSENT*)
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak
No. IC : 001
Catatan Tambahan
Tanggal : 9 April 2018
Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhankefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluargasaya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan
(homevisite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 72

Ny. Tineng Simeon Bontong, S.Farm.,Apt
*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 73