Daftar Tilik Skrining Resep

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

NAMA APOTEK :
ALAMAT APOTEK :
APOTEKER :

Nomor Kode : ................................................................... Tanggal : ..................................


Resep/Skrining
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : ................................... Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan ................................... Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : ........................................................................................................................ (Barupindahkan ke
PMR)
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan
1. Permintaan Cara Pakai Obat
2. Permintaan Aturan Pakai Obat
3. Permintaan Cara penyiapan Obat
4. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4


5. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
6. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
7. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel
8. Cara Pakai Obat Benar Tidak benar
9. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
10. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
11. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
12. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
13. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tdk Ada / Tdk Pernah
14. Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah
15. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak sesuai
16. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
17. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
18. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan Tambahan

Anda mungkin juga menyukai