Lampiran 1

Surat No : PM.01.03/1/760/2018
Tanggal : 23 April 2018

SPO Tatacara Pengajuan Klaim Kegiatan Laboratorium di Provinsi pada Periode Global Fund NEW IP 2018 - 2020

No Kegiatan Komponen Biaya Persyaratan yang Harus Dilengkapi Waktu Pengajuan Klaim
1. Uji silang 1. Fasyankes langsung ke LRI/LRP 1. Bukti penerimaan sediaan dan eTB12 Klaim dapat dilakukan
mikroskopis a. Biaya pengepakan sediaan + fasyankes yang telah terisi maksimal 6 bulan sejak slide
pemilihan sediaan uji silang + entry 2. Invoice asli atau kuitansi dari kurir diambil. Pengambilan slide
data ke eTB12 sebesar Rp. 3. Surat tugas jika diantar oleh petugas harus dilakukan sesuai jadwal
25.000/pengiriman/TW Dinkes atau Fasyankes pengambilan.
b. Biaya pengiriman dari fasyankes ke *catatan: Jika pengiriman dahak
LRI/wasor kab kota sebesar Rp. dilakukan bukan oleh kurir, misalnya Contoh: Slide uji silang tw 4
25.000//pengiriman/TW (dalam kota, oleh petugas Dinkes atau fasyankes, 2017 harus diambil di Januari
luar kota real cost sesuai tanda bukti maka bisa dibuatkan justifikasi dan 2018, maka penagihan klaim
kurir) biaya transportasi dapat disesuaikan maksimal bulan Juli 2018
dengan real cost.
Dana yang digunakan adalah “Packing
and transportation cost for specimen
transportation” (budget line:86)
2. Fasyankes melalui Dinkes Kab Kota 1. Bukti penerimaan sediaan dan eTB12 Klaim dapat dilakukan
ke LRI/LRP fasyankes yang telah terisi maksimal 6 bulan sejak slide
Sediaan uji silang dikumpulkan kepada 2. Invoice asli atau kuitansi dari kurir diambil. Pengambilan slide
Dinkes Kab Kota pada jadwal tertentu, (budget line: 86) harus dilakukan sesuai jadwal
untuk kemudian dikirimkan kepada 3. Surat tugas jika diantar oleh petugas pengambilan.
LRI/LRP oleh wasor Kab Kota. Biaya Dinkes atau Fasyankes
pengiriman sebesar Rp. *catatan: Jika pengiriman dahak Contoh: Slide uji silang tw 4
25.000/pengiriman/TW (untuk semua dilakukan bukan oleh kurir, misalnya 2017 harus diambil di Januari
fasyankes di Kab Kotanya) oleh petugas Dinkes atau fasyankes, 2018, maka penagihan klaim
maka bisa dibuatkan justifikasi dan maksimal bulan Juli 2018
biaya transportasi dapat disesuaikan
dengan real cost.
4. Pembacaan slide uji silang 1. eTB12 LRI/LRP yang telah Klaim dapat
Biaya untuk pembacaan uji silang adalah terisi dilakukan
Rp. 5.000/slide. maksimal 6 bulan dari
Dana yang digunakan adalah “Cross pelaporan.
check with LQAS methods in intermediate
laboratories” (budget line:1) Contoh: Pembacaan slide
uji silang triwulan 1 tahun
2018, akan dilaporkan
pada Juli
2018, maka maksimal
klaim adalah bulan Januari
2018 (6
bulan setelah
pelaporan).
2. Tes Cepat 1. Biaya Pengepakan dan Pengiriman 1. Fotokopi TB 05 masing-masing Klaim dapat dilakukan per
Molekuler Contoh Uji dari Fasyankes ke terduga bulan atau maksimal
(TCM) Fasyankes TCM TB RO kriteria 1-9 atau terduga TB penagihan 6 bulan sejak
Sensitif sampel diterima.
Untuk rujukan contoh uji dahak, biaya pengiriman atau Fotokopi register
dahak dari fasyankes yang belum memiliki mesin Contoh: Sampel diterima
TB.04
TCM atau Stasiun Pengumpul Contoh Uji (SPC) 2. Invoice asli atau kuitansi dari kurir pada bulan Januari 2018,
termasuk lapas/rutan ke fasyankes atau (real cost, wajar) maka maksimal penagihan
laboratorium rujukan TCM yang ditunjuk meliputi: 3. Surat tugas jika diantar oleh pada bulan Juli 2018.
a. Biaya kurir atau transportasi dari Fasyankes petugas
satelit atau fasyankes lainnya termasuk Dinkes atau
Lapas/rutan ke SPC: real cost, wajar atau jika Fasyankes
tidak ada invoice dibayarkan Rp. 25.000 per *catatan: Jika pengiriman dahak
pengiriman dengan menyertakan tanda terima. dilakukan bukan oleh kurir,
misalnya
b. Biaya kurir atau transportasi dari SPC ke
oleh petugas Dinkes atau fasyankes,
Fasyankes Rujukan TCM : real cost, wajar atau
maka bisa dibuatkan justifikasi
jika tidak ada invoice dibayarkan Rp. 25.000 per dan
pengiriman. biaya transportasi dapat disesuaikan
c. Jasa pengepakan: Rp 25.000,- perterduga dengan real cost.
atau pasien dengan perhitungan biaya tersebut
sudah termasuk dengan penggantian material Dana yang digunakan adalah
yang dibutuhkan untuk melakukan pengemasan “Packing and transportation cost for
dahak specimen transportation” (budget
line:86)
2. Biaya Pemeriksaan Tes Cepat 1. Rekap nama pasien yang diperiksa Klaim dapat dilakukan per
Molekuler (TCM) TCM TB pada triwulan terkait dari bulan atau
Unit cost pembiayaan pemeriksaan eTB maksimal
TCM: Rp 25.000,- (mulai 1 Januari 2018) manager penagihan 6 bulan sejak
termasuk penggantian Bahan Habis Pakai Buka menu ”Manajemen” pada ”Lab sampel diperiksa.
(BHP) + jasa + pencatatan dan pelaporan serta Result Per Month”  ”List
pemeliharaan alat pendukung TCM seperti hasil genexpert” atau pada ”Laporan
UPS, printer dan kabel. Analisis Contoh: Sampel diperiksa
Kasus”  ”report confirm TB MDR” pada bulan Januari
Biaya pemeriksaan yang dibayarkan hanya klik simbol ”print” pada bagian kanan 2018, maka maksimal
pemeriksaan yang sesuai ketentuan program. atas laman penagihan pada bulan Juli
2 Rekapan ini diakses dan dicetak 2018.
Pemeriksaan TCM dibayarkan untuk terduga TB oleh petugas laboratorium yang
dan TBRO jika pemeriksaan melakukan
ada hasil (positif, negatif dan rifampisin penagihan
resistan), sedangkan untuk hasil pengulangan
yang disebabkan oleh kesalahan (error, invalid . Semua suspek/terduga TB diinput ke
dan no result) tidak dapat dilakukan klaim. eTB Manager. Apabila hasil TCM
menunjukan MTB Rifampisin Sensitif,
Pemeriksaan pengulangan yang dapat diklaim maka harus dicatat kembali di SITT
adalalah: pada fasyankes dimana pasien diobati.
a. Pasien TB kriteria 10 dengan hasil
Rifampisin Resistan dan dapat diklaim 3. Rekapan jumlah pembayaran dari
untuk 2 kali pemeriksaan. . laboraturium Fasilitas TCM TB atau dari
b. Pasien TBRO dengan hasil laboraturium rujukan (jika Fasyankes
indeterminate bisa dilakukan pengulangan, Rujukan tidak memiliki fasilitas TCM TB)
namun hanya dapat dilakukan klaim 1 kali Dana yang digunakan adalah “Xpert
pemeriksaan test” (budget line: 101)
3. Biakan dan 1. Biaya Pengiriman Contoh Uji dari 1. Fotokopi TB 05 masing-masing Klaim dapat dilakukan per
Uji Fasyankes ke Laboratorium Rujukan terduga/pasien TB RO atau Fotokopi bulan atau maksimal
Kepekaan Biakan dan Uji Kepekaan formulir TB.04 yang menunjukan hasil penagihan 6 bulan sejak
“TB Rifampisin Resistan” dari TCM sampel diterima.
a. Biaya kurir atau transportasi dari
2. Invoice asli atau kuitansi dari kurir (real
Fasyankes Layanan TB RO atau
cost, wajar)
Fasilitas TCM TB ke laboraturium
Contoh: Sampel diterima pada
Biakan dan Uji Kepekaan: real cost, Dana yang digunakan adalah
“Transportation costs of sample test bulan Januari 2018, maka
wajar atau Rp. 25.000 jika tidak ada
maksimal penagihan pada
invoice dengan menyertakan tanda from TCM lab to culture lab/DST” (budget
bulan Juli 2018.
terima line:28).
b. Jasa pengepakan: Rp 25.000,-/ 3. Surat tugas jika diantar oleh petugas
terduga atau pasien dengan Dinkes atau Fasyankes
perhitungan biaya tersebut sudah *catatan: Jika pengiriman dahak
termasuk dengan penggantian dilakukan bukan oleh kurir, misalnya
material yang dibutuhkan untuk oleh petugas Dinkes atau fasyankes,
melakukan pengemasan dahak maka bisa dibuatkan justifikasi dan biaya
transportasi dapat disesuaikan dengan
real cost.

2. Biaya Pemeriksaan Biakan dan Uji 1. Rekapitulasi nama pasien yang Klaim dapat dilakukan per
Kepekaan diperiksa biakan dan uji kepekaan pada bulan atau maksimal
Biaya pemeriksaan : sesuai dengan tarif triwulan terkait dari e-TB manager penagihan 6 bulan sejak
di masing-masing laboratorium sampel diterima dan telah ada
Pembayaran klaim disesuaikan dengan Buka menu ”Manajemen”  pada ”Lab hasil pemeriksaan.
jens pemeriksaan yang dilakukan oleh Result Per Month” klik  ”Culture Result
laboratorium. Misalnya jika terdapat List” dan ”List Hasil DST” Contoh: Sampel diterima pada
permintaan pemeriksaan uji kepekaan, Rekapan diakses dan dicetak oleh bulan Maret 2018 dan hasil
namun biakan tidak tumbuh, maka yang petugas laboratorium yang melakukan keluar pada Juni 2018, maka
penagihan maksimal penagihan
 akan dibayarkan hanya pengerjaan Dana yang digunakan adalah dilakukan pada September
biakan. “Diagnostics costs of c/DST” (budget 2018.
Uji kepekaan yang ditanggung hanya line:26) untuk Uji Kepekaan dan
“Treatment package” (budget line:36)
pemeriksaan sesuai ketentuan program,
artinya pemeriksaan uji kepekaan untuk Pemeriksaan Biakan
dilakukan hanya untuk sampel
Rifampisin Resistan.
4. Line Probe 1. Biaya Pengiriman Contoh Uji dari 1. Fotokopi TB 05 masing-masing Klaim dapat dilakukan per
Assay (LPA) Fasyankes ke Laboratorium Rujukan terduga/pasien TB RO atau Fotokopi bulan atau maksimal
lini 2 LPA lini 2 formulir TB.04 yang menunjukan hasil penagihan 6 bulan sejak
a. Biaya kurir atau transportasi dari “TB Rifampisin Resistan” dari TCM sampel diterima.
Fasyankes Layanan TB RO atau 2. Invoice asli atau kuitansi dari kurir (real
Fasilitas TCM TB ke laboraturium cost, wajar)
LPA lini 2: real cost, wajar atau Rp. 3. Surat tugas jika diantar oleh petugas Contoh: Sampel diterima pada
25.000 jika tidak ada invoice dengan Dinkes atau Fasyankes bulan Januari 2018, maka
menyertakan tanda terima *catatan: Jika pengiriman dahak maksimal penagihan pada
dilakukan bukan oleh kurir, misalnya bulan Juli 2018.
b. Jasa pengepakan: Rp 25.000,-/ oleh petugas Dinkes atau fasyankes,
terduga atau pasien dengan maka bisa dibuatkan justifikasi dan biaya
perhitungan biaya tersebut sudah transportasi dapat disesuaikan dengan
termasuk dengan penggantian real cost.
material yang dibutuhkan untuk
melakukan pengemasan dahak Dana yang digunakan adalah “Packing and
transportation cost for specimen
*catatan: Jika pengiriman dahak transportation” (budget line:86)
dilakukan bukan oleh kurir, misalnya
oleh petugas Dinkes atau fasyankes,
maka bisa dibuatkan justifikasi dan
biaya transportasi dapat disesuaikan
dengan real cost.

2. Biaya Pemeriksaan LPA lini 2 1. Rekapitulasi nama pasien yang Klaim dapat dilakukan per
Biaya untuk pemeriksaan LPA lini 2 diperiksa LPA lini 2 pada triwulan terkait bulan atau maksimal
adalah Rp. 220.000 termasuk dari e-TB manager penagihan 6 bulan sejak
penggantian Bahan Habis Pakai (BHP) + Buka menu ”Manajemen”  pada ”Lab sampel diperiksa.
jasa + pencatatan dan pelaporan Result Per Month” klik “List hasil LPA”
Rekapan diakses dan dicetak oleh Contoh: Sampel diperiksa
petugas laboratorium yang melakukan pada bulan Januari 2018,
penagihan maka maksimal penagihan
Dana yang digunakan adalah pada bulan Juli 2018.
“Diagnostics cost of LPA” (budget
line:26).