Laporan Kasus Jiwa F23
Laporan Kasus Jiwa F23
Laporan Kasus Jiwa F23
F.23.1
Oleh :
Ahmad Amanan I4A011105
Amalia Yusairah Arham I4A013247
Adelaide Sharfina I4A013249
Pembimbing :
dr. Nadia Sevirianty, Sp.KJ
0
LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Tempat, Tanggal lahir : Wawai, 01 Juli 1972
Usia : 44 tahun, 10 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Wawai RT.003/001, Wawai Gardu, Batang Alai
Kalimantan Selatan
Pendidikan : Kelas 6 SD (belum tamat)
Pekerjaan : Buruh angkut batu
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Status Perkawinan : Belum menikah
Tanggal Kunjungan IGD : 22 Mei 2017
Tanggal Masuk : 23 Mei 2017
Mei 2017 di IGD RSJD Sambang Lihum dengan Suriansyah (kakak kandung, 52
tahun, tidak begitu dekat) dan Hormansyah (sepupu, 40 tahun, tidak begitu dekat.
A. KELUHAN UTAMA
Mengamuk
KELUHAN TAMBAHAN
dari RS Barabai dan diantar kakak kandung pasien serta sepupu pasien dalam
1
karena mengamuk. Satu hari yang lalu pasien mengamuk seperti menyumpahi
dan mengeluarkan kata-kata kotor karena merasa selalu disalahkan. Saat mencoba
memar akibat terkena pukulan pasien dan kemudian pasien mengambil kayu yang
akhirnya melukai adik sepupunya saat ditangkap. Pasien tidak merasa bersalah
dikembalikannya alat pengangkut batu yang terbuat dari anyaman rotan yang
digunakan pasien untuk bekerja sehari-hari. Pasien juga mengaku yang terkena
pukulan kayu adalah pasien dan yang memukul adalah sepupu pasien. Setelah
tertangkap, pasien dipasung oleh keluarganya selama satu hari dan dipasung
menggunakan kayu pinang dan ditempatkan dirumah. Pasien tetap mengamuk jika
berdekatan dengan kakak kandungnya hingga saat ini. Empat hari yang lalu pasien
tersinggung tetapi masih bisa ditenangkan oleh orang-orang disekitarnya dan tidak
menjadi sering keluyuran karena ingin membeli kopi menurut pasien sedangkan
tidak jelas dan tapi masih sadar untuk pulang, suka bicara sendiri seperti
karena merasa selalu disalahkan, dan ada gerakan tambahan saat berjalan seperti
tidur karena banyak pikiran. Saat ditanyakan sedang memikirkan apa saja,
pasien memikirkan tentang kondisi keuangan pasien dan ingin merenovasi rumah
peninggalan orang tuanya. Pasien juga mengatakan sering mendengar ada yang
2
memanggil pasien dengan menyebut nama pasien dan sering melihat orang
berdiri di dekat pasien tetapi ketika dilihat kembali orang tersebut hilang atau
pindah posisi. Pasien sudah bekerja sekitar dua puluh lima tahun yang lalu dan
mengaku telah berhenti bekerja sejak 4 bulan yang lalu pada pengakuan pertama,
kemudian sejak 4 tahun yang lalu pada pengakuan kedua. Hal ini dibantah
keluarga pasien yang mana pasien baru berhenti bekerja sejak mengalami
perubahan sikap atau seminggu yang lalu. Pasien juga dikatakan oleh keluarga
selalu merasa benar tentang keagamaan tetapi tidak merasa seperti Tuhan menurut
membakar celana karena merasa sakit hati dengan seseorang agar tidak teringat
lagi dengan orang tersebut. Pasien tidak pernah dilaporkan maupun menyatakan
yang lalu dan lebih setahun yang lalu dipasung menggunakan kayu pinang oleh
kedua saudara kandung pasien. Alasannya karena pasien berbeda pendapat dengan
kedua saudara kandung pasien. Hal ini dibantah oleh kakak kandung pasien
Pasien juga tidak pernah dirawat di RS akibat suatu penyakit medis dan keluarga
selain rokok yang dapat menghabiskan 2-3 bungkus rokok dalam sehari.
3
E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
a) Riwayat Prenatal
Pasien adalah anak ke tiga dari tujuh bersaudara dengan empat laki-laki
dan tiga perempuan. Semua saudari kandung pasien telah meninggal dunia
saat masih umur belia akibat sakit tetapi pasien tidak tahu sakit apa. Pasien
dilahir dengan kondisi umur ibu dua puluh empat tahun dan ibu pasien
telah meninggal sekiar tujuh tahun yang lalu. Saudara pasien tidak terlalu
Guilt
Pasien mengaku mulai merokok sejak usia lima tahun disebabkan melihat
ibu dan ayahnya yang sering merokok di rumah. Hubungan sosial dengan
Confusion
Pasien memiliki banyak teman. Tidak ada permasalahan dengan teman.
g) Riwayat early adulthood (20-40 tahun) intimacy vs Isolation
Hubungan pasien saat bekerja sangat baik dan pasien banyak mempunyai
teman.
h) Riwayat pendidikan
Pasien pernah bersekolah di Wawai, SD Melati hingga kelas 6 saja. Pasien
4
merokok lebih baik berenti sekolah dan setelah itu tidak mau melanjutkan
lagi pendidikannya.
i) Riwayat pekerjaan
Sejak delapan hari yang lalu pasien mengalami perubahan tingkah laku,
buruh angkut batu dan itupun tidak rutin. Selebihnya pasien bekerja apa
F. RIWAYAT KELUARGA
Genogram
? ?
Keterangan:
= Penderita
/ = Laki-Laki / Perempuan
/ = Laki-laki / Perempuan meninggal
Berdasarkan keterangan keluarga, tidak ada keluarga pasien yang
kehidupan ibunya yang sering dilempari batu oleh anak kecil, terindikasi
5
Pasien anak ketiga dari tujuh bersaudara. Lima saudara pasien meninggal saat
masih kecil akibat sakit dan pasien tidak tahu penyakitnya apa. Sekarang pasien
tetangga sekitar dan sepupu pasien yang berdekatan jarak tempat tinggal tidak ada
memiliki perselisihan dengan sepupu pasien karena sering melarang pasien ingin
1. Status Interna :
Nadi : 89 x/menit
SpO2 : 98%
Kulit
Inspeksi : normosefali
Palpasi : pembesaran KGB (-/-), peningkatan JVP (-/-)
Auskultasi : bruit (-)
6
Mata
iiiperdarahan (-), mata berair (-), ptosis (-), pandangan kabur (-),
Telinga
Hidung
Mulut
Inspeksi : perdarahan gusi (-), pucat (-), sianosis (-), stomatitis (-),
leukoplakia (-)
Toraks
Inspeksi : simetris
Palpasi : fremitus vokal simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung
Abdomen
hernia (-)
Auskultasi : peristaltik usus (+) normal 3x/ menit
Perkusi : timpani
7
Palpasi : shifting dullness (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), massa
(-)
Nyeri tekan (-) - - -
- - -
- - -
Punggung
Inspeksi : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (+)
Palpasi : nyeri (-) nyeri ketok ginjal (-)
Ekstremitas
Inspeksi : gerak sendi normal, deformitas (-), kemerahan (-), varises (-)
Palpasi : panas (-), nyeri (-), massa (-), edema (-)
2. Status Neurologis
Nervus I – XII : Dalam batas normal
Rangsang Meningeal : Tidak ada
Gejala peningkatan TIK : Tidak ada
Refleks Fisiologis : Dalam batas normal
Refleks patologis : Tidak ada
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki berumur 44 tahun dengan tinggi rendah, berbadan kurus, dan warna
kulit sawo matang. Wajah pasien terlihat lebih tua dari umurnya. Rambut
terpotong rapi tapi tidak tersusun rapi. Pasien datang dengan baju kaos lengan
pendek berwarna abu-abu longgar dengan sedikit robekan dan celana pendek kain
2. Kesadaran : Jernih
4. Pembicaraan : Sirkumstansial
8
6. Kontak psikis : Ada, tidak wajar, dan dapat dipertahankan.
B. Keadaan
Mood : Parathym
Afek : Luas dan dangkal
Ekspresi Emosi
1. Stabilitas : Stabil
2. Pengendalian : Pasien tidak dapat mengendalikan
emosinya
3. Sungguh-sungguh/tdk : Sungguh-sungguh
4. Dalam/dangkal : Dangkal
5. Skala diferensiasi : Luas
6. Empati : Tidak dapat diraba/rasakan
C. Fungsi Kognitif
Kesadaran : Jernih
Daya konsentrasi : Baik
Orientasi
Waktu / Tempat / Orang / Situasi :+/+/+/+
Daya ingat
Segera : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka panjang : Baik
Intelegensia : Sesuai dengan tingkat pendidikan
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi A / V / G / T / O :+/+/–/–/–
Ilusi A / V / G / T / O :–/–/–/–/–
Depersonalisasi : Tidak
Derealisasi : Tidak
E. Proses pikir
9
G. DayaNilai
memanggil-manggil namanya
secepat kilat
Anamnesis :
Pasien datang ke IGD Sambang Lihum pada hari Senin malam dalam
marah tidak jelas, dan berperilaku aneh saat berjalan maupun beribadah.
Pasien juga sulit tidur, mendengar bisikan seperti ada yang memanggil
10
Kontak psikis : Ada, tidak wajar, dan dapat dipertahankan.
Ekspresi Emosi
1. Dalam/dangkal : Dangkal
Proses Berpikir
1. Bentuk pikir : Realistik
2. Arus pikir : Sirkumstansial
Pengendalian impuls : Tidak baik
Halusinasi : Auditorik (+), Visual (+)
Stressor psikososial dan keluarga
Pasien marah karena merasa kehidupannya seperti diatur dan barang-
sedang.
VIII. PROGNOSIS
11
Diagnosis penyakit : dubia ad bonam
Clozapine 25 mg 0-0-1
Merlopam 2 mg 0-0-1
Trihexylphenidil 2 mg (k/p)
Hepa Q 3x1
12
menganjurkan pasien untuk sering menarik napas dalam lalu
13
X. DISKUSI
Perubahan tingkah laku sejak seminggu yang lalu = onset akut <2 minggu
Melihat orang (manusia) yang dapat berpindah secepat kilat = halusinasi visual
berikut:
1.) Memenuhi kriteria (a), (b), dan (c) diatas yang khas untuk gangguan psikotik
polimorfik akut;
a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka waktu
prodormal yang gejalanya sering tidak jelas) sebagai ciri khas yang
14
2.) Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia yang
harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak munculnya gambaran klinis
1). Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua
gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
a). – Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya
– Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk
15
–Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik dan mukjizat;
pasien; atau
– Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan
agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia
2). Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas:
e). Halusinasi yang menetap dari pancra-indera apa saja, apabila disertai baik
kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-
valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama
f). Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
16
g). Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh
stupor;
h). Gejala-gejala “negatif”, seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons
penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi
harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau
medikasi neuroleptika;
3). Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun
waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik
prodromal);
4). Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan
Gejala halusinasi yang muncul pada pada Tn. B merupakan suatu gangguan
adalah polimorfik dan karena baru terjadi seminggu yang lalu, maka diagnosis Tn.
pada Tn. B juga memenuhi syarat utama dari kriteria diagnosis skizofrenia (F.20).
Namun, onset dari gejala yang muncul belum memenuhi kriteria diagnosis wajib
skizofrenia (berlangsung satu bulan atau lebih) sehingga dapat disimpulkan Tn. B
17
Psikosis adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidakmampuan
individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau
perilaku kacau atau aneh. Psikotis akut adalah sekelompok gangguan jiwa yang
berlangsung kurang dari satu bulan dan tidak disertai gangguan mood, gangguan
berhubungan dengan zat, atau suatu gangguan psikotik karena kondisi medis
umum. Gangguan psikosis akut dan sementara adalah sekelompok gangguan jiwa
yang :
1. Onsetnya akut (£ 2 minggu)
2. Sindrom polimorfik
3. Ada stresor yang jelas
4. Tidak memenuhi kriteria episode manik atau depresif
5. Tidak ada penyebab organik
Untuk gangguan psikotik akut dengan gejala skizofrenia, adanya gejala
skizofrenia yang muncul bersamaan gejala psikotik dan ambivalen untuk kedua
gejala.
psikotik lebih sering terjadi pada pasien dengan usia antara dekade ke tiga hingga
awal dekade ke empat dan dua kali lebih banyak terjadi pada wanita dibandingkan
pria. Dibandingkan dengan gejala psikotik lainnya, insiden psikotik akut lebih
Pada pasien psikotik, terjadi suatu proses yang sesuai menurut teori stres
Hans Selye. Stres psikologis mempunyai dua faktor yang penting yaitu kebutuhan,
perassan yang senang maka akan mengubah perilaku kita yang positif. Stres
merupakan usaha penyesuaian diri. Jika kita tidak mengatasinya dengan baik,
maka akan muncul gangguan badani, perilaku tidak sehat ataupun gangguan jiwa.
18
Sumber stresor itu bisa dari dalam dan luar diri kita yaitu frustasi (berusaha
mencapai tujun tetapi mendadak timbul halangan), konflik (kita tidak dapat
memilih antara dua kebutuhan sehingga tujuan tidak tercapai), tekanan (suatu
keadaan dimana harus mengambil keputusan secara cepat, sehingga mau tak mau
harus memilih) dan krisis (keadaan karena stressor mendadak dan besar yang
sosial orang tersebut. Menurut teori, setiap orang berpotensi terganggu jiwanya,
asal saja stresor itu cukup besar, cukup lama atau cukup spesifik, bagaimana stabil
badani
3. Fase kepayahan dengan kegagalan pembelaan hormonal, sehingga bila stres
Jika sudah sampai fase ketiga maka akan terjadi psikotik dilihat dari sangat
19
Bagan Teori Dekompensasi Badani Hans Selye
pengetahuan yang salah, daya tahan stress yang rendah, atau kekurangan
daripada orang lain yang lebih kuat dan dapat mengatasinya dengan mudah.
Sebaliknya, kepribadian yang matang dan stabil dapat terganggu juga bila stress
itu sangat berat (atau lama, atau spesifik). Gangguan jiwa terjadi bila stress, ringan
Pada kasus, stresor pencetus munculnya gangguan yang ada pada Tn. B
konflik yang terjadi dalam keluarganya. Mulai dari konflik ringan seperti
20
ketidaksesuaian pendapat hingga konflik berat seperti saling menyerobot lahan
pekerjaan maupun harta warisan. Keluarga yang terlibat konflik dengan Tn. B
meliputi keluarga dekat (kakak kandung) hingga keluarga jauh (sepupu) yang jika
berdasarkan kedekatan tempat tinggal, sepupu lebih dekat dengan Tn. B. Konflik
yang muncul berkali-kali, walaupun tidak sering ataupun terus menerus, dapat
oleh masalah pekerjaan dan keuangan. Tn. B mengaku baru-baru saja berhenti
kebutuhan sehari-hari. Pekerjaan lepas lainnya pun tidak dapat menolong kondisi
keuangan dari Tn. B. Karenanya, semakin menumpuk lah stresor Tn. B ditambah
Haloperidol (HLP) adalah salah satu obat golongan antipsikotik tipikal yang
merupakan antagonis reseptor dopamin D1 dan D2, dimana obat ini akan
hipotalamik dan hipofiseal. Pemberian dosis HLP pada Tn. B telah memenuhi
dosis anjuran dimana untuk gejala psikotik yang berat dapat diberikan 3-5mg
sebanyak 2-3x/hari. Puncak HLP tingkat plasma terjadi dalam waktu 2 sampai 6
21
jam pemberian dosis oral dan sekitar 20 menit melalui administrasi i.m.. HLP
memiliki efek sedatif dan otonomik yang rendah, karenanya HLP adalah obat
paling aman untuk dikonsumsi oleh ibu hamil maupun orang dengan gangguan
organik.
golongan antipsikotik akut lini kedua atau golongan atipikal. Cara kerja obat ini
selain antagonis reseptor dopamine D1 dan D2, juga antagonis reseptor 5HT2
penenang untuk pasien. Clozapine juga dapat berfungsi sebagai mood stabilizer
adalah Triheksifenidil dengan sediaan dosis 2mg kalau perlu atau 2x1 jika
diberikan obat golongan benzodiazepin yaitu Merlopam 2mg 0-0-1 jika pasien
yang akan memodulasi efek dari transmisi GABA-A dimana akan menyebabkan
22
Hasil lab Tn. B ditemukan positif HbsAg yang menunjukkan adanya
gangguan fungsi hati. Berdasarkan riwayat bahwa dulu pernah terkena penyakit
Hepa Q yang berfungsi melindungi sel hati yang masih sehat. Untuk gejala
hipotensi.
Pemasungan yang terjadi pada Tn. B akan berdampak dalam banyak hal.
merasa dibuang, rendah diri, dan putus asa. Lama-lama akan muncul depresi dan
gejala niat bunuh diri. Dari sisi pengobatan juga kontraproduktif. Pasien yang
dipasung akan merasa bahwa obat yang diberikan sudah tidak mempan lagi
akan reda, penderita merasa letih dan memilih diam. Keadaan memang menjadi
tenang, tapi justru dalam kondisi diam ini pengobatan makin sulit dilakukan,
karena semangat hidup mulai redup. Gejala yang paling sulit diobati adalah
kerusakan otak niscaya makin parah. Ganguan psikotik adalah penyakit otak
akibat kelebihan dopamine maupun serotonin, salah satu sel kimia otak sejenis
23
fungsi motorik, status emosional, kognitif, juga pembelajaran perilaku. Dalam
kondisi tanpa pengobatan itu, dopamin terus meningkat dan menjadi racun yang
membunuh sel saraf (neuron) otak yang lain sehingga menurunkan fungsi kognitif
24
DAFTAR PUSTAKA
2. Kaplan and Saddock. Buku ajar psikiatri klinis. Edisi 2. Jakarta: EGC,
2010.
4. Maslim R. Panduan praktis penggunaan klinis obat psikotropik. Edisi 2014. Jakarta: PT.
Nuh Jaya, 2014.
25