Form Triase Igd Puskesmas
Form Triase Igd Puskesmas
Form Triase Igd Puskesmas
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO
Jl. Diponegoro No. 497Ds. Sukorejo Kec.Tambakrejo KodePos62166
Telp. 0811265817 Email : [email protected]
TAMBAKREJO
Identitas Pengantar
Nama : Pekerjaan :
Jenis Kelamin L/ P Umur : Agama :
Alamat :
Kepala Keluarga :
TRIAGE
Merah Kuning Hijau Hitam
ANAMNESA
Keluhan Utama:
RPS
(Riwayat Penyakit Sekarang)
RPD
(Riwayat Penyakit Dahulu)
RPK
(Riwayat Penyakit Keluarga)
Riwayat Alergi
KU : Suhu :
Kesadaran: Nadi :
Composmentis
Somnolen Tensi :
Stupor RR :
SoporoComutus
BB :
Coma
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan leher: Status Lokalis:
Dada :
Perut :
Ekstremitas :
DIAGNOSA MASUK :
PENGOBATAN :