Form Triase Igd Puskesmas

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKREJO
Jl. Diponegoro No. 497Ds. Sukorejo Kec.Tambakrejo KodePos62166
Telp. 0811265817 Email : [email protected]
TAMBAKREJO

REKAM MEDIS UNIT GAWAT DARURAT


Tanggal/ Jam :
Identitas Pasien
Nama : Pekerjaan :
Jenis Kelamin L/ P Umur : Agama :
Alamat :
Kepala Keluarga :

Identitas Pengantar
Nama : Pekerjaan :
Jenis Kelamin L/ P Umur : Agama :
Alamat :
Kepala Keluarga :

TRIAGE
Merah Kuning Hijau Hitam

ANAMNESA
Keluhan Utama:

RPS
(Riwayat Penyakit Sekarang)

RPD
(Riwayat Penyakit Dahulu)

RPK
(Riwayat Penyakit Keluarga)
Riwayat Alergi

KU : Suhu :
Kesadaran: Nadi :
 Composmentis
 Somnolen Tensi :
 Stupor RR :
 SoporoComutus
BB :
 Coma
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan leher: Status Lokalis:

Dada :

Perut :

Ekstremitas :

DIAGNOSA MASUK :

PENGOBATAN :

RINGKASAN KONDISI PASIEN SEBELUM MENINGGALKAN PELAYANAN UGD :

RENCANA TINDAK LANJUT :

SARAN TRANSPORTASI RUJUKAN :

Anda mungkin juga menyukai