Departemen Keperawatan anak

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI “NY. R” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA (CAP) DIRUANG LONTARA IV
ANAK BELAKANG RSUP. WAHIDIN
SUDIROHUSODO

OLEH
FITRA ULFA
18.04.020

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
T.A 2017/2018
No.RM : 872156
Tanggal :11 Februari 2019
Tempat : Lontara IV Anak Belakang RSUP.Dr.Wahidin Sudihusodo Makassar

I. DATA UMUM
1. IdentitasKlien
Nama : By. S Umur : 3 Bulan
Tempat tgl lahir :11-12-2018 Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Suku : Makassar

Pendidikan : Belum sekolah Dx.Medis : CAP

Alamat : Jl. Serigala Ruangan : Lontara 4 Atas
Tgl masuk RS : 03-02-2019 belakang
Golongan darah :- (Kamar 6, Bed 1)
Sumber Info : Ibu klien

2. Identitas Orang tua

Ayah
Nama : Tn.F Umur :29 tahun
Pendidikan : S1 Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.adyaksa Telp :-
Ibu
Nama : Ny. M Umur : 27 Tahun
Pendidikan : S1 Pekerjaan :IRT
Alamat : Jl.adyaksa Telp :-
 II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. KeluhanUtama : Batuk
2. Alasan masuk RS : Orang Tua mengatakan pasien mengalami demam dan
batuk.

III. TEST DIAGNOSTIK

Tanggal hasil: 07 Februari 2019
PEMERIKSAAN HASIL
HEMATOLOGI
Anemia
Eritrosit Normositik normokrom + mikrositik hipokrom,
anisopoikilositosis, ovalosit (+), sel pensil (+), benda inklusi
(-), normoblast (-)

Leukosit Jumlah cukup, limfosit > PMN, granulasi toksik (+),

hipersegmentasi (+), sel muda (-)

Trombosit Jumlah cukup, morfologi normal

Kesan/saran Anemia dimorfik suspek kausa penyakit kronik DD/defisiensi

Fe disertai leukosit dengan tanda-tanda infeksi
Saran: Fe serum, Ferritin, TIBC
Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

WBC 6,3 [10^3/uL] 4.00-10.0
HGB 8,4 [g/dL] 12.0-16.0
MCV 95 [fL] 80.0-97.0
MCH 30,9 [pg] 26.5-33.5
PLT 320 [10^3/uL] 150-400
SGOT 51 u/l <38
SGPT 14 u/l <41
Na 136 mmol/l 136-145
Kalium 6,3 mmol/l 3,5-5,1
Klorida 106 mmol/l 97-111
GDS 103 mg/dl 140

Hasil Foto Thorax AP:

 Posisi asimetris, kondisi film baik, inspirasi cukup

 Corakan bronchovascular dalam batas normal
 Tampak pelebaran mediastinum superior (lymus)
 Cor : bentuk dan ukuran dalam batas normal
 Kedua sinus dan diagfragma baik
 Tulang-tulang intak
 Jaringan lunak sekitar kesan baik
KESAN: Cor dan pulmo normal
IV. TERAPI SAAT INI
 Infus dextroxe 5 % 4 tetes/menit (12 cc/jam)
 Ceftasidime 200 mg/12 jam/iv
 Gentamisin 10 mg/12 jam/iv
 Paracetamol 40 mg/8 jam/iv
 Ambroxol 2 mg/8 jam/ oral
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

 Ibu klien mengatakan anak  Tanda-tanda vital:

sesak - Suhu: 37 ºc
 Ibu klien mengatakan anak - Nadi:120 x/i
batuk - Pernafasan: 32 x/i
 Ibu klien mengatakan - Spo2:98 %
batuk anak disertai lendir  Klien nampak menggunakan alat
bantu pernafasan (Nasal canula 2
liter/menit)
 Penilaian resiko jatuh pada
pasien anak menggunakan skala
humpty dumpty (SHD)
- Umur :4
- Jenis kelamin :2
- Diagnosa :1
- Gangguan kognitif :-
- Faktor lingkungan :2
- Respon terhadap operasi/obat
penenang :-
- Penggunaan obat :1
Total:10 (Risiko rendah untuk
jatuh)
 HGB: 8,4 gr/dl
 GDS: 103 mg/dl
 Usia < 2 tahun
 ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

DS: Ketidakefektifan pola nafas

 Ibu klien mengatakan anak

sesak
 Ibu klien mengatakan anak
batuk
 Ibu klien mengatakan batuk
anak disertai lendir

DO:

 Tanda-tanda vital:
- Suhu: 37 ºc
- Nadi:120 x/i
- Pernafasan: 32 x/i
- Spo2 :98 %
 Klien nampak
menggunakan alat bantu
pernafasan (Nasal canula 2
liter/menit)
DS:- Resiko jatuh

DO:
 Usia < 2 tahun
 Anemia (HB: 8,4 gr/dl)
 Penilaian resiko jatuh
 pada pasien anak
menggunakan skala
humpty dumpty (SHD)
- Umur :4
- Jenis kelamin :2
- Diagnosa :1
- Gangguan kognitif :-
- Faktor lingkungan :2
- Respon terhadap
operasi/obat penenang
:-
- Penggunaan obat :1
Total:10 (Risiko rendah
untuk jatuh)

DS : - Risiko infeksi

DO:
 Faktor risiko penggunaan
INFUS
 HGB: 8,4 gr/dl
PATHWAY PERJALANAN PENYAKIT/PATHWAY KEPERAWATAN

Jamur,virus, protozoa

Terhirup

Masuk ke alveoli

Proses peradangan Resiko Infeksi

Eksudat dan serous masuk ke alveoli

SDM dan leukosit PMN mengisi alveoli

Konsolidasi di alveoli

Konsolidasi di paru

Complience paru menurun

Ketidakefektifan pola nafas Kejang

Resiko Jatuh
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TANGGAL

KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI

1. Ketidakefektifan pola nafas 11 -02-2019

2. Resiko jatuh 11 -02-2019

3. Resiko infeksi 11 -02-2019

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)

KEPERAWATAN (NOC)
1 Ketidakefektifan pola nafas Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Bersihkan mulut, hidung dan
Batasan karakteristik: selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas sekresi trakea dengan tepat
 Dispneu kembali efektif dengan kriteria hasil: 2. Posisikan pasien untuk
 Fase ekspirasi status pernapasan :kepatenan jalan napas memaksimalkan ventilasi
memanjang dengan indikator : 3. Monitor ttv
 Penurunan kapasitas a. Batuk (041019 ) 4. Posisikan pasien miring kesamping
vital b. Suara napas tambahan (041007) sesuai indikasi

 Pola nafas abnormal c. Frekuensi pernapasan (041004) 5. Berikan bantuan terapi oksigen jika
d. Kemmpuan untuk menggeluarkan diperlukan
sekret (041012)
6. Pertahankan kepatenan jalan napas
7. Siapkan peralatan oksigen dan
berikan melalui sistem humidifier
8. Monitor aliran oksigen
9. Monitor peralatan oksigen untuk
memastikan bahwa alat tersebut
tidak mengganggu upaya pasien
 untuk bernapas

2 Resiko jatuh NOC NIC

Trauma Risk For Fall Prevention (6490)
Faktor resiko:
Injury risk for 1. Mengidentifikasi defisit kognitif atau
 Jenis kelamin laki-laki Kriteria Hasil : fisik pasien yang dapat meningkatkan
<2 tahun 1. Kejadian jatuh : tidak ada kejadian potensi jatuh dalam lingkungan tertentu
 Lingkungan yang tidak jatuh Mengidentifikasi perilaku dan faktor
terorganisasi 2. Pengetahuan : pemahaman pencegahan yang mempengaruhi risiko jatuh
 Anemia jatuh 2. Mengidentifikasi karakteristik
 Perubahan kadar gula 3. Pengetahuan : keselamatan anak fisik lingkungan yang dapat meningkatkan
darah 4. Pengetahuan : keamanan pribadi potensi untuk jatuh (misalnya, lantai
5. Pelanggaran perlindungan tingkat yang licin dan tangga terbuka)
kebingungan Akut 3. Sarankan perubahan dalam gaya
6. Komunitas pengendalian risiko : berjalan kepada pasien
Kekerasan 4. Mendorong pasien untuk menggunakan
7. Mengasuh : bayi / balita keselamatan tongkat atau alat pembantu berjalan
fisik 5. Kunci roda dari kursi roda, tempat
tidur, atau brankar selama transfer
 pasien
6. Tempat artikel mudah dijangkau dari
pasien
7. Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk
meminimalkan cedera
8. Memantau kemampuan untuk
mentransfer dari tempat tidur ke kursi
dan demikian pula sebaliknya
9. Gunakan teknik yang tepat untuk
mentransfer pasien ke dan dari kursi
roda, tempat tidur, toilet, dan
Sebagainya
10. Menyediakan toilet ditinggikan untuk
memudahkan, transfer
11. Menyediakan kursi dari ketinggian
yang tepat, dengan sandaran dan
sandaran tangan untuk memudahkan
transfer
12. Menyediakan tempat tidur kasur
 dengan tepi yang erat untuk
memudahkan transfer
13. Gunakan rel sisi panjang yang sesuai
dan tinggi untuk mencegah jatuh dari
tempat tidur, sesuai kebutuhan
14. Memberikan pasien tergantung dengan
sarana bantuan pemanggilan (misalnya,
bel atau cahaya panggilan) ketika
pengasuh tidak hadir
15. Membantu ke toilet seringkali, interval
dijadwalkan
16. Menandai ambang pintu dan tepi
langkah, sesuai kebutuhan
17. Hapus dataran rendah perabotan
(misalnya, tumpuan dan tabel) yang
menimbulkan bahaya tersandung
18. Hindari kekacauan pada permukaan
lantai
19. Memberikan pencahayaan yang
 memadai untuk meningkatkan
visibilitas
20. Menyediakan lampu malam di samping
tempat tidur
21. Menyediakan pegangan tangan terlihat
dan memegang tiang
22. Menyediakan lajur anti tergelincir,
permukaan lantai nontrip/tidak
tersandung
23. Menyediakan permukaan nonslip/ anti
tergelincir di bak mandi atau pancuran
24. Menyediakan kokoh, tinja curam
nonslip/ anti tergelincir untuk
25. memfasilitasi jangkauan mudah
26. Pastikan pasien yang memakai sepatu
yang pas, kencangkan aman, dan
memiliki sol tidak mudah tergelincir
27. Anjurkan pasien untuk memakai
kacamata, sesuai, ketika keluar dari
 tempat tidur
28. Mendidik anggota keluarga tentang
faktor risiko yang berkontribusi
terhadap jatuh dan bagaimana mereka
dapat menurunkan resiko tersebut
29. Sarankan adaptasi rumah untuk
meningkatkan keselamatan
30. Instruksikan keluarga pada pentingnya
pegangan tangan untuk kamar mandi,
tangga, dan trotoar
31. Sarankan atas kaki yang aman
32. Mengembangkan cara untuk pasien
untuk berpartisipasi keselamatan dalam
kegiatan rekreasi
33. Lembaga program latihan rutin fisik
yang meliputi berjalan
34. Tanda-tanda posting untuk
mengingatkan staf bahwa pasien yang
berisiko tinggi untuk jatuh
 35. Berkolaborasi dengan anggota tim
kesehatan lain untuk meminimalkan
efek samping dari obat yang
berkontribusi terhadap jatuh (misalnya,
hipotensi ortostatik dan kiprah goyah)
36. Memberikan pengawasan yang ketat
dan / atau perangkat menahan
(misalnya, bayi kursi dengan sabuk
pengaman) ketika menempatkan bayi /
anak-anak muda pada permukaan
ditinggikan (misalnya, meja dan kursi
tinggi)
3 Risiko infeksi Kontrol Risiko (1902) Kontrol Infeksi (65400)
Faktor resiko: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Besihikan lingkungan dengan baik
 Prosedur invasif selama 3 x 24 jam diharapkan Klien : setelah digunakan untuk setiap klien
 Penurunan hemoglobin 1. Mengidentifikasi factor Risiko 2. Ganti peralatan perawatan per pasien
2. Memonitor faktor risiko di lingkungan sesuai protocol Institusi
3. Menjalankan strategi control risiko Batasi jumlah pengunjung
yang sudah.diterapkan
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 11 Februari 2019 Nama Pasien : By.NY.R

Nama Mahasiswa : fitra ulfa Umur : 3 bulan

Ruangan : Lontara IV Atas Belakang (PerawatanAnak) Jenis Kelamin : Laki-laki

No. Rekam Medik : 872089

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM & EVALUASI

KEPERAWATAN DS & DO HASIL (SOAP)
1. Senin, 11 Februari Ketidakefektifan pola nafas Jam: 16.00 Jam: 20.30
2019 DS: 1. Memposisikan pasien S: Ibu klien anak masih sesak +
untuk memaksimalkan batuk
 Ibu klien mengatakan
ventilasi O:
anak sesak
Hasil: Pasien nyaman  Klien terlihat lemah
 Ibu klien mengatakan
dengan posisi terlentang
anak batuk  Klien dibantu alat
2. Memonitor tanda-tanda
 Ibu klien mengatakan pernafasan O2 nasal
vital
batuk anak disertai canula 4 liter
Hasil:
lendir A: Masalah belum teratasi
a. N: 124 x/i
b. P: 34 x/i P: Lanjutkan intervensi
 DO: c. S: 36,6 ºc 1. Posisikan pasien untuk
3. Memposisikan pasien memaksimalkan ventilasi
 Tanda-tanda vital:
miring kesamping sesuai 2. Monitor ttv
- Suhu: 37 ºc
indikasi 3. Posisikan pasien miring
- Nadi:120 x/i
Hasil: Mobilisasi pasien kesamping sesuai indikasi
- Pernafasan: 32
miring ke kanan/kiri 4. Berikan bantuan terapi
x/i
4. Memberikan bantuan oksigen jika diperlukan
- Spo2 :98 %
terapi oksigen jika
 Klien nampak
diperlukan
menggunakan alat
Hasil: Diberikan terapi
bantu pernafasan
O2 nasal canula sebanyak
(Nasal canula 2
4 liter
liter/menit)
2. Senin, 11 Februari Resiko jatuh Jam: 16.30 Jam: 20.35
2019 1. Mengidentifikasi defisit
DS:- S:-
kognitif atau fisik pasien
O:
DO: yang dapat meningkatkan
 klien nanmpak dijaga oleh ibu
 Usia < 2 tahun potensi jatuh dalam
klien
 Anemia (HB: 8,4 lingkungan tertentu
 resiko rendah sedang dengan
gr/dl) Mengidentifikasi perilaku
 Penilaian resiko dan faktor yang skor 10 menurut SHD
jatuh pada pasien mempengaruhi risiko jatuh A : Resiko jatuh tidak terjadi
anak HASIL: klien belum bisa P : Lanjutkan intervensi
menggunakan dberaktifitas seperti berjalan, 1. Mengidentifikasi defisit
skala humpty klien terbaring di tempat kognitif atau fisik pasien yang
dumpty (SHD) tidur dengan posisi terlentang dapat meningkatkan potensi
- Umur 2. Mengidentifikasi jatuh dalam lingkungan
:4 karakteristik lingkungan yang tertentu
- Jenis kelamin dapat meningkatkan potensi Mengidentifikasi perilaku dan
:2 untuk jatuh (misalnya, lantai faktor yang mempengaruhi
- Diagnosa yang licin dan tangga risiko jatuh
:1 terbuka) 2. Mengidentifikasi karakteristik
- Gangguan Hasil: menjaga lantai agar lingkungan yang dapat
kognitif :- tidak licin ,klien tidak meningkatkan potensi untuk
- Faktor dianjurkan untuk berdiri jatuh (misalnya, lantai yang
lingkungan :2 tanpa bantuan dari keluarga licin dan tangga terbuka)
- Respon 3. Menyediakan tempat tidur 3. Menyediakan tempat tidur
terhadap kasur dengan tepi yang erat kasur dengan tepi yang erat
operasi/obat untuk memudahkan transfer untuk memudahkan transfer
 penenang HASIL: mengunci tempat 4. Mendidik anggota keluarga
:- tidur klien, dan di jaga oleh tentang faktor risiko yang
- Penggunaan ibu klien. berkontribusi terhadap jatuh
obat :1 4. Mendidik anggota keluarga dan bagaimana mereka dapat
Total:10 (Risiko tentang faktor risiko yang menurunkan resiko tersebut
rendah untuk berkontribusi terhadap jatuh
jatuh) dan bagaimana mereka dapat
menurunkan resiko tersebut
HASIL: Menyarankan
keluarga untuk tetap menjaga
klien di tempat tidur.
3. Selasa 19/06/2018 Risiko infeksi Jam: 17.00 Jam: 20.40
(23.00) DS : - 1. Membersihikan lingkungan S:
dengan baik setelah O : Terpasang Infus
DO:
digunakan untuk setiap A : Resiko infeksi tidak terjadi
 Faktor risiko
klien P : Lanjutkan intervensi
penggunaan INFUS
Hasil :Lingkungan klien 1. Mengidentifikasi faktor risiko
 HGB: 8,4 gr/dl
dibersihkan 2. Memonitor faktor risiko di
2. Mengganti peralatan lingkungan
 perawatan per pasien sesuai 3. Menjalankan strategi kontrol
protocol Institusi risiko yang sudah diterapkan
Hasil : Peralatan perawatan
steril dan diganti per pasien
3. Membatasi jumlah
pengunjung
Hasil : Jumlah pengunjung
dibatasi
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian : 12 Februari 2019 Nama Pasien : By.NY.R

Nama Mahasiswa : fitra ulfai, S.Kep Umur : 3 bulan

Ruangan : Lontara IV Atas Belakang (PerawatanAnak) Jenis Kelamin : Laki-laki

No. Rekam Medik : 872156

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM & EVALUASI

/JAM KEPERAWATAN DS & DO HASIL (SOAP)
1. Selasa, 12 Februari Ketidakefektifan pola nafas Jam: 14.30 Jam: 20.40
2019 DS: 1. Memposisikan pasien S: Ibu klien mengatakan sesak
untuk memaksimalkan anak mulai berkurang
 Ibu klien mengatakan
ventilasi O:
anak sesak
Hasil: Pasien nyaman  Klien terlihat lemah
 Ibu klien mengatakan
dengan posisi terlentang
anak batuk  Klien dibantu alat
2. Memonitor tanda-tanda
 Ibu klien mengatakan pernafasan O2 nasal
vital
batuk anak disertai canula 4 liter
Hasil:
lendir A: Masalah belum teratasi
a. N: 130 x/i
 DO: b. P: 32 x/i P: Lanjutkan intervensi
c. S: 36,8 ºc 1) Posisikan pasien untuk
 Tanda-tanda vital:
3. Memposisikan pasien memaksimalkan
- Suhu: 37 ºc
miring kesamping sesuai ventilasi
- Nadi:120 x/i
indikasi 2) Monitor ttv
- Pernafasan: 32
Hasil: Mobilisasi pasien 3) Posisikan pasien
x/i
miring ke kanan/kiri miring kesamping
- Spo2 :98 %
4. Memberikan bantuan sesuai indikasi
 Klien nampak
terapi oksigen jika 4) Berikan bantuan terapi
menggunakan alat
diperlukan oksigen jika
bantu pernafasan
Hasil: Diberikan terapi diperlukan
(Nasal canula 2
O2 nasal canula sebanyak
liter/menit)
4 liter
2 Selasa, 12 Februari Resiko jatuh Jam: 14.50 Jam: 20.45
2019 1. Mengidentifikasi defisit
DS:- S:-
kognitif atau fisik pasien
O:
DO: yang dapat meningkatkan
 klien nanmpak dijaga oleh ibu
 Usia < 2 tahun potensi jatuh dalam
klien
 Anemia (HB: 8,4 lingkungan tertentu
 resiko rendah sedang dengan
gr/dl)
 Penilaian resiko Mengidentifikasi perilaku skor 10 menurut SHD
jatuh pada pasien dan faktor yang A : Resiko jatuh tidak terjadi
anak mempengaruhi risiko P : Lanjutkan intervensi
menggunakan jatuh 5. Mengidentifikasi defisit
skala humpty HASIL: klien belum bisa kognitif atau fisik pasien yang
dumpty (SHD) dberaktifitas seperti dapat meningkatkan potensi
- Umur berjalan, klien terbaring jatuh dalam lingkungan
:4 di tempat tidur dengan tertentu
- Jenis kelamin posisi terlentang Mengidentifikasi perilaku dan
:2 2. Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi
- Diagnosa karakteristik lingkungan risiko jatuh
:1 yang dapat meningkatkan 6. Mengidentifikasi karakteristik
- Gangguan potensi untuk jatuh lingkungan yang dapat
kognitif :- (misalnya, lantai yang meningkatkan potensi untuk
- Faktor licin dan tangga terbuka) jatuh (misalnya, lantai yang
lingkungan :2 Hasil: menjaga lantai licin dan tangga terbuka)
- Respon agar tidak licin ,klien 7. Menyediakan tempat tidur
terhadap tidak dianjurkan untuk kasur dengan tepi yang erat
operasi/obat berdiri tanpa bantuan dari untuk memudahkan transfer
penenang keluarga 8. Mendidik anggota keluarga
:- 3. Menyediakan tempat tentang faktor risiko yang
- Penggunaan tidur kasur dengan tepi berkontribusi terhadap jatuh
obat :1 yang erat untuk dan bagaimana mereka dapat
Total:10 (Risiko memudahkan transfer menurunkan resiko tersebut
rendah untuk HASIL: mengunci
jatuh) tempat tidur klien, dan di
jaga oleh ibu klien.
4. Mendidik anggota
keluarga tentang faktor
risiko yang berkontribusi
terhadap jatuh dan
bagaimana mereka dapat
menurunkan resiko
tersebut
HASIL: Menyarankan
keluarga untuk tetap
menjaga klien di tempat
tidur.
3. Selasa , 12 Februari Risiko infeksi Jam: 15.15 Jam: 20.50
2019 DS : - 1. Membersihikan S:
lingkungan dengan baik O : Terpasang Infus
DO:
setelah digunakan untuk A : Resiko infeksi tidak terjadi
 Faktor risiko
setiap klien P : Lanjutkan intervensi
penggunaan INFUS
Hasil :Lingkungan klien 4. Mengidentifikasi faktor risiko
 HGB: 8,4 gr/dl
dibersihkan 5. Memonitor faktor risiko di
2. Mengganti peralatan lingkungan
perawatan per pasien 6. Menjalankan strategi kontrol
sesuai protocol Institusi risiko yang sudah diterapkan
Hasil : Peralatan
perawatan steril dan
diganti per pasien
3. Membatasi jumlah
pengunjung
Hasil : Jumlah
pengunjung dibatasi
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian : 13 Februari 2019 Nama Pasien : By.NY.R

Nama Mahasiswa : Fitra ulfa, S.Kep Umur : 3 bulan

Ruangan : Lontara IV Atas Belakang (Perawatan Anak) Jenis Kelamin : Laki-laki

No. Rekam Medik : 872156

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM & EVALUASI

/JAM KEPERAWATAN DS & DO HASIL (SOAP)
1. Rabu, 13 Februari Ketidakefektifan pola nafas Jam: 08.00 Jam: 13.30
2019 DS: 1. Memposisikan pasien S: Ibu klien mengatakan sesak
untuk memaksimalkan berkurang
 Ibu klien mengatakan
ventilasi O:
anak sesak
Hasil: Pasien nyaman  Klien terlihat lemah
 Ibu klien mengatakan
dengan posisi terlentang
anak batuk  Klien sudah tidak dibantu
2. Memonitor tanda-tanda
 Ibu klien mengatakan Oksigen
vital
batuk anak disertai A: Masalah belum teratasi
Hasil:
lendir P: Lanjutkan intervensi
a. N: 115 x/i
 DO: b. P: 30 x/i 1. Posisikan pasien untuk
c. S: 37 ºc memaksimalkan ventilasi
 Tanda-tanda vital:
3. Memposisikan pasien 2. Monitor ttv
- Suhu: 37 ºc
miring kesamping sesuai 3. Posisikan pasien miring
- Nadi:120 x/i
indikasi kesamping sesuai indikasi
- Pernafasan: 32
Hasil: Mobilisasi pasien 4. Berikan bantuan terapi
x/i
miring ke kanan/kiri oksigen jika diperlukan
- Spo2 :98 %
4. Memberikan bantuan
 Klien nampak
terapi oksigen jika
menggunakan alat
diperlukan
bantu pernafasan
Hasil: Diberikan terapi
(Nasal canula 2
O2 nasal canula sebanyak
liter/menit)
4 liter
2 Rabu, 13 Februari Resiko jatuh Jam: 09.00 Jam: 13.35
2019 1. Mengidentifikasi defisit
DS:- S:-
kognitif atau fisik pasien
O:
DO: yang dapat meningkatkan
 klien nampak dijaga oleh ibu
 Usia < 2 tahun potensi jatuh dalam
klien
 Anemia (HB: 8,4 lingkungan tertentu
 resiko rendah sedang dengan
gr/dl)
 Penilaian resiko Mengidentifikasi perilaku skor 10 menurut SHD
jatuh pada pasien dan faktor yang A : Resiko jatuh tidak terjadi
anak mempengaruhi risiko P : Lanjutkan intervensi
menggunakan jatuh 1. Mengidentifikasi defisit
skala humpty HASIL: klien belum bisa kognitif atau fisik pasien
dumpty (SHD) dberaktifitas seperti yang dapat meningkatkan
- Umur berjalan, klien terbaring potensi jatuh dalam
:4 di tempat tidur dengan lingkungan tertentu
- Jenis kelamin posisi terlentang Mengidentifikasi perilaku
:2 2. Mengidentifikasi dan faktor yang
- Diagnosa karakteristik lingkungan mempengaruhi risiko
:1 yang dapat meningkatkan jatuh
- Gangguan potensi untuk jatuh 2. Mengidentifikasi
kognitif :- (misalnya, lantai yang karakteristik lingkungan
- Faktor licin dan tangga terbuka) yang dapat meningkatkan
lingkungan :2 Hasil: menjaga lantai potensi untuk jatuh
- Respon agar tidak licin ,klien (misalnya, lantai yang
terhadap tidak dianjurkan untuk licin dan tangga terbuka)
operasi/obat berdiri tanpa bantuan dari 3. Menyediakan tempat tidur
penenang keluarga kasur dengan tepi yang
:- 3. Menyediakan tempat erat untuk memudahkan
- Penggunaan tidur kasur dengan tepi transfer
obat :1 yang erat untuk 4. Mendidik anggota
Total:10 (Risiko memudahkan transfer keluarga tentang faktor
rendah untuk HASIL: mengunci risiko yang berkontribusi
jatuh) tempat tidur klien, dan di terhadap jatuh dan
jaga oleh ibu klien. bagaimana mereka dapat
4. Mendidik anggota menurunkan resiko
keluarga tentang faktor tersebut
risiko yang berkontribusi
terhadap jatuh dan
bagaimana mereka dapat
menurunkan resiko
tersebut
HASIL: Menyarankan
keluarga untuk tetap
menjaga klien di tempat
tidur.
3. Rabu, 13 Februari Risiko infeksi Jam: 10.00 Jam: 13.45
2019 DS : - 1. Membersihikan S:
lingkungan dengan baik O : Terpasang Infus
DO:
setelah digunakan untuk A : Resiko infeksi tidak terjadi
 Faktor risiko
setiap klien P : Lanjutkan intervensi
penggunaan INFUS
Hasil :Lingkungan klien 1. Mengidentifikasi faktor
 HGB: 8,4 gr/dl
dibersihkan risiko
2. Mengganti peralatan 2. Memonitor faktor risiko
perawatan per pasien di lingkungan
sesuai protocol Institusi 3. Menjalankan strategi
Hasil : Peralatan kontrol risiko yang sudah
perawatan steril dan diterapkan
diganti per pasien
3. Membatasi jumlah
pengunjung
Hasil : Jumlah
pengunjung dibatasi