RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

M DENGAN
BRONKOPENUMONIA DI RUANG BAITUNNISA 1
Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 Maret 2022 pada jam 10.30 WIB
I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : An. M
Usia : 1 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku/bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Gresik RT 4 RW 6 Bango Demak
Diagnosis medis : Bronkopenumonia
Tanggal & jam masuk : 2 Maret 2022, 18.04 WIB
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Usia : 33 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Gresik RT 4 RW 6 Bango Demak
Hubungan dengan pasien : Ayah pasien
C. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan pasien batuk
2. Riwayat penyakit dahulu
 Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang
berhubungan dengan penyakitnya sekarang sebelumnya juga belum
pernah di rawat di RS.
3. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit menurun seperti DM,
Hipertensi dan menula seperti TBC, HIV dll
D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum
Composmentis
2. Penampilan
Lemah, pucat
3. TTV
N : 110 x/menit
S : 36,8 0C
RR : 26 x/menit
SPO2 : 97 %
E. Terapi
1. Aminoptilin 20x20 mg
2. Methyprednisilon 1x10
3. Amoxilin 3x200 mg
4. Ambroxo 3x200 mg
5. Terneviz ¼ tab
6. Salbutamol 115 mg
7. B.6 ¼ tab
8. Sakarin
9. Nebul
a. Pulmicont
b. Ventoin
c. NaCl
10. Diit : Bubur/Tim
F. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Ket
rujukan
II.
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
L 10.2 10.7-14.7 g/dL
Hemoglobin
Hematokrit L 30.7 31.0-43.0 %
Leukosit 11.48 6.00-17.50 ribu/µL
Ertrosit 4.7 4.4-5.9 juta/µL
Trombosit 334 229-553 ribu/µL
Hitung Jenis
Leukosit
Eosinophil % H 6.0 1.0-5.0 %
Basophil % 0.2 0-1 %
Neutrophil % L 16.0 50-70 %
Limfosit & H 71.6 25-50 %
Monosit % 5.9 1-6 %
IG% 0.3 %
Netrofil Limfosit 0.2 %
Ratio
Absolute 8220 /µL
Limfosit Count
Index Eritrosit
MCV L 64.9 74.0-102.0 fL
MCH L 21.6 23.0-31.0 pg
MCHC H 33.2 28.0-32.0 g/dL
LED
LED 1 9 0-10 mm/jam
LED 2 H 26 0-10 mm/jam
Analisa Data
Tgl/ Data Fokus Etiologi Problem TTD
 jam
7 Maret Ds: keluarga Sekresi yang Bersihan jalan
2022 pasien mengatakan tertahan nafas tidak
11.00 anaknya batuk efektif
DO: pasien
tampak batuk
TTV:
N : 110 x/menit
S : 36,8 0C
RR : 26 x/menit
SPO2 : 97 %

III. Diagnosa Prioritas

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d batuk
IV. Intervensi
Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma cervical)
2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
 2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
V. Implementasi
Tanggal 7 Maret
12.00 Monitor pola dan bunyi napas
DS : keluarga pasien mengatakan anaknya batuk
DO : pasien tampak batuk dengan frekuensi nafas 26x/menit
12.10 Berikan minum hangat
DS : keluarga pasien mengatakan bersedia
DO : pasien tampak mau minum
12.15 Lakukan fisioterapi dada
DS : keluarga pasien mengatakan bersedia fisioterapi dada
DO : pasien tampak rewel dan menangis
12.20 Lakukan nebul
DS : keluarga pasien mengatakan bersedia
DO : pasien kooperatif
VI. Evaluasi
S : Keluarga pasien mengatakan anak masih batuk tetapi berkurang
O : Pasien tampak batuk
A : Analisa teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor pola dan bunyi nafas
2. Berikan minum hangat
3. Lakukan fisioterapi dada
4. Lakukan nebul
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. O DENGAN POST OP
LIMFODENOPATY AXILLA DI RUANG BAITUNNISA 1
Pengkajian dilakukan pada tanggal 13 Maret 2022 pada jam 11.33 WIB
I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : An. O
Usia : 14 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku/bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Sinanggul RT 9 RW 2 Mlonggo Jepara
Diagnosis medis : Limfodenopaty
Tanggal & jam masuk : 7 Maret 2022, 16.54 WIB
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Usia : 34 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Sinanggul RT 9 RW 2 Mlonggo Jepara
Hubungan dengan pasien : Ibu pasien
C. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi
2. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan dahulu pernah mengalami sakit yang sama ada
benjolan di selangkanan kaki kanan dan dilakukan operasi
 3. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit menurun seperti DM,
Hipertensi dan menula seperti TBC, HIV dll
D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum
Composmentis
2. Penampilan
Lemah, pucat
3. TTV
TD : 138/74 mmHg
N : 72 x/menit
S : 36,5 0C
RR : 20 x/menit
SPO2 : 97 %
4. BB :48 kg
E. Terapi
1. Cefotaxime 2 x 500 mg
2. Cetorolax 2 x 30 mg
3. Cefixime 2 x 100 g
4. Paracetamol
5. Diit : Bubur/Tim
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Ket
Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 14.0 11.8-15.0 g/dL
Hematokrit 40.7 33.00-45.0 %
Leukosit 10.35 4.50-13.00 ribu/µL
Trombosit 358 156-408 ribu/µL
 Golongan A
Darah/Rh Positif
PPT
PT 11.0 9.3-11.4 detik
PT (Kontrol) 12.1 9.1-12.3 detik
APTT
APTT 24.0 21.8-28.4 detik
APTT (Kontrol) 12.1 9.1-12.3 detik
KIMIA
KLINIK
Glukosa Darah 104 <200 mg/dL
Sewaktu
Ureum 26 10-50 mg/dL
Creatinine 0.83 0.70-1.30 mg/dL
Elektrolit (Na,
K, Cl)
Natrium (Na) 137.0 135-147 mmol/L
Kalium (K) 3.90 3.5-5.0 mmol/L
Klorida (Cl) H 109 95-105 mmol/L
IMUNOLOGI
HBsAg 0.00 Non reaktif
(kuantitatif) <0.05
Reaktif
>0.05

2. Pemeriksaan Radiologi
a. Thorax Besar (NonKontras)
X FOTO TORAX
COR: CTR <50%
PILMO:
Corakan bronkovasculer normal.
 Tak tampak bercak pada kedua paru
Diafragma dan sinus kostofrenikus baik
KESAN:
COR : TAK MEMBESAR
PULMO : TAK TAMPAK KELAINAN
II. Analisa Data
Tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem TTD
9 Maret Post Op: Agen Nyeri akut
2022/09.0 Ds: pasien pencedera
0 mengeluh nyeri fisik
pada luka operasi,
pasien merasa
takut jika
penyakitnya
kambuh lagi
karena sudah 2
kali seperti ini
P: luka post op
limfodenopaty,
akan tambah sakit
jika digerakkan
Q: tajam
R: axilla kiri
S: 6
T: menetap
Do: pasien
tampak meringis
menahan sakit,
ada luka tertutup
bekas operasi
III. Diagnosa Prioritas
 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d nyeri, luka terutup post op, nyeri,
meringis
IV. Intervensi
Manajemen Nyeri (I. 08238)
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
V. Implementasi
Tanggal 9 Maret 2022
12.00 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
DS : pasien mengatakan nyeri di ketiak kiri, kualitas tajam dan meneta
DO : pasien tampak meringis menahan sakit
12.15 Mengidentifikasi skala nyeri
DS : pasien mengatakan skala 6
DO : pasien tampak meringis sakit
12.20 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
DS : pasien mengatakan nyeri bertambah jika dibuat bergerak atau
tersenggol
DO : pasien tampak meringis sakit
12.30 Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
DS : pasien mengatakan akan mengikuti ajaran tekhnik relaksasi
DO : pasien tampak mengikuti arahan
VI. Evaluasi
S: pasien mengatakn nyeri berkurang
P: nyeri bertambah saat digerakan
Q: Tajam
R: Axilla kiri
S: skala 6
T: Menetap
O: pasien tampak meringis sakit
A: masalah belum tertasi
P: lanjutkan intervensi
1. Identitifikasi PQRST
2. Ajarkan tekhnik nafas dalam
3. Kolaborasi pemberian analgetik
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN
BRONKOPENUMONIA DI RUANG BAITUNNISA 1
Pengkajian dilakukan pada tanggal 13 Maret 2022 pada jam 15.30 WIB
I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : An. A
Usia : 6 Bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku/bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Banjardowo RT 5 RW 3 Genuk
Diagnosis medis : Bronkopenumonia
Tanggal & jam masuk : 2 Maret 2022, 17.08 WIB
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Usia : 22 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Banjardowo RT 5 RW 3 Genuk
Hubungan dengan pasien : Ibu pasien
C. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan pasien batuk
2. Riwayat penyakit dahulu
 Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang
berhubungan dengan penyakitnya sekarang sebelumnya juga belum
pernah di rawat di RS.
3. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit menurun seperti DM,
Hipertensi dan menula seperti TBC, HIV dll
D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum
Composmentis
2. Penampilan
Lemah, pucat
3. TTV
N : 120 x/menit
S : 37 0C
RR : 30 x/menit
SPO2 : 100 %
E. Terapi
1. Aminoptilin 20x20 mg
2. Methyprednisilon 1x10
3. Amoxilin 3x200 mg
4. Ambroxo 3x200 mg
5. Terneviz ¼ tab
6. Salbutamol 115 mg
7. B.6 ¼ tab
8. Sakarin
9. Nebul
d. Pulmicont
e. Ventoin
f. NaCl
10. Diit : Bubur/Tim
F. Pemeriksaan Penunjang
II. Analisa Data
Tgl/ Data Fokus Etiologi Problem TTD
jam
10 Ds: keluarga Sekresi yang Bersihan jalan
Maret pasien mengatakan tertahan nafas tidak
2022 anaknya batuk efektif
16.00 DO: pasien
tampak batuk
TTV:
N : 120 x/menit
S : 37 0C
RR : 30 x/menit
SPO2 : 100 %

III. Diagnosa Prioritas

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d batuk
IV. Intervensi
Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
7. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma cervical)
8. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
9. Berikan minum hangat
10. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 11. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
12. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
3. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
4. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
V. Implementasi
Tanggal 10 Maret 2022
16.10 memonitor pola dan bunyi napas
DS : keluarga pasien mengatakan anaknya masih batuk
DO : pasien tampak batuk dengan frekuensi nafas 30x/menit
16.20 memberikan minum hangat
DS : keluarga pasien mengatakan bersedia
DO : pasien tampak kooperatif
16.25 melakukan fisioterapi dada
DS : keluarga pasien mengatakan bersedia
DO : pasien tampak kooperatif
12.30 melakukan nebul
DS : keluarga pasien mengatakan bersedia
DO : pasien kooperatif
VI. Evaluasi
S : Keluarga pasien mengatakan anak masih batuk tetapi berkurang
O : Pasien tampak batuk
A : Analisa teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Berikan minum hangat
2. Lakukan fisioterapi dada
3. Lakukan nebul
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN
GASTROENTERITIS AKUT DI RUANG BAITUNNISA 1
Pengkajian dilakukan pada tanggal 11 Maret 2022 pada jam 09.30 WIB
I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : An. A
Usia : 2 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku/bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Kalisari Mranggian RT 1 RW 1 Sayung
Demak
Diagnosis medis : Gastrointeritis Akut
Tanggal & jam masuk : 11 Maret 2022, 20.30 WIB
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Usia : 35 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kalisari Mranggian RT 1 RW 1 Sayung
Demak
Hubungan dengan pasien : Ayah pasien
C. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan pasien diare 5 kali pagi ini dengan
konsistensi cair ampas, lemas dan bintik merah setiap pagi
 2. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang
berhubungan dengan penyakitnya sekarang sebelumnya juga belum
pernah di rawat di RS.
3. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit menurun seperti DM,
Hipertensi dan menula seperti TBC, HIV dll
D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum
Composmentis
2. Penampilan
Lemah, pucat
3. TTV
N : 98 x/menit
S : 36 0C
RR : 24 x/menit
SPO2 : 100 %
4. BB : 10kg
E. Terapi
1. Glybotik 2x250 mg
2. Fartison 2x25 mg
3. Sanmol 125 mg
4. Ondencentron 2x1 mg
5. Cefotaxime 2x250 mg
6. Dex 3x1 tab
7. Difenhidrami ½ tab
8. Diit : Bubur/Tim
F. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Ket
rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
11.2 10.7-14.7 g/dL
Hemoglobin
Hematokrit 35.9 31.0-43.0 %
Leukosit 8.68 6.00-17.50 ribu/µL
Ertrosit 4.5 4.4-5.9 juta/µL
Trombosit 304 229-553 ribu/µL
Hitung Jenis
Leukosit
Eosinophil % 1.0 1.0-5.0 %
Basophil % 0.3 0-1 %
Neutrophil % L 24.8 50-70 %
Limfosit & H 67.7 25-50 %
Monosit % H 6.1 1-6 %
IG% 0,1 %
Netrofil Limfosit 0.4 %
Ratio
Absolute 5880 /µL
Limfosit Count
Index Eritrosit
MCV 79.8 74.0-102.0 fL
MCH 26.0 23.0-31.0 pg
MCHC 32.6 28.0-32.0 g/dL
II. Analisa Data
Tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem TTD
13 Maret DS: keluarga Kehilangan Hypovolemi
2022/10.0 pasien cairan aktif a
0 mengatakan
anaknya sudah
diare 5 kali pagi
ini dengan
konsistensi cair
ampas
DO: pasien
lemas, pucat
TTV
N : 98 x/menit
S : 36 0C
RR : 24 x/menit
SPO2: 100 %

III. Diagnosa Prioritas

1. Hipevolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d diare, lemas
IV. Intervensi
Manajemen Hipovolemia (I.03116)
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nad,
menyempit,turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine
menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah)
2. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan posisi modified Trendelenburg
 3. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
2. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
2. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian produk darah
V. Implementasi
Tanggal 13 Maret 2022
10.30 Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia
DS : keluarga pasien mengatakan anaknya diare 5 kali pagi ini
DO : pasien tampak lemas
10.15 Monitor intake dan output cairan
DS : keluarga pasien mengatakan pasien minum sedikit dan diare 5
kali
DO : pasien tampak lemas
10.20 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
DS : keluarga pasien mengatakan akan mengikuti arahan perawat
DO : pasien tampak lemas
10.30 Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
DS : keluarga pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan tindakan
DO : pasien tampak terpasang infus
VI. Evaluasi
S: keluarga pasien mengatakan anaknya diare 5 kali
O: pasien tampak lemas
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor intake dan output
2. Anjurkan memperbanyak asupan cairan