ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

N
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL
DI IGD RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik stase Keperawatan Gawat Darurat dan
Kritis

Disusun Oleh :
Rikhan Luhur Prasetya 22020118210038
Hanifah Dian Anugeraheni 22020118210010
Bekti Wulandari 22020118210012
Kunita Wuragil 22020118210023

Pembimbing Klinik : Ns. Dwi Arif, S.Kep

Ns. Lukman Amin, S.Kep
Pembimbing Akademik : Suhartini, S.Kp. MNs, PhD
Ns. Nana Rochana, S.Kep.,MNs
Ns. Dody Setyawan, S.Kep., M.Kep

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXII

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019

1
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Hipertensi merupakan penyakit yang dapat menyerang siapa saja, baik muda
maupun tua. Hipertensi juga sering disebut sebagai silent killer karena termasuk
penyakit yang mematikan. Hipertensi memicu terjadinya penyakit lain seperti
jantung, stroke dan ginjal (Pudiastuti, 2013). Stroke adalah suatu keadaan yang
mengakibatkan kelumpuhan atau kematian karena terjadinya gangguan peredaran
darah di otak yang menyebabkan kematian jaringan otak. Stroke terjadi akibat
pembuluh darah yang membawa darah dan oksigen ke otak mengalami
penyumbatan dan ruptur, kekurangan oksigen menyebabkan fungsi control
gerakan tubuh yang dikendalikan oleh otak tidak berfungsi (American Heart
Association (AHA), 2015).
Data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas, 2016) menunjukkan bahwa 25,8
persen penduduk Indonesia mengidap penyakit hipertensi dan stroke. Di RSUD
Bangil Pasuruan sendiri jumlah penderita hipertensi dan strok pada tahun 2016
mencapai 958 orang.

Selain masalah hipertensi dan strok, peningkatan kadar gula darah dalam
tubuh juga semakin memperparah penyakit. Kadar gula darah yang tinggi disebut
juga hiperglikemi yaitu kadara gula darah > 200 mg/dL, sedangkan hipoglikemi
adalah kadar gula darah < 70 mg/dL. Hiperglikemia akut menimbulkan sejumlah
pengaruh pada sistem kardiovaskular. Hiperglikemia menimbulkan gangguan
prakondisi iskemia yaitu suatu mekanisme proteksi terhadap ancaman iskemia.
Pada organ yang mengalami iskemia, area yang mengalami infark dapat menjadi
lebih luas pada kondisi hiperglikemia. Beberapa peneliti juga memperlihatkan
timbulnya penurunan aliran darah pada kolateral arteri koroner pada kondisi
hiperglikemia sedang-berat. Hiperglikemia akut dapat memicu kematian sel
miokardium melalui proses apoptosis, memperbesar kerusakan sel pada saat
reperfusi iskemia. Konsekwensi vaskular lain pada hiperglikemia akut yang
relevan terhadap outcome dari pasien rawat meliputi perubahan tekanan darah,
peningkatan katekolamin, abnormalitas platelet, dan perubahan elektrofisiologi.

Penelitian Martela (2017) menunjukkan adanya peningkatan tekanan darah

sistolik dan diastolik dan peningkatan kadar endotelin pada hiperglikemia akut
penderita diabetes tipe 2. Peneliti lain menemukan bahwa paparan hiperglikemia
(270 mg/dl) selama 2 jam pada subyek yang sehat mengakibatkan peningkatan
tekanan darah sistolik-diastolik, peningkatan laju nadi ,peningkatan kadar
katekolamin, dan pemanjangan interval QT. Hiperglikemia akut juga berkaitan
dengan peningkatan viskositas, tekanan darah, dan kadar peptida natriuretik.

2
 Masalah keperawatan yang muncul adalah menurunnya suplai oksigen ke
otak akibat otak mengalami gangguan perfusi jaringan serebral (Gunawan, 2016).
Manifestasi klinis yang ditimbulkan antara lain sirkulasi darah menjadi tidak
memadai, maka terjadilah gangguan pada sistem transportasi oksigen,
karbondioksida dan hasilhasil metabolisme lainnya, fungsi organ-organ tubuh
akan mengalami gangguan seperti pada proses pembentukan air seni di dalam
ginjal ataupun pembentukkan cairan cerebrospinalis dan lainnya (Kowalski,
Robert, 2015).

Gangguan perfusi jaringan serebral adalah suatu kondisi rentan mengalami

penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan (NANDA,
2018). Hal ini berdasarkan kenyataan bahwa ketika seseorang tidak mendapatkan
oksigen, meskipun dalam hitungan menit maka dapat berakibat fatal. Peran
perawat dalam hal ini sangat penting, untuk itu perlu dilakukan penangan yang
cepat dan tepat agar kesadaran klien tidak turun.

B. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari pembuatan laporan ini diharapkan mahasiswa
mampu mengetahui konsep resiko gangguan perfusi jaringan serebral
sebagai masalah utama pada klien dan mampu melakukan asuhan
keperawatan pada klien dengan resiko gangguan perfusi jaringan serebral.
2. Tujuan Khusus
Mahasiswa diharapkan mampu :
a. Menjelaskan definisi resiko gangguan perfusi jaringan serebral
b. Menjelaskan faktor yang berhubungan dengan resiko gangguan perfusi
jaringan serebral
c. Membuat kerangka pikir nursing fenomena mengenai resiko gangguan
perfusi jaringan serebral
d. Menjelaskan asuhan keperawatan pada klien dengan resiko gangguan
perfusi jaringan serebral

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif adalah penurunan kadar oksigen
sebagai akibat dari kegagalan dalam memellihara jaringna di tingkat kapiler
(Herdman & Kamitsuru, 2017).
B. FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
a. Aterosklerosis aortic
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis
atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui
mekanisme berikut :

- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

- Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan

kepingan thrombus (embolus)

- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.

b. Embolisme
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik

c. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya

gumpalan-gumpalan pada endocardium.

d. Fibrilasi atrium
Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel
sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama
sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
e. Hiperkolesterolemia
Meningkatnya kadar kolesterol di dalam darah.
f. Koagulasi intravascular diseminata
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat
dapat melambatkan aliran darah serebral
g. Koagulopati (mis: anemia, sel sabit)
h. Gangguan serebrovaskular, penyakit neurologis, trauma

4
i. Riwayat keluarga.
Riwayat keluarga dapat menjadi pencetus terhadap kejadian penyakit
kardiovaskuler, metabolisme, neurologi yang dapat menyebabkan risiko
ketidakefektifan perfusi jaringan otak, misal pada serangan TIA sebelumnya,
atau stroke sebelumnya juga meningkatkan risiko terjadinya ketidakefektifan
perfusi jaringan pada otak. (American Heart Association, 2013)
1) Hipertensi.
Hipertensi menjadi factor terjadinya gangguan jantung yang menjadi
penyebab munculnya emboli otak. Hipertensi sangat berpengaruh pada
peredaran darah otak, karena menyebabkan terjadinya penebalan dan
remodeling pembuluh darah hingga memperkecil diameternya.
2) Penyakit jantung.
Penyakit jantung meliputi fibrilasi atrial, infark miokard, kardiomiopati,
abnormalitas katup jantung, dan kelainan jantung conginetal juga
temasuk kedalam faktor resiko stroke. Fibrilasi atrium adalah faktor
risiko yang paling penting diobati.
3) Dibetes melitus.
DM merupakan faktor resiko yang penting terhadap kejadian
ketidakefektifan perfusi jaringan pada otak. Individu dengan diabetes
mellitus memiliki resiko lima kali lebih besar terserang ketidakefektifan
perfusi jaringan pada otak dari pada individu yang tidak menderita
diabetes mellitus (Zomorodi dalam Lewis, Sharon L et al, 2011).

5
C. Kerangka Pikir

Intoleran
aktivitas

Resiko kekurangan
Resiko Resiko
ketidakseimbangan cairan tubuh
nutrisi kurang dr keb
infeksi
tubuh

Defisiensi
Kerusakan pengetahuan
integritas kulit

Penglihatan:
Diplopia,
Hilang separuh
lapang
Nervus
pandang,
2,3,4,6 Pandangan Gangguan
Pendeng Persepsi
Penyumbatan di Nervus 8 sensori
aran
otak
Nervus 7, Pengecap :
9,10,12 hilang rasa

Perfusi otak Defisit

Nekrosis neurologi Nervus
menurun jaringan otak Reflek Intake tidak
11
menelan adekuat

Ketidakefektifan disfagia Hemiplegia, Reflek

perfusi jaringan paralysis batuk
otak
Hambatan Hambatan
Komunikasi Mobilitas fisik Penumpukan sekret

6 Bersihan jalan
nafas tdk efektif
D. Tindakan yang Dapat Dilakukan
Berikut intervensi yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan
berdasarkan NIC (Bulecheck, et.al, 2013).
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
kurangnya suplai O2 ke jaringan cerebral
a. Manajemen Serebral (2540)
1) Monitor GCS klien
2) Monitor TTV
3) Posisikan head up 30 derajat / lebih
4) Berikan sedasi sesuai kebutuhan
5) Berikan anti kejang sesuai kebutuhan
6) (Phenytoin)
7) Monitor nilai laboratorium: osmolaritas serum & urin, natrium, kalium
pada klien
8) Monitor intake dan output
9) Pertahankan suhu normal
10) Kolaborasi pemberian piracetam
11) Dorong keluarga untuk berbicara pada pasien.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
a. Kepatenan jalan napas (NIC 3350)
1) Observasi pergerakan dinding dada catat adanya retraksi otot
intercosta pada klien
2) Monitor kecepatan, irama, dan kedalaman dan kesulitan klien dalam
bernapas
b. Manajemen pernapasan (NIC 3140)
1) Posisikan klien semifowler untuk memudahkan ventilasi
2) Berikan bantuan oksigen nasal canul 3 lpm
3) Monitor vital sign klien
4) Monitor status SaO2 pada klien
3. Risiko ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan manajemen
diabetes tidak tepat
a. Manajemen Hiperglikemi (NIC 2120)
1) Monitor kadar glukosa darah
2) Monitor tanda dan gejala hiperglikemi : poliuria, kelemahan,
letargi, malaise
3) Berkolaborasi dengan medis terkait pemberian insulin sesuai GDS
klien
<100 : -
100-150: ½ cc/jam
151-200: 1 cc/jam
200-250: 2 cc/jam

7
 251-300: 3 cc/jam
301-350: 4 cc/jam
>350: 5 cc/jam
4) Monitor nadi dan tekanan darah
Monitor status cairan (input dan output)

8
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Masuk Ruangan : 28 Maret 2019 Pukul 23.33 WIB
Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2019 Pukul 23.37 WIB
Ruang : Instalasi Gawat Darurat (IGD)

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. N
No Rekam Medik : C746XXX
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Penawangan Grobogan
Pembiayaan Kesehatan : Umum
Diagnosa Medis : SNH, sepsis, DM dengan
hiperglikemia, hipokalemia
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.W
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dg Klien : Anak
No.Telepon : 08564080***
2. Pengkajian Primer:
a. Airway
Klien terpasang OPA untuk menghindari lidah jatuh karena klien
mengalami penurunan kesadaran. Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak
ada secret, tidak ada bunyi nafas tambahan.
b. Breathing
RR klien 30 x/menit. SpO2 100%, tidak ada suara nafas tambahan. Klien
terpasang oksigen dengan nasal kanul 3 lpm, terdapat retraksi dinding dada,
napas klien cepat dan dangkal.

9
 c. Circulation
1) Vital sign:
a) Tekanan darah : 163/100 mmHg
b) Nadi : 134 x/mnt
c) Suhu : 37,5oC
d) Respirasi : 30 x/menit
2) Capilarry refill : >2 detik
3) Akral : Sianosis
d. Disability
1) GCS : E1M1V(terpasang OPA)
2) Pupil : Isokor diameter 3 | 3 mm
3) Klien mengalami kejang berulang 4x, kejang klonik (kelojotan), seluruh
tubuh, kejang berhenti dengan pemberian obat anti kejang.
4) Gangguan motorik :
Ekstremitas klien mengalami penurunan gerak dan kekuatan. Kekuatan
otot klien pada ekstremitas kanan dan kiri adalah
Kanan Kiri
3333 1111
3333 1111
5) Gangguan sensorik : klien mengalami penurunan kesadaran
e. Eksposure

NGT
OPA

Infus RL
DC kateter

Tidak ada bagian tubuh yang jejas, luka, deformitas, atau perdarahan.
3. Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis (SAMPLE)
S (Signs and Symptoms)
Klien mengalami penurunan kesadaran. Klien masih terlihat kejang
kelojotan selama beberapa detik dan berulang, GCS klien E1M1V(terpasang
OPA). Klien juga mengalami sesak napas dengan pernapasan cepat dan
dangkal.

10
 A (Allergies)
Klien tidak memiliki alegi terhadap makanan maupun obat apapun.
M (Medications)
Klien dirujuk dari RS purwodadi dan telah mendapatkan pengobatan
selama 2 hari namun tidak ada perbaikan.
P (Past Illnes)
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat diabetes mellitus dan
hipertensi.
L (Last Meal)
Klien terakhir makan dan minum pada pukul 20.00 WIB yaitu diet susu
melalui NGT.
E (Events)
Keluarga klien mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit klien
terjatuh dari tempat tidur dan mengalami lemah anggota gerak. Keluarga
kemudian membawa klien menuju ke RS Purwodadi. Setelah 1 hari dirawat
pasien tidak sadarkan diri kemudian pada hari ke-2 dirujuk ke RSDK.
b. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
1) Kepala
a) Inspeksi
Kepala mesosepal, rambut berwarna hitam dan putih, persebaran
rambut merata, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.

b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
2) Telinga
a) Inspeksi
Telinga simetris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, telinga
bersih, tidak ada lesi.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
3) Mata
a) Inspeksi
Mata simetris, pupil isokor, konjugtiva anemis.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
4) Mulut dan Gigi
a) Inspeksi :
Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, gigi terlihat kekuningan,
terdapat gigi geraham yang sudah tanggal. Klien terpasang OPA
dan O2 nasal kanul 3 lpm.

11
 b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
5) Hidung
a) Inspeksi
Bersih, tidak ada cairan keluar dari hidung, tidak ada napas cuping
hidung, tidak ada lesi, terpasang NGT.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
6) Leher
b) Inspeksi
Tidak terlihat vena jugularis, tidak ada lesi.
c) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
7) Dada dan paru
a) Inspeksi
Dada simetris, tidak ada lesi, pengembangan dada simetris, terlihat
retraksi dinding dada, pernapasan cepat dan dangkal, terpasang
elektroda EKG.
b) Palpasi
Tidak ada massa, benjolan, ataupun reaksi nyeri ketika ditekan.
c) Perkusi
Suara sonor di paru kanan dan kiri.
d) Auskultasi
Suara paru vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan.
8) Jantung
B. Inspeksi
Dada simetris, tidak ada lesi, tidak terlihat ictus cordis
C. Palpasi
Tidak ada massa atau benjolan, ictus cordis teraba di ICS 5
midclavicula sinistra.
D. Perkusi
Terdengar bunyi pekak, batas jantung normal
Batas atas : Kanan ICS 2 parasternal dextra, kiri ICS 2
parasternal sinistra
Batas bawah : Kanan ICS 4 parasternal dextra, kiri ICS 5
midklavikula sinistra
E. Auskultasi
Bunyi jantung S1 dan S2 regular terdengar “Lup” “Dup”, murmur (-
), gallop (-).

12
9) Abdomen
a) Inspeksi
Tidak ada lesi, tidak ada asites, persebaran warna kulit merata, tidak
ada distensi abdomen.
b) Auskultasi
Bising usus 7 x/menit.
c) Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada massa, tidak ada reaksi nyeri saat
ditekan.
d) Perkusi
Suara perut timpani di semua kuadran
10) Genetalia
Tidak ada hemoroid, terpasang DC kateter.
11) Ekstremitas
a) Ekstremitas atas
Dextra: edema (x), nyeri (x), lemas (√), lesi (x)
Sinistra:edema (x), nyeri (x), lemas (√), lesi (x)
Nadi perifer teraba kuat, reguler
b) Ekstremitas bawah
Dextra: edema (x), nyeri (x), lemas (√), lesi (x)
Sinistra:edema (x), nyeri (x), lemas (√), lesi (x)

Kanan Kiri
3333 1111
3333 1111
c) Pengkajian fungsional
1) Nutrisi dan Cairan
Jenis Sebelum sakit Saat sakit

Makan 3x sehari diet biasa Terakhir pukul 20.00

WIB diet susu cair via
NGT

Minum ± 1 liter Terakhir pukul 20.00

WIB

± 200 cc

Input:
Infus RL 30 tpm = 90 cc/jam x 7,5 jam
= 675 cc

13
 Output:
Urin = ± 400 cc
IWL = (15 x BB x 7,5) : 24
= (15 x 52 x 7) : 24
= 243,75 cc/7 jam
Balance Cairan (23.33-07.00 WIB)
= Input – Output
= 675 – 643,75
= +31,25 cc/7,5 jam

2) Eliminasi
Keluarga mengatakan klien hari ini belum BAB. BAK klien berwarna
kuning menggunakan kateter dengan jumlah urin ± 400 cc.

3) Thermoregulasi
Suhu tubuh klien stabil. Keluarga menyatakan klien tidak mengalami
demam. Suhu tubuh klien 37,5oC.

4) Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Makan dan Minum √
Mobilisasi √
Ambulasi √
Total Skor 24 (ketergantungan total)
Keterangan
1 : Mandiri
2 : Dibantu Sebagian
3 : Perlu Bantuan orang lain
4 : Perlu bantuan orang lain dan alat

14
4. Pemeriksaan Penujang
a) Pemeriksaan LAB (29 Maret 2019)

No Jenis Hasil Nilai Normal Interpretasi

Pemeriksaan

1. Hemoglobin 16,3 13-16 g/dL H

2. Hematokrit 45,6 40-54%
3. Eritrosit 5,56 4,4-5,9 10^3/UL
4. MCH 29,3 27-32 pg
5. MCV 82 76-96 FL
6. MCHC 35,7 29-36 g/dL
7. Leukosit 15,9 3,6-11 10^3/UL H
8. Trombosit 245 150-400 10^3/UL
9. RDW 12,5 11,6-14,8%
10. MPV 11,8 4-11 FL H
11. GDS 416 80-160 mg/dL H
12. SGOT 24 15-34 U/L
13. SGPT 17 15-60 U/L
14. Albumin 2,9 3,4-5 g/dl L
15. Ureum 73 15-39 mg/dl H
16. Kreatinin 2 0,6-1,3 mg/dl H
17. Magnesium 0,67 0,74-0,99 L
mmol/L
18. Calcium 2 2,12-2,52
mmol/L
19. Natrium 141 136-145 mmol/L
20. Kalium 2,6 3,5-5,1 mmol/L L
21. Chloride 95 98-107 mmol/L
22. HbsAg negatif
b) Pemeriksaan BGA (29 Maret 2019)
BGA Hasil Satuan Nilai Keterangan
KIMIA Normal
0
Temp 37 C
FiO2 32 %
pH 7.472 7.37-7.45 Tinggi
pCO2 32,7 mmHg 34-35 Rendah
pO2 113,9 mmHg 83-108 Tinggi
pH (T) 7,472 7.37-3.45 Tinggi
pCO2 (T) 32,7 mmHg
pO2 (T) 113,9 mmHg
HCO3- 24,1 mmol/L 22-26 Normal
TCO2 25,1 mmol/L
BE ecf 0,3 mmol/L
BE (B) 1,5 mmol/L -2-3
SO2c 98,3 % 95-100
A-aDO2 76 mmHg
RI 0.7

Interpretasi: Alkalosis respiratorik murni, P/F rasio= 355 (normal)

15
 c) Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG)

Tanggal: 28 Maret 2019 Pukul 23.40 WIB

1. Irama reguler
2. HR = 1500 : 14 = 107 x/menit (takikardi)
3. Gelombang P (Normal, tidak ada kelainan di atrium)
Lebar 2 KK x 0,04 dtk = 0,08 dtk
Tinggi 1 KK x 0,1 mV = 0,1 mV
4. Interval PR (Normal, tidak ada kelainan konduksi)
4-5 x 0,04 dtk = 0,16-0,20 detik (semua lead)
5. Gelombang QRS (Normal)
Lebar : 2 x 0,04 = 0,08 dtk
Tinggi : 6 x 0,1 = 0,6 (di lead II)
6. Segmen ST
Tidak ditemukan ST Elevasi atau depresi disemua Lead
7. Axis Jantung
X (lead 1) = R – S = 6-1 = 5
Y (lead aVF) = R – S = 3 – 1 = 2
Axis jantung berkisar antara -30O - +110 O, yang berarti Normal Axis Deviation
8. Interpretasi:
Sinus takikardi

d) Pemeriksaan MSCT
Tanggal: 29 Maret 2019

Kesan:
 Infark pada corona radikula kanan, portrontocular corona
anterior lateral kanan, thalamus kiri, kapila eksterna kanan,
pons paramedian kanan dan cerebeluum kanan
 Gambaran atrofi cerebri
 Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial
 Sinusitis makilaris kanan

16
e) Pemeriksaan X-ray
Tanggal: 29 Maret 2019

Kesan:
 Bentuk dan letak jantung nomal
 Cor tak membesar
 Tak tampak bercak pada kedua lapang paru

17
5. Terapi Medis

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

Ciprofloxacin 200 mg/ 12 Parenteral Antibiotik Hipersensitifitas Diare, mual, muntah, sakit
jam kepala
Ranitidin 50 mg/ 12 IV Mengobati ulkus lambung dan duodenum , Lansia, ibu Lansia, ibu hamil, ibu Sembelit, diare, pusing, sakit
jam melindungi lambung dan duodenum agar tidak menyusui, kanker lambung, penyakit kepala, mual
sampai teradi ulkus Mengobati masalah yang ginjal, mengonsumsi obat non-steroid
disebabkan oleh asam pada kerongkongan, anti-inflamasi, sakit paru paru
contohnya pada GERD
Mencegah tukak lambung agar tidak berdarah
Mengobati sakit maag beserta gejala-gejala yang
ditimbulkannya

Midazolam 1 mg/jam Syring Mengatasi rasa cemas, membuat pikiran dan Menderita gangguan fungsi ginjal, Linglung, Angioedema,
pump tubuh menjadi rileks, serta menimbulkan rasa gangguan sistem saraf, penyakit liver, Pusing, reaksi alergi obat,
kantuk dan tidak sadarkan diri. Obat ini bekerja penyakit jantung, obesitas atau Hipotensi, Mual, Muntah,
dengan cara memperlambat kerja otak dan sistem kelebihan berat badan, glaukoma, Gangguan koordinasi tubuh,
saraf. gangguan pernapasan atau penyakit Mulut kering, Konstipasi.
paru obstruktif kronis, myasthenia
gravis, hingga sleep apnea.
Koreksi KCl 2 mEq/jam Syring Hipokalemia Hipersensitifitas Dehidrasi, diare, tukak
→ 4 pump lambung, mual, muntah, nyeri
cc/jam telan
Ampicilin 1,5 gram/ 8 IV Antibiotik Hipersensitifitas Diare, ruam, pembekuan
Sulbactam jam darah, nyeri dada, kejang,
muntah, gatal, sakit kepala,
perdarahan hidung
Insulin Sesuai Syring Hiperglikemia Hipoglikemia Nyeri, kemerahan,
GDS pump hipoglikemia, bengkak
<100 : -
100-150: ½
cc/jam

18
 151-200: 1
cc/jam
200-250: 2
cc/jam
251-300: 3
cc/jam
301-350: 4
cc/jam
>350: 5
cc/jam
Infus RL 30 tpm (90 IV Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada Hipernatremia, kelainan ginjal, Panas, infeksi pda tempat
cc/jam) dehidrasi, terapi hipokalsemik kerusakan sel hati, laktat asidosis. penyuntikan, trombosis vena
atau flebitis yang meluas dari
tempat penyuntikan,
ekstravasasi.
Phenytoin 200mg/24 Parenteral Mencegah dan mengatasi kejang, mengatasi aritmia Hipersensitif/alergi terhadap kandungan Mengantuk, kelelahan, ataksia,
jam jantung dan merelaksasi otot. obat ini, untuk penggunaan intra vena mudah marah, gelisah, gugup,
tidak boleh diberikan pada penderita sinus kesemutan
bradikardi, sindrom stokes adams, sedang
hamil.
Piracetam 3 IV Pengobatan infark cerebral Penderita dengan insufiensi ginjal yang Gangguan gastrointestinal,
gram/ampul berat, hipersensitif terhadap piracetam nervousness irritabillitas,
dan penderita cerebral hemorrhage insomnia, ansietas, tremor dan
agitasi

19
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 ANALISIS DATA
Nama Klien : Tn. N
No. Rekam Medik : C746XXX
Ruang Rawat : IGD

No. Data Masalah Etiologi TTD

1. DS : - Ketidakefektifan pola nafas (00032) Hiperventilasi Bekti, Kunita,
 Klien terpasang OPA untuk menghindari lidah jatuh karena Hanifah, Rikhan
klien mengalami penurunan kesadaran
 Tekanan darah : 163/100 mmHg
 Nadi : 134 x/mnt
 Suhu : 37,5oC
 Respirasi Rate : 30 x/menit
 GCS : E1M1V(terpasang OPA)
 Terpasang oksigen dengan nasal kanul 3 lpm
 Terdapat retraksi dinding dada, napas klien cepat dan dangkal.
 Konjugtiva anemis
 BGA : Alkalosis respiratorik
 EKG : Sinus takikardi

2. DS : - Risiko ketidakstabilan kadar gula darah Manajemen diabetes tidak tepat Bekti, Kunita,
 Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat diabetes (0179) Hanifah,
mellitus dan hipertensi. Rikhan
DO :
 GDS 416 mg/dl (tinggi)
 GCS : E1M1V(terpasang OPA)
 Keluarga klien mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit
klien terjatuh dari tempat tidur dan mengalami lemah anggota
gerak
 Konjugtiva anemis

20
 No. Data Masalah Etiologi TTD
3 Ds: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan Kurangnya suplai O2 ke jaringan Bekti, Kunita,
Do: serebral (00201) cerebral Hanifah,
 Tekanan darah : 163/100 mmHg Rikhan
 Nadi : 134 x/mnt
 Klien terpasang OPA untuk menghindari lidah jatuh karena
klien mengalami penurunan kesadaran
 Capilarry refill : >2 detik
 Akral : Sianosis
 Klien mengalami penurunan kesadaran GCS E1M1V(terpasang OPA)
 Klien mengalami kejang berulang 4x, kejang klonik (kelojotan),
seluruh tubuh, kejang berhenti dengan pemberian obat anti
kejang.
 Hasil MSCT menunjukkan infark pada corona radikula kanan,
pontrontocular corona anterior, lateral kanan, thalamus kiri,
kapila eksterna kanan, pons paramedian dan cerebelumm kanan
 Gambaran atrofi cerebri
 Tak tampak tanda-tanda peningkatan intrakranial
 Sinusitis makilaris kanan

B. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Risiko ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan manajemen diabetes tidak tepat
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kurangnya suplai O2 ke jaringan cerebral

21
C. TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. N
No. Rekam Medik : C746XXX
Ruang Rawat : IGD

Tgl No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan TTD

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 6 jam pola Kepatenan jalan napas (NIC 3350) Bekti,
28/3/2019 1 nafas klien efektif dengan kriteria hasil : 1. Observasi pergerakan dinding dada catat adanya Kunita,
Status pernapasan (ventilasi) NOC (0403): retraksi otot intercosta pada klien Hanifah,
2. Monitor kecepatan, irama, dan kedalaman dan
1. Frekuensi pernafasan klien dalam rentang normal (12- kesulitan klien dalam bernapas Rikhan
24 x/menit) Manajemen pernapasan (NIC 3140)
2. SaO2 dalam rentang normal (>95%) 1. Posisikan klien semifowler untuk memudahkan
3. Tidak terlihat retraksi dinding dada ventilasi
2. Berikan bantuan oksigen nasal canul 3 lpm
3. Monitor vital sign klien
4. Monitor status SaO2 pada klien

22
 Tgl No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan TTD
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 6 jam Manajemen Hiperglikemi (NIC 2120) Bekti,
28/3/1019 2 diharapkan peningkatan glukosa darah dapat dikendalikan klien 1) Monitor kadar glukosa darah Kunita,
dapat diperbaiki dengan kriteria hasil : 2) Monitor tanda dan gejala hiperglikemi : poliuria, Hanifah,
Kadar glukosa darah (2300) kelemahan, letargi, malaise
Keparahan hiperglikemia (NOC 2111) 3) Berkolaborasi dengan medis terkait pemberian insulin Rikhan
sesuai GDS klien
1. Tidak ada peningkatan GDS (GDS Normal 80-160 <100 : -
mg/dl) 100-150: ½ cc/jam
2. Tidak terjadi peningkatan urin output 151-200: 1 cc/jam
200-250: 2 cc/jam
251-300: 3 cc/jam
301-350: 4 cc/jam
>350: 5 cc/jam
4) Monitor nadi dan tekanan darah
5) Monitor status cairan (input dan output)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 6 jam Manajemen Serebral (2540) Bekti,
28/3/2018 3 diharapkan) ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral pada Kunita,
klien dapat diperbaiki dengan kriteria hasil : 1. Monitor GCS klien Hanifah,
Perfusi jaringan serebral (0406) 3. Monitor TTV
4. Posisikan head up 30 derajat / lebih Rikhan
 Tidak terjadi penurunan kesadaran
5. Berikan sedasi sesuai kebutuhan
 Tekanan darah sistolik normal 6. Berikan anti kejang sesuai kebutuhan
 Tekanan darah diastolik normal (Phenytoin)
Status Neurologi (0909) 7. Monitor nilai laboratorium: osmolaritas serum & urin,
 Tidak terjadi kejang berulang natrium, kalium pada klien
Perfusi jaringan (0422) 8. Monitor intake dan output
 CRT< 3 detik 9. Pertahankan suhu normal
 Akral hangat 10. Kolaborasi pemberian piracetam
12. Dorong keluarga untuk berbicara pada pasien.

23
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. N
No. Rekam Medik : C746XXX
Ruang Rawat : IGD
Hari, Tanggal Dx Jam Implementasi Respon TTD
Kamis, 28 1 23.40 Memposisikan klien semifowler untuk memaksimalkan S: - Bekti,
Maret 2019 ventilasi O: klien diposisikan semi fowler Kunita,
posisi bed sudah naik 45 derajat Hanifah,
Rikhan

1,3 23.40 Memberikan oksigen melalui nasal canul 3 lpm S- Bekti,

O: klien terpasang oksigen 3 lpm Kunita,
Hanifah,
Rikhan
1,2,3 23.43 Melakukan pengukuran TTV dengan memasang bedsite S:- Bekti,
monitoring TD : 163/100 mmHg Kunita,
HR : 134x/menit Hanifah,
RR : 30x/menit Rikhan
T :37,5 o C
SaO2: 100%
1 23.45 Melakukan pemeriksaan EKG S :- Bekti,
O: Hasil perekaman EKG menunukkan irama reguler, axis Kunita,
jantung normal axis deviation. Intrepetasi : Sinus Takikardi Hanifah,
Rikhan
1 23.45 Mengkolaborasikan untuk pemeriksaan kimia klinik dan S: - Bekti,
hematologi (termasuk GDS dan elektrolit O: Pengambilan darah pada klien telah dilakukan yang bertujuan Kunita,
sebagai pemeriksaan hematologi dan kimia klinik Hanifah,
Rikhan

24
Hari, Tanggal Dx Jam Implementasi Respon TTD
2 Melakukan pemeriksaan GDS S: - Bekti,
O: GDS klien diatas normal yaitu 420 mg/dL Kunita,
Hanifah,
Rikhan
3 23.50 Memberikan terapi insulin 5cc/jam S: - Bekti,
O: Terapi insulin melalui syringe pump telah terpasang dan Kunita,
masuk Hanifah,
Rikhan
1,2 00.00 Memberikan terapi ranitidin, midazolam ampicillin, cipro S : - Bekti,
phenytoin dan piracetam O: Obat ranitidin, piracetam ampicillin, cipro sudah masuk per Kunita,
IV Midazolam per syringepump, Hanifah,
Rikhan
1 00.05 Mengkaji kedalaman, frekuensi nafas setelah terpasang S :- Bekti,
nasal canul 3 lpm O: RR : 30x/menit, Klien bernafas cepat dan dangkal Kunita,
Hanifah,
Rikhan
1,2,3 00.15 Menganjurkan keluarga menemani klien S: Keluarga mengatakan bersedia Bekti,
O: Keluarga klien kooperatif Kunita,
Hanifah,
Rikhan
1,2,3 00.20 Monitor hasil laboratorium S :- Bekti,
O: Hb 16,3, g/dl (H) Kunita,
Leukosit 15,9 10^3/UL Hanifah,
Albumin 2,9 g/dl (L) Rikhan
Ureum73 mg/dl (H)
Kreatinin 2 mg/dl (H)
Magnesium 0,67 mmol/L (L)
Kalium 95 mmol/L (L)

25
Hari, Tanggal Dx Jam Implementasi Respon TTD
1,2,3 00.25 Melakukan koreksi KCL S:- Bekti,
O: Terpasang per Syringepump 1 mEqjam 4 cc jam Kunita,
Hanifah,
Rikhan
1,2,3 00.30 Mengkaji TTV dan tingkat kesadaran klien S:- Bekti,
O: TD : 143/87 mmHg Kunita,
HR : 113x/menit Hanifah,
RR : 27x/menit Rikhan
Sa02 : 100%
GCS klien E1m1VAfasia Broca
3 00.30 Mengkaji CRT dan akral klien CRT > 3 detik, sianosis, akral dingin Bekti,
Kunita,
Hanifah,
Rikhan
1 01.00 Mengobservasi pergerakan dinding dada S: - Bekti,
O: Masih terdapat retraksi dinding dada pada klien dan Kunita,
pergerakannya simetris antara kanan dan kiri Hanifah,
Rikhan
1 02.00 Memonitor SpO2 S: - Bekti,
O: SpO2 klien 100% dengan menggunakan nasal canul Kunita,
Hanifah,
Rikhan
1 02.15 Memonitor kecepatan, irama, dan kedalaman napas S: - Bekti,
O: klien mengalami sesak napas dengan napas cepat dan dangkal, Kunita,
irama napas, RR: 24x/menit Hanifah,
Rikhan
3 03.00 Memonitor kesadaran klien S: - Bekti,
O: Klien terpasang OPA, apatis, GCS E1M1Vafasia broca, masih Kunita,

26
Hari, Tanggal Dx Jam Implementasi Respon TTD
kejang namun berkurang, diameter pupil 3 | 3 mm Hanifah,
Rikhan
3 03.10 Memonitor TTV pada klien S: - Bekti,
O: TD: 140/9 mmHg, RR: 25x/menit, HR: 110x/menit, SpO2: Kunita,
99% dan T: 36,5 oC, Hanifah,
Rikhan
1 03.10 Memonitor SpO2, pergerakan dinding dada, kecepatan, S: - Bekti,
irama, dan kedalaman napas O: Nafas klien cepat dan dangkal terdapat retraksi dinding dada, Kunita,
SpO2 100%, dibantu dengan nasal kanul 3lpm, pergerakan Hanifah,
dinding dada simetris antara kanan dan kiri Rikhan
2 03.15 Memonitor kadar glukosa darah dan tanda gejala S: - Bekti,
hiperglikemi: poliuria, , kelemahan, letargi O: GDS turun namun masih di atas normal yaitu 350 mg/dL Kunita,
(hiperglikemi), klien terlihat lemas, terdapat kelemahan pada Hanifah,
ekstremitas kiri (tangan dan kaki), urine klien ±300cc/4 jam Rikhan
2 03.15 Mengubah dosis insulin pada syringe pump S :- Bekti,
(menyesuaikan hasil GDS klien) O: Insulin sudah terpasang dan jalan melalui syringepum 4 Kunita,
cc/jam Hanifah,
Rikhan
3 05.00 Mengkaji CRT dan akral klien S: - Bekti,
O: CRT <3detik, akral klien hangat Kunita,
Hanifah,
Rikhan
2 06.00 Memonitor nadi dan tekanan darah , SPO2 serta suhu klien S: - Bekti,
O: HR klien 99x/menit, TD: 130/90 mmHg, SPO2 99% Kunita,
Hanifah,
Rikhan

27
Hari, Tanggal Dx Jam Implementasi Respon TTD
2 06.00 Memonitor status cairan (input dan output) S:- Bekti,
O: Kunita,
Urin output/7 jam 900 cc Hanifah,
Balance Cairan (23.00 WIB - 06.00 WIB) Rikhan
= Input – Output
= 1005– 900
= +105 cc/7 jam

28
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. N
No. Rekam Medik : C746XXX
Ruang Rawat : IGD
Hari, Dx Jam Evaluasi TTD
Tanggal
Kamis, 28 1 07.00 S: - Bekti,
Maret 2019 O: Kunita,
 Masih terdapat retraksi dinding dada simetris antara kanan dan kiri, nafas klien cepat dan Hanifah,
dangkal Rikhan
 SpO2 100%, dibantu dengan nasal kanul 3lpm
 Terdapat retraksi dinding dada, klien tampak sesak nafas
 Irama napas reguler
 RR: 24x/menit, HR 110 x/menit
 Hasil intrepetasi EKG Sinus Takikardi
A: Masalah ketidakefektifan pola napas klien belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
 Observasi pergerakan dinding dada catat adanya retraksi otot intercosta pada klien
 Monitor kecepatan, irama, dan kedalaman dan kesulitan klien dalam bernapas
 Posisikan klien semifowler untuk memudahkan ventilasi
 Berikan bantuan oksigen nasal canul 3 lpm
 Monitor vital sign klien
 Monitor status SaO2 pada klien
2 07.00 S: - Bekti,
O: Kunita,
 GDS= 350 mg/dL (hiperglikemi), Tampak lemas dan lemah Hanifah,
 HR klien 110x/menit, TD: 130/90 mmHg Rikhan
 Insulin 4cc/jam (menyesuaikan GDS klien)
 Urine klien ±900cc/7 jam
29
 Hari, Dx Jam Evaluasi TTD
Tanggal
 Balance Cairan (23.00 WIB - 06.00 WIB)
 = Input – Output
 = 1005– 900
 = +105 cc/7 jam
A: Masalah risiko ketidakstabilan kadar gula darah klien belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
 Monitor kadar glukosa darah
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemi : poliuria, kelemahan, letargi, malaise
 Berkolaborasi dengan medis terkait pemberian insulin sesuai GDS klien
<100 : -
100-150: ½ cc/jam
151-200: 1 cc/jam
200-250: 2 cc/jam
251-300: 3 cc/jam
301-350: 4 cc/jam
>350: 5 cc/jam
 Monitor nadi dan tekanan darah
 Monitor status cairan klien (input dan output)

3 07.00 S: - Bekti,
O: Kunita,
 Tekanan darah 130/90 mmHg (Sistol normal diastol masih di atas normal) Hanifah,
 Kejang telah berkurang Rikhan
 Klien terpasang OPA, Kesadaran GCS E1M1Vafasia broca
 CRT klien < 3 detik, akral hangat
 Diameter pupil 3 | 3 mm
 Terapi insulin, phenytoin, piracetam, midazolam, ampicillin, koreksi KCL telah diberikan
kepada klien

30
 Hari, Dx Jam Evaluasi TTD
Tanggal
A: Masalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak klien belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
 Monitor GCS klien
 Monitor TTV
 Posisikan head up 30 derajat / lebih
 Berikan sedasi sesuai kebutuhan
 Berikan anti kejang sesuai kebutuhan
(Phenytoin)
 Monitor nilai laboratorium: osmolaritas serum & urin, natrium, kalium pada klien
 Pertahankan suhu normal
 Kolaborasi pemberian piracetam
 Dorong keluarga untuk berbicara pada pasien.

31
32