Daftar Riwayat Hidup

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 6

Anak Lampiran 3

Peraturan Badan Kepegawaian Negara


Nomor : 14 Tahun 2018
Tentang
Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Negeri Sipil

berwarna
background merah
4x6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)


2. Nama
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir
4. Tanggal Lahir
5. Jenis kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon/Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
10. Alamat d. Kabupaten/ Kota
e. Provinsi
a. Tinggi ( cm )
b. Berat Badan ( kg )
c. Rambut
11. Keterangan d. Bentuk Muka
Badan e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10. Kegemaran ( Hobby )
*)
Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

BKD Propinsi Jawa Tengah


II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

No Tingkat Nama Sekolah/ Akreditasi Tempat STTB/Ijazah Gelar


Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

No Nama Kursus/Latihan Lamanya Nomor Tempat Institusi Penyelenggara


Tanggal Mulai Tanggal Selesai

BKD Propinsi Jawa Tengah


III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

No Instansi/Perusahaan Jabatan Masa Kerja Gaji Pokok Surat Keputusan


Tanggal Tanggal Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai

I. TANDA JASA/PENGHARGAAN

No Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun Nama Negara/Instansi yang Memberikan


Penghargaan Perolehan
Nomor Tanggal

II. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/Suami

No NIK NIP** Nama Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Tanggal Status
Tanggal Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Menikah/ Hidup
Lahir Cerai/
Meninggal

BKD Propinsi Jawa Tengah


2. Anak

No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status


Lahir Jabatan Institusi Hidup

3. Orang tua Kandung

No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status


Lahir Jabatan Institusi Hidup

4. Saudara Kandung

No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status Status


Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status Status


Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

BKD Propinsi Jawa Tengah


III. KETERANGAN ORGANISASI

No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Masa Kerja Tempat Pemimpin Organisasi


Tanggal Tanggal
Mulai Selesai

IV. KETERANGAN LAIN-LAIN

No Nama Keterangan Surat Keterangan


Nomor Tanggal Pejabat
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
2. Surat Keterangan Sehat
3. Surat Keterangan Bebas Napza
4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

...............,..........................................
Yang membuat
Materai
Rp. 6.000,-

(.........................................)

PERHATIAN :
BKD Propinsi Jawa Tengah
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.

BKD Propinsi Jawa Tengah

Anda mungkin juga menyukai