U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

JalanKhairil Anwar No.3B Tlp/Fax. (0332) 433015
Bondowoso
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POLI

Nama Mahasiswa : Kelompok 4

NIM : 17037141029
Tempat praktik : Poli Rawat Jalan RS Bina Sehat Jember
Tanggal Praktik : 2 Desember 2019
PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama : Tn. N
No. Register : 379xxx
Usia : 48 tahun
Tanggal Masuk : 2 Desember 2019
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal Pengkajian : 2 Desember 2019
Alamat : Mumbulsari, Jember
Sumber informasi : Klien dan rekam medik
Pekerjaan : Pekerja Honorer
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku/bangsa : Madura/ Indonesia
Diagnosa Medis : ALO + Efusi Pleura
B. Data Fokus
1. Data Subjektif
a. Keluhan utama :
Klien mengatakan kontrol, sesak napas.

b. Riwayat penyakit sekarang :

Klien mengatakan pada tanggal 2 Desember 2019 datang ke RS Bina Sehat Jember untuk
kontrol setelah 3 bulan tidak pernah memeriksakan kesehatannya. Klien mengatakan sesak
napas dan kakinya bengkak sejak tanggal 25 November 2019. Klien mengatakan badannya
lemas dan tidak dapat berjalan, harus dibantu oleh istri.

c. Riwayat penyakit dahulu :

Klien mengatakan 6 bulan yang lalu masuk RS Bina Seha Jember karena penyakit yang sama
seperti saat ini.
 d. Riwayat penyakit keluarga :
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, hipertensi atau asma.

C. Data objektif
1. Tanda-Tanda Vital
Suhu : 36,1 °C lokasi : axila
Nadi : 78  /menit irama : reguler pulsasi : teraba kuat
Tekanan darah : 180/100 mmHg lokasi : regio antebrachii
Frekuensi nafas : 28  /menit irama : vesikuler SPO2 : 97%
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : SMRS 63 kg MRS 65 kg
2. Kepala
Kepala : I : bentuk kepala normal dan lonjong.
Rambut : I : warna rambut hitam, distribusi merata dan tidak terdapat ketombe.
Wajah : I : bentuk wajah simetris, tidak terdapat lesi, wajah pucat dan tampak gelisah.
3. Mata
I : simetris antara kanan dan kiri, sklera putih dan konjungtiva anemis.
4. Telinga
I : simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat serumen dan tidak terdapat benjolan.
5. Hidung
I : tidak ada peradangan dan terdapat pernapasan cuping hidung.
6. Mulut
I : mukosa bibir lembab, tidak terdapat karies gigi dan mulut bersih.
7. Leher
I : tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid, tidak terdapat pembesaran vena jugularis
dan tidak terdapat peradangan atau lesi.
8. Dada:
Jantung:
I : bentuk dada simetris dan tidak terdapat lesi.
P : pulsasi jantung teraba kuat pada ictus cordis di ICS 4 dan 5 midclavicula sinistra.
P : pekak
A: S1 S2 tunggal
Paru:
I : bentuk dada simetris, RR posisi berbaring 20x/menit, RR setelah posisi duduk 33x/menit
dan terpasang nasal canul 3 lpm
P : vocal fremitus getaran dinding thorax kanan lebih kuat disbanding kiri, dan tidak
terdapat nyeri tekan
P : pekak
A: tidak terdapat suara tambahan
9. Abdomen
I : bentuk datar dan tidak terdapat lesi
P : bising usus 14x/ menit
P : timpani
A: tidak terdapat nyeri tekan
10. Urogenital
I : klien memakai kateter ukuran 16 dengan produksi urine 300cc.
11. Ekstremitas
Atas
I : terpasang infus ditangan kanan, simetris antara kanan dan kiri
P : tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat dan tidak terdapat oedema.
Bawah
I : simetris antara kanan dan kiri, dan tidak terdapat lesi.
P : tidak terdapat nyeri tekan, pitting oedema > 3 detik dan terdapat oedema.
Kekuatan otot
5 5
4 4
12. Kulit dan kuku
Kulit
I : warna sawo matang, dan tidak terdapat lesi
P : tidak terdapat nyeri
Kuku
I : kuku tampak bersih
P: CRT < 2 detik dan akral hangat
13. Keadaan lokal
Keadaan umum : lemah
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan 2 Desember 2019
Parameter Nilai Satuan Nilai Normal
WBC 7,1 103/ ul 4,0 – 10,0
RBC 3,43 106/ ul 4,5 – 5,5
HGB 9,5 g/dl 13,0 – 18,0
HCT 30,9 % 40,0 – 50,0
MCV 90,1 fL 82,0 – 92,0
MCH 27,7 g/dl 27,0 – 31,0
MCHC 30,7 103/ ul 32,0 – 37,0
PLT 221 % 150 – 400
RDW 14,3 fL 11,5 – 16,5
MPV 7,2 % 7,2 -11,1
PDW 16,8 % 9,0 – 13,0
LY% 12,5 % 18,0 – 42,0
MO% 4,0 % 2,0 – 11,0
GR% 83,5 103/ ul 42,0 – 85,0
LY 0,9 103/ ul 0,4 – 4,4
MO 0,3 103/ ul 0,0 – 0,8
GR 5,9 103/ ul 1,7 – 2,8
PCT 0,16 % 0,150 – 0,400

Pemeriksaan Nilai Satuan Normal

Kimia klinik
Albumin 2,63 mg/dl 3,8 – 5,1
SPGT 289 u/l 10 – 35
Glukosa
Glukosa sewaktu 260 mg/dl < 200
Ginjal
Urea 80,2 mg/dl 10 – 50
Creatinin 1,32 mg/dl 0,7 – 1,4
Uric Acid 9.84 mg/dl 3,4 – 7,0

2. Photo
Dilakukan pemeriksaan photo thorax di IGD pada tanggal 2 Desember 2019 dengan hasil bacaan
Efusi Pleura
 3. Lain-lain
Tidak dilakukan pemeriksaan lainnya.

E. Terapi
Klien PRO MRS dengan terapi:
Inf. Sodium Chloride 0,9 % 500cc/ 24jam
Inj. Cefoperazone 2 x 1000mg
Inj. Furosemide 2 x 20mg
 ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. N Ruangan/kamar : Poli Rawat Jalan
Umur : 48 tahun No. RM : 379xxx

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

2/12/2019 DS : klien mengatakan sesak napas ALO + Efusi Pleura Hambatan Pertukaran
15.10 WIB sejak tanggal 25 November 2019. Gas (Nanda, 2018-2020)
DO : Akumulasi Cairan Domain 3. Kelas 4. Kode
- KU : lemah berlebih Diagnosis 00030.
- Terdapat pernapasan cuping
hidung
Menumpuk di paru
- Paru:
I : bentuk dada simetris, RR
Alveoli berisi
posisi berbaring 20x/menit, RR
cairan
setelah posisi duduk 33x/menit
dan terpasang nasal canul 3 lpm
P : vocal fremitus getaran
Hambatan
dinding thorax kanan lebih kuat
pertukaran gas
disbanding kiri, dan tidak
terdapat nyeri tekan
P : pekak
A: tidak terdapat suara
tambahan
- Wajah pucat dan tampak
gelisah
- Hasil pemeriksaan poto thorax
yaitu Efusi Pleura.
2/12/2019 DS : Klien mengatakan kakinya ALO + Efusi Pleura Kelebihan Volume
15.10 WIB bengkak sejak tanggal 25 November Cairan (Nanda, 2018-
2019. 2020)
Akumulasi cairan
DO : Domain 2. Kelas 2. Kode
berlebih
- KU : lemah diagnosis 00026.
- TTV
TD : 180/100 mmHg Peningkatan
N : 78x/ menit tekanan/ volume di
RR : 28x/ menit atrium kiri
0
S : 36,1 C
 - Ekstremitas Bawah Peningkatan vena
I : simetris antara kanan dan pulmonal
kiri, dan tidak terdapat lesi.
P : tidak terdapat nyeri tekan, Peningkatan tekanan
pitting oedema > 3 detik dan kapiler > 25 mmHg
terdapat oedema.
- Klien tampak gelisah
- BB Kelebihan Volume
SMRS : 63 kg Cairan
MRS : 65 kg
2/12/2019 DS : Klien mengatakan badannya ALO + Efusi Pleura Intoleran Aktivitas
15.10 WIB lemad dan tidak dapat berjalan, harus (Nanda, 2018-2020)
dibantu oleh istri. Domain 4. Kelas 4. Kode
Akumulasi Cairan
DO : diagnosis 00092.
berlebih
- KU : lemah
- Wajah pucat
- RR posisi berbaring : 28x/menit Menumpuk di paru
- RR setelah posisi duduk :
33x/menit
- HGB : 9,5 g/dl Alveoli berisi cairan

- Kekuatan otot
5 5
Suplai oksigen ke
4 4
jaringan tubuh
- Ekstremitas Bawah
menurun
I : simetris antara kanan dan
kiri, dan tidak terdapat lesi.
P : tidak terdapat nyeri tekan, ATP untuk
pitting oedema > 3 detik dan beraktifitas menurun
terdapat oedema.

Kelemahan fisik

Intoleran Aktivitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS
Nama Klien : Tn. N Ruangan/kamar : Poli Rawat Jalan
Umur : 48 tahun No. RM : 379xxx
NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan alveoli Kelompok 4
2/12/2019
1. berisi cairan ditandai dengan hasil pemeriksaan photo
15.10 WIB
thorax : Efusi Pleura
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan akumulasi Kelompok 4
2/12/2019
2. cairan berlebih ditandai dengan terdapat oedema pada
15.10 WIB
ekstremitas bawah
Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik Kelompok 4
2/12/2019 ditandai dengan kekuatan otot 5 5
3.
15.10 WIB 4 4
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN

RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
2/12/2019 Hambatan Tujuan Terapi Oksigen (3320)
15.10 WIB pertukaran gas Hambatan pertukaran gas klien 1. Ajarkan pasien mengenai penggunaan 1. Memudahkan klien dalam
berhubungan dengan teratasi dalam minimal waktu 60 perangkat oksigen yang memudahkan pernafasan dan mengurangi
alveoli berisi cairan menit. mobilitas sesak napas
ditandai dengan hasil Kriteria hasil: 2. Monitor tanda – tanda vital 2. Mengetahui status
pemeriksaan photo 1. Saturasi oksigen (5) kardiorespirasi klien
thorax : Efusi Pleura 2. Dispnea saat istirahat (5) 3. Monitor saturasi oksigen, status 3. Mencegah terjadinya sianosis
3. Dispnea dengan aktivitas pernapasan dan oksigenasi, pada jaringan perifer
ringan (5) sebagaimana mestinya
4. Posisikan klien untuk memaksimalkan 4. Posisikan klien semifowler
Keterangan: ventilasi untuk mempermudah
1 : Sangat Berat pernafasan
2 : Berat 5. Berikan oksigen tambahan seperti yang 5. Pemasangan oksigen dengan
3 : Cukup diperintahkan nasal canula atau masker dapat
4 : Ringan mengurangi dispnea klien
5 : Tidak Ada 6. Kolaborasi dengan tim kesehatan 6. Terapi intravena dapat
lainnya untuk pemberian terapi IV mempercepat kerja obat yang
sepeti yang ditentukan diberikan
 IMPLEMENTASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI PARAF

1 2/12/2019 Hambatan Pertukaran Gas
15.20 WIB Memonitor tanda-tanda vital
R : TTV
TD : 180/100 mmHg
N : 80x/ menit
S : 36,1 OC
RR : 29 x/menit
15.25 WIB Memonitor saturasi oksigen, status pernapasan dan oksigenasi
R:
- SPO2: 97%
- Terdapat pernapasan cuping
- RR posisi tidur : 29x/menit
- RR setelah posisi duduk : 32x/menit
- Tidak terdapat sianosis
15.30 WIB Memposisikan klien semifowler
15.35 WIB Memasang nasal canul 3 lpm
15.45 WIB Mengajarkan klien mengenai penggunaan perangkat oksigen yang memudahkan movilitas
R:
- Klien kooperatif dan dapat memahami
- Klien mengatakn masih sesak nafas
15.55 WIB Memasang infus dan memberikan cairan sodium chloride 0,9 % 500cc/ 24 jam (7tpm)
16.03 WIB Memberikan obat cefoperazone 1000mg dan furosemide 20mg melalui intravena
18.00 WIB Mengirim klien ke IGD
 EVALUASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM EVALUASI PARAF

1 2/12/2019 Hambatan Pertukaran Gas
18.15 WIB S : Klien mengatakan masih sesak napas
O:
- TTV
TD : 180/100 mmHg
N : 80x/ menit
S : 36,1 OC
RR : 29 x/menit
- SPO2: 97%
- Terdapat pernapasan cuping
- RR posisi tidur : 29x/menit
- RR setelah posisi duduk : 32x/menit
- Tidak terdapat sianosis
A : Masalah teratasi sebagian
Kriteria Hasil Skor
Saturasi oksigen 4
Dispnea saat istirahat 2
Dispnea dengan aktivitas ringan 2

P : klien MRS di RS Bina Sehat Jember di ruang ICU