LP Tumor Tonsil
LP Tumor Tonsil
LP Tumor Tonsil
TUMOR TONSIL
DI RUANGAN THT
RUMAH SAKIT Dr. ACHMAD MOCHTAR (RSAM) BUKITTINNGI
Oleh :
( ) ( )
Kepala dan leher karsinoma sel skuamosa (HNSCC) adalah keganasan keenam yang
paling umum di seluruh dunia, dengan lebih dari 40.000 kasus baru per tahun di Amerika
Serikat. Dari semua HNSCCs primer, karsinoma orofaringeal adalah yang ketiga paling
umum, dengan amandel menjadi yang paling umum dari keganasan di dalam orofaring
tersebut.
Secara historis, pengobatan standar kanker amandel ini terdiri dari operasi dengan
atau tanpa radioterapi adjuvan. Mengingat peran penting oropharynx memainkan dalam
bicara dan menelan, terapi non - bedah dengan organ melestarikan kemoradiasi telah
mendapatkan peran dalam pengobatan karsinoma amandel dalam upaya untuk menghindari
morbiditas operasi. Namun, organ melestarikan kemoradiasi tidak tanpa morbiditas sendiri.
Selain itu, teknik bedah minimal invasif transoral telah menjadi lebih luas dalam pengobatan
kanker tonsil dan dapat menurunkan morbiditas terkait dengan terapi bedah. Dengan
demikian, perlakuan optimal karsinoma tonsil yang diperdebatkan di antara ahli kanker
kepala dan leher.
A. Pengertian
Tumor Tonsil adalah kanker yang terjadi pada salah satu dari tiga jenis tonsil
tenggorokan. Hal ini paling sering terjadi pada tonsil palatina, yang terletak di kedua sisi
tenggorokan, meskipun dapat juga terjadi pada tonsil faring (juga disebut kelenjar gondok),
yang berada di balik rongga hidung, atau dalam bahasa tonsil, yang berada di bagian
belakang lidah.
Tumor tonsil kebanyakan karsinoma sel skuamosa, yang timbul dalam jaringan
lapisan mulut, meskipun ada kemungkinan untuk limfoma (jenis kanker sistem kekebalan)
untuk berkembang di amandel. Merokok adalah faktor risiko yang paling umum untuk
karsinoma sel skuamosa amandel. Alkohol juga merupakan faktor risiko, kombinasi
penggunaan rokok dan alkohol menghasilkan resiko yang lebih besar daripada menggunakan
zat baik sendiri.
B. Anatomi dan Fisiologi
Tonsil terdiri dari jaringan limfoid yang dilapisi oleh epitel respiratori. Cincin
Waldeyer merupakan jaringan limfoid yang membentuk lingkaran di faring yang terdiri dari
tonsil palatina, tonsil faringeal (adenoid), tonsil lingual, dan tonsil tubal (Ruiz JW, 2009).
1. Tonsil Palatina
Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam
fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot
palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan
panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke
dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang
kosong diatasnya dikenal Universitas Sumatera Utara sebagai fosa supratonsilar.
Tonsil terletak di lateral orofaring.
Dibatasi oleh:
Lateral – muskulus konstriktor faring superior
Anterior – muskulus palatoglosus
Posterior – muskulus palatofaringeus
Superior – palatum mole
Inferior – tonsil lingual (Wanri A, 2007)
Permukaan tonsil palatina ditutupi epitel berlapis gepeng yang juga melapisi
invaginasi atau kripti tonsila. Banyak limfanodulus terletak di bawah jaringan ikat dan
tersebar sepanjang kriptus. Limfonoduli terbenam di dalam stroma jaringan ikat
retikular dan jaringan limfatik difus. Limfonoduli merupakan bagian penting
mekanisme pertahanan tubuh yang tersebar di seluruh tubuh sepanjang jalur pembuluh
limfatik. Noduli sering saling menyatu dan umumnya memperlihatkan pusat germinal
(Anggraini D, 2001).
Fosa Tonsil
Fosa tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas anterior adalah otot
palatoglosus, batas posterior adalah otot palatofaringeus dan batas lateral atau dinding
luarnya adalah otot konstriktor faring superior (Shnayder, Y, 2008).
Berlawanan dengan dinding otot yang tipis ini, pada bagian luar dinding
faring terdapat nervus ke IX yaitu nervus glosofaringeal (Wiatrak BJ, 2005).
Pendarahan
Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang arteri karotis eksterna, yaitu
1) arteri maksilaris eksterna (arteri fasialis) dengan cabangnya arteri tonsilaris dan
arteri palatina asenden;
2) arteri maksilaris interna dengan cabangnya arteri palatina desenden;
3) arteri lingualis dengan cabangnya arteri lingualis dorsal;
4) arteri faringeal asenden.
Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh arteri lingualis dorsal
dan bagian posterior oleh arteri palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut
diperdarahi oleh arteri tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh arteri faringeal
asenden dan arteri palatina desenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang
bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar
kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal (Wiatrak BJ, 2005).
Aliran getah bening
Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening
servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah muskulus
sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus
torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan
pembuluh getah bening aferen tidak ada (Wanri A, 2007).
Persarafan Tonsil
Tonsil bagian bawah mendapat sensasi dari cabang serabut saraf ke IX
(nervus glosofaringeal) dan juga dari cabang desenden lesser palatine nerves.
Imunologi Tonsil
Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit. Limfosit
B membentuk kira-kira 50-60% dari limfosit tonsilar. Sedangkan limfosit T pada
tonsil adalah 40% dan 3% lagi adalah sel plasma yang matang (Wiatrak BJ, 2005).
Limfosit B berproliferasi di pusat germinal. Immunoglobulin (IgG, IgA, IgM,
IgD), komponen komplemen, interferon, lisozim dan sitokin berakumulasi di jaringan
tonsilar (Eibling DE, 2003). Sel limfoid yang immunoreaktif pada tonsil dijumpai
pada 4 area yaitu epitel sel retikular, area ekstrafolikular, mantle zone pada folikel
limfoid dan pusat germinal pada folikel ilmfoid (Wiatrak BJ, 2005).
Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk
diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2
fungsi utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif; 2)
sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen
spesifik (Hermani B, 2004).
2. Tonsil Faringeal (Adenoid)
Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan
limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut
tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau
kantong diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di
bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus.
Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring. Jaringan adenoid di nasofaring
terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fosa
Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-
masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-
7 tahun kemudian akan mengalami regresi (Hermani B, 2004).
3. Tonsil Lingual
Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum
glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum
pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papilla sirkumvalata (Kartosoediro S,
2007).
Dalam beberapa kasus, tumor tonsil dapat mengancam kehidupan termasuk jika Anda,
atau seseorang yang bersama Anda, memiliki kehidupan yang mengancam gejala - gejala ini :
1. Pernafasan atau masalah pernapasan seperti sesak napas, kesulitan bernapas, mengi, tidak
bernapas, atau tersedak.
2. Muntah darah seperti warna hitam bubuk kopi
Tumor Tonsil Kanan Tumor Jinak Tonsil Kiri
D. Penyebab
Meskipun penyebab spesifik dari tumor tonsil tidak diketahui, beberapa faktor risiko
telah diidentifikasi, termasuk penggunaan tembakau, yang merupakan faktor risiko terkuat
tunggal untuk mengembangkan kanker amandel, dan penggunaan alkohol.
Menurut National Cancer Institute, diterima faktor risiko karsinoma sel skuamosa
termasuk merokok dan penyalahgunaan etanol. Baru - baru ini, namun, beberapa indikasi
menunjukkan bahwa etiologi virus juga harus dipertimbangkan. Walaupun virus Epstein-Barr
(EBV) adalah pertimbangan utama dalam karsinoma nasofaring, papilloma virus (HPV) telah
ditunjukkan sebagai lebih dari ancaman di wilayah ini. Beberapa studi telah mengidentifikasi
indikasi kehadiran HPV pada sekitar 60% dari karsinoma tonsil. Bila amandel termasuk
dalam studi kawasan orofaringeal seluruh faktor - faktor risiko meliputi:
1. Diet kekurangan buah - buahan dan sayuran
2. Konsumsi minuman belahan Amerika Selatan
3. Mengunyah sirih pound
4. Infeksi HPV
5. Tembakau, merokok
6. Penggunaan Etanol
E. Patofisiologi
Tonsil SCC mungkin terbatas pada fosa tonsil, tetapi ekstensi untuk struktur
berdekatan adalah umum. Karsinoma umumnya menyebar di sepanjang glossotonsillar sulkus
untuk melibatkan dasar lidah ke tingkat variabel. Selain itu, penyebaran sering terjadi pada
langit - langit lunak atau nasofaring. Fosa tonsil dibatasi lateral oleh otot pembatas unggul,
yang mungkin berisi penyebaran karsinoma.
Namun, ketika otot pembatas adalah melanggar, tumor memperoleh akses ke ruang
parapharyngeal. Ini mungkin melibatkan otot - otot pterygoid atau mandibula. Superior
ekstensi di ruang parapharyngeal dapat menyebabkan keterlibatan dasar tengkorak, dan
perpanjangan inferior dapat menyebabkan keterlibatan leher lateral. Akhirnya, keterlibatan
luas dalam ruang parapharyngeal mungkin melibatkan arteri karotis.
Metastasis ke daerah limfatik umum. metastasis leher hadir pada sekitar 65% dari
pasien. Pada pasien dengan leher klinis negatif, sekitar 30% dari pasien ini akan memiliki
penyakit leher gaib. metastasis kelenjar getah kebanyakan untuk tingkat II dan III sejauh
tingkat yang lebih rendah. Nodal metastasis ke tingkat I atau level IV terjadi pada sekitar
10%, dan melewatkan lesi di kedua lokasi tersebut telah ditemukan.
SCC tonsil juga dapat bermetastasis ke retropharyngeal kelenjar getah bening. Hal
ini bukan hal yang utama, tapi metastasis ke lokasi ini dapat terjadi ketika limfatik terganggu
dalam kasus penyakit positif node dalam node jugulodigastric atau dalam hal perawatan
sebelumnya lebih baik dilakukan pembedahan atau radiasi. Metastasis jauh dari tonsil SCC
terjadi pada sekitar 15 -30% pasien. Yang paling sering terjadi umumnya adalah paru - paru,
diikuti oleh hati, dan kemudian tulang.
Pathways
1. Diet kekurangan buah - buahan dan sayuran
2. Konsumsi minuman
3. Infeksi HPV
4. Tembakau, merokok
5. Penggunaan Etanol
Nyeri
Obstruksi jalan Gangguan
Psikologis nafas menelan Pengobatan Gangguan
pola tidur
Mengiritasi sel
laring Eksternal radiasi
infeksi
Kurang pengetahuan
Kulit merah, Depresi Mulut
kering sumsum kering
stomatitis
Akumulasi tulang
Cemas/Takut sekret
Resti Hb
kerusakan
integritas
Bersihan
kulit Anemia
jalan nafas
tidak efektif
Sel-sel kurang O2
Gastrointestin kurang O2
Mual, muntah
G. Pencegahan
Anda mungkin dapat menurunkan resiko Anda terkena tumor tonsil oleh :
1. Menghindari sirih pound
2. Menghindari pasangan
3. Makan banyak sayuran dan buah - buahan
4. Berhenti penggunaan produk tembakau, termasuk rokok dan tembakau tanpa asap
5. Mengurangi konsumsi alkohol
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium Studi
a. Tes fungsi hati : Pengetahuan tentang fungsi hati diperlukan karena
1) Diet pasien dan sejarah etanol sering menyebabkan fungsi miskin.
2) Hepatically dimetabolisme agen kemoterapi atau obat lainnya (misalnya, obat
nyeri) dapat digunakan.
3) Metastasis hati yang selalu mungkin.
b. Tes fungsi paru :
1) Setiap pembedahan kepala dan leher membawa risiko komplikasi pernapasan
tambahan perioperatif dan pasca operasi.
2) Cadangan pernapasan adalah sedikit diperlukan pengetahuan sebelum operasi
tersebut dilakukan.
c. Tes fungsi ginjal : Bila agen kemoterapi tertentu dianggap, tes fungsi ginjal yang
diperlukan untuk memastikan apakah pasien dapat menghilangkan agen yang
ditangani oleh ginjal.
d. Pembekuan dan koagulasi studi (termasuk jumlah trombosit, mengetik, cross -
matching)
1) Kepala dan leher adalah salah satu daerah terkaya vaskularisasi dalam tubuh
manusia.
2) Perdarahan adalah salah satu masalah terbesar di operasi tonsil.
3) Setelah bahan tersedia transfusi baik dilaksanakan.
2. Studi Imaging
a. CT scan leher, dengan dan tanpa kontras, diperlukan untuk mengevaluasi
metastase dan untuk menilai sejauh mana tumor. Selain itu, jika diperpanjang ke
atas untuk mencakup daerah tulang, invasi tulang adalah bagian dari basis
pengetahuan baru. Hal ini penting dalam pementasan tumor tonsil.
b. MRI juga sangat berguna untuk menilai ukuran tumor dan invasi jaringan lunak.
c. CT scan dada adalah studi pencitraan yang paling sensitif digunakan untuk
mengungkap metastasis paru-paru dan, karenanya, harus menjadi modalitas
pilihan, setidaknya pada pasien berisiko tinggi (stadium 4 penyakit, tumor T4, N2
atau penyakit nodal N3, tumor yang timbul dari orofaring, laring, hipofaring, atau
supraglottis).
3. Biopsi adalah satu - satunya alat untuk memperoleh jaringan diagnostik.
a. Keganasan tonsil mungkin limfoma, karena itu, ahli patologi dan tim harus segera
siap untuk menangani jaringan dengan benar.
b. Fiksatif khusus harus disiapkan. Beberapa jaringan mungkin diperlukan untuk
studi segar, yang tergantung waktu dan memerlukan penanganan segera. Beberapa
jaringan harus dibekukan dalam nitrogen cair. Mengingat sifat dari bagian beku
dan jenis kejadian tak terduga dalam sehari patolog's, memperingatkan ahli
patologi 24 jam di muka dari kemungkinan limfoma biopsi adalah bijaksana.
c. Lain pertimbangan yang sangat penting adalah fakta bahwa karsinoma sel
skuamosa biasanya timbul jauh di dalam kriptus. Ini membutuhkan ahli bedah
mengambil biopsi mendalam sehingga neoplasma sejati tidak terjawab. Mengingat
kecenderungan untuk lesi ini berdarah, ini adalah prosedur rumit, dan ahli bedah
harus siap untuk yang tak terduga.
4. Panendoscopy
a. Operative endoskopi memungkinkan ahli bedah untuk menilai tingkat penuh
tumor. Ini bisa sangat membantu ketika memilih antara pendekatan bedah terbuka
dan endoskopi. Hal ini juga memungkinkan untuk biopsi jika tidak dapat
dilakukan di kantor.
b. Bronkoskopi dan esophagoscopy dimanfaatkan untuk menilai untuk tumor primer
kedua yang dapat hadir pada saat diagnosis.
5. HPV pengujian
a. Pedoman NCCN merekomendasikan pengujian HPV untuk faktor prognostik.
b. Kuantitatif reverse transcriptase PCR (QRT - PCR) memungkinkan perhitungan
jumlah relatif yang hadir mRNA dalam sampel.
1) Mampu menghitung jumlah salinan
2) Rentan terhadap positif palsu
c. Jenis spesifik HPV DNA hibridisasi in situ
1) HPV - 16 yang paling umum digunakan untuk memeriksa carcinomas
orofaringeal.
2) Hal ini baik sensitif dan spesifik.
d. P16 dapat diuji sebagai biomarker untuk HPV E7.
6. Temuan histologis
a. Squamous cell carcinoma
Kebanyakan palatine amandel karsinoma sel skuamosa yang cukup untuk
diferensiasi buruk.
Varian berikut, meskipun pada dasarnya karsinoma sel skuamosa, di daerah ini
telah dijelaskan dengan frekuensi beberapa:
1) Basosquamous Nonkeratinizing karsinoma karsinoma (sel transisional atau
tipe sinonasal)
2) Dibeda - bedakan atau jenis lymphoepithelioma
b. Limfoma
Penentuan jenis Limfoma sangat penting dan dapat dicapai hanya dengan
bantuan studi khusus yang diperoleh oleh ahli patologi. Penanda sel dan jaringan
yang digunakan untuk limfoma jenis cukup sensitif. Ini memerlukan jaringan beku
segar dan fiksatif biasa, selain noda imunohistokimia.
Semua studi ini membantu dalam penentuan jenis limfoma penting. Banyak
memerlukan jaringan segar atau beku untuk studi imunohistokimia.
Karsinoma tonsil kebanyakan menyebar non - Hodgkin besar B sel
limfoma.
jaringan limfoid mukosa terkait (MALT) low - grade B sel limfoma terdiri
dari sel - sel kecil jarang terjadi di amandel tersebut. Hal ini mengejutkan karena
amandel terdiri dari pengaturan bercampur yang sangat intim epitel dan limfosit,
yang, dalam teori, akan membuat lingkungan yang ideal untuk pengembangan
limfoma MALT. Pada kenyataannya, mereka sangat jarang di wilayah ini bahwa
mereka adalah kasus yang dilaporkan.
c. Minor keganasan kelenjar ludah
Minor keganasan kelenjar ludah adalah lesi ketiga yang paling umum dari
amandel tersebut. Lesi ini termasuk karsinoma mucoepidermoid, karsinoma
adenoid kistik, karsinoma sel acinic, dan adenokarsinoma.
d. Lesi metastasis untuk amandel yang
Walaupun tonsil palatina merupakan sumber yang kaya limfatik dan jaringan
limfoid, metastasis ke tonsil palatina jarang. Kasus laporan telah menggambarkan
sebuah spektrum yang sangat luas keganasan metastasis ke daerah ini. Payudara,
paru-paru primer berbagai, karsinoma ginjal, dan keganasan pankreas dan
kolorektal telah dilaporkan. terdokumentasi kasus tumor Wilms dan
koriokarsinoma metastasizing ke situs ini jauh juga ada.
I. Pengobatan
1. Terapi Medis
Terapi Non-bedah dari karsinoma amandel terdiri dari terapi radiasi ke situs utama
dan leher untuk tumor tahap awal T1-2N0. Untuk tumor stadium lanjut T3-4n +,
terapi non-bedah terdiri dari organ-pelestarian kemoradiasi bersamaan.
2. Preoperative
Ketika mengevaluasi pasien dengan karsinoma amandel untuk operasi,
seseorang harus menentukan pendekatan bedah yang optimal. Bagi sebagian besar
tumor tahap awal dan pilih stadium akhir tumor, pendekatan transoral mungkin tepat.
pendekatan Transoral termasuk menggunakan lelucon mulut standar dan lampu
sebagai melakukan tonsilektomi standar, laser transoral mikro (TLM), atau teknik
bedah transoral robot baru (DIREKSI).
Namun, untuk tumor tahap lanjut, pendekatan standar terbuka biasanya tepat.
Buka pendekatan mungkin termasuk mandibulotomy bibir-pecah atau pharyngotomy
lateral untuk mencapai akses ke tumor. Biasanya dalam pendekatan terbuka,
rekonstruksi dengan baik flap jaringan lokal, regional, atau bebas diperlukan untuk
menutup cacat bedah. Ketika memutuskan pada sebuah pendekatan, ahli bedah harus
berhati-hati menilai sejauh mana tumor, dan ketika mempertimbangkan pendekatan
transoral, ahli bedah harus menentukan jika akses transoral mungkin.
Faktor-faktor yang mencegah akses transoral termasuk trismus, gigi besar,
kecil dimensi mandibula melintang, tori mandibula, lidah besar, ekstensi atlanto-
oksipital miskin, dan radiasi sebelumnya yang mungkin mengaburkan pesawat
jaringan atau penentuan margin reseksi. Selanjutnya, jika tumor telah ekstensi lateral
yang signifikan, reseksi transoral dapat menempatkan arteri karotid berisiko,
membuat pendekatan ini tidak aman.
Selain itu, jika reseksi transoral dapat meninggalkan margin positif (seperti
dengan ekstensi dasar tengkorak), maka pendekatan yang terbuka harus dipilih.
Akhirnya, pengalaman ahli bedah harus dipertimbangkan. Transoral reseksi
karsinoma amandel anatomi pendekatan dari dalam ke luar dengan cara yang
mungkin tidak familiar bagi banyak ahli bedah. Hal ini dapat membuat operasi
transoral sulit dan kompromi margin reseksi.
Bila tumor telah keterlibatan signifikan dari lokasi yang berdekatan seperti
langit - langit lunak, pangkal lidah, atau nasofaring, sebuah reseksi transoral mungkin
bukan karena sesuai dengan kebutuhan untuk rekonstruksi. Bila lebih dari setengah
langit - langit lunak atau dasar lidah adalah resected, pasien-pasien ini mungkin
mendapat manfaat dari rekonstruksi dengan flap, dan pendekatan bedah terbuka
mungkin lebih tepat. Sebagian besar dari faktor-faktor ini dapat secara akurat dinilai
sebelum mengambil pasien ke ruang operasi untuk pengobatan definitif. Pemeriksaan
fisik di kantor atau selama operasi endoskopi akurat dapat memetakan tingkat tumor.
Mencermati pemeriksaan pencitraan pra operasi dapat menentukan kedekatan dari
arteri karotid untuk tumor.
3. Intraoperatif
Jika pasien dianggap kandidat untuk reseksi transoral, ahli bedah kemudian
harus memutuskan bagaimana direseksi tumor. Pilihan termasuk mouthgags standar
menggunakan dan lampu yang, TLM, atau DIREKSI. Pendekatan ini melibatkan
mengiris otot pembatas unggul di raphe pterygomandibular, dan kemudian
mencerminkan otot pembatas dari lateral ke medial. Pendekatan ini mengambil otot
pembatas unggul sebagai lateral margin reseksi.
Teknik laser mikro Transoral telah diuraikan secara rinci oleh Steiner dan
Ambrosch. Pendekatan standar adalah untuk mendapatkan eksposur melalui
mouthgags standar atau oropharyngoscopes distending. Mikroskop operasi dan laser
CO2 ini kemudian digunakan untuk menghilangkan tumor sedikit demi sedikit.
Menggunakan visualisasi mikroskop yang disempurnakan dan diferensial pemotongan
laser melalui jaringan normal versus tumor memungkinkan ahli bedah untuk
mengikuti tumor dan melestarikan nilai maksimal jaringan normal. Karena tumor
dihapus sedikit demi sedikit, sangat penting bahwa ahli bedah berkomunikasi secara
efektif dengan ahli patologi untuk memastikan margin negatif yang benar.
Transoral Bedah Robotik adalah teknik baru yang dipelopori oleh Weinstein et
al. DIREKSI mencapai paparan dari tumor menggunakan mouthgags standar. The
robot endoskopi dan operasi instrumen tersebut kemudian dimasukkan ke dalam
mulut dan digunakan untuk direseksi tumor dalam mode diubah dijelaskan oleh
Holsinger et al. Keuntungan DIREKSI termasuk visualisasi 3-D ditingkatkan dan
penggunaan instrumen wristed dan endoskopi siku yang memungkinkan ahli bedah
untuk mencapai akses ke tumor yang dinyatakan sulit dengan pendekatan transoral
standar atau TLM.
Dalam semua kasus reseksi transoral, ahli bedah harus mampu mengontrol
pendarahan dari cabang-cabang dari sistem arteri karotid. Hal ini dicapai baik oleh
elektrokauter atau melalui penggunaan hemoclips bedah. Biasanya, tempat tidur
bedah dibiarkan sembuh dengan intensi sekunder. Hal ini membuat melindungi arteri
karotid kritis, untuk mencegah erosi dinding kapal oleh paparan air liur.
Dalam kasus di mana pendekatan terbuka diperlukan, paparan tumor mungkin
melalui mandibulotomy bibir membelah, sebuah pharyngotomy lateral, atau
kombinasi dari paparan transoral dan pharyngotomy lateral. Hal ini meninggalkan
pasien dengan komunikasi terbuka antara leher dan tekak, mengharuskan rekonstruksi
dengan flap jaringan lunak. Opsi umum untuk rekonstruksi termasuk flap
myocutaneous pectoralis major, radial lengan bawah flap bebas fasciocutaneous, atau
paha anterolateral flap bebas fasciocutaneous atau myocutaneous. Keuntungan dari
pendekatan terbuka termasuk akses langsung ke tumor sambil memberikan kontrol
maksimal kapal besar. Namun, pasien dikenakan kali operasi lagi, kebutuhan untuk
rekonstruksi, dan waktu lebih lama untuk pemulihan menelan.
Pengobatan karsinoma tonsil mengharuskan manajemen dari limfatik regional.
diseksi leher selektif untuk memasukkan tingkat I-IV adalah operasi standar. Dalam
pendekatan terbuka, diseksi leher dilakukan dengan reseksi dari tumor primer. Dalam
pendekatan transoral, diseksi leher dapat dilakukan bersamaan, atau mungkin
dipentaskan untuk menghindari risiko fistula saliva. Selain itu, node retropharyngeal
mungkin berisiko. Ini dapat dihapus pada saat reseksi tumor primer.
4. Pascaoperasi
Pasien menjalani operasi untuk karsinoma tonsil harus dipantau secara hati -
hati dalam periode pasca operasi. Isu yang sangat penting untuk dipertimbangkan
termasuk manajemen jalan nafas, potensi untuk perdarahan, dan diet. manajemen
jalan nafas tergantung pada pendekatan yang digunakan dan sejauh mana reseksi.
Ketika pendekatan transoral digunakan, pasien mungkin tetap intubated operasi
berikut, tergantung pada sejauh mana reseksi, potensi resiko untuk pendarahan, atau
preferensi ahli bedah. Dalam kebanyakan kasus, pasien yang menjalani reseksi
transoral tidak perlu trakeostomi, seperti pembengkakan umumnya kurang daripada di
reseksi terbuka.
Dalam kasus reseksi terbuka, edema biasanya signifikan, terutama dengan
rekonstruksi flap, dan sebagian besar pasien akan memerlukan trakeostomi.
trakeostomi ini sementara dalam banyak kasus. Pendarahan reseksi berikut karsinoma
tonsil dapat signifikan dan mengancam nyawa. Sebagian besar kasus reseksi transoral
memungkinkan luka untuk sembuh dengan intensi sekunder. Akibatnya, cabang arteri
karotid eksternal yang telah diligasi selama operasi berada pada risiko untuk
perdarahan. Pendarahan bisa cepat, dan karena kedekatannya dengan jalan napas,
aspirasi darah bisa menjadi masalah yang signifikan. Kaya dkk melaporkan tingkat%
3,6 pendarahan dalam serangkaian besar karsinoma orofaringeal diobati dengan TLM.
Kembalinya diet lisan juga merupakan pertimbangan penting berikut
pengobatan bedah karsinoma tonsil. Hampir semua pasien akan memiliki beberapa
tingkat disfagia yang dapat mengganggu dengan dimulainya kembali diet normal.
reseksi Transoral biasanya memiliki disfagia kurang, meskipun banyak pasien akan
membutuhkan tabung pengisi sementara. Waktu pemberian pakan penghapusan
tabung dapat ditentukan oleh pemeriksaan klinis, dengan atau tanpa modifikasi
menelan barium. Jangka panjang gastrostomy (PEG) kebutuhan tabung perkutan
jarang dengan reseksi transoral. Weinstein dkk melaporkan sebuah tabung tingkat
3,7% PEG dalam studi awal mereka radikal tonsilektomi DIREKSI. Hal ini mirip
dengan tingkat (4%) dilaporkan oleh Moore et al dalam studi mereka reseksi transoral
dari karsinoma amandel.
Pengobatan ajuvan dengan terapi radiasi atau kemoradiasi sering ditunjukkan
operasi berikut, dan ditentukan oleh patologi akhir. Indikasi untuk radioterapi pasca
operasi termasuk invasi perineural atau lymphovascular, beberapa node positif,
margin dekat, dan T4 penyakit. Indikasi untuk kemoradiasi pascaoperasi mencakup
margin positif dan menyebar ekstrakapsular dalam kelenjar getah bening.
J. Tindak lanjut
Follow-up rutin perawatan pasien dengan kanker amandel adalah penting, terutama
karena risiko mengembangkan tumor primer kedua tertinggi di grup ini. Pasien dengan
kanker kepala dan leher memiliki risiko keseluruhan 20% dari mengembangkan tumor primer
kedua, sedangkan pasien dengan kanker amandel memiliki tinggi sebagai risiko 30%.
K. Komplikasi
Komplikasi dari berbagai bentuk terapi saat ini antara lain sebagai berikut:
1. Sakit
2. Xerostomia
3. Infeksi
4. Miskin penyembuhan luka
5. Disfagia
6. Pembentukan fistula
7. Trismus
8. Velopharyngeal insufisiensi
9. Potensi pengrusakan
10. Kelelahan
Keluarga dan pasien harus memahami semua ini terlebih dahulu sebelum melakukan
terapi apapun.
A. Pengkajian
1. Keluhan Utama
Sakit tenggorokan, nyeri telan, demam dll
2. Riwayat Penyakit Sekarang : serangan, karakteristik, insiden, perkembangan, efek
terapi dll
3. Riwayat Kesehatan Lalu
• Riwayat Kelahiran
• Riwayat Imunisasi
• Penyakit yang Pernah diderita ( Faringitis Berulang, Ispa, Otitis Media )
• Riwayat Hospitalisasi
4. Pengkajian Umum
Usia, tingkat kesadaran, antopometri, tanda – tanda vital dll
5. Pernafasan
Kesulitan bernafas, batuk
Ukuran besarnya tonsil dinyatakan dengan :
• T0 : Bila Sudah Dioperasi
• T1 : Ukuran yang Normal Ada
• T2 : Pembesaran Tonsil Tidak Sampai Garis Tengah
• T3 : Pembesaran Mencapai Garis Tengah
• T4 : Pembesaran Melewati Garis Tengah
6. Nutrisi
Sakit tenggorokan, nyeri telan, nafsu makan menurun, menolak makan dan minum,
turgor kurang
7. Aktifitas / Istirahat
Anak tampak lemah, letargi, iritabel, malaise
8. Keamanan / Kenyamanan
Kecemasan anak terhadap hospitalisasi
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
2. Mual
3. Gangguan Menelan
4. Defisiensi Pengetahuan
5. Anxietas
6. Nyeri Akut/Kronis
7. Gangguan Pola Tidur
8. Keletihan
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Hasil & NOC Intervensi NIC
Napas NOC: Pengkajian
Pencegahan aspirasi; tindkaan Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut:
Factor yang berubungan personal untuk mencegah Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
Lingkungan; merokok, masuknya cairan atau partikel Keefektifan obat resep
menghisap asap rokok, perokok padat kedalam paru Kecenderungan pada gas darah arteri jika tersedia
pasif Status pernapasan: ventilasi; Frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan
Obstruksi jalan napas; terdapat pergerakan udara yang masuk Factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak
benda asing dijalan napas, spasme dan keluar ke dan dari paru efektif, mucus kental, dan keletihan
jalan napas Status pernapasan: kepatenan Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk
Fisiologis; kelainan dan jalan napas; jalur napas mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan
penyakit trakeobronkial bersih dan terbuka adanya suara napas tambahan
Batasan karakteristik untuk pertukaran gas Pengisapan jalan napas (nic):
Subjektif Tujuan atau criteria evaluasi Tentukan pkebutuhan pengisapan oral atau trakeal
Dispnea Menunjukkan bersihan jalan Pantau status oksigen pasien dan status
Objektif napas yang efektif yang hemodinamik dan irama jantung sebelum, selama dan
Suara napas tambahan dibuktikan oleh, pencegahan setelah pengisapan
Perubahan pada irama dan aspirasi, status pernapasan: Catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan
frekuensi pernapasan ventilasi tidak terganggu dan
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
Batuk tidak ada atau tidak status pernapasan: kepatenan
Jelaskan penggunaan yang benar peralatan
efektif jalan napas
pendukung
Sianosis Menunjukkan status
Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang
Kesulitan untuk berbicara pernapasan: kepatenan jalan
larangan merokok didalam ruangan perawatan
napas, yang dibuktikan oleh
Penurunan suara napas Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan
indicator sebagai berikut:
Ortopnea teknik napas dalam
1. Gangguan eksterm
Gelisah 2. Berat Ajarkan pasien untuk mengganjal luka insisi saat
Sputum berlebihan 3. Sedang batuk, kalau ada
Mata terbelalak 4. Ringan Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna
5. Tidak ada gangguan perubahan sputum
Pasien akan: Pengisapan jalan napas (nic): instruksikan kepada
Batuk efektif pasien dan keluarga tentang cara melakukan
Mengeluarkan secret secara pengisapan, jika perlu
efektif Aktivitas kolaboratif
Mempunyai jalan napas yang Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika
paten perlu
Pada pemeriksaan auskultasi, Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan
memiliki suara napas yang jernih untuk perkusi atau peralatan pendukung
Mempunyai irama dan Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai
frekuensi pernapasan dalam dengan instruksi
rentang normal Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer,
Mempunyai fungsi paru dan perawatan paru lainnya sesuai protocol
dalam batas normal Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang
Mampu mendeskripsikan abnormal
rencana untuk perawatan dirumah Aktivitas lain
Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi
pengeluaran secret
Anjurkan penggunaan spirometer insentif
Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan
pasien dari satu sisi tempat tidur kesisi yang lainnya
setiap dua jam
Informasikan kepada pasien sebelum memulai
prosedur untuk menurunkan kecemasan dan control
diri
Berikan pasien dukungan emosi
Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk
pengembangan maksimal rongga dada
Pengisapan nasoparing atau oroparing setiap….
Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea
jika perlu
Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk
mengencerkan secret
Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti
nyeri, keletihan dan secret yang kental
Perawatan dirumah
Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam
perencanaan untuk perawatan dirumah
Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor
allergen
Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi
cara menghindari allergen
2. Mual Hasil & NOC Intervensi NIC
NOC: Pengkajian
Factor yang berubungan Selera makan; keinginan Pantau gejala subjektif mual pada pasien
Terkait pengobatan untuk makan ketika dalam Pantau warna, berat jenis dan jumlah urin
Iritasi lambung (aspirin, obat keadaan sakit atau sedang Kaji penyebab mual
antiinflamasi nonstedoid, steroid, menjalani pengubatan Pemantauan nutrisi (NIC):
antibiotic) Tingkat kenyamanan; derajat Pantau kecenderungan peningkatan atau penurunan
Distensi lambung persepsi yang posistif tentang berat badan
Agen farmakologis kenyamanan fisik dan psikologis Pantau adanya kulit kering dan pecah-pecah yang
Toksin Hidrasi; keadekuatan cairan disertai depigmentasi
Biofisik yang adekuat dalam Pantau turgorkulit jika diperlukan
Gangguan biokimia kompartemen intrasel dan Pantau adanya pembengkakan atau pelunakan,
Penyakit esophagus atau ekstrasel tubuh penyusutan dan peningkatan perdarahan pada gusi
pancreas Pengendalian mual-muntah; Pantau tingkat energy, malaise, keletihan dan
Distensi lambung tindakan individu untuk kelemahan
Iritasi lambung mengendalikan mual dan muntah Pantau asupan kalori dan makanan
Tumor intra abdomen Mual dan muntah: efek Manajemen cairan (NIC):
gangguan; keparahan efek
Peregangan kapsula hati atai Pertahankan keakuratan pencatatan asupan dan
gangguan yang teramati atau
limfa haluaran urin
dilaporkan akibat mual, rasa ingin
Tumor setempat seperti Pantau TTV jika perlu
muntah, dan muntah pada fungsi
neuroma abdomen , tumor otak Pantau makanan dan cairan yang dikonsumsi dan
sehari-hari
primer atau sekunder hitung asupan kalori setiap hari, jika perlu
Keparahan mual dan muntah;
Mabuk gerak, penyakit Pantau status hidrasi, jika perlu
keparahan mual, rasa ingin
mneiere atau labirinitis Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
muntah dan muntah
Nyeri Jelaskan penyebab mual
Status nutrisi: asupan
Factor fisik seperti penekanan makanan dan cairan; jumlah Apaila memungkinkan, beritahu pasien seberapa
intracranial dan meningitis makanan dan cairan yang masuk lama kemungkinan mua akan terjadi
Toksin kedalam tubuh dalam 24 jam Ajarkan pasien menelan untuk secara sadar atau
Situasional Tujuan dan criteria evaluasi napas dalam untuk menekan reflek muntah
Factor psikologis seperti nyeri, Mual akan berkurang yang Ajarkan untuk makan secara perlahan
rasa takut, ansietas, dll dibuktikan oleh Selera makan, Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam sebelum, 1
Batasan karakteristik Tingkat kenyamanan, Hidrasi, jam setelah, dan selama makan
Subjektif Pengendalian mual-muntah, Mual Aktivitas kolaboratif
Menghindari makanan dan muntah: efek gangguan, Berikan obat antiemetic sesuai anjuran
Sensasi ingin muntah Keparahan mual dan muntah, Konsultasikan dengan dokter untuk memberikan
Peningkatan produksi saliva Status nutrisi yang adekuat obat pengendali nyeri yang adekuat dan tidak
Peningkatan menelan Memperlihatkan efek menyebabkan mua pada pasien
Melaporkan mual gangguan mual dan muntah yang Manajemen cairan (NIC): berikan terapi IV, sesuai
Rasa asam didalam mulut dapat diterima, yang dibuktikan dengan anjuran
Objektif (Non nanda) oleh indicator sebagai berikut: Aktivitas lain
Kulit pucat 1. Sangat berat Tinggikan bagian kepala tempat tidur atau ubah
Dingin, basah 2. Berat posisi pasien lateral untuk mencegah aspirasi
Takikardi 3. Sedang Pertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat
Statis gastristik 4. Ringan terjadi muntah
Muntah
5. Tidak mengalami Pindahkan segera benda-benda yang menimbulkan
Memperlihatkan hidrasi, yang bau
dibuktikan oleh indicator sebagai Jangan menjadwakan tindakan yang menyebabkan
berikut: nyeri atau mual sebelum atau sesudah makan
1. Gangguan eksterm Berikan perawatan mulut setelah terjadi muntah
2. Berat Berikan kain basah yang dingin dipergelangan
3. Sedang tangan, leher dan dahi pasien
4. Ringan
Tawarkan makanan dingin dan makanan lainnya
5. Tidak ada gangguan dengan aroma minimal
Pasien akan:
Pemantauan nutrisi (NIC): perhatikan perubahan
melaporkan terbebas dari
ststus nutrisi yang signifikan dan sesegera lakukan
mual
penanganan, jika perlu
mengidentifikasi dan Perawatan dirumah
melakukan tindakan yang dapat
Instruksikan kepada klien untuk menghindari bau
menurunkan mual
dari makanan yang disiapkan dirumah
Semua intervensi diatas dapat dilakukan untuk
perawatan dirumah
3. Gangguan Menelan Hasil & NOC Intervensi NIC
NOC: Pengakajian Keperawatan
Factor yang berhubungan Pencegahan aspirasi: tindakan Kewaspadaan aspirasi
pribadi untuk mencegah Pantau tingkat kesadaran, refleks batuk, refleks
Defisit kongenital pengeluaran cairan dan muntah dan kemampuan menelan.
Masalah neurologis partikel padat ke dalam paru Terapi menelan
Batasan Karakteristik Status menelan: penyaluran Pantau gerakan lidah pasien saat menelan
Gangguan Fase Faring cairan atau partikel padat dari Pantau tanda dan gejala aspirasi
Gangguan Fase Esofagus mulut ke lambung Pantau adanya penutupan bibir saat makaan,
Gangguan Fase Mulut Status menelan: fase minum, dan menelan
esofagus: penyaluran cairan Kaji mulut dari adanya makanan setelah makan
atau partikel padat dari faring Pantau hidrasi tubuh (misalnya, asupan, haluaran,
ke lambung turgor kulit, dan membrane mukosa)
Status menelan: fase oral: Penyuluhan terhadap pasien
persiapan, penahanan, dan Terapi menelan
pergerakan cairan atau Ajarkan pasien untuk mengapai partikel makanan
partikel padat ke arah dibibir atau di pipi menggunakan lidah
posterior di mulut Ajarkan pasien dan pemberi asuhan tentang
Status menelan: fase faring: tindakan kegawatan terhadap tersedak
penyaluran cairan atau Aktifitas Kolaboratif
partikel padat dari mulut ke Kewaspadaan aspirasi
esofagus Minta obat-obatan dalam bentuk eliksir
Tujuan atau criteria evaluasi Terapi menelan
Menunjukkan Status Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya
Menelan, yang dibuktikan misalnya ahli okupasi, ahli patologi wicara, dan ahli
oleh indikator berikut gizi)untuk memberikan kontinuitas perencanaan
(sebutkan 1-5: gangguan rehabilitasi pasien
ekstrem tinggi, sedang,
Kolaborasi dengan ahli terapi wicara untuk
rendah, dan tidak ada
mengajarkan keluarga pasien tentang program
gangguan):
latihan menelan
Mempertahankan makanan Aktivitas lain
didalam mulut
Kewaspadaan aspirasi
Kemampuan menelan
Posisikan pasien tegak lurus 90* atau setegak
Pengiriman bolus ke
mungkin
hipofaring selaras dengan
refleks menelan Pertahankan daun trakea inflasi
Kemmapuan umtuk Pertahankan ketersediaan alat pengisap
mengosongkan rongga mulut Makan dengan porsi sedikit hindari cairan atau
Menunjukkan Status gunakan agens pengental
Menelan, yang dibuktikan Potong makana kecil-kecil
oleh indikator berikut ( Pecahkan atau haluskan pil sebelum diberikan
sebutkan 1-5: gangguan diberikan
ekstrem, tinggi, sedang, Terapi menelan
rendah, dan tidak ada Berikan perawatan mulut, jika diperlukan
gangguan): Berikan atau guakan alat bantu, jika diperlukan
Tersedak, batuk, atau muntah
Hindari minuman menggunakan sedotan
Ketidaknyamanan dengan
Bantu pasien untuk mengatur posisi kepala fleksi ke
menelan
depan untuk menyiapkan menelan (“melipat dagu”)
Peningkatan upaya menelan
Contoh Lain: Bantu pasien untuk menempatkan makanan di
belakang mulut dan bagian yang tidak sakit
Mengidentifikasi faktor emosi
atau psikologis yang
menghambat menelan
Menoleransi ingesti makanan
tanpa tersedak atau aspirasi
Tidak ada kerusakan otot
wajah dan tenggorok,
menelan, menggerakka lidah,
atau refleks muntah
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan
yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Potter & Perry,
2010).
E. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan yang
sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil
yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan
dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Jika hasil evaluasi menunjukkan
tercapainya tujuan dan kriteria hasil, klien bisa keluar dari siklus proses keperawatan.
Jika sebaliknya, klien akan masuk kembali ke dalam siklus tersebut mulai dari
pengkajian ulang (reassessment). Secara umum, evaluasi ditujukan untuk:
1. Melihat dan menilai kemampuan klien dalam mencapai tujuan.
2. Menentukan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.
3. Mengkaji penyebab jika tujuan asuhan keperawatan belum tercapai (Potter & Perry,
2010).
a. S = subjektif
b. O = objektif
c. A = analisa
d. P = planning
DAFTAR PUSTAKA
http://translate.google.co.id/translate?hl=id&sl=en&u=http://www.wrongdiagnosis.com/medi
cal/tonsil_tumor.htm&ei=30zjTdzwCMjOrQf0odibBg&sa=X&oi=translate&ct=resu
lt&resnum=1&ved=0CB8Q7gEwAA&prev=/search%3Fq%3Dtumor%2Btonsil%26
hl%3Did%26client%3Dfirefox-a%26hs%3DsBy%26rls%3Dorg.mozilla:en-
US:official%26prmd%3Divns
http://translate.google.co.id/translate?hl=id&sl=en&u=http://www.wrongdiagnosis.com/medi
cal/tonsil_tumor.htm&ei=30zjTdzwCMjOrQf0odibBg&sa=X&oi=translate&ct=resu
lt&resnum=1&ved=0CB8Q7gEwAA&prev=/search%3Fq%3Dtumor%2Btonsil%26
hl%3Did%26client%3Dfirefox-a%26hs%3DsBy%26rls%3Dorg.mozilla:en-
US:official%26prmd%3Divns
http://translate.google.co.id/translate?hl=id&sl=en&u=http://emedicine.medscape.com/article
/848034-
overview&ei=30zjTdzwCMjOrQf0odibBg&sa=X&oi=translate&ct=result&resnum
=2&ved=0CCgQ7gEwAQ&prev=/search%3Fq%3Dtumor%2Btonsil%26hl%3Did%
26client%3Dfirefox-a%26hs%3DsBy%26rls%3Dorg.mozilla:en-
US:official%26prmd%3Divns
Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. 2016. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 10. Alih Bahasa Ns.
Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC: Jakarta.