STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

PENGKAJIAN SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

(SPMSQ)

NAMA MAHASISWA :
NPM :
SEMESTER :
HARI & TANGGAL :

Pengertian :
Menurut Muhith &Siyoto (2016) pengkajian yang akurat pada lansia merupakan hal yang sangat penting
terutama pengkajian terhadap perubahan status kognitif. Penggunaan alat pengkajian yang baku untuk
mengevaluasi semua aspek kognitif salah satunya adalah Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ).
Menurut Padila (2013) alat ini memberikan skor numeric yang dapat dipantau dari waktu kewaktu untuk
membantu pengenalan dini perubahan yang samar. Namun, agar dapat bermanfaat, alat tersebut harus digunakan
dengan benar secara berkelanjutan.

Indikasi :
lansia yang mengalami penurunan status mental ataupun kognitifnya, baik lansia yang tinggal dengan keluarga,
di panti keluarga, dan komunitas (Muhith &Siyoto, 2016).

Tujuan :
Manfaat dari pengkajian Short Mental Status Questionnaire (SPMSQ) adalah untuk menilai fungsi intelektual
maupun mental dari lansia sehinggadapat diketahui adaatau tidaknya deficit otak organik pada pasien lansia
(Muhith &Siyoto, 2016).

Sumber :
Muhith, A. &Siyoto, S. (2016). Pendidikan Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: Andi Offset.
Departemen Keperawatan Komunitas. (2012). Buku Penuntun Praktik Keperawatan Gerontik PSIK UNEJ.
Jember: PSIK UNEJ
Padila. (2013). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: NuhaMedika

CRITICAL NILAI
NO TINDAKAN
POINT 0 1 2 3
1 PRA INTERAKSI
1.1 Verifikasi Order
1.2 Siapkan lingkungan :jaga privasi
1.3 Persiapan pasien

2 PERSIAPAN ALAT
2.1 Sarung tangan bersih
2.2 Kertas kosong
2.3 Pensil
2.4 Arloji
2.5 tulisan yang bisadibaca
2.6 gambar yang harus ditiru/disalin.

3 ORIENTASI
3.1 Beri salam (Assalamu'alaikum, memperkenalkandiri,
memanggil nama pas yang disukai, menanyakanumur,
alamat)
3.2 Kontrak waktu prosedur
3.3 Jelaskan tujuan prosedur
3.4 Memberi pasien / keluarga kesempatan untuk bertanya
3.5 Meminta persetujuanpasien / keluarga
3.6 Meyiapkan lingkungan dengan menjaga privacy pasien
3.7 Mendekatkan alat kedekat tempat tidur pasien
 CRITICAL NILAI
NO TINDAKAN POINT 0 1 2 3
4 TAHAP KERJA
4.1 Baca basmallah
4.2 Mencuci tangan dengan 6 langkah
4.3 Menyiapkan alat tulis
*
No Item Pertanyaan Benar Salah
1. Jam berapa sekarang?
Jawab:
..........................................................
2. Tahun berapa sekarang?
Jawab:
..........................................................
3. Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab:
..........................................................
4. Berapa umur Bapak/Ibu sekarang?
Jawab:
..........................................................
5. Dimana alamat Bapak/Ibu?
Jawab:
..........................................................
6. Berapa jumlah anggota keluarga
yang tinggal bersama Bapak/Ibu?
Jawab:
..........................................................
7. Siapa nama anggota keluarga yang
*
tinggal bersama Bapak/Ibu?
Jawab:
..........................................................
8. Tahun berapa Hari Kemerdekaan
Indonesia:
Jawab:
..........................................................
9. Siapa nama Presiden Republik
Indonesia sekarang:
Jawab:
..........................................................
10. Coba hitung terbalik dari angka 20
ke 1?
Jawab:
..........................................................

4.4 Petunjuk: Tanyakan kepada subyek (Lansia) pertanyaan 1

sampai 10 pada table diatas dan catat semua jawabannya.
 CRITICAL NILAI
NO TINDAKAN POINT 0 1 2 3
Semua jawaban dianggap benar jikadiberikan oleh subyek
tanpa menggunakan alat bantu (kalender, kalkulator).
a. Pertanyaan 1 dianggap benar jika waktunya tepat.
b. Pertanyaan 2 dianggap benar jika tahunnya tepat.
c. Pertanyaan 3 merupakan penjelasan sendiri.
d. Pertanyaan 4 dianggap benar jikadeskripsi usia tidak
terlampau jauh dari hitungan sebenarnya.
e. Pertanyaan 5 dapat menjelaskan alamat dengan benar
f. Pertanyaan 6 dianggap benar jika pasien dapat
mengingat jumlah anggota dengan benar
g. Pertanyaan 7 dianggap benar jikadapat menyebutkan 2
nama anggota keluarga
h. Pertanyaan 8 dianggap benar jika bisa menyebutkan
tanggal bulan dan tahun nya dengan benar
i. Pertanyaan 9 hanya membutuhkan nama belakang
presiden
j. Pertanyaan 10 dianggap benar jika serangkaian angka
tersebut disebutkan dengan benar. Kesalahan dalam
rangkaian tersebut atau ketidakmauan untuk berusaha
dianggap benar.
4.5 Menjumlahkan hasil pengkajian yang didapat
4.6 Menyimpulkan Analisis Jumlah Kesalahan Total SPMSQ: *
a. Skor Salah : 0-2 Fungsi intelektual utuh
b. Skor Salah : 3-4 Kerusakan intelektual ringan
c. Skor Salah : 5-7 Kerusakan intelektual sedang
d. Skor Salah : 8-10 Kerusakan intelektual berat

5 TAHAP TERMINASI
5.1 Evaluasi respon pasien (Subjektif&Objektif)
5.2 Simpulkan kegiatan
5.3 Penkes singkat (pasien atau keluarga)
5.4 Kontrak waktu selanjutnya
5.5 Mengucapkan Hamdalah dan mendoakan kesembuhan
pasien dengan mengucapkan Syafakallah/syafakillah

6 DOKUMENTASI
6.1 Mencatat nama dan umur pasien
6.2 Mencatat kondisi pasien
6.3 Mencatat respon pasien
6.4 Mencatat hasil pemeriksaan pasien

7 SIKAP
7.1 Keterbukaan
7.2 Empati
7.3 Perilakupositif
7.4 Sikapmendukung
7.5 Kesetaraan

TOTAL NILAI

GLOBAL RATING * (Centang Salah 1)

FAIL
BORDELINE
PASS
EXCELLENT
NAMA PENGUJI :

TTD :

CATATAN PENGUJI :
 PENGKAJIAN HORT PORTABLE MENTAL STATUS
QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Nama Klien : Tanggal :

Jenis Kelamin : Umur :
Agama : Suku :
Alamat : Pewawancara :

No Item Pertanyaan Benar Salah

1. Jam berapa sekarang?
Jawab: ..........................................................
2. Tahun berapa sekarang?
Jawab: ..........................................................
3. Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab: ..........................................................
4. Berapa umur Bapak/Ibu sekarang?
Jawab: ..........................................................
5. Dimana alamat Bapak/Ibu?
Jawab: ..........................................................
6. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu?
Jawab: ..........................................................
7. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu?
Jawab: ..........................................................
8. Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia:
Jawab: ..........................................................
9. Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang:
Jawab: ..........................................................
10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1?
Jawab: ..........................................................

SKOR :

Skor Salah : 0-2 Fungsi intelektual utuh

Skor Salah : 3-4 Kerusakan intelektual ringan
Skor Salah : 5-7 Kerusakan intelektual sedang
Skor Salah : 8-10 Kerusakan intelektual berat