REFERRAT

PAP SMEAR DAN IVA

Oleh :
Puteri Kemala Indah Fedina

Dokter Pembimbing:
Dr. Alexy Oktoman Djohansyah, Sp OG (K)-Onk

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RS BHAYANGKARA TK. 1 RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
JANUARI 2019

0
 DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................ 3
BAB III KESIMPULAN......................................................................................... 16
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 17

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Kanker serviks merupakan kanker terbanyak keempat pada wanita di seluruh dunia
dan pada tahun 2012 terdapat 527.624 kasus baru. Kematian akibat kanker serviks
adalah 7,5% dari semua kematian akibat kanker pada wanita dan hampir 50% dari
kasus baru kanker serviks yang mengalami kematian yaitu 265.653 pada tahun 2012.
Hampir sembilan dari sepuluh (87%) kematian akibat kanker serviks terjadi di daerah
tertinggal. Indonesia memiliki populasi 89.070.000 wanita berusia sama dengan dan
lebih dari 15 tahun yang berisiko terkena kanker serviks.1

Pemeriksaan pap smear berguna untuk mendeteksi kanker serviks pada stadium
rendah, tetapi juga efektif untuk mendeteksi lesi prakanker sehingga dapat menurunkan
mortalitas akibat kanker dan meningkatkan angka ketahanan hidup. Selain itu
pemeriksaan menggunakan metode inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) juga
merupakan suatu upaya deteksi dini kanker serviks secara sederhana dengan
melakukan inspeksi atau melihat keadaan mulut rahim dengan mata telanjang. 1

Kanker serviks termasuk penyakit yang dapat dicegah karena mempunyai fase pra
kanker yang cukup panjang. Kejadian kanker serviks membutuhkan proses dari 3
sampai 20 tahun yang dimulai dari infeksi HPV sampai menjadi kanker. Kanker serviks
merupakan penyakit yang diam pada tahap prakanker dan kanker awal tidak
menimbulkan gejala atau keluhan. Oleh karena itu, skrining rutin diperlukan untuk
mendeteksi secara dini kanker serviks. 1

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. PENCEGAHAN
Pencegahan kanker didefinisikan sebagai mengidentifikasikan faktor – faktor
yang menyebabkan timbulnya kanker pada manusia dan membuat penyebabnya
tidak efektif dengan cara – cara apapun. Pencegahan terhadap terjadinya kanker
serviks melalui tiga bagian, yaitu pencegahan primer, sekunder dan tersier.2
Deteksi dini dan skrining merupakan pencegahan sekunder adalah untuk
menemukan kasus – kasus dini sehingga kemungkinan penyembuhan dapat
ditingkatkan. Selain itu, bertujuan untuk memperlambat atau menghentikan
penyakit pada stadium awal. Pencegahan sekunder melalui diagnosis dini dengan
berbagai cara baik klinis maupun laboratorium. 2
Mencegah kanker serviks dapat dilakukan dengan mendeteksi secara dini,
tujuannya adalah untuk menemukan lesi pra kanker dan kanker stadium awal. Saat
ini terdapat beberapa cara alternatif untuk skrining kanker serviks yaitu
kolposkopi, servikografi, pemeriksaan pap smear dan inspeksi visual dengan asam
asetat (IVA). 2
Dari berbagai metode alternatif untuk skrining kanker serviks, metode
pemeriksaan yang paling utama dan dianjurkan untuk deteksi dini kanker serviks
adalah pemeriksaan papaniculou smear atau yang dikenal dengan pap smear.
Pemeriksaan IVA menjadi metode skrining alternative yang mudah untuk
diaplikasikan diberbagai negara. Pada umumnya metode IVA mudah, praktis, alat
yang digunakan sederhana, dapat dilakukan oleh petugas kesehatan bukan dokter
dan metode ini sesuai dengan pusat pelayanan lesehatan yang sederhana. 2

3
2.2. PAP SMEAR
2.1.1. Definisi
Tes Pap Smear adalah pemeriksaan sitologi dari serviks dan porsio untuk
melihat adanya perubahan atau keganasan pada epitel serviks atau porsio
(displasia) sebagai tanda awal keganasan serviks atau prakanker.1
Pap Smear merupakan suatu metode pemeriksaan sel-sel yang diambil dari
leher rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop. Pap Smear merupakan
tes yang aman dan murah dan telah dipakai bertahun-tahun lamanya untuk
mendeteksi kelainan-kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim.1
Program skrining kanker serviks dengan Pap smear telah dilakukan di banyak
negara maju dan berhasil menurunkan jumlah insiden kanker serviks di negara
maju tersebut. Meskipun program skrining telah berjalan dengan baik di Amerika
Serikat, tetapi diperkirakan 30% dari kasus kanker kanker serviks terjadi pada
wanita yang tidak pernah menjalani Pap smear. Program skrining di negara
berkembang tidak berjalan rutin atau bahkan tidak dilakukan. Wanita di negara
berkembang yang melakukan Pap smear yaitu hanya sekitar kurang dari 5%
seluruh total populasi wanita dan hampir 60% dari kasus kanker serviks di negara
berkembang terjadi pada wanita yang tidak pernah melakukan Pap smear.1
Oleh karena itu perlu dilakukan skrining kanker serviks dengan pemeriksaaan
Pap smear untuk mendapatkan data kelainan sitologi serviks yang meliputi data
normal smear, proses keradangan, low grade intraepithelial lesion (LSIL), high
grade intraepithelial lesion (HSIL), carcinoma insitu, dan carcinoma invasive
serta IVA untuk mendapatkan data kelainan serviks. 1

2.1.2. Indikasi Pap Smear

American Cancer Society merekomendasikan semua wanita sebaiknya
memulai skrining kanker serviks saat umur 21. Wanita yang berusia 21 tahun
hingga 29 tahun harus tes pap smear setiap tiga tahun sekali. Wanita pada umur
30 tahun harus dilakukan Pap smear dengan kombinasi tes HPV setiap 5 tahun

4
 selama hasil test normal dan pemeriksaan ini disebut co-testing disarankan
berlanjut hingga umur 65 tahun.3
Wanita dengan riwayat NIS 2 atau NIS 3 harus dilakukan pemeriksaan lanjut
hingga setidaknya 20 tahun. Selain itu wanita yang telah mendapat histerektomi
total tidak dianjurkan melakukan tes Pap Smear lagi. Namun pada wanita yang
telah menjalani histerektomi tanpa pengangkatan serviks tetap perlu melakukan
tes Pap atau skrining lainnya sesuai rekomendasi di atas. 3
Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists
merekomendasikan setiap wanita menjalani Pap Smear setelah usia 18 tahun atau
setelah aktif secara seksual. Bila tiga hasil Pap Smear dan satu pemeriksaan fisik
pelvik normal, interval skrining dapat diperpanjang, kecuali pada wanita yang
memiliki partner seksual lebih dari satu. Pap Smear tidak dilakukan pada saat
menstruasi. Waktu yang paling tepat melakukan Pap Smear adalah 10-20 hari
setelah hari pertama haid terakhir. 3
Pada pasien yang menderita peradangan berat pemeriksaan ditunda sampai
pengobatan tuntas. Dua hari sebelum dilakukan tes, pasien dilarang mencuci atau
menggunakan pengobatan melalui vagina. Hal ini dikarenakan obat tersebut dapat
mempengaruhi hasil pemeriksaan. Wanita tersebut juga dilarang melakukan
hubungan seksual selama 1-2 hari sebelum pemeriksaan Pap Smear. 3

2.1.3. Prosedur Pemeriksaan Pap Smear

Prosedur pemeriksaan Pap Smear adalah: 4
1. Persiapan alat-alat yang akan digunakan, meliputi spekulum bivalve
(cocor bebek), spatula Ayre, kaca objek yang telah diberi label atau tanda,
dan alkohol 95%.
2. Pasien berbaring dengan posisi litotomi.
3. Pasang spekulum sehingga tampak jelas vagina bagian atas, forniks
posterior, serviks uterus, dan kanalis servikalis.
4. Periksa serviks apakah normal atau tidak.

5
 5. Spatula dengan ujung pendek dimasukkan ke dalam endoserviks, dimulai
dari arah jam 12 dan diputar 360˚ searah jarum jam.

Gambar 1. Pemeriksaan Pap Smear

6. Sediaan yang telah didapat, dioleskan di atas kaca objek pada sisi yang
telah diberi tanda dengan membentuk sudut 45˚ satu kali usapan.
7. Celupkan kaca objek ke dalam larutan alkohol 95% selama 10 menit.
8. Kemudian sediaan dimasukkan ke dalam wadah transpor dan dikirim ke
ahli patologi anatomi.

Gambar 2. Pemeriksaan Pap Smear

2.1.4. Interpretasi Hasil Pap Smear

Terminologi NIS menegaskan menegaskan kembali konsep bahwa lesi

prekusor dari kanker serviks membentuk suatu rangkaian proses yang
berkelanjutan. Semua derajat dari lesi ini mempunyai potensi untuk menjadi
kanker serviks bila dibiarkan tanpa pengobatan. Karena risiko untuk menjadi
progresif dari semua tingkatan lesi prekusor ini tidak dapat diketahui makan
ditiegaskan bahwa semua lesi NIS sebaiknya diobat. Klasifikasi WHO membagi
prekusor kanker serviks menjadi 2 kelompok, yakni:5

6
A. Karsinoma in situ, perubahan sel dengan inti yang menampakkan keganasan,
yang meliputi seluruh ketebalan epitel skuamosa serviks tanpa menembus
membrane basalis.
B. Displasia, perubahan sel dengan inti yang menampakkan keganasan, tetapi
tidak melibatkan keseluruhan ketebalan epitel dan juga tidak menembus
membrane basalis.

Lesi prakanker serviks yang sangat dini ini dikenal sebagai neoplasia
intraepiteal serviks (NIS), yang ditandai dengan adanya perubahan displastik
epitel serviks. Terminologi dari lesi preinvasif serviks telah mengalami
perubahan beberapa kali. Terminologi NIS dibagis menjadi 3 derajat: 5

A. NIS I merupakan displasia ringan dimana ditemukan sel neoplasma pada

kurang dari sepertiga lapisan epitelium.
B. NIS II merupakan displasia sedang dimana melibatkan dua pertiga epitelium.
C. NIS III merupakan displasia berat atau karsinoma in situ yang dimana telah
melibatkan sampai ke basement membrane dari epitelium.

Gambar 3. Klasifikasi Neoplasia Intraepitel Serviks

Klasifikasi Bethesda pertama kali diperkenalkan pada tahun 1988. Sistem

Bethesda (1989) mengkategorikan NIS dan infeksi HPV dan berdasarkan
penemuan ASCUS (Atypical Squamous Cells of Uncertain Significance): 5

7
 Gambar 4. Klasifikasi Lesi Prekanker
1. Sel skuamosa
a) Atypical Squamous Cells Undetermined Significance (ASC-US)
ASCUS merupakan terdapat sedikit kelainan sel – sel leher rahim yang
belum jelas. Maka diperlukan pemeriksaan pap smear setiap 6 bulan
selama 2 tahun untuk memastikan dilanjutkan dengan pemeriksaan HPV
DNA.
b) Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL) : NIS 1 dan infeksi
HPV.
c) High Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL) : NIS 2 serta NIS 3
d) Squamous Cells Carcinoma.
2. Sel glandular
a. Atypical Endocervical Cells
b. Atypical Endometrial Cells
c. Atypical Glandular Cells
d. Adenokarsinoma Endoservikal In situ
e. Adenokarsinoma Endoserviks
f. Adenokarsinoma Endometrium
g. Adenokarsinoma Ekstrauterin
h. Adenokarsinoma yang tidak dapat ditentukan asalnya (NOS)

8
2.3. INPEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT
2.2.1. Definisi
Inspeksi Visual dengan Asam asetat (IVA) merupakan salah satu cara
melakukan tes kanker serviks. Kelebihan dari tes ini adalah kesederhanaan teknik
dan kemampuan untuk memberikan hasil yang segera kepada wanita. Seperti
tindakan medis lainnya, diperlukan pelatihan dengan bimbingan praktek sebelum
dapat melakukan tes IVA secara kompeten, tetapi pelatihan tersebut dapat
diberikan dengan mudah kepada hampir semua tenaga kesehatan.6

2.2.2. Indikasi IVA

Menjalani tes kanker atau pra-kanker dianjurkan bagi semua perempuan
berusia 30 dan 45 tahun. Kanker serviks menempati angka tertinggi di antara
perempuan berusia antara 40 dan 50 tahun, sehingga tes harus dilakukan pada usia
dimana lesi pra-kanker lebih mungkin terdeteksi, biasanya 10 sampai 20 tahun
lebih awal. Perempuan yang disarankan untuk melakukan pemeriksaan kanker
serviks adalah: 6
1. Berusia 30-45 tahun
2. Berusia muda saat pertama kali melakukan hubungan seksual (usia <20)
3. Memiliki banyak pasangan seksual (perempuan atau pasangannya)
4. Mempunyai riwayat pernah mengalami IMS, seperti chlamydia atau
gonorrhea, dan khususnya HIV/AIDS
5. Ibu atau saudara perempuannya memiliki kanker serviks
6. Hasil Pap Smear sebelumnya yang tak normal
7. Mempunyai banyak anak
8. Merokok

Selain itu, ibu yang mengalami masalah penurunanan kekebalan tubuh (mis.,
HIV/AIDS) atau menggunakan kortikosteroid secara kronis (mis., pengobatan
asma atau lupus) berisiko lebih tinggi terjadinya kanker serviks jika mereka
memiliki HPV. Perempuan yang mempunyai faktor risiko adalah kelompok yang

9
paling penting untuk mendapat pelayanan tes dan pengobatan di fasilitas dengan
sarana terbatas. Bahkan, dengan memfokuskan pada pelayanan tes dan pengobatan
untuk perempuan berusia antara 30 dan 45 atau memiliki faktor risiko seperti risiko
tinggi IMS akan dapat meningkatkan nilai prediktif positif dari IVA. Selain itu,
karena angka penyakit lebih tinggi pada kelompok usia tersebut, lebih besar
kemungkinan untuk mendeteksi lesi pra- kanker, sehingga meningkatkan
efektifitas biaya dari program pengujian dan mengurangi kemungkinan pengobatan
yang tak perlu. 6

2.2.3. Prosedur Pemeriksaan IVA

IVA dapat dilakukan di klinik manapun yang mempunyai sarana berikut ini:4
1. Botol dengan isi larutan asam asetat 3 – 5%
2. Meja periksa
3. Sumber cahaya / lampu
4. Spekulum Bivalved (Spekulum Cocor Bebek)
5. Rak atau wadah peralatan

Meja periksa harus membuat petugas dapat memasukkan spekulum dan

melihat serviks. Cahaya dari jendela biasanya tidak cukup untuk melihat serviks,
maka gunakan sumber cahaya, seperti lampu leher angsa atau senter, jika tersedia.
Cahaya harus cukup kuat agar petugas dapat melihat ujung vagina dimana serviks
berada. Pemeriksaan tidak dapat dilakukan jika tidak cukup cahaya untuk melihat
seluruh serviks. Penting juga untuk menjaga agar sumber cahaya tidak terlalu
panas. Lampu yang terlalu panas bisa membuat pasien dan petugas tidak nyaman.
Senter berkualitas tinggi dapat memberi cukup cahaya tanpa menghasilkan banyak
panas. Selain itu, senter tidak memerlukan sumber listrik, dapat dibawa-bawa dan
ditempatkan dalam posisi apapun agar serviks dapat terlihat dengan jelas. 4

Bivalved speculum lebih dianjurkan karena lebih efektif dalam

memperlihatkan serviks, tetapi baik Cusco atau Graves dapat diatur dan dibiarkan
terbuka saat serviks sedang diperiksa. Hal ini membuat tangan petugas bebas

10
mengoles serviks, mengatur sumber cahaya dan memanipulasi serviks dan
speculum agar dapat melihat serviks sepenuhnya.Speculum Simms tidak
dianjurkan karena hanya mempunyai satu bilah (blade) dan harus dipegang oleh
seorang asisten. 4

Kapas swab digunakan untuk menghilangkan mukosa dan cairan keputihan

dari serviks dan untuk mengoleskan asam asetat ke serviks. Swab harus tertutup
rata dengan kapas sehingga dapat mengoleskan asam asetat secara merata dan tidak
membuat lecet atau melukai serviks. Swab kapas tidak harus steril. Bahan katun
wol yang dibentuk seperti bola dan dioleskan pada serviks juga dapat diterima.
Sarung tangan periksa harus baru jika sarung tangan bedah digunakan, harus sudah
didekontaminasi, dibersihkan dan diDTT setiap kali selesai digunakan. 4

Gunakan sepasang sarung tangan baru untuk setiap ibu. Spatula kayu
digunakan untuk mendorong dinding lateral dari vagina jika menonjol melalui bilah
spekulum. Gunakan spatula baru untuk tiap perempuan. Cara lain, kondom dengan
ujung yang dipotong dapat dipasang pada bilah-bilah speculum untuk mencegah
agar dinding vagina tidak menekan ke celah diantara bilah spekulum dan
menghalangi pandangan ke serviks. 4

TEKNIK PEMERIKSAAN4

1. Minta ibu untuk BAK jila belum dilakukan. Jika tangannya kurang bersih,
minta ibu membersihkan dan membilas daerah kemaluan sampai bersih.
2. Minta ibu untuk melepas pakaian (termasuk pakaian dalam) sehingga dapat
dilakukan pemeriksaan panggul dan tes IVA. Pemeriksaan panggul penting
dilaksanakan sebelum / mengawali pemeriksaan IVA.
3. Bantu ibu memposisikan dirinya di atas meja ginekologi, tutup badan pasien
dengan kain, nyalakan lampu / senter dan arahkan ke vagina pasien.
4. Cuci tangan secara merata dengan sabun dan air, kemudian keringkan dengan
kain bersih dan kering atau dianginkan. Lakukan palpasi perut.

11
5. Pakai sarung tangan periksa yang baru atau sarung tangan bedah yang telah di
DTT
6. Atur peralatan dan bahan pada nampan yang telah di DTT, jika belum
dilakukan.

TES IVA4
1. Periksa kemaluan bagian luar kemudian periksa mulut uretra apakah ada
keputihan. Lakukan palpasi Skene’s dan Bartholin’s glands. Katakan pada
pasien bahwa spekulum akan dimasukkan dan pasien mungkin merasakan
beberapa tekanan.
2. Dengan hati – hati masukkan spekulum sepenuhnya atau sampai terasa ada
penolakan kemudia perlahan – lahan membuka cocor untuk melihat serviks.
Atur spekulum sehingga seluruh serviks dapat terlihat.
3. Bila serviks dapat dilihat seluruhnya, kunci cocor spekulum dalam posisi
terbuka sehingga akan tetap ditempat saat melihat serviks.
4. Amati serviks dan periksa apakah ada infeksi seperti cairan putih keruh, ektopi,
tumor yang terlihat atau kista Nabothian, nanah atau lesi “Strawberry”.
5. Gunakan kapas lidi untuk membersihkan cairan yang keluar, darah atau mukosa
dari serviks. Buang kapas lidi ke dalam wadah tahan bocor atau kantung plastik.
6. Identifikasi servical ostium dan area sekitarnya
7. Basahkan kapas lidi ke dalam larutan asam asetat kemudian oleskan pada
serviks. Bila perlu, gunakan kapas lidi bersih untuk mengulang pengolesan
asam asetat sampai serviks benar – benar telah dioleskan asam secara merata.
Buang kapas lidi yang telah dipakai.
8. Setelah serviks telah dioleskan dengan larutan asam asetat, tunggu minimal 1
menit agar dapat diserap dan sampai muncul reaksi acetowhite.
9. Lihat apakah serviks mudah berdarah, cari apakah ada plak putih yang menebal
atau epitel acetowhite

12
10. Bila perlu, oleskan kembali asam asetat atau usap serviks dengan kapas lidi
bersih untuk menghilangkan mukosa, darah, atau debris yang terjadi pada saat
pemeriksaan dan yang mengganggu pandangan.
11. Bila pemeriksaan visual pada serviks telah selesai, gunakan kapas lidi yang
baru untuk menghilangkan asam asetat yang tersisa pada serviks dan vagina.
12. Lepaskan spekulum secara halus. Jika hasil tes IVA negatif, letakkan spekulum
ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi. Jika hasil
tes IVA positif dan, setelah konseling, pasien menginginkan pengobatan segera,
letakkan spekulum pada nampan atau wadah.

Gambar. Algoritma Diagnosis Deteksi Dini dan Tatalaksana7

13
 Gambar. Algoritme deteksi dini (program skrining) dengan Tes IVA

2.2.4. Interpretasi IVA4

Pada pemeriksaan tes IVA dapat dilihat hasil negatif atau positif dengan
memeriksa ada atau tidaknya lesi acetowhite. Hasil pemeriksaan IVA negatif bila
tidak didapatkan gambaran epitel putih pada daerah transformasi.

14
Gambar 5. Serviks Normal Gambar 6. Lesi Asetowhite

Gambar 6. Interpretasi IVA

15
 BAB III
KESIMPULAN
Kanker serviks termasuk penyakit yang dapat dicegah karena mempunyai fase pra
kanker yang cukup panjang. Kejadian kanker serviks membutuhkan proses dari 3
sampai 20 tahun yang dimulai dari infeksi HPV sampai menjadi kanker. Deteksi dini
dan skrining merupakan pencegahan sekunder kanker serviks. Pencegahan kanker
serviks dapat dilakukan dengan Pap Smear dengan mendeteksi secara dini untuk
menemukan lesi pra kanker dan kanker stadium awal. Pemeriksaan Inspeksi Visual
dengan Asam Asetat (IVA) menjadi metode alternatif yang mudah untuk diaplikasikan.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mastutik G, et al. 2015. Skrining Kanker Serviks dengan Pemeriksaan Pap Smear
di Puskesmas Tanah Kali Kedinding Surabaya dan Rumah Sakit Mawadah
Mojokerto. Universitas Airlangga: Majalah Obstetri & Ginekologi. Vol 23. No 2
p54 – 60.
2. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2015. Cervical Cancer
Screening in Low-Resource Settings. Committee Opinion. No 624
3. World Health Organization. 2013.WHO Guidelines for Screening and Treatment
of Precancerous Lesions for Cervical Cancer Prevention.
4. Ikatan Dokter Indonesia. 2017. Panduan Ketrampilan Klinis. Pengurus Besar
Ikatan Dokter Indonesia.
5. Iskandar T. 2009. Pengelolaan Lesi Prakanker Serviks. Indonesian Journal of
Cancer. Vol III No. 3
6. Juanda D, Kesuma H. 2015. Pemeriksaan Metode IVA (Inspeksi Visual Asam
Asetat) untuk Pencegahan Kanker Serviks. Jurnal Kedokteran dan Kesehatan. Vol.
2. No. 2.
7. Komite Penanggulangan Kanker Nasional. Panduan Penatalaksanaan Kanker
Serviks. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.

17