Form Latihan Pelayanan Resep

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 5

FORM LATIHAN

PELAYANAN RESEP

1. Resep

2. Kelengkapan resep PCC

PADA RESEP
No. URAIAN
ADA TIDAK
Inscription
Identitas dokter:
1 Nama dokter
2 SIP dokter
3 Alamat dokter
4 Nomor telepon
5 Tempat dan tanggal penulisan
resep
Invocatio
6 Tanda resep diawal penulisan
resep (R/)
Prescriptio/Ordonatio
7 Nama Obat
8 Kekuatan obat
9 Jumlah obat
Signatura
10 Nama pasien
11 Jenis kelamin
12 Umur pasien
13 Barat badan
14 Alamat pasien
15 Aturan pakai obat
16 Iter
Subscriptio
17 Tanda tangan/paraf dokter
Kesimpulan:
Resep tersebut lengkap / tidak lengkap.
Resep tidak lengkap karena (diisi jika R/ tidak lengkap)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………….

Cara pengatasan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. Obat
a. Nama obat: ……………………..
b. Komposisi : ……………………..
c. Bentuk sediaan: …………………………
d. Indikasi: ………………………….
e. Waktu pemberian obat:…………………………….
f. Kontra indikasi …………………………….
g. Peringatan …………………………………..
h. Efek samping ………………………………..
i. Interaksi obat ……………………………….
j. Kategori kehamilan ………………………………
(literature dan halamannya)

Ket 1 2 3 4
a
b

4. Dosis

Nama Dosis
No. Dosis Literatur Kesimpulan Rekomendasi
Obat Resep
1 (ditulis juga sumber Over
literaturnya, dan dose/sesuai/under
halamannya) dose
2

5. Penyiapan obat yang diminta


6. Etiket (diberi keterangan warna etiket)

7. Copy resep
Apotek Farmakan
Jln. Sunan Muria III Kota Malang
Tlp. (0122)334556
SIA :
Apoteker :
SIPA :

Malang,

SALINAN RESEP
Dari Dokter :
Untuk :
Tanggal :

PCC

8. KIE saat peyerahan obat

No. Kriteria Informasi Isi Informasi


1 Nama Obat
2 Kegunaan obat/outcome
terapi yang diharapkan
3 Aturan pakai
4 Waktu minum obat
5 Cara pakai
6 Durasi penggunaan obat
7 Efek samping
8 Penyimpanan
9 Aktivitas yang
disarankan/dihindari

Anda mungkin juga menyukai