Form Latihan Pelayanan Resep
Form Latihan Pelayanan Resep
Form Latihan Pelayanan Resep
PELAYANAN RESEP
1. Resep
PADA RESEP
No. URAIAN
ADA TIDAK
Inscription
Identitas dokter:
1 Nama dokter
2 SIP dokter
3 Alamat dokter
4 Nomor telepon
5 Tempat dan tanggal penulisan
resep
Invocatio
6 Tanda resep diawal penulisan
resep (R/)
Prescriptio/Ordonatio
7 Nama Obat
8 Kekuatan obat
9 Jumlah obat
Signatura
10 Nama pasien
11 Jenis kelamin
12 Umur pasien
13 Barat badan
14 Alamat pasien
15 Aturan pakai obat
16 Iter
Subscriptio
17 Tanda tangan/paraf dokter
Kesimpulan:
Resep tersebut lengkap / tidak lengkap.
Resep tidak lengkap karena (diisi jika R/ tidak lengkap)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………….
Cara pengatasan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Obat
a. Nama obat: ……………………..
b. Komposisi : ……………………..
c. Bentuk sediaan: …………………………
d. Indikasi: ………………………….
e. Waktu pemberian obat:…………………………….
f. Kontra indikasi …………………………….
g. Peringatan …………………………………..
h. Efek samping ………………………………..
i. Interaksi obat ……………………………….
j. Kategori kehamilan ………………………………
(literature dan halamannya)
Ket 1 2 3 4
a
b
4. Dosis
Nama Dosis
No. Dosis Literatur Kesimpulan Rekomendasi
Obat Resep
1 (ditulis juga sumber Over
literaturnya, dan dose/sesuai/under
halamannya) dose
2
7. Copy resep
Apotek Farmakan
Jln. Sunan Muria III Kota Malang
Tlp. (0122)334556
SIA :
Apoteker :
SIPA :
Malang,
SALINAN RESEP
Dari Dokter :
Untuk :
Tanggal :
PCC