ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

PADA Tn. “A” DENGAN DIAGNOSA APENDISITIS

DISUSUN OLEH :

YUNITRO IBRAHIM, S.Kep

NIM. C03119131
MENGETAHUI :

PRESEPTOR AKADEMIK Ns. Pipin Yunus, M.Kep TTD :

1. TGL :
TANGGAL PENGUMPULAN 2. TEPAT WAKTU
3. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
AKADEMIK

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
TAHUN 2020
1. Identitas Klien

Nama : Tn. A Hari rawat ke :

Umur : 32 Tahun No. RM :

Alamat : Telaga Biru Tgl Masuk : 03 july 2020

Jenis Kelamin : Laki – laki Tgl. Pengkajian : 03 july 2020

Pekerjaan : Wiraswasta Diagnosa Medis : Apendisitis

2. Alasan masuk RS : Klien masuk rumah sakit di IGD pada tanggal 03 july
2020 pada pukul 11:00 Dalam kesadaran coma, dari hasil pengkajian didapatkan
eksremitas kiri tidak bisa digerakan dan pasien mengalami demam, dengan tanda – tanda
vital: tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi napas 24x/menit , frekuensi nadi
112x/menit, suhu 38,7 oC.
3. Alasan masuk ICU/ICCU : Pada tanggal 03 july 2020 pukul 14.00 klien masuk ICU
setelah di tangani dari ruangan UGD, Hasil indikasi medis masuk ICU karena klien
terjadi penurunan kesadaran, klien terpasang ventilator, terdapat secret, terpasang kateter
dan NGT, dengan tanda – tanda vital : frekuensi pernapsan 24x/menit, frekuensi nadi
112x/menit, tekanan drah 120/80 mmHg, suhu 38,7 0C.
4. Riwayat Penyakit sekarang : Pada saat di lakukan pengkajian pada hari jumat 03-july-
2020 pukul 10:00 didapatkan klien dalam penurunan kesadaran dengan kesadaran coma,
dengan frekuensi pernapasan 24x/menit, klien terpasang ventilator, terdapat secret,
terpasang NGT dan kateter, dengan hasil pemeriksaan laboratorium Albumin 200 mg/dl,
hemoglobin 10,2 gr/dl, leukosit 12,7 103/mm, trombosit 144 103/mm, hematocrit 27,9 %,
eritrosit 4,22 10,6/mm.
5. Pengkajian fisik
a. Pernafasan
Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris antara kiri dan kanan, nampak terpasang
ventilator degan frekuensi pernapasan 24x/menit, tampak pernapasan cepat.
Palpasi : Tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar bunyi sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuer kiri dan kanan, tidak terdapat suara nafas tambahan
(ronchi)

b. Kardiovaskuler
Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Batas jantung kanan atas pada ICS 2, batas jantung kanan bawah pada
ICS 4, batas jantung kiri atas pada ICS ke-2, batas jantung kiri bawah pada ICS ke-4
 Askultasi : bunyi lup-dup, tidak ada suara abnormal (mur-mur).

c. Neurologis dan sensoris

Nervus I : Fungsi saraf sensori untuk penciuman tidak dapat di kaji klien dalam
keadaan penurunan kesadaran dengan kesadaran coma
Nervus II : Fungsi saraf sensori untuk penglihatan refleks pupil +/-, pupil miosis.
Nervus III :Fungsi saraf motorik untuk mengangkat kelopak mata keatas, tidak dapat
dikaji klien dalam keadaan penurunan kesadaran dengan kesadaran coma
Nervus IV :Fungsi ssafar motorik untuk mengangkat kelopak mata kebawah, tidak
dapat di kaji, klien dalam keadaan penurunan keasadaran degan
kesadaran coma
Nervus V : Fungsi saraf untuk gerak menguyah, tidak dapat di kaji.
Nervus VI : Fungsi saraf motorik defiasi mata kelateral kelopak mata bawah, tidak
dapat di kaji klien dalam penurunan kesadaran dengan kesadaran coma.
Nervus VII : Fungsi saraf motorik untuk ekspresi wajah, tidak dapat di kaji.
Nervus VIII : Fungsi saraf sensori untuk pendengaran dan keseimbangan, tidak dapat
di kaji, klien dalam keadaan penurunan kesadaran dengan kesadaran coma.
Nervus IX : Fungsi saraf sensori dan motorik untuk sensasi rasa, Tidak dapat di kaji,
klien dalam keadaan penurunan kesadaran dengan kesadaran coma.
Nervus X : Fungsi saraf dan motorik refleks muntah dan menelan, tidak terdapat
reflex menelan dan muntah.
Nervue XI : Fungsi saraf motorik untuk mengerakan bahu, tidak dapat di kaji.
Nervue XII : Fungsi motorik untuk mengerakan lidah, tidak dapat di kaji klien dalam
keadaan penurunan kesadaran, dengan kesadaran coma.

d. Gastrointestinal
Inspeksi :Bentuk abdomen simetris kiri dan kanan, tidak ada luka
Auskultasi : Bisisng usus 15x/menit di hitung selama satu menit penuh.
Palpasi : tidak ada benjolan.
Perkusi : tymphani saat diperkusi

e. Muskuloskeletal
Kekuatan otot : Klien terjadi penurunan kesadaran
1111 1111
1111 1111

f. Genitourinaria
 Klien terpasang kateter.

g. Integumen
Turgor kulit baik, kulit teraba hangat

h. Endokrin
Tyroid : Tidak ada pembengkakan Tiroid.
DM : Tidak dapat di kaji.

i. Psikososial
Lingkungan tempat tinggal klien bersih, rumah klien berdekatan dengan tetangga,
pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga.

j. Istirahat tidur
Saat sehat pola tidur klien kurang lebih 8-9 jam/hari, setelah Sakit klien dalam keadaan
penurunan kesadaran, klien dalam keadaan coma.

k. Nutrisi:
Sebelum sakit pola makan klien baik dengan frekuensi makan 3x/hari, setelah sakit
klien makan dengan menggunakan alat bantu makanan berupa NGT.
6. Monitoring tiap jam (form monitoring)

1. Sabtu, 03 july 2020

Pukul 14.00
Tanda tanda vital :
1. Tekanan darah : 120/80 mmhg
2. Frekuensi nafas : 24x/menit
3. Frekuensi nadi : 112x/menit
4. Suhu badan : 38,7˚c

7. Pemeriksaan laboratorium
- Albumin 200 mg/dl
- Hemoglobin 10,2 gr/dl
- Leukosit 12,7 103/mm
- Trombosit 144 10 3/mm
- Hematocrit 27,9 %
- Eritrosit 4,22 10,6/mm
8. Terapi

Nama obat / dosis/ indikasi kontraindikasi Efek samping

rute

RL 20 tts/menit Resusitasi cairan dan Alergi terhadap - Nyeri dada

terapi cairan rumatan sodium laktat - Detak jantung
tidak normal
- Batuk
- Ruam kulit
- Kesulitan
bernafas

Sedacum 2cc/8jam Mengatasi kecemasan Hipersensitivitas - Linglung

sebelum operasi atau terhadap - Hipotensi
prosedur medis benzodiazepin - Pusing
tertentu - konstipasi

Albumin drips 100 Menjaga agar cairan Gagal jantung, - reaksi alergi
cc/24 jam dalam pembuluh anemia berat dengan mual,
darah tidak bocor muntah
kejaringan tubuh - salivasi yang
sekitarnya. meningkat

Furamin 1 ampul/12 Kekurangan vitamin Tidak boleh - nyeri ditempat

jam B1 diberikan pada injeksi
pasien yang - hipersensitif
memiliki riwayat seperti mual,
hipersensitif muntah
terhadap salah satu
komposisi dari
furamin

Meropenem 19 Antibiotic yang Hipersensitif - mual, muntah

gram/8jam digunakan untuk terhadap - sakit kepala
menangani berbagai meropenem - konstipasi
kondisi yang diderita
akibat adanya infeksi
bakteri

9. Analisa data
No Tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 03-july- Data subjektif : - Peningkatan sekresi mukosa Resiko infeksi
appendiks
2020/ Data Objektif :
12:00 - Terpasang NGT
Pertumbuhan bakteri
- Terpasang
meningkat
Kateter
- Leukosit 12,7
Invasi dinding mukosa
103/mm jaringan

Resiko infeksi
2. 03-july- Data subjektif : - apendisitis Hipertermi
2020/ Data Objektif :
13:30 - Pasien abses sekunder
mengalami
demam 38,7˚c Peningkatan bakteri flora
- Frekuensi di usus

nafas :
24x/menit Peningkatan jumlah
leukosit
- Frekuensi nadi
112x/menit
Peningkatan suhu tubuh

Hipertermi

10. Prioritas diagnose keperawatan

a. Resiko infeksi b.d penyakit kronis d.d peningkatan leukosit 12,7
b. Hipertermi b.d proses penyakit (mis.infeksi) d.d suhu tubuh diatas normal 38˚c
 11. Perencanaan keperawatan

No. Diagnose keperawatan Tujuan Intervensi

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Risiko infeksi ( D.0142) setelah di lakukan tindakan Pencegahan infeksi
dibuktikan dengan keperawatan selama …x 24 Tindakan
Faktor Risiko jam Tingkat Infeksi Observasi
1. penyakit kronis (mis. Diabetes menurun dengan Kriteria 1. monitor tanda gejala
mellitus ) Hasil : infeksi local dan sistemik
2. efek prosedur invasive 1. kebersihan tangan Terapeutik
3. malnutrisi meningkat 1. batasi jumlah pengunjung
4. peningkatan paparan organism 2. kebersihan badan 2. berikan perawatan kulit
pathogen lingkungan meningkat pada area edema
5. ketidakadekutan pertahanan 3. demam menurun 3. cuci tangan sebelum dan
tubuh primer 4. kemerahan menurun sesudah kontak dengan
1) gangguan peristaltic 5. nyeri menurun pasien dan lingkungan
2) kerusakan integritas kulit 6. bengkak menurun pasien
3) perubahan sekresi pH 7. vesikel menurun 4. pertahankan teknik
4) penurunan kerja siliaris 8. cairan berbau busuk aseptic pada pasien
5) sebelum waktunya menurun beresiko tinggi
6) merokok 9. sputum berwarna hijau Edukasi
7) statis cairan tubuh menueurn 1. jelaskan tanda dan gejala
6. ketidakadekuatan pertahan 10. drainase purulen infeksi
tubuh sekunder : menurun 2. ajarkan cara mencuci
1) penurunan hemoglobin 11. piuria menurun tangan dengan benar
2) imununosupresi 12. periode malaise 3. ajarkan cara memeriksa
3) leucopenia menurun kondisi luka atau luka
4) supresi respon inflamasi 13. periode menggigil operasi
5) vaksinasi tidak adekuat menurun 4. anjurkan meningkatkan
14. letargi menurun asupan nutrisi
15. gangguan kognitif Kolaborasi
menurun 1. kolaborasi pemberian
16. kadar sel darah putih imunisasi, jika perlu
membaik
17. kultur darah membaik
18. kultur urine membaik
19. kultur sputum membaik
20. kultur area luka
membaik
21. kultur feses membaik
22. nafsu makan membaik

2. Hipertermia (D.0130) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermi

berhubungan dengan proses keperawatan  ..x24jam Tindakan
penyakit di tandai dengan termoregulasi membaik Obsrvasi
Gejala dan Tanda Mayor dengan kriteria hasil 1. Mengidentifikasi
Subjektif   : - 1. menggil menurun penyebab hipertermia
Objektif    : 2. kulit merah menurun (mis. dehidrasi, terapapar
1. suhu tubuh di atas nilai normal 3. akrosianosi menurun lingkungan
Gejala Dan Tanda Minor 4. komsumsi oksigen panas,penggunaan
Subjektif : menurun inkubator )
Objektif : 5. piloereksi menurun 2. Monitor suhu tubuh
1. kulit merah 6. vasokonstriksi perifer 3. monitor komplikasi
2. takikardi menurun akibat hipertermi
3. takipnea 7. kutis merota menurun
kulit terasa hangat 8. pucat menurun Terapeutik
9. takikardi menurun 1. Sediakan lingkungan
10. takipnea menurun yang dingin
11. bradikardi menurun 2. longgarkan atau lepaskan
12. dasar kuku sianotik pasien
menurun 3. basahi dan kipasi
13. hipoksia menurun permukaan tubuh
14. suhu tubuh  membaik 4. berikan cairan oral
15. suhu kulit membaik 5. ganti linen setiap hari
16. kadar glukosa darah atau lebih sering jika
membaik mengalami hiperhidrosis
17. pengisian kapiler (keringat berlebih )
membaik 6. lakukan pendinginan
18. ventilasi membaik ekternal (mis. selimut
19. tekanan darah hiportermi, atau kompres
membaik dingin pada dahi, leher
koma, dada koma,
abdomen ,aksila )
7. hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit, intravena, jika
perlu.