LAPORAN RESUME ICU MINGGU KE - 1

TUGAS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

Oleh:
IMAWATI
012042046

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS BINAWAN

JAKARTA
 2021

PENGKAJIAN ICU

1. Identitas Mahasiswa
Nama : Imawati Tgl Pengkajian : 18/10/2021

NIM : 012042046

2. Identitas Klien
Nama : Tn. A. J. Umur : 40 Th.

No MR : 184. Jenis Kelamin : Laki-laki.

Tanggal : 18/10/2021 Hari rawat ke : I.

Agama : Budha Status : Menikah

Alergi : Tidak ada alergi BB : 80 kg

Alamat rumah : Jakarta

Diagnosa medis : CRF, Bronkopneumonia, DM, efusi pleura

Sumber informasi : Pasien dan keluarga.

3. Alasan di rawat di ICCU/ICU:

Pasien sakit berat, membutuhkan ventilasi dan alat bantu support organ dan system, obat-
obatan vasoaktif secara kontinue
4. Keluhan utama :
Sesak napas sejak ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit, batuk sejak 1 hari yang lalu. Mual
(+), muntah 3 kali, BAB cair 3 kali, demam sejak pagi ini scrotum dan penis membesar,
perut terasa penuh dan begah.
5. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat hipertensi dan Diabetes
6. Riwayat penyakit keluarga :

7. Riwayat penyakit sekarang :

Keluhan sesak sudah lama, pasien lupa persisnya. Sempat dirawat di RS Hermina dan
mengalami perbaikan. …

8. Pengkajian fisik dan pengkajian umum

8.1 Pernapasan :
Pasien mengeluh sesak sejak ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit, bernapas lebih lega
bila posisi duduk. Batuk kering, slem (-), perut terasa penuh dan begah. Pernapasan
cuping hidung, retraksi dada (+), RR: 30 X/mnt, saturasi oksigen: 80 – 85% dengan
oksigen NRM 15 LPM. Suara napas: wheezing di lapang paru kanan.
Hasil Thorax foto:
Kesan kardiomegali, efusi pelura kanan, kesuraman di lapangan tengah bawah kedua
paru terutama kanan dd: pneumonia. Densitas linear di paracardial kiri dd:
fibrosis,subsegmental atelectasis.
Hasil AGD:
pH : 7.362
pCO2 : 46.4 mmHg
pO2 : 141 mmHg
HCO3 : 25.3 mmol/L
CO2 total : 26.6 mmol/L
Base Excess : 0.3 mmol/L
O2 saturasi : 98.60%
Hb. : 9.1 g/dl
Diagnosis keperawatan :
- Gangguan pola napas
- Gangguan pertukaran gas
8.2 Kardiovakuler :
Akral teraba hangat, suhu: 37.9 oC, CRT: < 2 detik, konjungtiva tidak anemis, nadi
radialis sinistra teraba kuat, teratur 105 x/mnt, TD: 169/98 mmHg.
Hasil Thorax foto:
 Kesan: Kesan kardiomegali,efusi pleura kanan. Kesuramana di lapangan
tengah bawah kedua paru terutama kanan
Hasil EKG:
Sinus Tachikardi dengan frekuensi 125 x/mnt

Diagnosis keperawatan :

Penurunan curah jantung

8.3 Neurologis dan sensori :

Keadaan umum sakit berat. M=6, V=5, E=4  kuantitatif 15, kualitatif compos
mentis. Keluhan perut terasa penuh dan begah. Keluhan nyeri tidak ada.

Diagnosis keperawatan : tidak ada

8.4 Muskuloskeletal :
Pasien edema anasarca, tidak toleransi dalam beraktivitas karena sesak.
Diagnosis keperawatan :tidak ada
8.5 Gastrointestinal :
Pasien mengeluh perut terasa penuh dan begah, perut tampak membesar dan tegang.
Auskultasi: bising usus (+) 7 x/mnt, perkusi: pekak pada regio 3 dan 4.
Diagnosis keperawatan : Resiko deficit nutrisi
Risiko deficit nutrisi
8.6 Endokrin :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Pasien Riwayat diabetes, gula darah sewaktu
227, mendapat terapi novorapid dengan sliding scale:
Diagnosis keperawatan :
Ketidakstabilan glukosa darah
8.7 Perkemihan :
Pasien terpasang kateter folley no. 16, urine lancer, warna kuning jernih. Scrotum dan
penis pasien tampak bengkak. Pasien mendapat terapi farsix 20 mg/jam.
Diagnosis keperawatan :
Gangguan eliminasi urine
8.8 Obstetri dan ginekologi :
 - Tidak ada masalah
Diagnosis keperawatan : tidak ada
8.9 Lain-lain :
Diagnosis keperawatan :

9. Terapi/program medis

Nama obat Cara Kerja Dosis Rute dan waktu Efek Samping
pemberian
Narfoz Mencegah mual dan 3x4 mg Diberikan melaui Nyeri dada, bradikardi,
muntah yang injeksi intravena hipotensi,aritmia,
desebabakan oleh diberikan 1 jam hipoksia, peningkatan
pemberian obat sebelum makan enzyme hati,pandangan
obatan yang kabur bila menyuntik
merangsang lambung terlalu cepat
Rhindopump Untuk mengatasi 1x40 mg Diberikan melalui Mual, diare, perut
refluk disease karena injeksi intravena kembung,dan ruam kulit
diberikan 1 jam
sebelum makan
Stabactam Untuk mengobati 2x1 gram Diberikan melalui Diare,mualmuntah, ruam
infeksi paru paru intravena per 12 jam kulit, demam, penurunan
hb,
hiprtrombinemia,anemia,
nyeri kepala,
demam,nyeri
injeksi,menggigil
Novorapid Neburubkan kadar Diberikan Diberikan secara Hipoglikemia, reaksi
gula darah sesuai subcutan, anafilaktik
haril
pemeriksa
an gula
 darah
Methylpredni Mengstasi inflamasi 3x40 mg Diberikan melalui Mual muntah, nyeri
solone yang terjadi di paru injeksi intravena kepala, pusing, perut
paru diberikan tiap 8 jam kembung, nyeri
sekali perut,nyeri otot ,nafsu
makan menurun, sulit
tidur, peningkatan kadar
gula darah, mudah
terkena infeksi,siklus
haid tidak teratur,
pembengkakan tangan
atau pergelangan kaki
akibat penumpukan
cairan.
Candesartan Menurunkan tekana 1x16 mg Diberikan secara Sakit kepala,pusing,
darah oral,1 kali sehari mual,muntah,kelelahan ,n
yeri otot
Amlodipin Menurunkan tensi 1x5 mg Debrikan secara oral Pusing,melayang seperti
1kali sehari mengantuk, bengkak
pada kaki, nyeri kepala
dan perut , rasa hangat
dan panas di wajah dan
leher
Inhalasi Melemaskan otot otot 3x 1 flc Diberikan melalui Tremor halus pad
Ventolin saluran pernafasan inhalasi 3kali segari tangan ,takikardi
yang menyempit ringan,palpitasi ,sakit
sehingga udara lancer kepala, gangguan
masuk ke dalam paru gastrointestinal,
paru gtangguan tidur
Inhalasi Untuk menurangi 3x1 flc Diberikan melalui Iritasi ringan pada
pulmicord iritasidan inhalasi 3kali sehari tenggorokan ,suara serak,
 pembengkakkan pada iritasi lidah dan mulut,
saluran nafas kandidiasis, batuk dan
sehingga membuat mulut kering
nafas lebih lega
Lasix drip Untuk mengiuangi 20 mg Diberikan melalui Mual muntah, anoreksia,
kadar garam dalam /jam intravena di drip iritasi mulut dan
tuibuh dan secara kontinue lambung, diare sembelit,
mengurangi hypokalemia,
pembengkakan hiperurikemmia,
dengan cara hiperglikemia, gangguan
mengeluarkan cairan pendengaran, pusing,
melalui urin nyeri kepala, pandangan
kabur.
Sanmol drip mengurangi 3x1 gram Diberikan melalui Aleri kulit, dan reaksi
intravena 3 kali alergi lain., pengguanaan
sehari jangka pnjang
mengakibatkan
kerusakan hepar.
Albumin Meningkatkan kadar 1 kali/hari Deberikan melalui Hemodilusi(pengenceran
grifols albumin dalam darah selama 3 intravena 1 kali darah), edema paru,
sehingga ,albumin hari sehari selama 3 hari hipertensi, hipotensi,
dapat ,meningkatkan bradikardia,
konsentrasi darah mual,muntah,
sehingga cairan yang demam,peningkatan air
di luar pembuluh liur
darah akan masuk ke
pembuluh darah
sehingga oedema
berkurang
10. Hasil Pemeriksaan Diagnostk

Hasil thorax foto Kesan kardiomegali,efusi pleura kanan. Kesuramana di lapangan

tengah bawah kedua paru terutama kanan

Hasil AGD Tanggal 18/10/2021:

AGD HASIL NILAI RUJUKAN

Ph 7,362 7,350 – 7,450
PCO2 46,4 33,0 – 44,0
PO2 141 71 - 104
HCO3 25,3 22,0- 29,0
CO2 Total 26,6 23,0-27,0
Base exess 0,3 -2,0 - +3,0
O2 Saturasi 98,6% 85.00- 95.00

Hasil laboratorium tanggal 18/10/2021:

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

LED 36 0-10
Hemoglobin 9,1 14,0-16,0
Hematokrit 26 40-48
Leukosit 13170 5000-10.000
SGOT 12 15-37
SGPT 34 12-78
Creatinin 2,40 0,70 – 1,30
Ureum 83 15-39
Protein total 5,0 6,4 – 8,2
Albumin 2,5 3,4 – 5,0
Globulin 2,5 2,0 – 3,5
Natrium 141 134 – 145
Kalium 3,81 3,5 – 5,0
Kloria 108 95 – 105
 Urin lengkap reference
Warna Kuning kuning
Kejernihan keruh Jernih
Protein (+) Negatig

11. . Status Fungsional

Aktivitas dan mobilisasi pasien dibantu penuh oleh perawat (total care)

12. Analisa Data

Tanggal Data Etiologi Masalah

18/10/2021 DS : Penumpukan cairan Pola nafas tidak
- Pasien mengatakan pada rongga pleura efektif
sesak. ↓
DO : Tekanan pada rongga
- Respirasi 26-30x/mnt pleura meningkat
spo2 : 60-75% ↓
- pernafasan cuping Penurunan ekspansi
hidung paru
- retraksi dada (+) ↓
- bunyi paru sebelah Takipneu
kanan wheezing ↓
- Hasil thorax foto Kesan Kebutuhan o2 tidak
kardiomegali,efusi terpenuhi secara
pleura kanan. maksimal
Kesuramana di lapangan
tengah bawah kedua
paru terutama kanan,
18/10/2021 DS : Gangguan
- Pasien mengatakan Penumpukan cairan di pertukaran gas
sesak nafas rongga pleura
- Pasien mengatakan ↓
batuk kering dahak Peningkatan tekanan
susah dikeluarkan pleura
DO : ↓
- Hasil Analia Gas Darah: Pertukaran o2 dan co2
- Ph : 7,362 terganggu
- PCO2 : 46,4 mmhg ↓
- PO2 : 141 mmhg Ketidakseimbangan
- HCO3 : 25,3 mmol/L ventilasi – perfusi
- CO2 Total : 26.6
mmol/L
- Base Exess : 0,3
mmol/L
- O2 saturasi : 98,60%
- HR : 104x/mnt
- Pasien tampak gelisah
- Nafas cuping hidung
dan retraksi dada
- Pasien tampak
berkeringat dingin

18/10/2021 DS : Ketidakmampuan Resiko Defisit

- Pasien mengatakan tidak mencerna makanan nutrisi
nafsu ,makan
- Pasien mengatakan mual
dan muntah 3x sebelum
 masuk rumah sakit
DO :
- Membran mukosa pucat
- Hasil albumin : 2,5
- Pasien tampak tidak bisa
makan
- Berat badan saat ini 80
kg

13. Prioritas masalah keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif
3. Defisit nutrisi
14. Nursing Care Plan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

Diag
I Pola napas tidak efektif Pola napas membaik setelah diberikan 1. Manajemen jalan napas
berhubungan dengan Sindrom asuhan keperawatan 3 x24 jam Observasi
hipoventilasi (L01004) - Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
Ditandai dengan gejala dan Kriteria Hasil : Monitor bunyi napas tambahan
tanda mayor : - Pernapasan cuping hidung (mis:gurgling, mengi, wheezing,
Subjektif : menurun ronkhi kering)
- Dispnea - Penggunaan otot bantu Terapeutik
Objektif : pernafasan menurun - Posisikan semi fowler atau fowler
- Penggunaan otot bantu - Frekwensi nafas menurun - Berikan oksigen jika perlu
pernapasan
- Fase ekspirasi memanjang Edukasi
- Pola napas abnormal (mis. - Ajarkan teknik batuk efektif
Takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul, Kolaborasi
cheyne-stokes) - kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik jika perlu
Ditandai dengan gejala dan 2. Pemantauan respirasi
tanda minor : Observasi
Objektif : - Monitor frekuensi irama, kedalaman
- Pernapasan cuping hidung dan upaya napas
- Ventilasi menurun - Auskultasi bunyi napas
- Tekanan ekspirasi menurun - Monitor saturasi oksigen
- Tekanan inspirasi menurun - Monitor nilai AGD
- Monitor haisl X-ray thorak
 No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencan Tindakan
Diag
II Gangguan pertukaran gas Gangguan pertukaran gas 1. Pemantauan respirasi
berhubungan membaik setelah diberikan Observasi
denganKetidakseimbangan ventilasi asuhan keperawatan 3 x24 - Monitor frekuensi irama, kedalaman dan upaya
perfusi jam (L.01003) napas
- Monitor pola napas
Ditandai dengan gejala mayor : Kriteria hasil : - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Subjektif: - Takikardia - Auskultasi bunyi napas
- Dispnea menurun - Monitor saturasi oksigen
Objektif: - Gelisah menurun - Monitor nilai AGD
- PCO2 meningkat/menurun - Nafas cuping - Monitor haisl X-ray thorak
- P02 menurun hidung menurun Terapeutik
- Takikardia - Sianosis membaik - Dokumentasikan hasil pemantauan
- pH arteri - Pola nafas
meningkat/menurun membaik 2. Terapi oksigen
- bunyi napas tambahan Observasi
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Ditandai dengan gejala minor : - Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
- Monitor integritas mukosa hidung akibat
Objektif: pemasangan oksigen
- Sianosis Terapeutik
- Diaforesis - Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
- Gelisah jika perlu
- Napas cuping hidung - berikan oksigen tambahan, jika perlu
- Pola napas abnormal - Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan
- Warna kulit abnormal tingkat mobilitas pasien.
(pucat, kebiruan) Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis
Oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktifitas
dan/ atau tidur
 DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN

Resiko Defisit Nutrisi berhubungan Status nutrisi membaik setelah diberikan asuhan 1. Manajemen nutrisi
dengan ketidakmampuan mencerna keperawatan 3 x24 jam (L.03030) Observasi :
makanan - Identifikasi status nutrisi
Ditandai dengan gejala dan tanda Kriteria hasil : - Identifikasi perlunya
minor : - Porsi makan yang dihabiskan meningkat selang nasogastric
Subjektif : - Serum albumin meningkat - Monitor asupan makanan
- Nafsu makan menurun - Kekuatan otot menelan meningkat - Monitor hasil
- Kekeuatan otot mengunyah meningkat
Objektif : pemeriksaan laboratarium
- mengunyah lemah
- Otot menelan lemah Terapeutik:
- Membran mukosa pucat - Lakukan oral hygine
- Serum albumin menurun sebelum makan jika perlu
- Fasilitasi diet
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstifasi
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Edukasi :
- Anjurkan posisi duduk
jika mampu
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
 jika perlu
n makan, jik a perlu
 Sediakan makanan yang
tepat sesuai kondisi
pasien

15. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal/jam No Implementasi dan Respon Evaluasi Paraf

DX
18/10/2021 I 1. Memonitor frekuensi, irama, pola, S : Pasien mengeluh masih sesak Ima
16.00 WIB kedalaman dan upaya nafas: pasien Nafas, perut terasa begah,
masih mengeluh sesak, retraksi dada (+), merasa lebih Nyman dengan
penapasan cuping hidung (+), ekspirasi posisi setengah duduk
lebih Panjang dari inspirasi, RR: 29 O : Pasien tampak masih sesak
x/mnt, saturasi oksigen 82 – 87% Nafas, retraksi dada (+),
dengan NRM 15 lpm cuping hidung (+), terdengar
16.05 WIB
2. Memberikan posisi semifowler suara wheezing di paru
Pasien mengatakan lebih nyaman sebelah kanan, RR : 29x/mnt,
16.15 WIB
3. Memonitor Tanda Tanda Vital : Spo2 : 87% dengan NRM 15
TD : 168/96 mmHG HR : 102 x/mnt Lpm
16.30WIB
RR : 29 x/mnt Suhu : 37,9 Spo2 : 87% A : pola nafas tidak efektif belum
 4. Berkolaborasi dalam pemberian Teratasi
bronchodilator : memberikan therapy P : Intervensi dilanjutkan,pertahankan
inhalasi pulmicord 1 flc : ventolin 1 flc pasien pada posisi semifowler,
16.06 WIB Pasien tampak batuk batuk,sputum (-) berkolaborasi dalam pemberian
5. Berkolaborasi dalam pemberian dosis oksigen
oksigen : Memasang O2 nrm 15 lpm

18/10/2021 II 1. Monitor frekuensi, irama, pola, kedalaman S: Pasien mengeluh sesak, dahak susah Ima
16 30 WIB dan upaya nafas: ekspirasi lebih panjang dikeluarkan batuk kering
dari inspirasi, RR: 28 x/mnt, saturasi O: Tampak sesak, pernapasan cuping
oksigen 84 – 87% dengan NRM 15 lpm, hidung (+), ekspirasi lebih panjang
tekanan darah: 168/95 mmhg, nadi: 110 dari inspirasi, RR: 28 x/mnt, saturasi
x/mnt kuat dan teratur oksigen 86 – 90% dengan NRM 15
16.35 WIB
2. Melakukan auskultasi bunyi nafas: suara lpm, tekanan darah: 168/95 mmHg,
napas wheezing terutama pada paru kanan, nadi: 108 x/mnt teraba kuat
pasien mengeluh perut terasa penuh dan A: Gangguan pertukaran gas belum
begah.batuk kering teratasi
17.00 WIB
3. Kolaborasi untuk pengecakan AGD ulang P: Intervensi dilanjutkan, prioritas
Observasi dilanjutkan monitor saturasi oksigen. Kolaborasi
untuk pemeriksaan ulang AGD
18/10/2021 III 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : Pasien mengeluh mual dan tidak Ima
17.30 WIB IMT: 27,7 kg/cm2 BB : 80 kg pasien nafsu makan
tampak tidak nafsu makan, mual (+) O : Pasien tampak makan bubur 2
18.00 WIB 2. Memonitor asupan makanan sendok, pasien tampak lemas
Pasien makan bubur 2 sendok ,mukosa bibir kering,
18. 30 WIB 3. Berkolaborasi dalam pemberian Albumin A : masalah nutrisi belum teratasi
Memberikan albumin grifols 100cc 20% P : intervensi dilanjutkan
4. Berkolaborasi dalam pemberian antiemetic Kolaborasi dalam pemberian antiemetic
Memberikan therapy narfoz 4 mg (IV), Kolaborasi dalam pemsangan NGT
Rhindopump 40 mg (IV)

19/10/2021 I 1. Memonitor frekuensi, irama, pola, S : Pasien mengeluh masih sesak

15.30 WIB kedalaman Nafas, batuk kering, Ima
dan upaya nafas: pasien masih mengeluh merasa lebih Nyman dengan
sesak, retraksi dada (+), penapasan cuping posisi setengah duduk
hidung (+), ekspirasi lebih Panjang dari O : Pasien tampak masih sesak
inspirasi, RR: 26 x/mnt, saturasi oksigen 88 Nafas, retraksi dada (+),
15.35 WIB
– 91% dengan NRM 15 lpm cuping hidung (+), tedengar
2. Memberikan posisi semifowler suara wheezing di paru
Pasien mengatakan lebih nyaman dengan sebelah kanan, RR : 26x/mnt,
16.00 WIB
posisi ½ duduk Spo2 : 91% dengan HFNC flow
3. Memonitor Tanda Tanda Vital : 60%FIO2 90%
 TD : 156/86 mmhg HR : 106 x/mnt mendapat therapy inhalasi
17.00 WIB RR : 29 x/mnt Suhu : 37,3Spo2 : 87% Ventolin : pulmicord 3x/hari
4. Berkolaborasi dalam pemberian A : pola nafas tidak efektif belum
bronchodilator : memberikan therapy Teratasi
inhalasi pulmicord 1 flc : ventolin 1 flc P : Intervensi dilanjutkan,pertahankan
17.30 WIB
Pasien tampak batuk batuk,sputum (-) pasien pada posisi semifowler,
5. Berkolaborasi dalam pemberian dosis Monitor keadekuatan oksigenasi
oksigen : Pasien terpasang High Flow Nasak
Canul (HFNC) dengan Flow 60% FIO2 90%

19/10/2021 II 1. Monitor frekuensi, irama, pola, kedalaman S: Pasien mengeluh sesak, dahak susah Ima
16.30 WIB dan upaya nafas: ekspirasi lebih panjang dikeluarkan batuk kering
dari inspirasi, RR: 28 x/mnt, saturasi O: Tampak sesak, pernapasan cuping
oksigen 84 – 87% dengan NRM 15 lpm, hidung (+), ekspirasi lebih panjang
tekanan darah: 168/95 mmhg, nadi: 110 dari inspirasi, RR: 26 x/mnt, saturasi
x/mnt kuat dan teratur oksigen 86 – 91% dengan HFNC
16.45 WIB
2. Melakukan auskultasi bunyi nafas: suara flow 60% FIO2 : 90%, tekanan
napas wheezing terutama pada paru kanan, darah: 156/86 mmhg, nadi: 106
pasien mengeluh perut terasa penuh dan x/mnt teraba kuat
begah.batuk kering A: Gangguan pertukaran gas belum
3. Kolaborasi untuk pengaturan oksigenasi teratasi
P: Intervensi dilanjutkan, prioritas
 monitor saturasi oksigen.
19/10/2021 III 1. Memonitor asupan makanan S : Pasien mengeluh mual berkurang Ima
18.00 WIB Pasien terpasang NGT no.16 di lubang O : Pasien diberikan diit cair 4x150cc
hidung kiri,diit cair 4x150cc 1500kal 1500kkal, muntah (-), pasien tampak
Memberikan albumin grifols 100cc 20% lemas mukosa bibir kering,
17.45 WIB 2. Berkolaborasi dalam pemberian antiemetic A : masalah nutrisi teratasi sebagian
Memberikan therapy narfoz 4 mg P : intervensi dilanjutkan
(IV), Kolaborasi dalam pemberian
Rhindopump 40 mg (IV) Antiemetic
Kolaborasi untuk pemberian diit