Referat

Osteosarkoma

Oleh:
M Naufal Firdaus, S. Ked
1830912310125

Pembimbing:
dr. Husna Dharma Putera, M.Si, Sp.OT(K)

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
SEPTEMBER, 2020
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL............................................................................... 1

DAFTAR ISI........................................................................................... 2

BAB I PENDAHULUAN.............................................................. 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................... 4

BAB III PENUTUP.......................................................................... 14

DAFTAR PUSTAKA............................................................................. 15

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Osteosarkoma merupakan tumor ganas yang memiliki angka mortalitas

yang tinggi. Namun semakin berkembangnya jaman terapi adjuvan seperti

kemoterapi dan radioterapi maka angka kesembuhan penderita osteosarkoma

tanpa metastasis semakin meningkat.1

Penyebab osteosarkoma masih belum jelas, namun banyak faktor

predisposisi dari osteosarkoma, antara lain: jenis kelamin laki-laki, usia 20-an

tahun, usia 60-an tahun (paget’s disease). Selain itu tumor suppressor gene juga

berperan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma. Tumor suppressor gene

tersebut adalah protein p53 (kromosom 17) dan Rb (kromosom 13).1

Predileksi osteosarkoma sering di daerah metafisis terutama pada distal

femur, proksimal tibia, proksimal fibula, proksimal humerus, dan pelvis. Penderita

osteosarkoma umumnya mengeluh terdapat benjolan nyeri yang dirasakan

semakin bertambah terutama di malam hari. Tumor dapat bertambah besar secara

cepat, apabila tidak segera ditangani maka akan timbul nekrosis pada kulit dan

membentuk ulkus. Jika destruksi tulang cukup besar, dapat terjadi fraktur

patologis.1

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Osteosarkoma adalah tumor ganas tulang primer yang berasal dari sel

mesenkimal primitif yang memproduksi tulang dan matriks osteoid.1

B. Epidemiologi dan Predileksi

Osteosarkoma merupakan tumor ganas tulang primer non hemopoetik

yang paling sering ditemukan. Insiden osteosarkoma pada semua populasi

menurut WHO sekitar 4-5 per 1.000.000 penduduk. Perkiraan insiden

osteosarkoma meningkat menjadi 8-11 per 1.000.000 penduduk per tahun pada

usia 15-19 tahun. Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo terdapat 219 kasus (16.8

kasus/tahun) dalam kurun waktu 13 tahun (1995-2007) yang merupakan jumlah

terbanyak dari seluruh keganasan tulang (70,59%) dengan distribusi terbanyak

pada dekade ke-2.1

Osteosarkoma konvensional lebih sering terjadi pada pria daripada

wanita dengan perbandingan 3:2. Hal ini bisa disebabkan masa pertumbuhan

tulang pada pria lebih lama daripada wanita. Tumor ini paling sering diderita oleh

anak-anak usia dekade ke-2 kehidupan, lebih dari 60% pada pasien kurang dari 25

tahun. Insiden osteosarkoma dapat meningkat kembali pada usia di atas 60 tahun,

sehingga penyakit ini disebut juga memiliki distribusi yang bersifat bimodal.2

Predileksi tersering pada: daerah lutut yaitu distal femur, proksimal tibia,

proksimal humerus. Osteosarkoma muncul terutama pada daerah metafisis tulang

4
panjang dengan rasio pertumbuhan yang cepat meskipun tidak menutup

kemungkinan dapat terjadi pada semua tulang.2

C. Faktor Risiko

Menurut Fuchs dan Pritchad (2002) osteosarkoma dapat disebabkan

oleh beberapa faktor:

 Senyawa kimia: Senyawa antrasiklin dan senyawa pengalkil, beryllium

dan methylcholanthrene merupakan senyawa yang dapat menyebabkan

perubahan genetik.2

 Virus: Rous sarcoma virus yang mengandung gen V-Src yang merupakan

proto-onkogen, virus FBJ yang mengandung proto-onkogen c-Fos yang

menyebabkan kurang responsif terhadap kemoterapi.2

 Radiasi, dihubungkan dengan sarkoma sekunder pada orang yang pernah

mendapatkan radiasi untuk terapi kanker.2

 Penyakit lain (Paget’s disease, osteomielitis kronis, osteochondroma,

poliostotik displasia fibrosis, eksostosis herediter multipel).2

 Genetik: Sindroma Li-Fraumeni, Retinoblastoma, sindrom Werner,

Rothmund-Thomson, Bloom.2

D. Klasifikasi

Terdapat tiga jenis sub tipe secara histologi:3

1. Intramedullary

a. High- grade intramedullary osteosarcoma

b. Low-grade intramedullary osteosarcoma

5
2. Surface

a. Parosteal osteosarcomas

b. Periosteal osteosarcomas

c. High –grade surface osteosarcoma

3. Extraskeletal

E. Stadium

Terdapat 2 jenis klasifikasi stadium, yaitu berdasarkan Musculoskeletal

Tumor Society (MSTS) untuk stratifikasi tumor berdasarkan derajat dan ekstensi

lokal serta stadium berdasarkan American Joint Committee on Cancer (AJCC)

edisi ke 7.3

Sistem Klasifikasi Stadium MSTS

 IA : derajat keganasan rendah, lokasi intrakompartemen, tanpa

metastasis.
 IB : derajat keganasan rendah, lokasi ekstrakompartemen, tanpa
metastasis.
 IIA : derajat keganasan tinggi, lokasi intrakompartemen, tanpa
metastasis.
 IIB : derajat keganasan tinggi, lokasi ekstrakompartemen, tanpa
metastasis.
 III : ditemukan adanya metastasis.3

Sistem Klasifikasi AJCC edisi ke 7

 IA derajat keganasan rendah, ukuran ≤ 8.

 IB derajat keganasan rendah, ukuran > 8 atau adanya diskontinuitas.

 IIA derajat keganasan tinggi, ukuran ≤ 8.

6
  IIB derajat keganasan tinggi, ukuran > 8.

 III derajat keganasan tinggi, adanya diskontinuitas.

 IVA metastasis paru.

 IVB metastasis lain.3

F. Diagnosis

Ditegakkan berdasarkan anamnesis (usia umumnya muda, adanya

keluham nyeri), pemeriksaan fisik (lokalisasi, besar tumor), dan pemeriksaan

penunjang.4

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dapat ditemukan tanda dan

gejala, antar lain:4

 Nyeri lokal yang semakin progresif (yang awalnya ringan dan intermiten

namun lama kelamaan menjadi semakin hebat dan menetap)

 Massa (pada ekstremitas yang membesar dengan cepat, nyeri pada penekanan

dan venektasi)

 Edema jaringan lunak ( ± )

 Fraktur patologis dapat terjadi pada 5-10% pasien osteosarcoma

 Keterbatasan gerak (range of motion )

 Penurunan berat badan

 Anemia

7
Pemeriksaan Penunjang

1. Radiografi konvensional

Merupakan pemeriksaan radiologi pertama pada kasus-kasus

osteosarkoma.5

 Osteosarkoma konvensional menunjukkan lesi litik moth eaten atau permeatif,

lesi blastik, destruksi korteks, reaksi periosteal tipe agresif (segi tiga Codman,

sunburst, hair on end), massa jaringan lunak, dan formasi matriks (osteoid

maupun campuran osteoid dan khondroid).5

 Osteosarkoma parosteal menunjukkan massa eksofitik berlobulasi dengan

kalsifikasi sentral berdensitas tinggi, berlokasi di dekat tulang, kadang disertai

gambaran string sign. Osteosarkoma periosteal memperlihatkan massa jaringan

lunak dengan reaksi periosteal perpendikuler, erosi kortikal, dan penebalan

korteks.5

 High grade surface osteosarcoma menunjukkan ossifikasi berdensitas tinggi,

reaksi periosteal, erosi dan penebalan korteks. Dapat juga ditemukan invasi

intramedular.5

 Osteosarkoma telangiektatik memperlihatkan lesi litik geografik ekspansil

asimetrik, tepi sklerotik minimal dan destruksi korteks yang menunjukkan pola

pertumbuhan agresif. Dapat ditemukan fraktur patologik dan matriks osteoid

minimal.5

 Small cell osteosarcoma memperlihatkan lesi litik permeatif, destruksi korteks,

massa jaringan lunak, reaksi periosteal, serta kalsifikasi matriks osteoid.5

8
 Low grade central osteosarcoma memperlihatkan lesi litik destruktif ekspansil,

disrupsi korteks, massa jaringan lunak dan reaksi periosteal.5

Pasca kemoterapi, radiografi konvensional dapat digunakan untuk

menilai pengurangan ukuran massa, penambahan ossifikasi, dan pembentukan

peripheral bony shell.Foto x-ray thorax proyeksi AP/PA, untuk melihat adanya

metastasis paru dengan ukuran yang cukup besar.5

2. Computed Tomography (CT) Scan

CT scan dapat berguna untuk memperlihatkan detil lesi pada tulang

kompleks dan mendeteksi matriks ossifikasi minimal. Selain itu dapat digunakan

untuk mendeteksi metastasis paru. Kegunaan lain dari CT scan adalah tuntunan

biopsi tulang (CT guided bone biopsy). CT scan thoraks berguna untuk

mengidentifikasi adanya metastasis mikro pada paru dan organ thoraks.5

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI merupakan modalitas terpilih untuk evaluasi ekstensi lokal tumor

dan membantu menentukan manajemen bedah yang paling sesuai.MRI dapat

menilai perluasan massa ke intramedular (ekstensi longitudinal, keterlibatan

epifisis, skip lesion), perluasan massa ke jaringan lunak sekitarnya dan

intraartikular, serta keterlibatan struktur neurovaskular. Pemberian kontras

gadolinium dapat memperlihatkan vaskularisasi lesi, invasi vaskular, dan area

kistik atau nekrotik. Pasca kemoterapi, MRI digunakan untuk menilai ekstensi

massa dan penambahan komponen nekrotik intramassa. Dynamic MRI juga dapat

digunakan untuk menilai respon pasca kemoterapi.5

9
4. Kedokteran Nuklir

Bone scintigraphy digunakan untuk menunjukkan suatu skip metastasis

atau suatu osteosarkoma multisentrik dan penyakit sistemik.5

5. Biopsi

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan menggunakan biopsi jarum

halus (fine needle aspiration biopsy-FNAB) atau dengan core biopsy bila hasil

FNAB inkonklusif. FNAB mempunyai ketepatan diagnosis antara 70-90%.5

G. Tatalaksana

Penatalaksanaan osteosarkoma meliputi terapi pembedahan (limb

salvage surgery (LSS) atau amputasi), kemoterapi dengan atau tanpa radioterapi

yang diberikan konkuren ataupun sekuensial sesuai indikasi.6

Pembedahan

1. Limb Salvage Surgery

Limb salvage surgery (LSS) merupakan suatu prosedur pembedahan

yang dilakukan untuk menghilangkan tumor, pada ekstremitas dengan tujuan

untuk menyelamatkan ekstremitas. Prosedur LSS merupakan tindakan yang terdiri

dari pengangkatan tumor tulang atau sarkoma jaringan lunak secara en-bloc dan

rekonstruksi defek tulang atau sendi dengan megaprostesis (endoprostesis),

biological reconstruction (massive bone graft baik auto maupun allograft) atau

kombinasi megaprostesis dan bone graft.6

2. Amputasi

Amputasi pada osteosarkoma dilakukan bila persyaratan LSS tidak

terpenuhi. Pada osteosarkoma derajat keganasan tinggi yang tidak memungkinkan

10
pemberian kemoterapi neoadjuvan (misalnya: adanya ulkus, peradarahan, tumor

dengan ukuran yang sangat besar) maka langsung dilakukan pembedahan terlebih

dahulu, selanjutnya diikuti dengan pemberian kemoterapi adjuvan.6

Kemoterapi

1. First line therapy (primary/adjuvant therapy or metastatic disease):7

• Cisplatin dan doxorubicin

• MAP (High-dose Methotrexate, cisplatin dan doxorubicin )

• Doxorubicin, cisplatin, ifosfamide dan high dose methotrexate

• Ifosfamide, cisplatin dan epirubicin

2. Second line therapy (relapsed/ refractory or metastatic disease):7

• Docetaxel dan gemcitabine

• Cyclophosphamide dan etoposide

• Gemcitabine

• Ifosfamide dan etoposide

• Ifosfamide, carboplatin dan etoposide

• High dose methotrexate, etoposide dan ifosfamide

Jadwal kontrol pasien dilakukan tiap 3 bulan pada tahun pertama dan

kedua terapi, tiap 4 bulan pada tahun ke 3, tiap 6 bulan pada tahun ke 4 dan 5, dan

follow up pada tahun berikutnya dilakukan setahun sekali. Jika terjadi relaps maka

dilakukan kemoterapi dengan reseksi jika memungkinkan, targeted therapy

(mTOR inhibitor, sorafenib), transplatasi stem cell (HDT/SCT) atau terapi

suportif.7

11
 Apabila pasien relaps, target adalah palliative terapi, yaitu kualitas

hidup, dan bila mungkin disertai survival lebih panjang. Apabila memungkinkan

di dilakukan salvage kemoterapi paliatif dengan regimen sebagai berikut:7

• Ifosfamide–etoposide

• High dose MTX–carboplatin.

• Gemcitabine -docetaxel.

Radioterapi

Prinsip radioterapi pada osteosarkoma:7

 Radiasi eksterna dipertimbangkan pada kasus batas sayatan positif pasca operasi,

reseksi subtotal, dan kasus yang tidak dapat dioperasi.

 Dosis radiasi pasca operasi: 54-66 Gy.

 Dosis radiasi pada kasus unresectable: 60-70 Gy, bergantung pada toleransi

jaringan sehat

Radiasi juga dapat diberikan sebagai terapi paliatif pada kasus metastasis,

misalnya nyeri hebat atau perdarahan. Dosis paliatif biasanya 40 Gy yang dapat

terbagi dalam fraksinasi konvensional, 2 Gy per hari atau hipofraksinasi.7

Tatalaksana Nyeri

Tatalaksana nyeri dapat mengikuti tiga langkah stepladder WHO:8

 Nyeri ringan: analgetik sederhana seperti NSAID atau paracetamol.

 Nyeri sedang: opioid lemah dan analgetik sederhana.

 Nyeri berat: opioid kuat dan analgetik sederhana.

Terapi nyeri adjuvan seperti kortikosteroid (deksamatason),

antikonvulsan (gabapentin) atau antidepresan (amitriptilin) juga dapat diberikan

12
sebagai tambahan. Nyeri breakthrough dapat ditangani dengan opioid kerja cepat

seperti morfin lepas cepat, morfin intravena atau fentanil intravena.8

Rehabilitasi Medik

Layanan rehabilitasi medik pada pasien osteosarkoma bertujuan untuk

pengembalian kemampuan fungsi dan aktivitas kehidupan sehari-hari serta

meningkatkan kualitas hidup pasien dengan cara aman dan efektif, sesuai

kemampuan fungsional yang ada.9

13
 BAB III

PENUTUP

Osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering terjadi pada umur

antara 5 - 30 tahun, dan terbanyak pada umur 10 - 20 tahun. Predileksi terdapat

pada metafise tulang panjang yang pertumbuhannya cepat, terbanyak pada daerah

lutut. Diagnosa ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan radiografi seperti plain foto, CT scan, MRI, bone scan, angiografi

dan dengan pemeriksaan histopatologis melalui biopsi.

Penanganan osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan

kemoterapi, baik pada preoperasi (induction = neoadjuvant chemotherapy, dan

pascaoperasi (adjuvant chemotherapy). Pengobatan secara operasi dilakukan

melalui prosedur Limb Salvage Surgery atau amputasi. Follow-up post-operasi

pada penderita osteosarkoma merupakan langkah tindakan yang sangat penting.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. De Jong. 2013. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta.

2. Ando K, Heymann M, Stresing V, Mori K, Redini F, Heymann D. Current

therapeutic strategies and novel approaches in osteosarcoma. Cancers.
2013;5:591-616.

3. Raymond AK, Ayala AG, Knuutila S dkk. Conventional osteosarcoma. In:

World health organization classification of tumors of soft tissue and bone. 1st
ed. Lyon: IARC Press. 2002; p. 264-85.

4. Ritter J, Bielack SS. Osteosarcoma. Annals of oncology. 2010;21:320-5.

5. Messerschmitt PJ, Garcia RM, Karim FW, Greenfield EM, Getty PJ.
Osteosarcoma. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17:515-27.

6. Bacci G, Ferrari S, Ari S. Osteosarcoma of the limb, amputation or LSS in

patients treated by neoadjuvant chemotherapy, J Bone Joint Surg.
2002;84B:88-92.

7. Meyers P, Gorlick R. General principles of chemotherapy and radiotherapy.

In: Menendez LR ed. Orthopaedic knowledge update: musculoskeletal
tumors. 1st ed, AAOS. 2001:49-58.

8. ESMO guidelines working group. Clinical practice guidelines. Management

of cancer pain: ESMO clinical practice guidelines. Annals of oncology 23
(supplement 7): vii 139 – vii154, 2012.

9. Nuhonni, S.A, Indriani, et.al. Panduan Pelayanan Klinis Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi: Disabilitas Pada Kanker. Jakarta: Perdosri; 2014. P. 109-16.

15