PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA

(PERDOSSI)
KOLEGIUM NEUROLOGI
BADAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN (BP2KB)
CABANG SURABAYA

FORM BORANG UJI DIRI PENILAIAN SKP Form 01.1

(VERIFIKASI PERDOSI CABANG SURABAYA)

Foto 4x6

I. IDENTITAS DIRI
A. DATA PRIBADI

1. NAMA : LAKSITARINI WU MEI HSIEN

(ditulis nama lengkap tanpa title / gelar)

2. IDENTITAS : √ KTP  PASPORD

3. NOMOR IDENTITAS : 3578155208600001

4. TEMPAT TANGGAL LAHIR : SURABAYA, 12 AGUSTUS 1960

5. JENIS KELAMIN :  LAKI-LAKI √ PEREMPUAN

6. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : JL. PARANG KUSUMA NO.12 KEL. KEMAYORAN

………………………………………………………………….

NO. TELP RUMAH : …………………………………………………………………

PROPINSI : JAWA TIMUR

KOTA : SURABAYA

RT/RW : RT. 001 RW. 009

KECAMATAN : KREMBANGAN

KODE POS : 60176

Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) & Resertifikasi Bidang Neurologi 1

 7. STATUS GELAR : DOKTER SPESIALIS SARAF ( Sp.S, dr. )

8. ALAMAT KORESPONDENSI : PARANG KUSUMA NO.12 RT.1 RW.9

KEL.KEMAYORAN KEC.KREMBANGAN

PROPINSI : JAWA TIMUR

KOTA : SURABAYA

NO TELP : …………………………………………………………………

NO HANDPHONE : 081332172078 / 08113241960

NO FAX : …………………………………………………………………

9. ALAMAT EMAIL : [email protected]

B. DATA PENDIDIKAN
1. Pendidikan Tinggi (S1) : FK. UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

 Tahun Lulus : 1986

 Nomor Ijazah : 0186-D

 Tanggal Ijazah : 18 NOVEMBER 1986

2. Pendidikan Tinggi (S2) : …………………………………………………………………

 Tahun Lulus : …………………………………………………………………

 Nomor Ijazah : …………………………………………………………………

 Tanggal Ijazah : …………………………………………………………………

3. PPDS Ilmu Penyakit Saraf : FK. UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

 Tahun Lulus : 1996

 Nomor Ijazah : 1971/1996

 Tanggal Ijazah : 17 DESEMBER 1996

4. Pendidikan Doktor (S3) : …………………………………………………………………

 Tahun Lulus : …………………………………………………………………

 Nomor Ijazah : …………………………………………………………………

 Tanggal Ijazah : …………………………………………………………………

Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) & Resertifikasi Bidang Neurologi 2

C. STATUS SPESIALIS

 NPA IDI : 89621

 NPA ORGANISASI : 0910422

D. DATA PEKERJAAN

 STATUS KEPEGAWAIAN
 Status Kepegawaian : TNI / Polri / PNS / Pensiun / PTT / Swasta / BLU / BUMN

 Nomor Pegawai : 19600812 198702 2 001

 Tempat Tugas / Instansi : RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN

 TEMPAT PRAKTEK

1. Tempat Tugas / Instansi : RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN

 Jenis Dokumen : SURAT IJIN PRAKTIK

 Nomor : SIP-DS / 26 / 424.052 / 2016

 Tanggal Terbit : 23 AGUSTUS 2016

 Berlaku s/d : 12 AGUSTUS 2021

2. Tempat Tugas / Instansi : RSI MASYITHOH BANGIL

 Jenis Dokumen : SURAT IJIN PRAKTIK

 Nomor : SIP-DS / 27 / 424.052 / 2016

 Tanggal Terbit : 23 AGUSTUS 2016

 Berlaku s/d : 12 AGUSTUS 2021

3. Tempat Tugas / Instansi : RSB MITRA SEHAT MEDIKA

 Jenis Dokumen : SURAT IJIN PRAKTIK

 Nomor : SIP-DS / 28 / 424.052 / 2016

 Tanggal Terbit : 23 AGUSTUS 2016

 Berlaku s/d : 12 AGUSTUS 2021

Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) & Resertifikasi Bidang Neurologi 3

II. FORM UJI DIRI BERDASARKAN KELOMPOK KEGIATAN (Harap di isi dengan menggunakan huruf balok)
1. KELOMPOK KEGIATAN PEMBELAJARAN (LEARNING)
Formulir Kegiatan 1.1 S/D 1.5
1.1. Menghadiri KONAS / PIT PERDOSSI sebagai peserta
1.2. Simposium / Seminar Lokal / Wilayah / Nasional / Internasional sebagai peserta
1.3. Lokakarya / Workshop Lokal / Wilayah / Nasional / Internasional sebagai peserta
1.4. Diskusi Ilmiah (RTD) sebagai peserta
1.5. Malam / siang klinik sebagai peserta

KOTA
NO NO KODE TANGGAL NILAI
NAMA KEGIATAN TEMPAT PENYELENGGARA
URUT KEGIATAN KEGIATAN SKP*
KEGIATAN
1. 1.2 Surabaya academy International Neurovascular and stroke surabaya 24 Januari 2016 IDI,PERDOSSI 5
The 3rd Jakarta Neurologi Exhibition Jakarta 12-17 Maret 2016 RSCM, IDI, 8
2. 1.2
PERDOSSI
Insulin Mastering class Pasuruan 2 April 2016 IDI, BPJS, RSUD -
3. 1.2
Bangil
4. 1.2 Simposium "National Scientific Meeting" Surabaya 5-8 Mei 2016 PERDOSSSI 12
5. 1.3 Workshop Osteoporosis for neurologist Surabaya 29 Mei 2016 PERDOSSSI 5
6. 1.2 Hipertension Meet The Experts Surabaya 5 Juni 2016 IDI SURABAYA 3
Simposium The 17 th Continuing Neurological Education Surabaya 19-21 Agustus 2016 PERDOSSSI & CNE 12
7. 1.2
(CNE)
8. 1.2 Simposium Pendidikan Dokter Berkelanjutan Reumatologi Malang 3 September 2016 PKB Rheumatology 6
Workshop Indikasi dan Teknik Injeksi Intra-Artikuler (PKB Malang 2-Sep-16 PKB Rheumatology 6
9. 1.3
Reumatologi)
10. 1.3 Stroke Workshop PERDOSSI Surabaya Surabaya 1-Oct-16 PERDOSSSI 3
Simposium "From Neuroimaging to Acute Treatment and Surabaya 30 Otober 2016 PERDOSSSI 3
11. 1.2
Prevention of Stroke Infarctionn
Simposium update on neuroscience and clinical Malang 11-13 November 2016 IDI RSSA 6
12. 1.2
neurological education
Workshop update on neuroscience and clinical Malang 11-13 November 2016 IDI RSSA 6
13. 1.3
neurological education
Solo Up date on Neurology symposia Hospitality Solo 22-23 Oktober 2016 PERDOSSSI, 8
14. 1.2
Interactive Workshop Networking and Exhibition SUNSHINE 2016
15. 1.2 11th Scientific Meeting on Hypertension Jakarta 24-26 Februari 2017 PERNEFRI, PERKI 10
Re energize and Improvement of memory in Post Stroke Surabaya 19-Feb-17 IDI,PERDOSSI 3
16. 1.2
Patiens
17. 1.2 Ginko Biloba and Neurological Diseases Surabaya 9-Apr-17 IDI,PERDOSSI 3
18. 1.3 Pain Education Camp Surabaya 8-9 April 2017 IDI, Kalbe Farma 12
19. 1.3 Workshop The 18th Continuing Neurological Education Surabaya 5-7 Mei 2017 PERDOSSI,CNE 6

Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) & Resertifikasi Bidang Neurologi 4

 KOTA
NO NO KODE TANGGAL NILAI
NAMA KEGIATAN TEMPAT PENYELENGGARA
URUT KEGIATAN KEGIATAN SKP*
KEGIATAN
The Current and future issues of neurological disease Yogyakarta 27-30 juli 2017 IDI,PERDOSSI 15
20. 1.2
management
21. 1.2 Better Management Rheumatic & Autoimmune Disease Surabaya 26-27 Agustus 2017 IDI,PERDOSSI 8
WCN 2017 XXII World Congress of Neurology Jepang 16-21 September CME/CPD, WCN -
22. 1.1
2017
Simposium World Stroke Day 2017 : "What's Your Reason Surabaya 29 Oktober 2017 IDI, PERDOSSI 4
23. 1.2
For Preventing Stroke?"
24. 1.2 Simposium The 6th Continuing Neurological Education Batu 25 November 2017 IDI, PERDOSSI 10
Simposium The 4th Scientific meeting updates in Jakarta 8-11 Februari 2018 IDI, PERDOSSI 8
25. 1.2 neurology "from bench to bedside translating neuroscience
clinical research to patient care"
Workshop Advanced Ceebrovascular "from bench to Jakarta 8-11 Februari 2018 IDI, PERDOSSI 6
26. 1.3 bedside translating neuroscience clinical research to
patient care"
Simposium "Alzheimer's Disease : Understanding Risk, Surabaya 4 Maret 2018 IDI, PERDOSSI 3
27. 1.2
Prevention and Care Strategies"
Simposium : Pertemuan Ilmiah Nasional PERDOSSI PIN Bogor 26-29 April 2018 IDI, PERDOSSI 12
28. 1.1 PERDOSSI 2018 "Neurological Disease in The Human
Life"
Workshop Headache And Pain Joint Meeting On Asna Surabaya 19 Juli 2018 IDI, PERDOSSI 10
29. 1.3
Neuroinfection & The 19th CNE 2018
Simposium The Holistic Approach in Neuroinfection Joint Surabaya 21-22 Juli 2018 IDI, PERDOSSI 12
30. 1.2
Meeting On Asna Neuroinfection & The 19th CNE 2018
31. 1.3 Workshop asna neuroinfection Surabaya 20 Juli 2018 IDI, PERDOSSI 6
32. 1.2 Comphrehensive Management of Pain Surabaya 2 September 2018 IDI, PERDOSSI 4
Asia pasific stroke conference 2018 Workshops A-B-C-D- Jakarta 6-9 September 2018 IDI, PERDOSSI 6
33. 1.1
E-F
34. 1.3 Asia Pasific Stroke Conference 2018 Workshops G-H-I-J Jakarta 6-9 September 2018 IDI, PERDOSSI 6
35. 1.2 Asia Pasific Stroke Conference 2018 Symposia Jakarta 6-9 September 2018 IDI, PERDOSSI 18
Simposium Solo Update on Neurology Symposia Jawa Tengah 22-23 September IDI, PERDOSSI 8
36. 1.2 Hospitaliy Interactive Workshop Networking and Exhibition 2018
(SUNSHINE)
Simposium The First ASEAN Neurointervention Jakarta 23-25 November 2018 IDI, PERDOSSI 8
37. 1.2
Conference
13th Scientific Meeting of Indonesian Society of Jakarta 22-24 Februari 2020 IDI, PERDOSSI, 10
38. 1.2 Hypertension 2019 “Global Risk Management in PERKI, PERNEFRI,
Hypertension” InaSH

Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) & Resertifikasi Bidang Neurologi 5

 KOTA
NO NO KODE TANGGAL NILAI
NAMA KEGIATAN TEMPAT PENYELENGGARA
URUT KEGIATAN KEGIATAN SKP*
KEGIATAN
Simposium JAKNEWS in Conjunction with Continuing Jakarta 2, 6-10 Maret 2019 IDI, PERDOSSI 6
39. 1.2
Medical Education FMUI and PERDOSSI Jaya
Worshop Neuro-Infection and Neuro-Immunology Jakarta 2, 6-10 Maret 2019 IDI, PERDOSSI 4
JAKNEWS 6.0 in Conjunction with Continuing Medical
40. 1.3
Education FMUI and PERDOSSI Jaya “Neurology Service
Excellence in Universal Health Coverage Area”
Simposium Nerve Care & Mixed Pain Forum “Advanced on Surabaya 31 Maret 2019 IDI, PERDOSSI 2
41. 1.2 Neuropathy Management & Breaking Barrier of Mixed
Pain”
42. 1.2 Continuing Medical Education on Neurology Bandung 18-21 Juli 2019 IDI, PERDOSSI 12
Workshop The 10th National Congress of The Indonesian Surabaya 12 September 2019 IDI, PERDOSSI 5
43. 1.1 Neurological Association 2019 “Pathway Card and Code
Stroke”
Simposium The 10th National Congress of the Indonesian Surabaya 13-15 Septermber IDI, PERDOSSI 8
44. 1.2
Neurologi Association 2019 2019
Workshop Parkinson's Disease and movement disorder Malang 11 Oktober 2019 IDI, PERDOSSI
45. 1.3
8th continuing neurological education (CNE) Malang
Simposium 8th Continuing Neurolgical Education (CNE) Malang 12 Oktober 2019 IDI, PERDOSSI 7
46. 1.2 Malang in conjunction with 6th Indonesian Pain Society
(IPS) Meeting
47. 1.2 Clinical Update on Neurology Surabaya 14-15 Desember 2019 IDI, PERDOSSI 3
Simposium 14th Scientific Meeting of Indonesian of Jakarta 21-23 februari 2020 IDI, InaSH 10
48. 1.2 Hypertension 2020 “Hypertension is not Just a Number,
But Beyond”
Symposium Jakarta Neurology Exhibition, Workshop and Jakarta 7,11-15,20-21 Maret IDI, PERDOSSI 8
49. 1.2 Symposium 7.0 Enhancing Neurological Skill Towards 2020
Industrial Revolutiom 4.0”
Workshop Neuroinfection & Neuroimmunollogy Jakarta Jakarta 7,11-15,20-21 Maret IDI, PERDOSSI 10
Neurology Exhibition, Workshop and Symposium 7.0 2020
50. 1.3
Enhancing Neurological Skill Towards Industrial
Revolutiom 4.0”
Webinar Covid-19 Online Course for Neurologist "Update Online 20 April 2020 IDI, PERDOSSI 3
Diagnosis dan Tatalaksana Covid-19 Definisi Operasional Jakarta
51. 1.3
dalam Pencegahan/Pengendalian Covid-19 Pemeriksaan
Molekul dan Serologis pada Covid-19
52. 1.3 Webinar Covid-19 Online Course for Neurologist Online 24 April 2020 IDI, PERDOSSI 3
"Protected Code Stroke Stroke and Covid-19 a Case Surabaya
Report The Controversial Effect of ACE 2 and Covid-19 in

Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) & Resertifikasi Bidang Neurologi 6

 KOTA
NO NO KODE TANGGAL NILAI
NAMA KEGIATAN TEMPAT PENYELENGGARA
URUT KEGIATAN KEGIATAN SKP*
KEGIATAN
Hypertensive Patients"
Webinar : "Stroke & Hypertension Patients. Are they at Online 16 Mei 2020 IDI, PERDOSSI 2
53. 1.2
Increased Risk for Covid-19 ? How to deal with it ?" Jakarta
E-Learning "Comprehensive Treatment of Neuropathic Online 29 Mei sd 7 Juni 2020 MERSI PERDOSSI -
54. 1.2
Pain" Surabaya
Continuing Medical Education (CME) CDK (Cermin Dunia Online 6 Juni 2020 IDI, CDK 10
55. 1.2
Kedokteran)
Webinar Psikiatri "What is The Effect of Covid-19 on Risk Online 7 Juni 2020 IDI, MERSI, 2
56. 1.2
of Anxiety, Depression and Dementia" PERDOSSI Jakarta
Webinar : "Hypertension Emergency and Stroke in Clinical Online 13 Juni 2020 IDI, PERDOSSI 2
57. 1.2
Practice, Recent Evidence & Practical Experience" Jakarta
58. 1.2 Webinar Plasma Konvalesens pada Covid-19 Online 14 Juni 2020 IDI, EP 2
Virtual Community Gathering : Epilepsi Pada saat Online 20 Juni 2020 EPIC, National -
59. 1.4
Pandemi, Bagaimana kita Menghadapi? Hospital Surabaya
60. 1.2 Webinar Migraine and Covid-19 Online 21 Juni 2020 IDI, PERDOSSI 2
61. 1.2 Webinar doctor to doctor “Healthy Life to Prevent Cancer” Online 23 Juni 2020 IDI, FK USUI 2
Virtual Conference Angiogenesis, Neurogenesis and Brain Online 4 Juli 2020 IDI, PERDOSSI 2
62. 1.2
Stroke Recovery Jakarta
Webinar doctor to Doctor “When to Use Transcranial Online 19 Juli 2020 IDI, PERDOSSI 3
63. 1.2 Doppler and Carotid Dupplex for Stroke Diagnostic in New Banda Aceh
Normal Era”
Webinar Doctor to doctor “Mempertahankan Kesehatan Online 21 Juli 2020 IDI, FK USUI 2
64. 1.2
Mental di Era Adapatasi Kebiasaan Baru”
Webinar Doctor to doctor “Aspek Diagnosis Covid-19 pada Online 21 Juli 2020 IDI, PDEI 2
Penanganan Kasus Darurat Medis” (Pehimpunan Dokter
65. 1.2
Emergency
Indonesia)
Continuing Medical Education (CME) “Psychosomatic Online 23 Juli 2020 IDI, Docquity 3
66. 1.2
Medicine and Covid-19 Pandemic”
Webinar doctor to doctor “Uncovering the Riddle of Covid- Online 24 Juli 22020 IDI, Docor to Doctor 2
67. 1.2
19 Positive Rate : How to Deacrease the Burden”
Webinar PT.Mersifarma “Neuropsychiatric Update Online 25 Juli 2020 IDI, PERDOSSI 2
68. 1.2
Webinar” Jakarta
Continuing Medical Education (CME) at Docquity Online 26 Juli 2020 IDI, DOCquity SKP on
69. 1.2
"Approach and Guidline to Headache Patiens" process
Simposium online "Acdemic Lecture in Neurology, Online 26 Juli 2020 IDI, PERDOSSI, Unair, 5
70. 1.2
Movement Disorder & Neurophysiology" RS.dr.Soetomo

Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) & Resertifikasi Bidang Neurologi 7

 KOTA
NO NO KODE TANGGAL NILAI
NAMA KEGIATAN TEMPAT PENYELENGGARA
URUT KEGIATAN KEGIATAN SKP*
KEGIATAN
Simposium Webinar "Diagnosis And Management Of Online 26 Juli 2020 IDI, IDI cab. Jakarta 2
1.2
71. Hypocalemia In Daily Practice" Timur, PT. Merck

Virtual Symposium PERDOSSI JAYA "Management of Online 26 Juli 2020

72. 1.2 Epilepsy : Focus on Focal Seizure Treatment in The New IDI, PERDOSSI JAYA 2
Normal"
Continuing Medical Education (CME) Epilepsi dan Covid- Online 2 Agustus 2020
73. 1.2 IDI, PERDOSSI 2
19
Webinar Meeting Covid-19 and Thyroid Diseases : How Online 07 Agustus 2020
74. 1.2 IDI, PERKENI 4
The Pandemic Situation Affects Thyroid Disease Patients?
Online Symposium "Academic Lecture in Neurology : Online 09 Agustus 2020 IDI, PERDOSSI
75. 1.2 Neuro-oncology & Neurotrauma Surabaya, UNAIR, 5
RS.Soetomo
Webinar “Headache and Epilepsi” Online 22 agustus 2020 IDI, PERDOSSI
76. 1.2 2
Medan
Continuing Medical Education (CME) “Risiko dan Efek Online 27 Agustus 2020
77. 1.2 IDI 2
Samping Penggunanaan Kortikosteroid Oral Berulang”
Continuing Medical Education (CME) at Docquity Online 04 September 2020
78. 1.2 IDI 2
"Neuropayhy and mixed pain update"
CASE DISCUSSION : ICU MORTALITY OF COVID-19, Online 05 September 2020
79. 1.2 ANALYSIS THE CAUSE OF DEATH (SHARING IDI, PERDATIN JAYA 3
EXPERIENCE OF INTENSIVIST JCCA)
Webinar Vertigo Online 5 September 2020 IDI, PERDOSSI
80. 1.2 MEDAN, PERDOSSI 2
Pekanbaru
Virtual Seminar PERDOSSI Cabang Banyumas Online 06 September 2020 IDI, PERDOSSI Cab.
81. 1.2 3
"Neurology Updates: Pain and Epilepsy Management" Banyumas
82. 1.2 Sudden Cardiac Arrest (SCA) Online 12 September 2020 IDI, PERKI 4
Seminar Nasional Online "Epilepsy : Clinical Updates for Online 26 September 2020 IDI, PERDOSSI
83. 1.2 2
Treatment in Adult and Children" Cab.Depok
Neuroinfection Webinar Overview on CNS Infection Online 27 September 2020 IDI, PERDOSSI
84. 1.2 4
Padang
Virtual Seminar of PERDOSSI Jakarta “Neurology Update Online 4 Oktober 2020 IDI, PERDOSSI
85. 1.2 3
in Stroke and Epilepsy” Jakarta
Webinar “Challenges in Managing Upper Back Pain and Online 10 Oktober 2020 IDI, PERDOSSI
86. 1.2 2
Cognitive Impairment” Banten
Webinar "Kep All Updated On Vertigo Treatment: Online 15 Oktober 2020 IDI, PT ABBOTT
87. 1.2 2
Unknowns In BPPV" Prof Herman Kingma Indonesia

Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) & Resertifikasi Bidang Neurologi 8

 KOTA
NO NO KODE TANGGAL NILAI
NAMA KEGIATAN TEMPAT PENYELENGGARA
URUT KEGIATAN KEGIATAN SKP*
KEGIATAN
Webinar Epilepsi dan Dementa oleh IDI Ambon dan PT. Online 24 Oktober 2020
88. 1.2 IDI Ambon 4
ESAI Indonesia
Live Webinar "Rational Polytherapy in Epilepsy Online 29 Oktober 2020 IDI Manado,
89. 1.2 4
Management" PERDOSSI Manado
90. 1.2 Contnuing Medical Education "Ankylosing Spondylitis" Online 08 Nopember 2020 IDI 3
Virtual PIN PERDOSSI "Menjawab Tantangan Pelayanan Online 14-15 Nopember
91. 1.1 Neurologi di Era Adaptasi Kebiasaan Baru" 2020 dan 21-22 IDI, PERDOSSI 16
Nopember 2020
Webinar Ilmiah “Satrt Early & Invest in Your Arteries Online 28 November 2020
92. 1.2 IDI, Siloam Hospitals 3
:Importance of CVD Management”
Webinar “Scientific Update and Case Sharing of Online
93. 1.2 IDI, PERDOSSI 5
Antiplatelet Role in Ischemic Stroke Management”
JUMLAH SKP 472

Formulir Kegiatan 1.6 Mengikuti Pendidikan Berkelanjutan (CME) Jarak Jauh dan Menjawab Uji Dirinya

NO NO KODE NAMA MAJALAH /

JUDUL TOPIK BULAN & TAHUN NILAI SKP
URUT KEGIATAN BUKU / WEBSITE
 
         
 
 
         
 
 
         
 
 
         
 

JUMLAH SKP 0

Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) & Resertifikasi Bidang Neurologi 9

2. KELOMPOK KEGIATAN PROFESIONAL
Formulir Kegiatan 2.1 Menangani pasien di Puskesmas/RS/Klinik/Praktik Pribadi termasuk melakukan tindakan seperti Pungsi Lumbal, EEG, EMG dll

PERIODE
NO NO KODE JUMLAH PASIEN
NAMA / NO DOKUMEN TANGGAL BERLAKU S/D TEMPAT PRAKTEK NILAI SKP 
URUT KEGIATAN RATA-RATA/BLN
TERBIT TANGGAL
1 2.1 SIP RSUD BANGIL /  23 AGUSTUS 12 AGUSTUS RSUD BANGIL 513 25
SIP-DS / 26 / 424.052 / 2016 2021
2016
2 2.1 RSI MASYITHOH BANGIL/  23 AGUSTUS 12 AGUSTUS RSI MASYITHOH 540 25
SIP-DS / 27 / 424.052 / 2016 2021
2016
3 2.1 RSB MITRA SEHAT  23 AGUSTUS 12 AGUSTUS RS MITRA SEHAT MEDIKA 375 25
MEDIKA / 2016 2021
SIP-DS / 28 / 424.052 /
2016
JUMLAH SKP 75

2. KELOMPOK KEGIATAN PROFESIONAL

Formulir Kegiatan 2.2 Menjadi pembicara / Instrukstur / Presentan / Moderator dalam seminar di forum Lokal / Nasional / Internasional

NO NO KODE NAMA PERAN KOTA TEMPAT TANGGAL NILAI

JUDUL MATERI FORUM PENYELENGGARA
URUT KEGIATAN KEGIATAN SERTA KEGIATAN KEGIATAN SKP

               

               

               

JUMLAH SKP 0

Keterangan :
Nama Kegiatan : Simposium / Seminar di forum lokal / Nasional / Internasional
Peran Serta : Pembicara / Moderator / Panitia
3. KELOMPOK KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PROFESI

Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) & Resertifikasi Bidang Neurologi 10

 Formulir Kegiatan 3.1 Penyuluhan di Rumah Sakit / Masyarakat

NAMA RUMAH SAKIT

NO NO KODE
JUDUL MATERI /PENYELENGGARA TANGGAL NILAI SKP
URUT KEGIATAN
KEGIATAN
 Kepaniteraan Klinik FK Universitas Wijaya Kusuma Surabaya,
 1  3.1  RSUD Bangil – FK UWKS  2017 - 
sebagai Dosen Klinis dan Penguji
Penyuluh Kesehatan di Bidang Neurologi untuk Pengunjung
2 3.1 RSUD Bangil 3 Juni 2020 -
RSUD Bangil
Penyuluh Kesehatan di Bidang Neurologi untuk Pengunjung
3 3.1 RSUD Bangil 2 Juli 2020 -
RSUD Bangil
Penyuluh Kesehatan di Bidang Neurologi untuk Pengunjung
 4 3.1 RSUD Bangil    4 Agustus 2017 - 
RSUD Bangil
JUMLAH SKP

3. KELOMPOK KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PROFESI

Formulir Kegiatan 3.2 dan 3.3
3.2. Tergabung dalam Tim Medis (Bencana alam, Kerja Sosial dll)
3.3. Terlibat dalam Panitia / Pokja / Tim Medis

NO KODE TANGGAL
NAMA TIM PERAN / JABATAN NILAI SKP
URUT KEGIATAN KEGIATAN
Panitia Adhoc Staf Medis RSUD Bangil Kabupaten
16 September
 1 3.3  Pasuruan Anggota     -
2019
 
Tim Farmasi dan Terapi (TFT) RSUD Bangil
 2 3.3  Kabupaten Pasuruan  30 Juli 2018  Anggota    - 
 
Kelompok Staf Medis RSUD  26 Desember
 3  3.3    Ketua KSM Saraf   - 
Bangil  2018

JUMLAH SKP

Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) & Resertifikasi Bidang Neurologi 11

3. KELOMPOK KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PROFESI
Formulir Kegiatan 3.4.1 dan 3.4.2
3.4.1. Duduk dalam kepengurusan IDI, PERDOSSI dan perangkatnya
3.4.2. Duduk dalam kepengurusan Organisasi yang berkaitan dengan kesehatan

NO
KODE KEGIATAN PERIODE NAMA ORGANISASI JABATAN NILAI SKP*
URUT

               

               

               

JUMLAH SKP 0

3. KELOMPOK KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PROFESI

Formulir Kegiatan 3.5 Panitia dalam kegiatan simposium / seminar
NO NO KODE PERAN / TANGGAL KOTA TEMPAT NILAI
NAMA KEGIATAN FORUM PENYELENGGARA
URUT KEGIATAN JABATAN KEGIATAN KEGIATAN SKP

           

         

           

JUMLAH SKP 0

Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) & Resertifikasi Bidang Neurologi 12

4. KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH
Formulir Kegiatan 4.1 S/D 4.8
4.1. Menulis Buku Ajar (Text Book)
4.2. Publikasi Penelitian di Majalah Ilmiah Nasional
4.3. Publikasi Tinjauan Pustaka
4.4. Publikasi Laporan Kasus di Majalah Ilmiah Nasional / Internasional
4.5. Publikasi Penelitian atau Tinjauan Pustaka atau Laporan Kasus
4.6. Menulis Makalah Ilmiah yang di dokumentasikan pada Perpustakaan Lokal
4.7. Menulis tentang Kesehatan Saraf Populer di Media Cetak Umum
4.8. Menulis buku tentang Standar Pelayanan, SOP, Kebijaksanaan Pendidikan dll

JUDUL BUKU/PENELITIAN/TINJAUAN PUSTAKA/LAPORAN

NO NO KODE KASUS/TULISAN POPULER/BUKU STANDAR PELAYANAN, JUDUL/PENERBIT BULAN/TAHUN/ED TEMPAT NILAI
URUT KEGIATAN SOP, PENDIDIKAN DLL MAJALAH/MEDIA ISI TERBIT PUBLIKASI SKP
PENULIS PERTAMA/KEDUA/EDITOR

               

               

JUMLAH SKP 0

Surabaya,
Verifikator P2KB Cabang Surabaya

______________________________

Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) & Resertifikasi Bidang Neurologi 13

5. KEGIATAN PENGEMBANGAN ILMU DAN PENDIDIKAN
Formulir Kegiatan 5.1 s/d 5.2
5.1. Memberi Kuliah di Bagian / Fakultas
5.2. Membimbing / mendidik secara terstruktur Tesis (PPDS Saraf) atau Disertasi (S3)

JAM MENGAJAR
NO NO KODE JUDUL MATA KULIAH / BULAN & TAHUN NILAI
INSTITUSI
URUT KEGIATAN TESIS / DISERTASI KEGIATAN SKP
JAM MASUK JAM KELUAR

               

JUMLAH SKP 0

5. KEGIATAN PENGEMBANGAN ILMU DAN PENDIDIKAN

Formulir Kegiatan 5.3 Membuat Disertasi S3 dalam bidang Neurologi

NO NO KODE BULAN & TAHUN

JUDUL DISERTASI INSTITUSI NILAI SKP
URUT KEGIATAN KEGIATAN

               

               

               

JUMLAH SKP 0

Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) & Resertifikasi Bidang Neurologi 14

5. KEGIATAN PENGEMBANGAN ILMU DAN PENDIDIKAN
Formulir Kegiatan 5.4 Menjadi Peer Review

TANGGAL/
NO NO KODE
JUDUL TOPIK MAJALAH BULAN & TAHUN NILAI SKP
URUT KEGIATAN
KEGIATAN

               

               

               

JUMLAH SKP 0

Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) & Resertifikasi Bidang Neurologi 15

 Rekomendasi

Berdasarkan penilaian atas dokumen program P2KB yang dilampirkan dalam Aplikasi, maka
yang bersangkutan dinyatakan

Telah memenuhi kredit prasyarat sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk

memperoleh kompetensi

Belum memenuhi kredit prasyarat dan dianjurkan untuk menambah kreditnya

dengan mengikuti kegiatan yang dianjurkan ( lihat catatan di bawah )

Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan P2KB berikut ini.

1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………

………………,tanggal………….,……………,…………
Verifikator/ Ketua PERDOSSI Cabang ......

(.............................................)

Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) & Resertifikasi Bidang Neurologi 16