FORMULIR 1 : SURVEI KONSUMSI SEHARI

Hari ke-/Tanggal : 1/ 7 April 2021

Nama Responden : Ibu Ririn

Jumla Bahan
Makanan yang
Nama Bahan Makanan
Dikonsumsi
Nama
Nama Sebenarnya
No Bahan
Masakan Dibeli Diterima Dipanen
Makanan Berat
Berat (gram) Berat (gram) Berat (gram) Harga
Harga Harga Harga Bersih
URT Berat Berat URT Berat Berat URT Berat Berat (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp) (gram)
Bersih Kotor Bersih Kotor Bersih Kotor
1 Nasi putih Beras 1 ¾ cup sdg 475 475 1375 475 1375
Mie kering 1 bks 90 90 2500 90 2500
2 Mie rebus
Telur 1 btr 53,4 60 1000 53,4 1000
Ikan lele 3 ekor 61,6 120 3000 61,6 3000
3 Lele goreng
Minyak 3 sdm 15 15 225 15 225
Bakso sapi 4 bh bsr 360 360 8000 360 8000
4 Oseng bakso Minyak ½ sdm 2,5 2,5 37,5 2,5 37,5
Kecap 4 sdm 20 20 1400 20 1400
Jagung
½ bh sdg 63 70 1000 63 1000
manis
Bakwan Tepung
5 2 sdm 20 20 190 20 190
jagung terigu
Telur ¼ btr 13,35 15 500 13,35 500
Minyak 4 sdm 20 20 300 20 300
1 plastik
Taoge 210 210 2000 210 2000
sdg
6 Oseng taoge
Tahu 3 ptg bsr 300 300 937 300 937
Minyak ½ sdm 2,5 2,5 37,5 2,5 37,5
7 Sayur asem Kobis ¼ bh 93,75 125 2500 93,75 2500
 Wortel 1 bh sdg 60 75 750 60 750
Tomat 2 bh 100 100 1000 100 1000
Daun ubi
½ ikat 140 186,6 1000 140 1000
jalar
8 Buah Jeruk 2 bh sdg 86,4 120 3000 86,4 3000
 FORMULIR 1 : SURVEI KONSUMSI SEHARI

Hari ke-/Tanggal : 2/ 8 April 2021

Nama Responden : Ibu Ririn

Jumla Bahan
Makanan yang
Nama Bahan Makanan
Dikonsumsi
Nama
Nama Sebenarnya
No Bahan
Masakan Dibeli Diterima Dipanen
Makanan Berat
Berat (gram) Berat (gram) Berat (gram) Harga
Harga Harga Harga Bersih
URT Berat Berat URT Berat Berat URT Berat Berat (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp) (gram)
Bersih Kotor Bersih Kotor Bersih Kotor
1 Nasi putih Beras 3 cup sdg 750 750 8250 750 8250
Ikan patin 4 ekor 263 1100 24000 263 24000
2 Patin goreng
Minyak 4 sdm 20 20 300 20 300
Ikan lele 1 ekor bsr 35,9 70 1500 35,9 1500
3 Lele goreng
Minyak 1 sdm 5 5 75 5 75
Ayam 3 ptg 63,8 110 9000 63,8 9000
4 Ayam goreng
Minyak 3 sdm 15 15 225 15 225
Tahu 8 ptg bsr 800 800 2500 800 2500
5 Tahu goreng
Minyak 8 sdm 40 40 600 40 600
Sawi hijau 5 lb 217,5 250 4000 217,5 4000
Oyong 1 bh 297,5 350 3000 297,5 3000
6 Sayur bobor
½ plastik
Kecambah 250 250 500 250 500
kcl
7 Jeruk manis Jeruk manis 2 bh sdg 86,4 120 3000 86,4 3000
8 Belimbing Belimbing 3 bh 387 450 6300 387 6300
 FORMULIR 1 : SURVEI KONSUMSI SEHARI

Hari ke-/Tanggal : 3/ 9 April 2021

Nama Responden : Ibu Ririn

Jumla Bahan
Makanan yang
Nama Bahan Makanan
Dikonsumsi
Nama
Nama Sebenarnya
No Bahan
Masakan Dibeli Diterima Dipanen
Makanan Berat
Berat (gram) Berat (gram) Berat (gram) Harga
Harga Harga Harga Bersih
URT Berat Berat URT Berat Berat URT Berat Berat (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp) (gram)
Bersih Kotor Bersih Kotor Bersih Kotor
1 Nasi putih Beras 3 cup sdg 750 750 8250 750 8250
Mie kering 1 bks 90 90 2500 90 2500
2 Kering mie Minyak ½ sdm 2,5 2,5 37,5 2,5 37,5
Kecap 4 sdm 20 20 1400 20 1400
Bakso sapi 3 bh bsr 270 270 6000 270 6000
Oyong 1 bh 297,5 350 3000 297,5 3000
3 Kuah bakso
Wortel ½ bh sdg 43 53,75 375 43 375
Mie kering ½ bks 45 45 1250 45 1250
Ayam 4 ptg 81,2 140 12000 81,2 12000
4 Ayam goreng
Minyak 4 sdm 20 20 300 20 300
Kentang 4 bh sdg 340 400 4800 340 4800
Telur ayam
1 bh 43,5 50 1500 43,5 1500
Perkedel jawa
5
kentang Tepung
2 sdm 20 20 190 20 190
terigu
Minyak 10 sdm 50 50 750 50 750
Oyong 2 bh 595 700 6000 595 6000
Oyong kuah
6 Telur 1 btr 53,4 60 1000 53,4 1000
pedas
Tahu 3 ptg bsr 300 300 900 300 900
 FORMULIR 1 : SURVEI KONSUMSI SEHARI

Hari ke-/Tanggal : 4/ 10 April 2021

Nama Responden : Ibu Ririn

Jumla Bahan
Makanan yang
Nama Bahan Makanan
Dikonsumsi
Nama
Nama Sebenarnya
No Bahan
Masakan Dibeli Diterima Dipanen
Makanan Berat
Berat (gram) Berat (gram) Berat (gram) Harga
Harga Harga Harga Bersih
URT Berat Berat URT Berat Berat URT Berat Berat (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp) (gram)
Bersih Kotor Bersih Kotor Bersih Kotor
1 Nasi putih Beras 3 cup sdg 750 750 8250 750 8250
Singkong 1 bh kcl 127,5 150 1000 127,5 1000
½ plastik
Kecambah 250 250 500 250 500
kcl
Lentho Parutan
2 ½ gls 65 65 1750 65 1750
goreng kelapa
Daun
2 btg kcl 26,8 40 500 26,8 500
bawang
Minyak 8 sdm 40 40 600 40 600
Mie kering ½ bks 45 45 1250 45 1250
Bakso 3 bh sdg 45 45 3000 45 3000
Wortel ¼ bh sdg 15 18,75 187,5 15 187,5
3 Kering mie Kol ¼ bh 75 100 2500 75 2500
Sawi hijau 2 lb 87 100 1600 87 1600
Minyak ½ sdm 2,5 2,5 37,5 2,5 37,5
Kecap 4 sdm 20 20 1400 20 1400
4 Semur daging Daging sapi 2 ptg sdg 100 100 12000 100 12000
 Tahu 2 ptg sdg 80 80 600 80 600
Santan ¼ gls 32,5 32,5 875 32,5 875
Buncis 7 btg 160 177,7 1120 160 1120
5 Oseng buncis
Minyak ½ sdm 2,5 2,5 37,5 2,5 37,5
Kecap 4 sdm 20 20 1400 20 1400
Sambel Kentang 2 bh sdg 170 200 2400 170 2400
6 goreng
Minyak 10 sdm 50 50 750 50 750
kentang
7 Roti pandan Roti pandan 4 ptg kcl 108 108 6000 108 6000
8 Kue apem Kue apem 4 bh sdg 224 224 4000 224 4000
Kue putu
9 Kue putu ayu 4 bh bsr 364 364 6000 364 6000
ayu
Onde onde Onde onde
10 4 bh 140 140 4000 140 4000
goreng goreng
Lemper Lemper
11 4 bh sdg 324 324 8000 324 8000
daging daging
12 Risoles Risoles 4 bh bsr 360 360 8000 360 8000
13 Pisang raja Pisang raja 4 bh bsr 324,8 464 6000
 FORMULIR 1 : SURVEI KONSUMSI SEHARI

Hari ke-/Tanggal : 5/ 11 April 2021

Nama Responden : Ibu Ririn

Jumla Bahan
Makanan yang
Nama Bahan Makanan
Dikonsumsi
Nama
Nama Sebenarnya
No Bahan
Masakan Dibeli Diterima Dipanen
Makanan Berat
Berat (gram) Berat (gram) Berat (gram) Harga
Harga Harga Harga Bersih
URT Berat Berat URT Berat Berat URT Berat Berat (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp) (gram)
Bersih Kotor Bersih Kotor Bersih Kotor
1 Nasi putih Beras 4 cup 1000 1000 11000 1000 11000
Sambel Kentang 3 bh sdg 255 300 3600 255 3600
2 goreng
Minyak 5 sdm 25 25 375 25 375
kentang
3 Rawon Daging sapi 4 ptg 400 400 48000 400 48000
Ayam 4 bh 81,2 140 12000 81,2 12000
4 Ayam goreng
Minyak 4 sdm 20 20 300 20 300
5 Telur rebus Telur ayam 4 btr 213,6 240 4000 213,6 4000
Tahu 6 ptg bsr 600 600 1800 600 1800
6 Tahu bacem
Kecap 6 sdm 30 30 2100 30 2100
Tahu 2 ptg bsr 200 200 600 200 600
7 Lodeh tahu Tempe 3 ptg bsr 150 150 1050 150 1050
Santan ½ gls 65 65 1750 65 1750
Daun
Daun
8 singkong ½ ikat 100 115 1500 100 1500
singkong
rebus
 FORMULIR 1 : SURVEI KONSUMSI SEHARI

Hari ke-/Tanggal : 6/ 12 April 2021

Nama Responden : Ibu Ririn

Jumla Bahan
Makanan yang
Nama Bahan Makanan
Dikonsumsi
Nama
Nama Sebenarnya
No Bahan
Masakan Dibeli Diterima Dipanen
Makanan Berat
Berat (gram) Berat (gram) Berat (gram) Harga
Harga Harga Harga Bersih
URT Berat Berat URT Berat Berat URT Berat Berat (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp) (gram)
Bersih Kotor Bersih Kotor Bersih Kotor
1 Nasi putih Beras 3 cup sdg 750 750 8250 750 8250
Sambel Kentang 1 bh sdg 85 100 1200 85 1200
2 goreng
Minyak 5 sdm 25 25 375 25 375
kentang
Ayam 3 ptg 58 100 9000 58 9000
3 Ayam goreng
Minyak 3 sdm 15 15 225 15 225
Telur ayam 2 btr 106,8 120 2000 106,8 2000
4 Telur goreng
Minyak 2 sdm 10 10 150 10 150
Bakso 4 bh sdg 60 60 6000 60 6000
Oseng tahu
5 Tahu 2 ptg bsr 200 200 600 100 600
bakso
Minyak ½ sdm 2,5 2,5 37,5 2,5 37,5
Tempe Tempe 4 ptg bsr 200 200 1400 200 1400
6
goreng Minyak 4 sdm 20 20 300 20 300
Tahu 4 ptg bsr 400 400 1200 400 1200
Tahu goreng
7 Minyak 4 sdm 20 20 300 20 300
8 Lalapan Ketimun 1 bh sdg 41,25 75 1000 41,25 1000
 FORMULIR 1 : SURVEI KONSUMSI SEHARI

Hari ke-/Tanggal : 7/ 13 April 2021

Nama Responden : Ibu Ririn

Jumla Bahan
Makanan yang
Nama Bahan Makanan
Dikonsumsi
Nama
Nama Sebenarnya
No Bahan
Masakan Dibeli Diterima Dipanen
Makanan Berat
Berat (gram) Berat (gram) Berat (gram) Harga
Harga Harga Harga Bersih
URT Berat Berat URT Berat Berat URT Berat Berat (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp) (gram)
Bersih Kotor Bersih Kotor Bersih Kotor
1 Nasi putih Beras 2 cup sdg 500 500 5500 5500 5500
Bakso 3 bh sdg 45 45 4500 45 4500
2 Semur daging Daging sapi ½ plastik 500 500 60000 500 60000
Kentang 2 bh sdg 170 200 2400 170 2400
Bakso 5 bh sdg 75 75 7500 75 7500
Telur 1 btr 53,4 60 1000 53,4 1000
3 Oseng bakso Sosis so
1 bh 50 50 1000 50 1000
nice
Minyak ½ sdm 2,5 2,5 37,5 2,5 37,5
Mie kering 1 bks 90 90 2500 90 2500
4 Kering mie Bakso sapi 2 bh sdg 30 30 3000 30 3000
Minyak ½ sdm 2,5 2,5 37,5 2,5 37,5
Oyong kuah Oyong 2 bh 297,5 300 3000 297,5 3000
5
pedas Telur 1 btr 53,4 60 1000 53,4 1000
Tepung
1 sdm 10 10 95 10 95
terigu
6 Gorengan
Telur 1 btr 53,4 60 1000 53,4 1000
Minyak 8 sdm 40 40 600
7 Pisang raja 4 bh bsr 324,8 464 6000 324,8 6000
 Tepung
Pisang 2 sdm 20 20 190 20 190
terigu
goreng
Minyak 10 sdm 50 50 750 50 750
Kolak Singkong 1 bh kcl 127,5 150 1000 127,5 1000
8 singkong Pisang raja 2 bh sdg 162,4 232 3000 162,4 3000
pisang Santan ½ gls 65 65 1750 65 1750
 FORMULIR 2 : REKAPITULASI HASIL SURVEI KONSUMSI SELAMA 7 HARI

Bahan makanan yang dikonsumsi selama 7 hari Rata-rata

Rata-rata
Total bahan konsumsi
konsumsi
makanan yang bahan
Nama bahan
1 2 3 4 5 6 7 dikonsumsi makanan
No. Bahan makanan per
selama 7 hari keluarga per
Makanan kapita per hari
hari
BB Harga BB Harga BB Harga BB Harga BB Harga BB Harga BB Harga Harga BB Harga BB Harga
BB (gr)
(gr) (Rp) (gr) (Rp) (gr) (Rp) (gr) (Rp) (gr) (Rp) (gr) (Rp) (gr) (Rp) (Rp) (gr) (Rp) (gr) (Rp)
1 Beras 475 1,375 750 8,250 750 8,250 750 8,250 1000 11,000 750 8,250 500 5,500 4975 50,875 710,7 7,268 236,9 2,423
2 Kentang 340 4,800 170 2,400 255 3,600 85 1,200 170 2,400 1020 14,400 145,7 2,057 48,6 686
3 Singkong 127,5 1,000 127,5 1,000 255 2,000 36,4 286 12,1 95
4 Mie kering 90 2,500 135 3,750 45 1,250 90 2,500 360 10,000 51,4 1,429 17,1 476
Tepung
5 20 190 20 190 10 95 50 475 7,1 68 2,4 23
terigu
6 Ayam 63,8 9,000 81,2 12,000 81,2 12,000 58 9,000 284,2 42,000 40,6 6,000 13,5 2,000
7 Bakso sapi 360 8,000 270 6,000 45 3,000 60 6,000 150 15,000 885 38,000 126,4 5,429 42,1 1,810
120,00 17,14
8 Daging sapi 100 12,000 400 48,000 500 60,000 1000 142,8 47,6 5,714
0 2
9 Ikan lele 61,6 3,000 35,9 1,500 97,5 4,500 13,9 643 4,6 214
10 Ikan patin 263 24,000 263 24,000 37,6 3,429 12,5 1,143
Telur ayam
11 66,75 1,500 53,4 1,000 213,6 4,000 106,8 2,000 160,2 3,000 600,7 11,500 85,8 1,643 28,6 548
ras
Telur ayam
12 43,5 1,500 43,5 1,500 6,2 214 2 71
kampung
13 Sosis so nice 50 1,000 50 1,000 7,1 143 2,4 48
14 Tahu 300 900 800 2,500 300 900 80 600 800 2,400 600 1,800 2880 9,100 411,4 1,300 137,1 433
15 Tempe 150 1,050 200 1,400 350 2,450 50 350 16,7 117
16 Oyong 297,5 3,000 892,5 9,000 297,5 3,000 1487,5 15,000 212,5 2,143 70,8 714
17 Kecambah 250 500 250 500 500 1,000 71,4 143 23,8 48
18 Sawi hijau 217,5 4,000 87 1,600 304,5 5,600 43,5 800 14,5 267
19 Wortel 60 750 43 375 15 187 118 1,312 16,8 187 5,6 62
20 Taoge 210 2,000 210 2,000 30 286 10 95
21 Kubis 93,75 2,500 93,75 2,500 13,4 357 4,5 119
22 Tomat 100 1,000 100 1,000 14,3 143 4,8 48
23 Kol 75 2,500 75 2,500 10,7 357 3,6 119
Jagung
24 63 1,000 63 1,000 9 143 3 48
manis
25 Buncis 160 1,120 160 1,120 22,8 160 7,6 53
Daun ubi
26 140 1,000 140 1,000 20 143 6,7 48
jalar
Daun
27 26,8 500 26,8 500 3,8 71 1,3 24
bawang
Daun
28 100 1,500 100 1,500 14,3 214 4,8 71
singkong
29 Ketimun 41,25 1,000 41,25 1,000 5,9 143 2 48
30 Belimbing 387 6,300 387 6,300 55,3 900 18,4 300
31 Jeruk 86,4 3,000 86,4 3,000 172,8 6,000 24,7 857 8,2 286
32 Pisang raja 324,8 6,000 487,2 9,000 812 15,000 116 2,143 38,7 714
33 Roti pandan 108 6,000 108 6,000 15,4 857 5,1 286
34 Kue apem 224 4,000 224 4,000 32 571 10,7 190
Kue putu
35 364 6,000 364 6,000 52 857 17,3 286
ayu
Onde onde
36 140 4,000 140 4,000 20 571 6,7 190
goreng
Lemper
37 324 8,000 324 8,000 46,3 1,143 15,4 381
daging
38 Risoles 360 8,000 360 8,000 51,4 1,143 17,1 381
1,387.
39 Minyak 40 600 80 1,200 72,5 1,087.5 95 1,425 45 675 92,5 95 1,425 520 7,800 74,3 1,114 24,8 371
5
40 Santan 32,5 875 65 1,750 65 1,750 162,5 4,375 23,2 625 7,7 208
Parutan
41 65 1,750 65 1,750 9,3 250 3,1 83
kelapa
42 Kecap 20 1,400 40 2,800 30 2,100 90 6,300 12,8 900 4,3 300
 Rp
TOTAL HARGA KONSUMSI BAHAN MAKANAN PER KAPITA PER HARI 21,54
1,00
FORMULIR 3 : ANALISA ZAT GIZI

Analisa Zat Gizi

No. Nama Bahan Makanan Berat (gram)
Energi Protein Lemak Karbohidrat
1 Beras 236,9 846 19,9 4 182,6
2 Kentang 48,6 30 1 0,1 6,6
3 Singkong 12,1 19 0,1 0 4,4
4 Mie kering 17,1 58 1,71 0,3 1,1
5 Tepung terigu 2,4 8 0,2 0 1,8
6 Ayam 13,5 40 2,4 3,4 0
7 Bakso sapi 42,1 24 1,4 1,5 1,1
8 Daging sapi 47,6 96 8,9 6,7 0
9 Ikan lele 4,6 11 0,6 0,8 0,4
10 Ikan patin 12,5 16 2,1 0,8 0,1
11 Telur ayam ras 28,6 44 3,5 3 0,2
12 Telur ayam kampung 2 3 0,2 0,3 0
13 Sosis so nice 2,4 1 0,1 0 0
14 Tahu 137,1 110 14,9 6,4 1,1
15 Tempe 16,7 34 3,5 1,5 2,2
16 Oyong 70,8 13 0,6 0,1 2,9
17 Kecambah 23,8 17 2 0,6 1,5
18 Sawi hijau 14,5 4 0,3 0 0,6
19 Wortel 5,6 2 0 0 0,4
20 Taoge 10 3 0,4 0,1 0,4
21 Kubis 4,5 1 0 0 0,2
22 Tomat 4,8 1 0 0 0,2
23 Kol 3,6 1 0 0 0,2
24 Jagung manis 3 3 0 0 0,6
25 Buncis 7,6 3 0,2 0 0,5
26 Daun ubi jalar 6,7 3 0,4 0 0,5
27 Daun bawang 1,3 0 0 0 0
28 Daun singkong 4,8 2 0,3 0 0,3
29 Ketimun 2 0 0 0 0
30 Belimbing 18,4 7 0 0 1,6
31 Jeruk 8,2 4 0 0 0,9
32 Pisang raja 38,7 46 0,5 0 12,3
33 Roti pandan 5,1 30 0,3 2,1 2,4
34 Kue apem 10,7 15 0,2 0 3,4
35 Kue putu ayu 17,3 21 0,3 0,6 3,6
36 Onde onde goreng 6,7 22 0,3 0,6 3,9
37 Lemper daging 15,4 46 0,5 2,3 5,6
38 Risoles 17,1 27 1,8 1 2,5
39 Minyak 24,8 219 0 24,8 0
40 Santan 7,7 8 0,1 0,7 0,5
41 Parutan kelapa 3,1 6 0,1 0,5 0,3
42 Kecap 4,3 3 0,2 0 0,4
TOTAL 1847 69 62,2 247,3