Kasus 6

Pernafasan

KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang mengkaji : NIM :

Unit : Carolus Tgl. Pengkajian : 19/04/2021

Ruang / Kamar : 302-4 Waktu Pengkajian : 08.00
Tgl. Masuk RS : 19/04/2021 Auto Anamnese : √
Allo Anamnese : :
…………………

I. IDENTIFIKASI
KLIEN
Nama Initial : Ny E
Tempat / tgl lahir ( umur ) : Jakarta, 15 September 1981
Jenis kelamin : Laki – laki v Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Jumlah Anak : 3
Agama / Suku : Kristen/ Batak
Warga negara : √ Indonesia Asing
Bahasa yang digunakan : √ Indonesia
Daerah …………………………………………………….
………
Asing …………………………………………………….
………..
Pendidikan : S-1
Pekerjaan : Guru Bahasa Inggris
Alamat Rumah : Sumur Batu, Jakarta Pusat
.................................................................................................................

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. M
Alamat : Cempaka Putih
Hubungan dengan klien : Suami
II. DATA MEDIK
A. Dikirim Oleh : √ UGD Dokter praktek
B. Diagnosa Medik :
Saat Masuk : Dyspnu ec Pleurapneumonia
Saat pengkajian : Dyspnu ec Pleurapneumonia susp CHF

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan : Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi tubuh ……………………/ pucat
/ Cyanosis / sesak napas / penggunaan alat medik O2 2 liter/menit
Lain – lain : …………………………………………

B. TANDA – TANDA VITAL :

1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Soporocomatous
Kuantitatif:
Skala Coma Glasgow : Respon Motorik : 6 Jumlah
Respon Bicara : 5
15
Respon Membuka mata : 4
Kesimpulan : Pasien sadar penuh.
Flaping Tremor / asterixis Positif √ Negatif
2. Tekanan darah : 120/80 mm Hg
MAP : 93,33 mm Hg
Kesimpulan : Perfusi darah ke ginjal memadai

3. Suhu : 36 0C Oral √ Axilliar Rectal

4. Nadi : 70x/menit HR : 70x/menit.
5. Pernapasan : Frekuensi 18 x / menit
Irama : √ Teratur Kusmaull Cheysnes - Strokes
Jenis : √ Dada Perut
 C. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : Cm
2. Lipat Kulit Triceps : ………………… Cm
3. Tinggi Badan : 155 Cm Berat Badan : 64 Kg
I.M.T ( Indeks Masa Tubuh ) : 26,6 Kg / m2
Kesimpulan : Berat badan berlebih
Catatan :
…………………………………………………………….......................

D. GENOGRAM :

38 tahun

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi, reaksi alergi :

Kapan Catatan
Sesak napas saat hamil anak ke 3 Kedua kaki bengkak dan cepat
2017
capek saat hamil besar dan sesudah
melahirkan keluhan tersebut hilang
tanpa berobat ke dokter
 Kapan Catatan
Tidak ada

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien tidak pernah mengeluh sesak, cepat capek
dan kaki bengkak. Jarang mengeluh batuk karena ventilasi di rumah cukup dan suami tidak
merokok. Tidak pernah menderita TB dan dalam keluarga tidak ada yang sakit paru2. Saat ini
lebih banyak di rumah karena mengajar lewat daring.

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengetakan sejak 1 bulan yang lalu mengeluh cepat capek bila naik tangga bswy, setelah
istrihat keluhan cepat capek berkurang hanya kedua kaki mulai bengkak sedikit. 1 Minggu yang
lalu pasien setelah vaksin Covid-19 yang kedua mengeluh sesak dan batuk, lalu berobat ke dokter
Paru dan dilakukan swabs PCR hasil negatif dan kaki masih bengkak. Sejak 1 hari yang lalu saat
di rumah, pasien mengeluh sesak kembali dan dibawa oleh suami pasien ke UGD Carolus.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Kebersihan rambut : Bersih
Kulit kepela : Bersih
Kebersihan kulit : Bersih
Higiene rongga mulut : Bersih
Kebersihan genetalia : Bersih
Kebersihan anus : Bersih
Tanda / Scar Vaksinasi : √ BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan selama ini tidak ada keluhan dengan pola makannya dan sejak 1 tahun yang
lalu pasien diet makanan dengan lebih banyak mengkonsumsi sayuran karena berat badan
bertambah gemuk serta mengurangi makan daging, ikan, telur hanya lebih banyak makan sayur.
Pasien lebih menyukai makanan khas batak dan sedikit asin.
 b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan sejak 1 minggu yang lalu perut terasa begah dan kembung saja. Keluhan mual
tidak ada. Bila perut terasa kembung pasien hanya makan sedikit, tapi jika kembungnya hilang
pola makan kembali normal. Pasien mengatakan sejak 1 bulan ini lebih banyak mengkonsumsi
makan makanan yang asin dan sering merasa haus karena mukut terasa kering sehingga lebih
banyak minum air putih sehari 2 liter.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Dalam 6 jam minum air putih 600ml, BAK: 500ml, Infus RL 500ml 12 jam per/kolf, makan bubur
¾ porsi

b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut : bersih, tidak ada kotoran, tidak rontok
Hidrasi kulit : tidak dehidrasi
Palpebrae : tidak ada edema. Conjungtiva tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
Hidung : bersih, tidak ada kotoran, septum di tengah
Rongga mulut : bersih Gusi : tidak ada sariawan
Gigi geligi : tidak ada caries. Gigi palsu : tidak ada
Kemampuan mengunyah keras : dapat mengunyah makanan
Lidah : bersih. Tonsil : T1
Pharing: -
Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Kelenjar parotis : tidak ada pembesaran. Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran
Abdomen
Inspeksi : Bentuk : datar
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan vena : tidak ada
Auskultasi: Peristaltik : 16 X / menit
Palpasi : Tanda nyeri umum : nyeri epigastris
Massa : tidak ada masa
Hidrasi kulit : tidak dehidrasi
Nyeri tekan : √ R. Epigastrica Titik Mc. Burney
R. Suprapubica R. Illiaca
Hepar : tidak teraba
 Lien : tidak teraba
Perkusi : timpani
Ascites √ Negatif
Positif, Lingkar perut ……….....… / ……....… / …..…..…..cm

Kelenjar limfe inguinal : tidak teraba

Kulit :
√
Spider naevi Negatif Positif
√
Uremic frost Negatif Positif
Edema Negatif √ Positif, Lokasi : kedua tungkai kaki pitt
2 √
Icteric Negatif Positif

Tanda – tanda radang : tidak ada

Lesi: tidak ada.

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Lain – lain :
Hb: 11,4g/dl, Ht: 11,4%, Tr: 409.000, leu: 13.900
Ureum 21, kreatinin 0,9 BNP 3.359 albumin 3,3 Na 135 kalium 3,5

d. Terapi : -

KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam BAB dan BAK. Pasien BAB 1-2 hari sekali, BAK 6-
7 x/hari berwarna kuning jernih. Pasien mengatakan sering terbangun saat malam hari untuk BAK,
Pasien mengatakan BAB lancar, konsistensi lembek.

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan sejak sakit tidak ada perubahan. Pasien lanacar saat BAK warna kuning jernih,
hari ini belum BAB

2. Data Obyektif
a. Observasi :
Warna urine jernih
 b. Pemeriksaan Fisik
Peristaltik usus : 16 x / menit
Palpasi suprapublika : kandung kemih Penuh √ Kosong
Nyeri ketuk ginjal :
Kiri :
√ Negatif Positif
Kanan : √ Negatif Positif

Mulut Urethra :
……………………………………………………………………............................
Anus : Peradangan √ Negatif Positif
Fissura √ Negatif Positif
Hemoroid √ Negatif Positif
Prolapsus recti √ Negatif Positif
Fistula ani √ Negatif Positif
Masa Tumor √ Negatif Positif

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : ureum 21, kreatinin 0,9 Nt BNP 3,359 Natrium 135 Kalium 3,5
Lain – lain :

d. Terapi :-

KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan sebelum sakit jarang olahraga karena lebih banyak di rumah. Keluar rumah dan
berjalan saat ke sekolahan saja.

b. Keadaan sejak sakit :

 Sejak kaki bengkak dan cepat capek saat naik tangga, pasien lebih banyak di antar naik motor oleh
suami pasien. Pasien mengeluh sejak 1 minggu yang lalu timbul sesak, batuk tidak berdahak dan kaki
bengkak setelah vaksin Covid-19. Saat ini pasien mengatakan sesak, batuk dan kaki sudah berkurang
setelah mendapat obat dari rumah sakit dan buang air kecilnya banyak.

2. Data Obyektif
a. Observasi :
Aktifitas Harian :
Makan 0
Mandi 0
0 : mandiri
Berpakaian
0
Kerapian 1 : bantuan dengan alat
Buang air besar 0
2 : bantuan orang
Buang air kecil 0
3 : bantuan orang dan alat
Mobilisasi di tempat tidur 0
Ambulasi : mandiri / tongkat / kursi roda / tempat tidur

Postur tubuh : Tegak

Gaya jalan : Lurus
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
Fiksasi : Tidak ada
Tracheaostomie : Tidak ada

b. Pemeriksaan Fisik
JVP : 5-2 cm H2O
Kesimpulan : pemompaan ventrikel kiri memadai
Perfusi pembuluh perifer kuku : Kurang dari 3 detik
Thorax dan pernapasan
Inspeksi : Bentuk thorax : datar
Stridor : √ Negatif Positif
Dyspnea d’effort : √ Negatif Positif
Sianosis : √ Negatif Positif

Palpasi : Vocal Fremitus : kedua getaran lapang paru sama kuat

Perkusi : √ Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : ICS 4 linea midclavicularis kanan
Kesimpulan : paru mengembang maksimal.
 Auskultasi : Suara Napas : Vesikuler
Suara Ucapan : Getaran sama terdengar kiri dan kanan
Suara Tambahan : Tidak ada
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis : Tidak terlihat
Klien menggunakan alat pacu jantung : √ Negatif
Positif

Palpasi : Ictus Cordis : Teraba 1cm

Thrill : √ Negatif Positif

Perkusi : Batas atas jantung : ICS 2

Batas kanan jantung : ICS 2 linea sternalis kanan
Batas kiri jantung : ICS 5 linea midklavikularis kiri.

Auskultasi : Bunyi Jantung II A : Tunggal

Bunyi Jantung II P : Tunggal
Bunyi Jantung I T : Tunggal
Bunyi Jantung I M : Tunggal

Bunyi Jantung III Irama Gallop :

√ Negatif Positif
Murmur : √ Negatif
Positif : Tempat : ……………………………….
Grade : ……………………………….

HR : 70 X / menit
Bruit Aorta : √ Negatif Positif
A. Renalis : √ Negatif Positif
A. Femortalis : √ Negatif Positif

Lengan Dan Tungkai

Atrofi otot : √ Negatif Positif, Tempat : …………………….
……
Rentang gerak : kesegala arah

Mati sendi : Tidak ada

Kaku sendi : Tidak ada

Uji kekuatan otot : kiri : 1 2 3 4 5 5
kanan : 1 2 3 4 5
5
 Reflex Fisiologik : Positif pada bisep dan tricep
Reflex Patogik : Babinski, kiri √ Negatif Positif
kanan Negatif Positif
√
Clubing Jari – jari : √ Negatif Positif
Varices Tungkai : Negatif Positif
√
Columna Vertebralis
Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan : √ Negatif Positif

N. III – IV – VI : reflek cahaya positif, bola mata dapat bergerak ke segala arah
N. VII Rombang Test : Negatif Positif (tidak dikaji)

N. XI : pasien dapat menahan dorongan dibahu.

Kaku kuduk : tidak ada

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Lain – lain : Thorax plueritis paru kanan

d. Terapi :
Furosenamide injeksi 2x1 spironolactone 1x1

KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakn tidak ada masalah dalam tidur dan istirahat. Pasien biasa tidur pukul 21.00 dan
bangun jam 04.30

Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan sejak sakit tidak ada kesulitan saat sakit

2. Data Obyektif
a. Observasi :
Expresi wajah mengantuk : √ Negatif Positif
Banyak menguap : √ Negatif Positif
Palpebrae Inferior berwarna gelap : √ Negatif Positif
 b. Terapi : tidak ada

KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keaadan sebelum sakit :

Pasien mengatakan sebelum sakit sudah memakai kacamata. Pasien lupa terakhir mengecek mata.
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri, gangguan berpikir, orientasi dan daya
ingat.

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan tidak ada perubahan setelah sakit.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien tidak memakai kacamata saat pengkajian. Pasien dapat berbicara jelas dan terarah. Tidak
ada gangguan orintasi terhadap waktu, orang dan tempat.

b. Pemeriksaan Fisik
Penglihatan
Cornea : jernih
Visus :
Pupil : isokor
Lensa Mata : jernih
Tekanan Intra Ocular ( TIO ) : teraba kenyal di kedua bola mata

Pendengaran
Pina : simetris, kedua telinga
Canalis : bersih tidak ada kotoran
Membran Tympani : reflek cahaya politzer (+)
Tes Pendengaran : kedua telinga dapat mendengar gesekan tangan

Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai :

 Lengan dan tungkai dapat bergerak segala arah.

NI : pasien dapat menghidu aroma minyak kayu putih

N II : pasien dapat membaca tulisan jarak 30cm dengan kacamata
N V Sensorik : pasien menunjukkan tempat goresan kapas
N VII Sensorik : tidak dikaji
N VIII Pendengaran : tidak dikaji
Tes Romberg : tidak dikaji

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Lain – lain :

d. Terapi :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
.............

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam dirinya. Pasien masih aktif dalam bekerja. Pasien
senang saja karena anak2nya sehat selama pandemic Covid-19
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam dirinya.

2. Data Obyektif

a. Observasi
Kontak mata : Berbicara melihat perawat
Rentang perhatian : Perhatian
Suara dan cara bicara : Tegas
Postur tubuh : Tegak

b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
 Abdomen : Bentuk : datar
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan massa : tidak ada
Kulit : lesi kulit : tidak ada
Penggunaan protesa : Hidung Payudara
Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 3 anak. Hubungan dengan keluarganya sangat
baik.
b. Keadaan sejak sakit :

Sejak sakit pasien merasa keluarga mensupport pasien.

2. Data Oyektif
a. Observasi

Tidak ada gangguan dalam hubungan keluarga. Suami pasien menjaga pasien saat dirawat.

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mempunyai 3 anak dan saat ini KB Spiral

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan tidak ada gangguan.

2. Data Obyektif
a. Observasi

Pemeriksaan Fisik
Tidak ada kelainan

b. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Lain – lain :
 c. Terapi :
……………………………………………………………………………………………….
………..……………………………………………………………………………………….
………………..
………………………………………………………………………………………………………..
............

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan bila ada masalah lebih baik berdoa saja

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengeluh cemas, karena penyebab sesaknya dari paru atau jantung karena hari ini rencana
usg jantung.

2. Data Obyektif
a. Observasi

Pasien tenang, bisa diajak bicara.

b. Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah : Berbaring : 120/80 mm Hg
Duduk : ……………………… mm Hg
Berdiri : ……………………… mm Hg
Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : √ Negatif Positif
HR : 70 X / menit
Kulit : Keringat dingin : Tidak ada.
Basah : Tidak ada.

c. Terapi :
K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit :

Pasien mengatakan tiap minggu ke gereja sebelum pandemic sekarang hanya ibadah online.

Keadaan sejak sakit :

Sejak dirawat pasien tetap berdoa bersama suami
2. Data Obyektif
a. Observasi

Tidak ada alat ibadah dan tidak melakukan ibadah.

Tanda Tangan Mahasiswa yang Mengkaji