PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

UPTD PUSKESMAS KERTICALA

NOMOR : 440 / 97 / SJ / VIII / 2019

DENGAN

KLINIK JANTUNG HASNA MEDIKA INDRAMAYU

NOMOR :...................................................

TENTANG RUJUKAN PASIEN

Pada hari ini, Selasa tanggal dua puluh tujuh bulan Agustus tahun dua ribu sembilan belas
(27-08-2019) kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. H. TARWIN, SKM : Kepala UPTD Puskesmas Kerticala yang

berkedudukan di Jalan Raya Kerticala
Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut untuk dan atas nama serta sah
mewakili UPTD Puskesmas Kerticala,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. dr. H. DEDI ROHENDI, MARS : Direktur Klinik Jantung Hasna Medika

Indramayu yang berkedudukan di Jalan raya km
150, Langut, Lohbener Indramayu, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan
atas nama serta sah mewakili Klinik Jantung
Hasna Medika Indramayu, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK, sepakat mengadakan perjanjian kerjasama
(selanjutnya disebut perjanjian) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. Rujukan adalah kegiatan mengirim Pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi PIHAK
PERTAMA,
2. Surat Rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama,
umur, jeniskelamin, alamat, diagnose penyakit, dan terapi yang telah diberikan kepada
Pasien dan tanggal rujukan kepada PIHAK KEDUA di Poli Klinik yang sesuai dengan
kasus Pasien. Surat rujukan harus ditandatangani oleh Dokter yang memeriksa disertai
nama jelas dari Dokter tersebut,

3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas kesehatan baik di PIHAK

-1-
Pihak I Pihak II
 PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA,
4. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada Pasien yang dirujuk dan
mengembalikan kepada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya,
5. Surat Keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK
KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA yang berisi keterangan bahwa Pasien
yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk
diagnosa yang sama, sehingga Pasien tidak harus meminta surat rujukan lagidari PIHAK
PERTAMA,
6. Program Rujuk Balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit kronis bagi peserta
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN),
7. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau BPJS Centre
yang ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di RumahSakit,
8. Penilaian Kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan dan diterima
dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam kurun waktu tertentu, dengan tujuan
memperbaiki mutu pelayanan PARA PIHAK.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan bagi Pasien
penjaminan maupun Pasien umum.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian pelayanan kesehatan tingkat lanjut bagi Pasien
yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompentensi PIHAK
KEDUA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Merujuk semua Pasien yang tidak bias ditangani olehPIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA disertai dengan Surat Rujukan,
b. Mendapatkan Surat Rujukan Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan Pasien
dari PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup,
c. Mendapatkan Surat Rujukan Balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta PRB JKN,
dilengkapi dengan salinan resepobat dan SEP guna pelayanan obat rujuk balik oleh
PIHAK PERTAMA,
d. Mendapat surat keterangan masih dalam perawatan PIHAK KEDUA apabila Pasien
masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang sama,
e. Mendapat informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK KEDUA,
f. Mendapat informasi dengan benar tentang ketersedian tempat tidur di PIHAK KEDUA
sesuai dengan kondisi Pasien yang dirujuk,
g. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam
kurun waktu tertentu.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membuat Surat Rujukan yang ditunjuk PIHAK KEDUA di Poli Klinik yang sesuai
dengan kondisi pasien,

-2-
Pihak I Pihak II
 b. Menstabilkan kondisi Pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA,
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi pada PIHAK KEDUA sebelum merujuk
Pasien,
d. Merujuk Pasien Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya ke PIHAK KEDUA,
e. Melayani peserta PRB yang telah mendapat surat rujuk balik dari PIHAK KEDUA,
f. Bersedia dinilai oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan Surat Rujukan dari PIHAK PERTAMA,
b. Memberikan Surat Keterangan Masih dalam perawatan ke PIHAK PERTAMA apabila
Pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang sama
dibulan selanjutnya,
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak mampu
menangani,
d. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA
dalam kurun waktu tertentu.

4. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

a. Merawat dengan sebaik-baiknya Pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA sesuai
dengan wewenang dan kompetensinya,
b. Mengirim Surat Rujukan Balik ke PIHAK PERTAMA apabila Pasien telah ditangani
secara paripurna oleh PIHAK KEDUA,
c. Khusus peserta PRB PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujuk balik, copy resep dan
SEP ke PIHAK PERTAMA,
d. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal layanan kepada PIHAK
PERTAMA,
e. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang ketersediaan
tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai dengan kondisi Pasien yang akan dirujuk,
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu tertentu.

PASAL 5
MASA BERLAKU

Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal 27 Agustus 2019 sampai
dengan 27 Agustus 2021 dan dapat diperpanjang atas kesepakatan para pihak.

PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah suatu keadaan yang terjadi diluar
kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam kesepakatan ini. Keadaan memaksa (Force Majeure) tersebut meliputi bencana alam,
banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, hura-
hura, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan kerjasama ini.

Dalam hal terjadi force majeure, maka PIHAK yang terhalang melaksanakan kewajiban tidak
dapat dituntut PIHAK lain dan PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa force majeure tersebut secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari
pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa tersebut. PIHAK yang terkena
Force Majeure wajib mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban
sebagai mana diatur dalam perjanjian kerjasama ini segera setelah peristiwa Force Majeure

-3-
Pihak I Pihak II
berakhir.

Apabila peristiwa force majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
PIHAK yang mengalami force majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender
maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian kerjasama ini.

Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya Force
Majeure bukan merupakan tanggungjawab PIHAK lain.

PASAL 7
ADDENDUM

Apabila pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam addendum perjanjian kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak
dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 8
LAIN-LAIN ATAU PENUTUP

1. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh
PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya dalam
addendum (perjanjian tambahan) merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini,
2. Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan
terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan tertulis
dari PARA PIHAK,
3. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KLINIK JANTUNG HASNA MEDIKA KEPALA UPTD PUSKESMAS KERTICALA
INDRAMAYU

dr. H. DEDI ROHENDI, MARS H. TARWIN, SKM

DIREKTUR NIP. 19660606 198803 1 016

-4-
Pihak I Pihak II