FORMAT PENGKAJIAN

DATA KEPERAWATAN

BIODATA
Nama : Tn.R
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 53 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Beji,Bangil
No. Register : 19.9x.xx
Tanggal MRS : 3 Oktober 2021 07.40 WIB
Tanggal pengkajian : 4 Oktober 2021

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit:

MRS : Ngongsrong bila dibuat jalan jauh , leher di kedua punggung
terasa kaku nyeri.
PENGKAJIAN : Klien mengatakan leher di bagian belakang dan punggung
terasa nyeri.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan leher di bagian belakang dan punggung terasa nyeri sejak lama .
lalu pada hari sabtu malam tanggal 2 oktober 2021 klien di paksa pihak keluarga
untuk berobat ke dokter Nanang di Bangil, karena kondisi klien GDA dan tensi tinggi
semua di sarankan periksa ke RS. Pada hari minggu pagi tanggal 3 Oktober 2021 jam
07.40 WIB , klien periksa ke RSI MASYITOH Bangil sampai di IGD bangil klien
dianjurkan rawat inap di ruang marwah RSI MASYITO Bangil.
P : Peningkatan Tekanan Darah
Q : Nyeri
R : Leher di bagian belakang dan punggung
S : 6 (1-10)
T : Hilang timbul

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengatakan sebelumnya pernah masuk RS karena klien memiliki riwayat HT
dan DM .

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit keturunan seperti HT yaitu
ayahnya dan DM yaitu neneknya.
 POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ITIRAHAT

1. Waktu Tidur :
SMRS : 21.00 (malam), 13.00 (siang)
MRS : 20.00 (malam), 12.00 (siang)
2. Waktu Bangun :
SMRS : 04.00 (pagi), 15.00(sore)
MRS : 05.00 (pagi), 16.00(sore)
3. Masalah Tidur :
SMRS : tidak ada masalah
MRS : suasana yang ramai
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
SMRS : Suasana tenang
MRS : suasana tenang
5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun :
SMRS : suasana ramai
MRS : banyak minum obat, TTV

B. POLA ELIMINASI

1. BAB :
SMRS : 2x sehari (lunak, kuning, kecoklatan)
MRS : belum sama sekali BAB
2. BAK :
SMRS : ±5x sehari ( kuning jernih)
MRS : ±5x sehari ( kuning jermih)
3. Kesulitan BAB/BAK : Tidak ada kesulitan
4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut : Tidak ada

C. POLA MAKAN DAN MINUM

1. Jumlah dan jenis makanan :

SMRS : 3x/ hari, 1 porsi habis, Nasi, sayur, telur, tempe, buah
MRS : 3x/hari, 1 porsi tidak habis (2-3 sendok) , Nasi, sayur, lauk,
buah
2. Waktu pemberian makan :
SMRS : 07.00( pagi), 13.00 (siang) ,19.00 (malam),
MRS : 07.00 (pagi), 12.00(siang), 15.00 (sore)
3. Jumlah dan jenis cairan :
SMRS : Air putih 7-8 gelas/ hari (air putih , teh)
MRS : Air putih 3-4 gelas/ hari (gelas kecil air putih)
4. Waktu pemberian cairan :
SMRS : waktu haus dan sesudah makan
MRS : waktu haus dan sesudah makan
5. Pantangan :
6. SMRS : tidak ada pantangan
 7. MRS : ada pantangan ( klien dianjurkan diet rendah garam )
8. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan
c. Mual dan muntah : Mual (-),muntah (-)
d. Tidak dapat makan sendiri : bisa makan sendiri
9. Upaya mengatasi masalah : menghindari makanan yang asin

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. Pemeliharaan badan :
SMRS : 2x sehari (pagi dan sore)
MRS : klien hanya diseka keluarga
2. Pemeliharaan gigi dan mulut :
SMRS : gosok gigi dan mulut 2x sehari
MRS : gosok gigi dan mulut 2x sehari
3. Pemeliharaan kuku :
SMRS : klien memotong kuku ketika kuku panjang
MRS : klien belum memotong kuku karena kuku belum panjang

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN:

SMRS : sebagai kepala rumah tangga
MRS : tidak ada (pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur)

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : klien dapat berkomunikasi dengan baik, saat ditanya
perawat klien bisa menjawab
B. Orang yang paling dekat dengan klien : istrinya
C. Rekreasi
Hobby : berkumpul dengan masyarakat
Penggunaan waktu senggang : Bermain bersama keluarga
D. Dampak dirawat di RS : klien tidak bisa menjalankan aktivitas seperti
biasanya dikarenakan sakit hanya terbaring di tempat tidur
E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial : hubungan dengan orang lain
baik, klien mampu berkomunikasi dengan keluarga dan perawat dengan baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri

DATA SPIRITUAL

A. Ketaataan beribadah :
SMRS : klien melaksanakan sholat 5 waktu
MRS : klien belum bisa melaksanakan ibadah
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : klien mengatakan dapat sembuh, karena sakit
adalah cobaan dari Allah SWT
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : klien mengatakan yakin bisa sembuh dan
dapat beraktifitas seperti biasanya
PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum/Keadaan Umum: Lemah hanya berbaring ditempat tidur dengan
tangan dipasang infus, Compos mentis

B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,6˚C Nadi : 85 x/menit
Tekanan darah : 160/100 MmHg Respirasi : 20 x/ menit
Tinggi badan : 175 cm Berat badan : 70 Kg

C. Pemeriksaan kepala dan leher:

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : Simetris, bulat
Ubun-ubun : Tertutup
Kulit kepala : Bersih

b. Rambut : lurus
Penyebaran dan keadaan rambut : Merata
Bau : tidak berbau
Warna : Hitam

c. Wajah : grimace
Warna kulit : Sawo matang
Struktur wajah : lengkap simetris kanan kiri

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap, simetris kanan kiri
b. Kelopak mata (palpebra) : Tidak ada peradangan
c. Konjumgtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik
d. Pupil : Isokor kanan kiri
e. Kornea dan iris : Tidak ada peradangan pada kornea,
tidak ada lesi pada iris
f. Ketajaman penglihatan/visus : baik
g. Tekanan bola mata : baik

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tidak ada deviasi
b. Lubang hidung : bersih
c. Cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung

4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris kanan kiri
b. Ukuran telinga : sedang
c. Ketegangan telinga : lentur
d. Lubang telinga : Bersih, tidak ada serumen
e. Ketajaman pendengaran : klien dapat mendengar dengan baik
 5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : lembab
b. Keadaan gusi dan gigi : Gigi tampak bersih, gusi bersih tidak ada
pembengkakan
c. Keadaan lidah : Lidah bersih, tidak ada benjolan
d. Orofarings : Tidak ada pembengkakan pada orofaring

6. Leher
a. Posisi trachea : Simetris
b. Tiroid : Tidak ada pembengkakan
c. Suara : Tidak ada gangguan bicara, suara jelas
d. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e. Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
f. Denyut nadi carotis : Teraba

D. Pemeriksaan Integumen (kulit)

a. Kebersihan : cukup bersih
b. Kehangatan : Akral hangat
c. Warna : Sawo matang
d. Tekstur : halus
e. Kelembaban : lembab
f. Kelainan pada kulit : Tidak ada

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : sedang
b. Warna payudara dan areola : sawo matang ,kecoklatan
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : tidak ada kelainan
d. Axilla dan clavicula : tidak ada luka

F. Pemeriksaan Thorax/Dada
a. Inspeksi Thorax
a. Bentuk thorax : Normal Chest
b. Pernafasan
Frkewensi : 20 x/menit
Irama : Reguler

c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda-tanda kesulitan

bernafas

2. Pemeriksan Paru
a. Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : Normal, getaran antara paru-
paru kanan dan kiri sama
b. Perkusi : Sonor/resonan kiri kanan
c. Asukultasi :
Suara nafas : Vesikuler
Suara ucapan : Normal dan Jelas
Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan
 3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspkesi dan palpasi
Pulsasi : Tidak ada palpasi
Ictus cordis : Berada pada ICS V pada linea midclavicula selebar 1
cm
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
- Kanan atas : ICS II linea parasternal dextra
- Kanan bawah : ICS IV linea parasternal dextra
- Kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
- Kiri bawah : ICS V midclavicula sinistra
c. Auskultasi
d. Bunyi jantung I : ICS IV linea sternalis (trikuspidalis),
ICS V linea midclavicula / apek (mitral)
Bunyi jantung II : ICS II linea sternalis dextra (aorta),
ICS II linea sternalis sinistra / ICS III
sternalis dextra
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada bunyi tambahan
Bising/murmur : Tidak ada bising/murmur
Frekwensi denyut jantung : 85 x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen:
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : cembung
Benjolan/massa : Tidak ada benjolan
Bayangan pembuluh darah abdomen : Tidak ada
b. Auskultasi
Peristaltik usus : terdengar , ±11 x/menit
Bunyi jantung anak/BJA : Tidak ada
c. Palpasi
Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Benjolan/massa : Tidak ada benjolan
Tanda-tanda ascites : Tidak ada tanda-tanda ascites
Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
Lien : Tidak ada pembesaran klien
Titik McBurney : Tidak ada nyeri tekan

d. Perkusi
Suara abodmen : Timphany
Pemeriksaan ascites : Tidak ada peradangan, perut tidak ada ascites

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

a. Genetalia
Rambut pubis : Tidak terkaji
Meathus urethra : Tidak terkaji
Kelainan-kelainan pada genelatia eksterna dan daerah inguinal : Tidak
terkaji
b. Anus dan perineum
 Lubang anus : Tidak terkaji
Kelainan pada anus: Tidak terkaji
Perineum : Tidak terkaji

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

a. Kesimetrisan otot: Simetris
b. Pemeriksaan oedem: Tidak ada oedem
c. Kekuatan otot : 5 5 ektremitas atas

5 5 ektremitas bawah
d. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : Tidak ada kelainan
ekstremitas

J. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/GCS
Compos Mentis E= 4 V= 5 M=6
b. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign)
Tidak ada tanda-tanda rangsangan otak
c. Syaraf otak (nervus cranialis)
1.nervus olfaktori (+)
2.nervus optikus (+)
3.nervus okulomotoris (+)
4.nervus trochlearis (+)
5.nervus trigeminus (+)
6.nervus abdinen (+)
7. nervus vasialis (+)
8. nervus vestibulocochleans (+)
9.nervus blosofangingeus (+)
10.nervus vagus (+)
11.nervus asesoris (+)
12.nervus hipoglasus (+)
d. Fungsi motorik
Lemah, klien mampu menggerakkan ekstermitas atas dan bawah namun
leher terasa kaku dan nyeri
e. Fungsi sensorik
Lemah
f. Refleks
Refleks fisiologis : Patella (+), bisep (+), trisep (+)
Refleks patologis : tidak ada

K. Pemeriksaan Status Mental:

a. Kondisi emosi/perasaan : stabil,klien dapat berkomunikasi dengan baik
b. Orientasi : Baik, klien dapat mengenal orang disekitarnya
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) :
Ingatan : baik
Perhitungan : klien mampu menghitung dengan benar
 Keputusan : klien mampu memutuskan masalah dengan keluarga
d. Motivasi (kemampuan) : klien ingin segera sembuh dan bisa
menjalankan aktivitas seperti biasanya
e. Persepsi : Baik, klien mampu berharap penyakitnya bisa
segera sembuh
f. Bahasa : bahasa lacar : Jawa, Indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis: Hipertensi
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang medis:
1. Laboratorium :
2. Rotgen :
 3. ECG :

4. USG :-
5. Lain-lain : -
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

- Infuse PZ / NS 10 TPM
- Injeksi santagesik 3x1
- Injeksi ranitidin 2x1
- Injeksi apidra 3x60mg

Perawat

Eka Putri Ramadhani

192303102178
 ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Tn.R

UMUR : 53 Tahun
NO. REGISTER : 19.9x.xx

DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH

Ds : klien mengatakan leher Umur ,jenis kelamin,gaya Nyeri Akut
dibagian belakang dan hidup,obesitas
punggung terasa nyeri
P : Peningkatan tekanan elastisitas menurun ateros
darah kletoris
Q : Cekot-cekot
R : Leher dan punggung HIPERTENSI
kanan-kiri
S : 6 (1-10) Kerusakan vaskuler pembuluh
T : Hilang timbul darah

Do : - K/U : Lemah Perubahan struktur

- Wajah grimace
- Tekanan darah Penyumbatan pembuluh darah
meningkat
- TTV : Vasokonstriksi
TD : 160/100 mmHg
S : 36,6 ºC Pembuluh darah
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit Koroner

Iskemia miokard

Nyeri di dada

Nyeri akut

Ds : klien mengatakan Umur ,jenis kelamin,gaya Gangguan Rasa

ngongsrong bila dibuat hidup,obesitas Nyaman
jalan jauh sehingga
tidak mampu rileks elastisitas menurun ateros
kletoris
Do :
- K/U : lemah, compos HIPERTENSI
- klien tampak tidak
rileks Kerusakan vaskuler pembuluh
- klien tampak gelisah darah
- TTV :
 TD : 160/100 mmHg Perubahan struktur
S : 36,6 ºC
N : 85 x/menit Penyumbatan pembuluh darah
RR : 20 x/menit
Vasokonstriksi

Pembuluh darah

Koroner

Iskemia miokard

Nyeri di dada

Gangguan rasa nyaman

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.R

UMUR : 53 Tahun
NO. REGISTER : 19.9x.xx

NO TGL DIAGNOSA TGL TT

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI
1. 03-10-2021 “Nyeri Akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisiologis (mis, inflamasi ,
iskemia , neoplasma)”

2. 03-10-2021 “ Gangguan rasa nyaman

berhubungan dengan gejala
penyakit”
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.R

UMUR : 53 Tahun
NO. REGISTER : 19.9x.xx

TGL NO. DIAGNOSA SLKI SIKI TT

KEPERAWATAN
03- 1 “Nyeri Akut berhubungan Luaran Utama : Tingkat Nyeri Intervensi utama: Manajemen nyeri
10- dengan agen pencedera Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
2021 fisiologis (mis, inflamasi , keperawatan selama 2x24 jam Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau
iskemia , neoplasma)” diharapkan : emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional
1. Nyeri hilang dengan onset mendadak atau lambat dan berinteritas ringan hingga
2. Skala nyeri dari 6 menjadi 3 berat dan konstan .
3. Meringis menurun Tindakan :
Obeservasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identfikasi skala nyeri
3. Identfikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Terapeutik
1. Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat dan relaksasi nafas dalam)
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesic

“ Gangguan rasa nyaman

2. berhubungan dengan Luaran tambahan : Status Intervesi utama : Manajemen Nyeri
gejala penyakit” kenyamanan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau
keperawatan selama 2x24 jam emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional
diharapkan : dengan onset mendadak atau lambat dan berinteritas ringan hingga
1. Rileks meningkat berat dan konstan .
2. Keluhan tidak nyaman Tindakan :
menurun Observasi
1. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
4. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
2.Fasilitasi istirahat dan tidur
3.Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.R

UMUR : 53 Tahun
NO. REGISTER : 19.9x.xx

NO TGL/JA NO. TINDAKAN TT

M DX.
KEP
1. 04-10- 1. 1. Melakukan BHSP
2021 2. Memonitor TTV
TD : 160/110 MmHg
08.00 N : 80x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,6˚C
3. Mengidentifikasi skala nyeri
4. Mengajarkan teknik nafas dalam
5. Mengontrol faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
6. Berkolaborasi dengan perawat pemberian terapi
7. Injeksi santagesik
8. Injeksi ranitidin
9. Injeksi apidra

2. 04-10- 2 1. Melakukan BHSP

2021 2. Memonitor TTV
TD : 160/110 MmHg
08.00 N : 80x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,6˚C
3. Mengidentifikasi skala nyeri
4. Mengajarkan teknik nafas dalam
5. Mengontrol faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
6. Berkolaborasi dengan perawat pemberian terapi
7. Injeksi santagesik
8. Injeksi ranitidin
9. Injeksi apidra
 EVALUASI

NAMA PASIEN : Tn.R

UMUR : 53 Tahun
NO. REGISTER : 19.9x.xx

NO. TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX 03-10-2021 04-10-2021 05-10-2021
KEP. 16.00 16.00 10.00
1. S : klien mengatakan leher S : klien mengatakan sudah S : klien mengatakan sudah
dibagian belakang dan enakan tidak ada keluhan
punggung terasa nyeri
P : Peningkatan tekanan P : Peningkatan tekanan P : Peningkatan tekanan
darah darah darah
Q : Cekot-cekot Q : Cekot-cekot Q : Cekot-cekot
R : Leher dan punggung R : Leher dan punggung R : Leher dan punggung
kanan-kiri kanan-kiri kanan-kiri
S : 6 (1-10) S : 4 (1-10) S : 3 (1-10)
T : Hilang timbul T : Hilang timbul T : Hilang timbul

Do : - K/U : Lemah Compos Do : - K/U : Lemah Do : - K/U : Lemah

Mentis Compos Mentis , Compos Mentis
- Wajah grimace GCS 456 - Wajah grimace
- TTV : - Wajah grimace - TTV :
TD : 160/100 mmHg - TTV : TD : 140/90 mmHg
S : 36,6 ºC TD : 167/107 mmHg S : 36 ºC
N : 85 x/menit S : 36,6 ºC N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit N : 79 x/menit RR : 20 x/menit
SPO2 : 98 % RR : 20 x/menit SPO2 : 99 %
SPO2 : 99 %
A : Masalah belum teratasi A : Masalah teratasi A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi sebagain P : Intervensi dihentikan
P : Lanjutkan intervensi