ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN TN. R DENGAN NSTEMI

DI RUANG IGD
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Disusun Oleh:

Nama : Welan Danuarta

Nim : PO.62.20.1.19.438

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA
PROGRAM STUDI PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
KELAS REGULER V
TAHUN 2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pendidikan : Strata 1 (S1)
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Suku Bangsa : Dayak/Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Golongan Darah :O
No. Rekam Medis : 37.15xx
Tanggal masuk : 16 November 2021
Tanggal pengkajian : 16 November 2021
Diagnosa medis : ACS VA / NSTEMI, HHD, DM type II
Alamat : Jl. Yogyakarta, perumahan kalteng

b. Identitas Penanggung
Jawab Nama : Ny. L
Umur : 39
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : Strata 1 (S1)
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Dayak/Indonesia
Hubungan Dg Klien : Sebagai Anak
Alamat dan No.HP : Jl. Yogyakarta, perumahan kalteng

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri dada

b. Riwayat Penyakit Sekarang (Alasan masuk RS):

P : pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri
Q : pasien mengatakan rasa nyeri seperti ditekan/diremas
R : nyeri yang dirasakan dada disebelah kiri tembus kepunggung belakang
S : skala nyeri 5
T : pasien mengatakan nyeri dada muncul secara tiba – tiba, hal ini asien rasakan sudah
dua minggu yang lalu
Faktor pemberat : pasien mengatakan nyeri bertambah saat beraktivitas dan merasa
sesak napas setelah banyak bergerak, pasien mengeluh lelah

c. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keluarga

3. Pemeriksaan Fisik
a. Kesan Umum / Keadaan Umum :
Keadaan Umum : Composmentis ( GCS : 4 E , 5 V , 6 M ), pasien tampak lemah
dan lelah terbaring dengan posisi semifowler,wajah tampak meringis, terpasang sp
NTG mulai 10 mcg/menit kec. 3 cc/jam, terpasang inf. NaCl 0,9% ditangan kiri,
syringe pump ditangan kanan
b. Tanda-tanda Vital
SuhuTubuh : 36 ˚C Nadi : 69 kali/menit
Tekanan darah: 146/80 mmHg Respirasi : 19 kali/menit
Tinggi badan : 165 cm Berat Badan : 75 kg
c. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
1. Bentuk Kepala : Bulat simetris tidak tampak hematoma pada kepala
2. Rambut : pendek
3. Warna : Hitam
4. Pipi : Tidak terdapat jejas di pipi
5. Mata
 Kelengkapan dan Kesimetrisan : Mata lengkap dan bentuk mata simetris
 Konjuctiva dan sklera : Konjungtiva berwarna kemerahan, skelra tidak
anemis
 Pupil : Diameter pupil 2 mm sama kiri dan kanan, bentuk bulat, reflek
terhadap cahaya +/+
6. Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Bentuk hidung septum simetris
b. Lubang Hidung : Terdapat selang oksigen Nasal kanul
c. Cuping Hidung : Cuping hidung kembang kempis
7. Telinga : Simetris, tidak Ada serumen,tidak ada gangguan
pendengaran
8. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : Bibir lembab, mukosa mulut baik, tidak ada
pendarahan dirongga mulut
b. Keadaan Gusi dan Gigi : Tidak ada karies gigi, gigi lengkap, bersih
berwarna putih
9. Leher : Tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening dan tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
d. Pemeriksaan Integumen (Kulit) :
1. Kebersihan : Bersih
2. Warna : kuning langsat
3. Turgor : Kurang elastis
4. Kelembaban : Hangat
5. Kelainan pada Kulit : Tidak ada
e. Pemeriksaan kuku :
1. Kebersihan : Kuku terlihat bersih dan pendek tidak ada sianosis
f. Pemeriksaan Payudara (jika klien perempuan) : Tidak dikaji (pasien laki-laki)
g. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Simetris
 b. Pernafasan
 Frekuensi : Frekuensi Nafas 19 kali/menit
 Irama : Irama nafas teratur, tidak ada suara napas tambahan
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : terpasang Nasal Kanul dengan aliran oksigen
3 sampai 4 L/jam
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (vocal Fremitus) : Tidak dikaji
b. Perkusi : Tidak dikaji
3. Auskultasi : Tidak ada bunyi napas tambahan
4. Pemeriksaan Jantung : Bunyi Jantung lup dup tidak ada bunyi tambahan.
h. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
1. Bentuk Abdomen : Supel, tampak perut datar dan tidak ada jaringan parut
2. Benjolan/massa : Tidak terdapat benjolan
b. Auskultasi
1. Peristaltik Usus : Bising Usus (+)
c. Palpasi
1. Tanda nyeri tekan : Tidak ada Nyeri Tekan
2. Benjolan/massa : Tidak ada
3. Tanda-tanda Ascites : Tidak terdapat tanda – tanda ascites
4. Hepar : Tidak dikaji
5. Lien : Tidak dikaji
d. Perkusi
Suara Abdomen : Normal (terdengar bunyi timpani)
i. Genetalia : Tidak tampak kelainan pada genital
j. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)
1. Kesimetrisan otot :
Diameter otot kiri sama besar dengan otot kanan
2. Pemeriksaan Edema : Tidak edema
3. Kekuatan otot : 5 5
5 5
k. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran (secarakwantitatif)/ GCS :
 Mata : 4
 Verbal : 6
 Motorik : 5
 Total : 15
2. Fungsi Motorik : Pasien mampu menggerakkan ekstremitas sebelah kiri dan kanan
dengan baik
3. Fungsi Sensorik : Pasien mampu merasakan rangsangan nyeri
4. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : Tidak dikaji
b. Refleks Patologis : Refleks Babinski (+)
 1. Pola aktifitas sehari-hari

No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit

A Pola Makan
1 Makan
a. Frekuensi a. 3 x/ hari a. Belum ada
b. Jenis b. Nasi dan lauk pauk b. Tidak ada
c. Porsi c. 1 porsi/hari c. Tidak ada
d. Cara d. Oral d. Oral
e. Keluhan e. Tidak ada e. Tidak nafsu makan
2 Minum
a. Frekuensi a. 2 liter/2000 ml per a. 150 ml/hari
b. Jenis hari b. Air putih
c. Cara b. Air putih c. Melalui oral
c. Melalui oral
B Pola Eliminasi
1 BAB
a. Frekuensi a. 2 x/hari a. Belum ada
b. Lunak b. Tidak dikaji
b. Konsistensi
c. Coklat c. Tidak ada
c. Warna
d. Bau d. Tidak ada
d. Bau e. Anus e. Tidak ada
e. Cara f. Tidak ada f. Tidak ada
f. Keluhan
2 BAK
a. Frekuensi a. >800 cc a. Belum ada
b. Warna b. Kuning jernih b. Tidak dikaji
c. Bau c. Amoniak c. Tidak dikaji
d. Cara d. Melalui uretra d. Tidak dikaji
e. Tidak ada e. Tidak ada
e. Keluhan
C Pola Istirahat Tidur
1 Siang Jarang Tidur siang Tidak tidur
2 Malam 6 – 7 jam sehari
D Personal Hygine
1 Mandi 2 x sehari pagi dan Tidak ada
sore/malam
2 Gosok Gigi 2 x sehari saat mandi
3 Ganti Pakaian Ganti pakaian setiap Tidak ada
pulang kerja atau mandi
4 Cara
5 Keluhan Tidak ada Tidak ada

2. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual

a. Data psikologis : pasien berpenampilan rapi, bisa mengontrol emosinya, pasien mengatakan
merasa cemas dan khawatir terhadap kondisinya.
 b. Data sosial : pasien mampu berinteraksi sosial dilingkungan keluarga atau masyarakat dan
lingkungan kerja, dan dapat menjalin hubungan baik dengan orang sekitarnya

c. Data Spiritual : pasien mengaku beragama kristen dan meyakini nya, pasien sesekali
mengeluh kepada tuhan bahwa tidak mau masuk rumah sakit.
Sebelum sakit pasien sering beribadah ke gereja, setalah sakit pasien hanya berdoa
saja

3. Data Penunjang

l. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. GDS 126 mg/dl < 200
2. Ureum 24 mg/dl 21 – 53
3. Creatinin 0,79 mg/dl 0,7 – 1,5
4. HbsAg (-)/Negatif (-)/Negatif
5. WBC 6,74 {10 3/ul} (4,50 – 11,00)
6. HGB 15,0 (g/dl) (10,5 – 18,0)
7. HCT 480, + (%) (37,0 – 48,0)
8. PLT 299 (10 3/ul) (150 – 400)

2. Terapi :
1. Ranitidin 50 mg IV : Untuk menangani sekresi asam lambung berlebih
2. Isosorbide dinitrate/ISDN 5 mg SL : bekerja dengan cara melebarkan pembuluh darah agar
aliran darah dapat mengalir lebih lamcar ke otot jantung
3. Ondansentron 4 mg IV : mencegah mual muntah
4. Aspilet 3 tab per oral : berfungsi untuk mengencerkan darah dan mencegah penggumpalan
darah
5. Sp NTG Kec. 3 cc/jam IV
6. Inj. Vasola 2,5 mg SC
7. Nacl 0,9 % 6 – 7 tpm IV

Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1 Ds : Agen Pencidera fisiologis Nyeri Akut
- P : pasien mengeluh nyeri
dada sebelah kiri
- Q : pasien mengatakan rasa
nyeri seperti
ditekan/diremas
- R : nyeri yang dirasakan
dada disebelah kiri tembus
 kepunggung belakang
- S : skala nyeri 5
- T : pasien mengatakan
nyeri dada muncul secara
tiba – tiba, hal ini asien
rasakan sudah dua minggu
yang lalu

Do :
- Pasien tampak lelah
- Wajah meringis
- Pasien tampak lemah,
terbaring dengan posisi
semifowler
- TTV
S : 36 ˚C
N : 69 x/menit
TD : 146/80 mmHg
R : 19 kali/menit
2 Ds : Kelemahan Intolerasi Aktivitas
- pasien mengatakan nyeri
bertambah saat beraktivitas
dan merasa sesak napas
setelah banyak bergerak,
pasien mengeluh lelah

Do :
- klien tamak lelah
- terbaring lemah dengan
posisi semifowler
 Nama : Tn. R No. RM : 37.15xx
Umur : 67 Tahun Diagnosa Medis : NSTEMI
Jenis kelamin : Laki – laki Ruang : IGD

RENCANA KEPERAWATAN

N Evaluasi
Diagnosa Perencanaan Implementasi
o
Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1 2 3 4 5 6 7
1 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui keadaan 1. Mengukur TTV pasien S:
Agen Pencidera tindakan dan tingkat nyeri umum pasien dan 2. Mengukur nyeri yang - P : pasien mengeluh
Fisiologis keperawatan pasien tindakan selanjutnya dialami dengan masih nyeri
selama 1 jam 2. Identifikasi lokasi 2. Mengetahui tempat dan menggunakan skala - Q : pasien mengatakan
diharapkan rasa nyeri penyebaran dari nyeri nyeri rasa nyeri seperti
nyeri pada pasien 3. Ajarkan pasien 3. Nafas dalam dapat 3. Mengkaji kemampuan ditekan/diremas
dapat tertarik relaksasi merilekskan pasien dan klien dalam untuk - R : nyeri yang dirasakan
teratasi/berkurang nafas dalam untuk mengalihka nyeri mengontrol dan dada disebelah kiri
dengan Kriteria mengatasi nyeri 4. Supaya pasien tau mengatasi nyeri tembus kepunggung
Hasil : 4. Jelaskan pasien tentang penyakitnya dan 4. Memberikan analgetik belakang
1. Nyeri skala dan keluarga tidak merasa cemas untuk mengurangi nyeri - S : skala nyeri 4
berkurang penyebab dari 5. obat oral getik dapat - T : nyeri hilang timbul
2. TTV dalam nyeri megurangi rasa nyeri
batas Normal 5. Kolaborasi dengan O:
3. Wajah rileks dokter pemberian - Pasien tampak lelah
analgetik
 - Wajah meringis
- Pasien tampak lemah,
terbaring dengan posisi
semifowler
- TTV
S : 36 ˚C
N : 69 x/menit
TD : 146/80 mmHg
R : 19 kali/menit
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
2 Intolransi Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi 1. Untuk mengetahui 1. Melakukan pemeriksaan S:
Aktivitas b.d tindakan dan lokasi penyebab pada lokasi yang - pasien mengatakan masih
Kelemahan keperawatan ketidaknyamanan ketidaknyaman yang menimbulkan nyeri, sesak napas
selama 1 x 2 jam, selama melakukan dirasakan ketidaknyamanan berkurang
diharapkan pasien aktivitas 2. Membantu untuk 2. Memantau kelemahan - pasien mengeluh lelah
dapat beraktivitas 2. Monitor kelelahan mengelola supaya fisik pada pasien
secara normal fisik dan kelemahan pada pasien 3. Menyediakan
dengan Kriteri emosional dapat terpantau lingkungan yang O:
Hasil : 3. Sediakan perkembangannya nyaman - klien tampak lelah
1. Keluhan lelah lingkungan 3. Membantu merelaksasi 4. Menganjurkan tirah terbaring lemah dengan
tidak ada nyaman dan pasien baring posisi semifowler
2. Sesak nafas rendah stimulus 4. Membantu dalam
setelah 4. Anjurkan tirah pemuliahan kelelahan
A : Masalah belum teratasi
aktivitas baring
berkurang
P : Intervensi dilanjutkan
3. TTV dalam
 batas normal

CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Diagnosa
Catatan Perkembangan Paraf
( Hari, tanggal, jam ) Keperawatan
Selasa, 16 November S:
2021 - P : pasien mengatakan nyeri berkurang
Jam 12.00 wib - Q : pasien mengatakan rasa nyeri seperti
ditekan/diremas
- R : nyeri yang dirasakan dada disebelah kiri
- S : skala nyeri 3
- T : nyeri hilang timbul

O:
- Pasien tampak lelah
- Wajah agak rileks
- Pasien tampak lemah, terbaring dengan posisi
semifowler
- TTV
S : 36 ˚C
N : 72 x/menit
TD : 138/75 mmHg
R : 19 kali/menit
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Selasa, 16 November S:
2021 - pasien mengatakan nyeri berkurang, sesak napas
Jam 12.00 wib berkurang
- pasien mengeluh lelah

O:
- klien tampak lelah terbaring lemah dengan posisi
semifowler

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan